晕厥医学知识培训培训ppt课件

晕厥医学知厥医学知识培培训晕厥医学知识培训1短暂的全脑血流灌注不足（组织缺血）引短暂的全脑血流灌注不足（组织缺血）引起的短暂意识丧失（起的短暂意识丧失（T-LOC）具有以下特点：具有以下特点：发病迅速发病迅速 持续时间短持续时间短 自限性，可完全自行恢复自限性，可完全自行恢复 晕晕 厥厥晕厥医学知识培训2短暂的全脑血流灌注不足（组织缺血）引 晕 厥晕厥医学T-LOC判断流程判断流程临床表现摔倒意识改变T-LOCSCD幸存其他昏迷非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理少见原因意识丧失短暂性？突发性？短时？自限性？否是是否晕厥医学知识培训3T-LOC判断流程临床表现摔倒意识改变T-LOCSCD幸存其 误误 诊诊n部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等）部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等）代谢失调（低血糖、低氧血症、低碳酸血症过度通气）代谢失调（低血糖、低氧血症、低碳酸血症过度通气）癫痫发作癫痫发作中毒中毒n不伴有意识丧失的失调不伴有意识丧失的失调猝倒猝倒 癔症癔症 颈动脉系统颈动脉系统TIA晕厥医学知识培训4 误 诊部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等）晕病理生理病理生理主因：主因：网状激动系统低灌注或脑组织低灌，网状激动系统低灌注或脑组织低灌，脑脑血流中断血流中断6 68 8秒可致意识完全丧失秒可致意识完全丧失正常脑灌注调节机制：正常脑灌注调节机制：脑血管的自主调节能力脑血管的自主调节能力局部代谢和化学调节（低局部代谢和化学调节（低O2、高、高CO2）动脉压力感受器（动脉压力感受器（BP、HR及外周阻力）及外周阻力）血管容量的调节（肾脏、激素）血管容量的调节（肾脏、激素）晕厥医学知识培训5病理生理主因：网状激动系统低灌注或脑组织低灌，晕厥医学知识培分分 类类神经反射性晕厥（神经介导晕厥神经反射性晕厥（神经介导晕厥）直立性低血压直立性低血压性晕厥性晕厥心源性晕厥心源性晕厥 Framingham：神经介导性晕厥21.2%，心源性晕厥9.5%，直立性晕厥9.4%，不明原因36.6%晕厥医学知识培训6分 类神经反射性晕厥（神经介导晕厥）Framingha反射性晕厥（神经介导晕厥反射性晕厥（神经介导晕厥）主要是掌控循环的神经系统对于不恰当主要是掌控循环的神经系统对于不恰当刺激因子的过度反射，引起血管扩张和刺激因子的过度反射，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压和全脑（或）心动过缓，导致动脉血压和全脑灌注的降低灌注的降低晕厥医学知识培训7反射性晕厥（神经介导晕厥）主要是掌控循环的神经系统对n血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥（VVS)最常见的晕厥类型，情绪异常或直立位诱发，最常见的晕厥类型，情绪异常或直立位诱发，之前常伴随自主神经激活的表现（大汗、苍之前常伴随自主神经激活的表现（大汗、苍白、恶心）白、恶心）n情境性晕厥情境性晕厥与一些特殊情境相关，如排尿、运动后晕厥与一些特殊情境相关，如排尿、运动后晕厥晕厥医学知识培训8血管迷走性晕厥（VVS)晕厥医学知识培训8n颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥 n颈动脉窦按摩（颈动脉窦按摩（CSM）可确诊）可确诊n非典型性晕厥非典型性晕厥 诱因不明，症状不典型。诱因不明，症状不典型。