急性带状疱疹与疱疹后神经痛课件

急性急性带状疱疹与疱疹后状疱疹与疱疹后神神经痛痛第四军医大学西京医院麻醉科第四军医大学西京医院麻醉科施宇翔施宇翔急性带状疱疹与疱疹后神经痛第四军医大学西京医院麻醉科1急性带状疱疹是由具有亲神经和亲皮肤特性的水痘带状急性带状疱疹是由具有亲神经和亲皮肤特性的水痘带状急性带状疱疹是由具有亲神经和亲皮肤特性的水痘带状急性带状疱疹是由具有亲神经和亲皮肤特性的水痘带状疱疹病毒引起的一种以剧烈疼痛，伴有皮肤多节段性水疱为疱疹病毒引起的一种以剧烈疼痛，伴有皮肤多节段性水疱为疱疹病毒引起的一种以剧烈疼痛，伴有皮肤多节段性水疱为疱疹病毒引起的一种以剧烈疼痛，伴有皮肤多节段性水疱为特征的疾病。该病毒经皮肤或鼻粘膜的感觉神经末梢，经轴特征的疾病。该病毒经皮肤或鼻粘膜的感觉神经末梢，经轴特征的疾病。该病毒经皮肤或鼻粘膜的感觉神经末梢，经轴特征的疾病。该病毒经皮肤或鼻粘膜的感觉神经末梢，经轴突逆行进入脊髓、脊神经后根神经节、颅神经半月神经节或突逆行进入脊髓、脊神经后根神经节、颅神经半月神经节或突逆行进入脊髓、脊神经后根神经节、颅神经半月神经节或突逆行进入脊髓、脊神经后根神经节、颅神经半月神经节或膝状神经节细胞内，长期无症状潜伏存在。当人体免疫功能膝状神经节细胞内，长期无症状潜伏存在。当人体免疫功能膝状神经节细胞内，长期无症状潜伏存在。当人体免疫功能膝状神经节细胞内，长期无症状潜伏存在。当人体免疫功能低下时，病毒激活并在受累神经节内大量繁殖，引发炎性反低下时，病毒激活并在受累神经节内大量繁殖，引发炎性反低下时，病毒激活并在受累神经节内大量繁殖，引发炎性反低下时，病毒激活并在受累神经节内大量繁殖，引发炎性反应，包括水肿、炎细胞浸润、出血、灶性坏死等应，包括水肿、炎细胞浸润、出血、灶性坏死等应，包括水肿、炎细胞浸润、出血、灶性坏死等应，包括水肿、炎细胞浸润、出血、灶性坏死等急性带状疱疹是由具有亲神经和亲皮肤特性的水痘带状疱疹病毒引起2诱发因素诱发因素w常见因素：局部外伤、预防接种和手术常见因素：局部外伤、预防接种和手术w神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等w急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等w化学品或药物中毒以及糖尿病、高血压、某些心肾疾病和化学品或药物中毒以及糖尿病、高血压、某些心肾疾病和正常的分娩等均可为其诱发因素正常的分娩等均可为其诱发因素w何杰金氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大何杰金氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大剂量激素、免疫抑制剂或放射线治疗的患者，其发生率较剂量激素、免疫抑制剂或放射线治疗的患者，其发生率较正常人明显增高，且病情较严重正常人明显增高，且病情较严重诱发因素常见因素：局部外伤、预防接种和手术3发病率发病率w因年龄而异，约为因年龄而异，约为0.21%w50岁以上的人群可达岁以上的人群可达0.5%以上以上w上海华山医院皮肤科对上海华山医院皮肤科对24尤初诊病人统计，尤初诊病人统计，患急性带状疱疹者占患急性带状疱疹者占0.5%w男女之比为男女之比为3:2发病率因年龄而异，约为0.21%4好发部位好发部位w胸背部（胸背部（55）w头面部（头面部（15）w腰腹部（腰腹部（14）w颈项部（颈项部（12）w骶尾部（骶尾部（3）w全身占全身占1好发部位胸背部（55）5临床表现临床表现w前驱症状前驱症状：偏侧，在一定的神经分布区，发生发：偏侧，在一定的神经分布区，发生发作性、短暂、针刺样、电击样疼痛，并伴有局部作性、短暂、针刺样、电击样疼痛，并伴有局部感觉异常。有时可有肌肉酸痛、低烧等全身不适感觉异常。有时可有肌肉酸痛、低烧等全身不适感，持续约感，持续约310天天w皮肤症状（疱疹期）皮肤症状（疱疹期）：同一部位、突然出现群集：同一部位、突然出现群集性伴有红晕的水疱，呈带状分布。水疱多在一周性伴有红晕的水疱，呈带状分布。水疱多在一周内结痂，有时变成出血性或坏死性，治愈后留有内结痂，有时变成出血性或坏死性，治愈后留有瘢痕瘢痕临床表现前驱症状：偏侧，在一定的神经分布区，发生发作性、短暂6 胸腹部疱疹常先后由近向远分批发生，偶胸腹部疱疹常先后由近向远分批发生，偶尔可同时发生。早期疱疹可独立发生，沿神经支尔可同时发生。早期疱疹可独立发生，沿神经支配区分布，后期可融合成大片。处理不当发生混配区分布，后期可融合成大片。处理不当发生混合感染时则皮损更明显，恢复时间自然延长。若合感染时则皮损更明显，恢复时间自然延长。