诊断：基于除外已知晕厥的病因（无器质诊断：基于除外已知晕厥的病因（无器质性心脏病）和直立倾斜试验的可重复性性心脏病）和直立倾斜试验的可重复性晕厥医学知识培训9颈动脉窦性晕厥 晕厥医学知识培训9心源性晕厥心源性晕厥n心律失常性晕厥心律失常性晕厥最常见心源性晕厥的病因，诱发血流动力最常见心源性晕厥的病因，诱发血流动力学不稳定，心输出量和脑血流量明显降低学不稳定，心输出量和脑血流量明显降低心律失常类型：病窦综合征和严重的房室心律失常类型：病窦综合征和严重的房室传导阻滞，药物导致缓慢性或快速性心律传导阻滞，药物导致缓慢性或快速性心律失常失常晕厥医学知识培训10心源性晕厥心律失常性晕厥晕厥医学知识培训10n器质性心脏病器质性心脏病心血管疾病心血管疾病 急性心肌梗死急性心肌梗死/缺血缺血心肌疾病心肌疾病 肥厚性心肌病肥厚性心肌病心房粘液瘤心房粘液瘤心包疾病心包疾病/压塞压塞先天性冠状动脉异常先天性冠状动脉异常其他：肺栓塞其他：肺栓塞 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 肺动脉高压肺动脉高压晕厥医学知识培训11器质性心脏病晕厥医学知识培训11直立性低血压直立性低血压/不耐受综合征不耐受综合征典型的直立性低血压（典型的直立性低血压（OH）n指站立指站立3分钟内收缩压下降分钟内收缩压下降20mmHg和（或）和（或）舒张压下降舒张压下降10mmHg，见于单纯自主神经功，见于单纯自主神经功能衰竭（能衰竭（ANF）、低血容量或其他类型的）、低血容量或其他类型的ANF晕厥医学知识培训12直立性低血压/不耐受综合征典型的直立性低血压（OH）晕厥医学初始初始OHn指站立即刻血压降低指站立即刻血压降低40mmHg，然后自发、，然后自发、快速恢复至正常，低血压和症状持续时间快速恢复至正常，低血压和症状持续时间较短较短40岁患者进行岁患者进行CSMn既往心脏病史或提示器质性心脏病或心源性既往心脏病史或提示器质性心脏病或心源性晕厥患者应进行心脏超声检查晕厥患者应进行心脏超声检查初始评估初始评估晕厥医学知识培训20T-LOC患者初始评价包括详细的病史、体格检查（包括卧立位血n怀疑心律失常晕厥时应即刻怀疑心律失常晕厥时应即刻ECG监测监测n与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直立性激发试验（卧位至立位直立性试验和立性激发试验（卧位至立位直立性试验和/或或直立倾斜试验）直立倾斜试验）n非晕厥性非晕厥性T-LOC应进行其他检查，如神经系应进行其他检查，如神经系统评价或血液相关检查统评价或血液相关检查晕厥医学知识培训21怀疑心律失常晕厥时应即刻ECG监测晕厥医学知识培训21初始评价应回答以下三个问题：初始评价应回答以下三个问题：是否为晕厥事件？是否为晕厥事件？病因是否已经明确？病因是否已经明确？是否存在心血管事件或死亡的高危因素是否存在心血管事件或死亡的高危因素？晕厥医学知识培训22初始评价应回答以下三个问题：晕厥医学知识培训22疑似疑似T-LOC患者诊断流程患者诊断流程初步评估晕厥非晕厥的T-LOC明确诊断治疗不能明确诊断危险分层治疗高危低危，仅一次或很少发生低危，反复晕厥尽快评估早期治疗无需进一步评估根据需要行心脏或神经介导相关检查根据ECG结果进行治疗特殊检查或专家指导明确诊断晕厥医学知识培训23疑似T-LOC患者诊断流程初步评估晕厥非晕厥的T-LOC明确诊诊 断断 详细病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的详细病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的鉴别，但有时非常困难鉴别，但有时非常困难n应回答以下问题：应回答以下问题：是否完全是否完全LOC？LOC是否一过性伴快速起始和持续时间短？是否一过性伴快速起始和持续时间短？