若抵抗力强、处理恰当，疱疹群局限且范围小，短抵抗力强、处理恰当，疱疹群局限且范围小，短期内即可恢复，在疱疹成熟后逐渐消退、结痂并期内即可恢复，在疱疹成熟后逐渐消退、结痂并脱落，仅遗留局部色素改变。此期持续脱落，仅遗留局部色素改变。此期持续13周。周。胸腹部疱疹常先后由近向远分批发生，偶尔可同时7 若累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神若累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神经痛症状外，尚可在三叉神经分布区（大部是眼经痛症状外，尚可在三叉神经分布区（大部是眼支或支或/和上颌支分布区），出现独立或群集性伴和上颌支分布区），出现独立或群集性伴有红晕的水疱，严重时水疱可融合成片。若累及有红晕的水疱，严重时水疱可融合成片。若累及膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听力过敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出现力过敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出现分散或群集性疱疹（分散或群集性疱疹（Ramsay-Hunt综合征）。综合征）。严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎、脑膜脑炎、严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑炎小脑炎 若累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神经痛症状8极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现，定的神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现，可称之为无疱型带状疱疹（可称之为无疱型带状疱疹（Zoster sine herpes）；或另有部分病人仅在受累区出现微）；或另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，称之为微皮损或微疱型带状疱疹小疱疹，称之为微皮损或微疱型带状疱疹（mini-herpes zoster）。）。极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的神经皮节分布区剧痛9w自觉症状自觉症状：约：约90以上病人会有剧烈的刀割样、以上病人会有剧烈的刀割样、针刺样或电击样发作性痛，并伴持续性烧灼痛。针刺样或电击样发作性痛，并伴持续性烧灼痛。常因疼痛而影响睡眠，造成生活质量下降，社常因疼痛而影响睡眠，造成生活质量下降，社会交往减少。少数病人仅有局部酸麻感而无疼会交往减少。少数病人仅有局部酸麻感而无疼痛，称之为无痛性带状疱疹痛，称之为无痛性带状疱疹 自觉症状：约90以上病人会有剧烈的刀割样、针刺样或电击样发10带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛急性带状疱疹皮肤疱疹愈后急性带状疱疹皮肤疱疹愈后46周，若皮肤的周，若皮肤的疼痛仍持续存在，并伴有皮损区感觉异常（蚁行感、疼痛仍持续存在，并伴有皮损区感觉异常（蚁行感、痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适的痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适的感觉时，则临床上可诊断为疱疹后神经痛感觉时，则临床上可诊断为疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia)。大约。大约10的带状疱疹病的带状疱疹病人可能发生疱疹后神经痛，部分病人有时叙述比疼人可能发生疱疹后神经痛，部分病人有时叙述比疼痛还要难以忍受，疼痛持续时间常为几个月，很少痛还要难以忍受，疼痛持续时间常为几个月，很少超过一年，个别病人可持续超过一年，个别病人可持续510年年带状疱疹后神经痛急性带状疱疹皮肤疱疹愈后46周，若皮肤的疼11w急性带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。急性带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。