晕厥医学知识培训24诊 断 详细病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的鉴是否自发、完全恢复，不留后遗症？是否自发、完全恢复，不留后遗症？患者是否失去自我控制或肌紧张消失？患者是否失去自我控制或肌紧张消失？n如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果如果1个不具备，要首先除外其他原因导致个不具备，要首先除外其他原因导致的的LOC晕厥医学知识培训25是否自发、完全恢复，不留后遗症？晕厥医学知识培训25n23-50%患者经过初始评价能够明确病因。患者经过初始评价能够明确病因。n注意询问关于病因的相关临床资料注意询问关于病因的相关临床资料包括晕厥发作前的情况（体位、活动等）包括晕厥发作前的情况（体位、活动等）发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击者发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击者看到的情况看到的情况发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等）发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等）患者的背景资料（患者的背景资料（SCD家族史、既往病史、药物使用）家族史、既往病史、药物使用）很多情况下，需要辅助检查明确很多情况下，需要辅助检查明确晕厥医学知识培训2623-50%患者经过初始评价能够明确病因。晕厥医学知识培训2诊断实验诊断实验 颈动脉窦按摩（颈动脉窦按摩（CSM）直立位激发试验直立位激发试验 ECG监测（无创和有创）监测（无创和有创）电生理检查（电生理检查（EPS）三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATP）试验）试验晕厥医学知识培训27诊断实验 颈动脉窦按摩（CSM）晕厥医学知识培训27心脏超声以及其他影像学检查方法心脏超声以及其他影像学检查方法运动激发试验运动激发试验心导管检查心导管检查精神疾病（状态）评价精神疾病（状态）评价神经系统检查神经系统检查晕厥医学知识培训28心脏超声以及其他影像学检查方法晕厥医学知识培训28颈动脉窦按摩（CSM）n按摩颈动脉窦如果停博3s和/或收缩压下降50mmHg，可诊断为颈动脉窦过敏（CSH）。如同时伴有自发性晕厥则为颈动脉窦综合征（CSS）。n适用于经初步评估原因不明、年龄40岁的晕厥者。n既往3个月内发生过短暂性脑缺血或卒中、或有颈动脉血管杂音者（除非超声除外重度颈动脉狭窄）应避免此项检查。晕厥医学知识培训29颈动脉窦按摩（CSM）按摩颈动脉窦如果停博3s和/或收缩压直立倾斜试验n直立实验：由卧位改为立位时收缩压下降20mmHg、或舒张压下降10mmHg、或收缩压90mmHg且伴晕厥者，即为阳性。如无晕厥者，则为可疑阳性。n倾斜试验晕厥医学知识培训30直立倾斜试验直立实验：由卧位改为立位时收缩压下降20mmH直立倾斜试验n适应证:n从事高危作业且原因不明的单次发作、反复发作但无器质性心脏病、虽有器质性心脏病但已排除心源性晕厥者;n临床提示可能为神经反射性晕厥者;n鉴别神经反射性和直立性低血压性晕厥;n评估不明原因反复晕倒者;n评估反复晕厥与精神疾病者;n不建议评估治疗效果;n缺血性心脏病者禁用异丙肾上腺素倾斜试验。晕厥医学知识培训31直立倾斜试验适应证:晕厥医学知识培训31直立倾斜试验n诊断标准:n无器质性心脏病者,如果出现反射性低血压/心动过缓伴晕厥或直立性低血压(无论有无晕厥症状),即可分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压;n无器质性心脏病者,如仅出现反射性低血压/心动过缓而无晕厥者,可能为反射性晕厥;n在考虑倾斜试验阳性所致的反射性晕厥前应先排除器质性心脏病、心律失常或其它心血管疾病引起的晕厥;n无低血压和/或心动过缓而出现意识丧失,可能为心理障碍性晕厥。