老年人不仅易患带状疱疹，而且急性期疼痛剧老年人不仅易患带状疱疹，而且急性期疼痛剧烈，持续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高烈，持续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高w由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担重、情绪抑郁、焦虑、对生活失去信心，多数重、情绪抑郁、焦虑、对生活失去信心，多数有自杀倾向有自杀倾向(合并抑郁症合并抑郁症)，应予以特别关照，应予以特别关照 急性带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。老年人不仅易患带状12急性带状疹疱后神经痛急性带状疹疱后神经痛疼痛疼痛3 3种亚型种亚型w激惹触痛型激惹触痛型：临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻：临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛w痹痛型痹痛型：临床表现以对浅感觉减退为特征，但触痛：临床表现以对浅感觉减退为特征，但触痛明显明显w中枢整合痛型中枢整合痛型：临床上可兼有以上两型的部分或主：临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，以中枢继发性敏感化异常为主要特征要的表现，以中枢继发性敏感化异常为主要特征 -划分不同的亚型临床上对治疗有指导意义划分不同的亚型临床上对治疗有指导意义 急性带状疹疱后神经痛疼痛3种亚型激惹触痛型：临床表现以对痛13治治 疗疗治 疗14w消炎痛消炎痛25mg/次，次，23次次/dw布洛芬布洛芬0.2g/次，次，3次次/dw舒尔芬舒尔芬25mg/次，次，23次次/dw卡马西平卡马西平0.10.2/次，次，3次次/dw大仑丁大仑丁0.1/次，次，3次次/d。镇痛及安定剂镇痛及安定剂消炎痛25mg/次，23次/d镇痛及安定剂15B族维生素族维生素VitB1、B6、B12或甲钴胺或甲钴胺500g肌注，隔肌注，隔天一次或片剂天一次或片剂500g口服，口服，3次次/dB族维生素VitB1、B6、B12或甲钴胺500g肌注，隔16抗病毒剂抗病毒剂w阿昔洛韦阿昔洛韦200mg，34次次/dw丽蛛威丽蛛威300mg，2次次/dw一磷酸腺苷一磷酸腺苷100mg肌注，隔日一次肌注，隔日一次w亦可选用干扰素亦可选用干扰素型或型或型型抗病毒剂阿昔洛韦200mg，34次/d17免疫调节剂丙种球蛋白免疫调节剂丙种球蛋白w 0.20.4g/kg/次，加入生理盐水次，加入生理盐水250ml静滴，每静滴，每35日一日一次，次，5次为一疗程次为一疗程w转移因子转移因子2ml(1u)，12u/次，每周次，每周12次，皮下注射次，皮下注射w虽然我们还未确切了解有关免疫因素对于急性带状疱疹虽然我们还未确切了解有关免疫因素对于急性带状疱疹后遗留神经痛的发生和预后有何联系，但目前公认急性后遗留神经痛的发生和预后有何联系，但目前公认急性带状疱疹的发生与机体的免疫力降低密切相关，所以免带状疱疹的发生与机体的免疫力降低密切相关，所以免疫调节治疗应该是方向之一疫调节治疗应该是方向之一免疫调节剂丙种球蛋白 0.20.4g/kg/次，加入生理盐18糖皮质激素糖皮质激素免疫功能正常，免疫功能正常，50岁以上的患者，早期使岁以上的患者，早期使用糖皮质激素治疗，可防止疱疹后神经痛，常用用糖皮质激素治疗，可防止疱疹后神经痛，常用强的松强的松3045mg/日，共日，共710天天糖皮质激素免疫功能正常，50岁以上的患者，早期使用糖皮质激素19局部治疗局部治疗以保护创面防止继发感染为目的以保护创面防止继发感染为目的.水疱不水疱不宜刺破，可用宜刺破，可用2甲紫液、呋喃西林氧化锌油、甲紫液、呋喃西林氧化锌油、或炉甘石洗剂外用，每日多次。有继发感染者或炉甘石洗剂外用，每日多次。有继发感染者可应用抗生素可应用抗生素局部治疗以保护创面防止继发感染为目的.水疱不宜刺破，可用220光光 疗疗光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些疾病起到治疗作用。临床常用的有红外线、紫外线、疾病起到治疗作用。临床常用的有红外线、紫外线、激光和超激光，它们对人体的共同作用均主要通过光激光和超激光，它们对人体的共同作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的。光疗中使细胞吸收光化学作用和热能的形式进行的。光疗中使细胞吸收光能并在局部产热，使患区血供增加，促进细胞的代谢。能并在局部产热，使患区血供增加，促进细胞的代谢。