晕厥医学知识培训32直立倾斜试验诊断标准:晕厥医学知识培训32ECG监测（有创和无创）n心电监测主要用于有临床症状或心电图示有心律失常性晕厥者。n住院心电监测:仅适用于致命性心律失常高危因素者。nHolter监测:频发(每周1次)晕厥或先兆晕厥者建议行Holter监测。n体外循环记录仪:适用于晕厥间歇期4周者。n植入式循环记录仪(ILRs):用于诊断所有检查结果均为阴性、原因不明的晕厥。晕厥医学知识培训33ECG监测（有创和无创）心电监测主要用于有临床症状或心电图示电生理检查n电生理检查的灵敏度和特异度通常偏低。n左室射血分数(LVEF)严重下降的晕厥患者,不建议行电生理检查。晕厥医学知识培训34电生理检查电生理检查的灵敏度和特异度通常偏低。晕厥医学知识培电生理检查n疑诊间断性心动过缓、心动过速:心电图或心电监测存在无症状窦性心动过缓(HR50次/min)或窦房阻滞时,应高度怀疑晕厥相关性心动过缓。窦房结恢复时间(SNRT)1.6s或2s、或校正窦房结恢复时间(CSNRT)525ms即可诊断为SNRT延长。晕厥医学知识培训35电生理检查疑诊间断性心动过缓、心动过速:心电图或心电监测存在电生理检查n双束支阻滞伴晕厥(近似高度AV阻滞):右束支阻滞尤其是伴有晕厥史和希氏束-心室(HV)间期延长者发生高度AV阻滞的风险较高,增加心房起搏频率时,出现希氏束或希氏束以下阻滞,高度提示可能发生AV阻滞,但敏感性很低。晕厥医学知识培训36电生理检查双束支阻滞伴晕厥(近似高度AV阻滞):右束支阻滞三磷酸腺苷（ATP）实验n静脉快速注射(6s、或出现AV阻滞持续10s为异常。nATP可诱发一些原因不明晕厥者(尤其是无器质性心脏病的老年女性)的异常反应,提示阵发性AV阻滞可能是某些不明原因性晕厥的病因。晕厥医学知识培训37三磷酸腺苷（ATP）实验静脉快速注射(2s)20 mg A超声心动图n怀疑晕厥由器质性心脏病引起时应做超声心动图检查。n其结果(依据LVEF值)有助于心脏病危险分层,且对严重主动脉瓣狭窄、心房粘液瘤或血栓、心包压塞、主动脉夹层、先天性冠状动脉异常引起的晕厥作出明确诊断。晕厥医学知识培训38超声心动图怀疑晕厥由器质性心脏病引起时应做超声心动图检查。晕晕厥医学知识培训培训ppt课件39其他检查n疑有心肌缺血或心肌梗死者应行心导管插入术(如冠脉造影)以排除缺血性心律失常所致的晕厥。n可疑为心理性晕厥者应行心理评估。n疑由癫痫或自主神经异常所致者应行神经系统检查。晕厥医学知识培训40其他检查疑有心肌缺血或心肌梗死者应行心导管插入术(如冠脉造影治疗治疗 总总 原原 则则 延长生存期延长生存期 减少外伤减少外伤 预防复发预防复发晕厥医学知识培训41治疗 总 原 则晕厥医学知识培训41反射性晕厥反射性晕厥物理治疗成为一线治疗：对抗性姿势方法物理治疗成为一线治疗：对抗性姿势方法（PCM）、直立倾斜训练）、直立倾斜训练药物治疗：药物治疗：受体激动剂米多君显著降低晕受体激动剂米多君显著降低晕厥的发生率厥的发生率心脏起搏：价值有限，对心脏抑制引起的血心脏起搏：价值有限，对心脏抑制引起的血管迷走神经性晕厥有效，而对血管抑制为管迷走神经性晕厥有效，而对血管抑制为主者无效主者无效晕厥医学知识培训42反射性晕厥物理治疗成为一线治疗：对抗性姿势方法（PC直立性低血压和不耐受综合征直立性低血压和不耐受综合征教育和生活方式改变明显有效教育和生活方式改变明显有效停用诱发自主神经异常性晕厥药物停用诱发自主神经异常性晕厥药物扩容非常重要，无高血压患者可采取摄入扩容非常重要，无高血压患者可采取摄入足够的水和盐（足够的水和盐（2-3L/日水和日水和10g食盐）食盐）晕厥医学知识培训43直立性低血压和不耐受综合征教育和生活方式改变明显有效晕厥医学弹力袜和弹力袜和PCM也有助于减轻症状也有助于减轻症状米多君（米多君（520mg,每日三次每日三次)为慢性自主神为慢性自主神经异常者首选药物，但并不是治愈，也不是经异常者首选药物，但并不是治愈，也不是对所有患者有效，但对部分患者很有效对所有患者有效，但对部分患者很有效部分患者对氟氢可的松部分患者对氟氢可的松(0.10.3mg，每日，每日一次一次)亦有效亦有效晕厥医学知识培训44弹力袜和PCM也有助于减轻症状晕厥医学知识培训44心律失常性晕厥心律失常性晕厥 窦房结功能障碍：起搏治疗显著有效窦房结功能障碍：起搏治疗显著有效房室传导系统疾病：需起搏治疗房室传导系统疾病：需起搏治疗阵发性室上性、室性心动过速及房扑：首选阵发性室上性、室性心动过速及房扑：首选导管消融导管消融心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置入入ICD晕厥医学知识培训45心律失常性晕厥 窦房结功能障碍：起搏治疗显著有效晕厥医学知器质性心脏病相关晕厥器质性心脏病相关晕厥 治疗目标：治疗目标：预防晕厥复发，治疗基础疾病，预防晕厥复发，治疗基础疾病，以及降低以及降低SCD风险风险先天性心脏疾病和心肺疾病针对病因治疗。先天性心脏疾病和心肺疾病针对病因治疗。严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者，手严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者，手术为首选术为首选晕厥医学知识培训46器质性心脏病相关晕厥 治疗目标：预防晕厥复发，治疗基础疾病，急性心肺血管疾病患者，如肺栓塞、心肌梗急性心肺血管疾病患者，如肺栓塞、心肌梗死或心包填塞，应针对病理生理过程进行死或心包填塞，应针对病理生理过程进行处理处理肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道梗肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道梗阻），应针对其心律失常进行相应处理，阻），应针对其心律失常进行相应处理，多数这类患者应植入多数这类患者应植入ICD晕厥医学知识培训47急性心肺血管疾病患者，如肺栓塞、心肌梗死或心包填塞，应针对病SCD高危患者高危患者不能解释的晕厥不能解释的晕厥治疗目标治疗目标：降低死亡率降低死亡率即使晕厥机制不清楚，针对疾病的治疗也是即使晕厥机制不清楚，针对疾病的治疗也是需要的，以降低死亡或危及生命事件的发需要的，以降低死亡或危及生命事件的发生生晕厥医学知识培训48SCD高危患者不能解释的晕厥治疗目标：降低死亡率晕厥医学知识n缺血性和非缺血性心肌病缺血性和非缺血性心肌病 有当前指南推荐植入有当前指南推荐植入ICD指征患者，无论是指征患者，无论是否与晕厥相关，均应植入否与晕厥相关，均应植入ICDn肥厚性心肌病肥厚性心肌病 近期发生的不能解释晕厥（近期发生的不能解释晕厥（6565岁。岁。晕厥发生的次数是预测其复发的最佳指标晕厥发生的次数是预测其复发的最佳指标,如诊断如诊断不明、低风险及年龄不明、低风险及年龄 40 40岁、曾有岁、曾有1 12 2次晕厥发作次晕厥发作史者史者,其复发率分别为其复发率分别为15%(115%(1年内年内)和和20%(220%(2内内)；3 3次晕厥史复发率次晕厥史复发率36%36%（1 1年）和年）和42%42%（2 2年）。年）。晕厥医学知识培训53患者高危的因素：异常ECG、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驱谢谢 谢谢晕厥医学知识培训54谢 谢晕厥医学知识培训54