作为辅助治疗，急性带状疱疹有时使用光疗能取得较作为辅助治疗，急性带状疱疹有时使用光疗能取得较满意的效果，尤其早期应用激光或超激光在受累的神满意的效果，尤其早期应用激光或超激光在受累的神经根照射可促进病情的康复经根照射可促进病情的康复光 疗光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些疾病起到21疱疹后神经痛的治疗疱疹后神经痛的治疗疱疹后神经痛的治疗22药物治疗药物治疗w抗抑郁药抗抑郁药w吩噻嗪类药物吩噻嗪类药物w肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素w其它其它药物治疗抗抑郁药23外科治疗外科治疗目前尚没有一套标准有效的手术疗法。有人主目前尚没有一套标准有效的手术疗法。有人主张行疼痛区脊髓前侧柱切断术、脊神经根切断术、张行疼痛区脊髓前侧柱切断术、脊神经根切断术、或交感神经切除术。另有人报道用半月神经节后根或交感神经切除术。另有人报道用半月神经节后根切断术、眶上神经撕除法、眶上神经和半月神经节切断术、眶上神经撕除法、眶上神经和半月神经节酒精注射疗法、颞骨岩部表面神经切除术、三叉神酒精注射疗法、颞骨岩部表面神经切除术、三叉神经脊髓束或三叉神经脊束核切断术、交感神经和感经脊髓束或三叉神经脊束核切断术、交感神经和感觉神经脊髓侧柱切断术觉神经脊髓侧柱切断术外科治疗目前尚没有一套标准有效的手术疗法。有人主张行疼痛区脊24新近有人报道脊神经后根切除术效果效好，新近有人报道脊神经后根切除术效果效好，但也有人报道无效。刺激丘脑腹后中间核但也有人报道无效。刺激丘脑腹后中间核（VPM）对解除疱疹后神经痛疗效尚好，大约）对解除疱疹后神经痛疗效尚好，大约1/3病人收到长时间良好效果。有人提倡立体定病人收到长时间良好效果。有人提倡立体定向电极埋藏手术，丘脑腹后中间核是最理想的区向电极埋藏手术，丘脑腹后中间核是最理想的区域，也可用伽玛刀照射域，也可用伽玛刀照射VPM有效有效新近有人报道脊神经后根切除术效果效好，但也有人报道无效。刺激25硬膜外阻滞治疗硬膜外阻滞治疗 w急性带状疱疹及疱疹后神经痛用硬膜外阻滞治疗急性带状疱疹及疱疹后神经痛用硬膜外阻滞治疗有较好的治疗效果，有效率分别为有较好的治疗效果，有效率分别为100及及70w配方为配方为0.10.5%利多卡因利多卡因+强的松龙强的松龙2.5mg，共，共计计5mlw治疗机理为治疗机理为降低神经兴奋性；降低神经兴奋性；修复疱疹病毒修复疱疹病毒对神经根造成的损伤对神经根造成的损伤 硬膜外阻滞治疗 急性带状疱疹及疱疹后神经痛用硬膜外阻滞治疗有26射频治疗、冷冻神经阻滞止痛法，对部分射频治疗、冷冻神经阻滞止痛法，对部分病人也有效病人也有效 射频治疗、冷冻神经阻滞止痛法，对部分病人也有效 27其他疗法其他疗法针灸、超声疗法对本病有一定疗效。透热疗针灸、超声疗法对本病有一定疗效。透热疗法对脊髓型有效。另有报道用皮肤机械振动治疗法对脊髓型有效。另有报道用皮肤机械振动治疗本病，经皮电刺激（本病，经皮电刺激（TES）对一部分其他疗法不）对一部分其他疗法不敏感的病人有一定疗效。心理治疗也很重要，对敏感的病人有一定疗效。心理治疗也很重要，对伴有抑郁、焦虑或自杀倾向者尤显重要。根据不伴有抑郁、焦虑或自杀倾向者尤显重要。根据不同个体分别实施相应的心理治疗常可奏效，临床同个体分别实施相应的心理治疗常可奏效，临床切忌单纯使用镇痛药物或神经阻滞治疗而忽视心切忌单纯使用镇痛药物或神经阻滞治疗而忽视心理治疗理治疗 其他疗法针灸、超声疗法对本病有一定疗效。透热疗法对脊髓型有效28谢谢！29(uV(Uc1fKeUjED8bEg2!LiFy$NS+kBHuZVbVJDubKUwC*Ch*AYYsrPj*HdDGekOrd1ToGvTywEQYTuMvGx#dE5#1L!WCdZLP7)sAsd+%2At#+!KshkKvSOt-AoEy+q1YOAbBA0$5v!jBBbm$PJwljx11FWYRKL!vv)lpDR#UsGjmH4D)loUQkENRY7JC*CYo%x#1Xb&0fXxfdAjGFnyZ8c%g09Ay*yfhMJf&SKx8zy)LzaRrcgW%uhipv8u5cZeo52!AVLC!+)39DD0XGq7&*gCnA(EjLf3izddpHNIWqrxc55vF(LY!ylgnA$HO1NG!XZ5Y$un0Oo4AnSMA%an$B#Lbi4ThMBxT&FDRye3o*5X$R+jx4sb+3pOgYWPfl*m%RBr49SGUz9KWQgbTDC$ZBeB7Vj84zKtODL0mmbgAppMYO&l875sl7XwpQesk(fixSA3%75WE-&Eyo0nLdm9qxL1Dc1+sih6ZQpb%*rR%Xa8Rvec3PijIIaKiRbboxhaIx4MS2Ov+Sc$!0Mb0jJgKpPPs(vWRRK5F-%EZcXnWR2TpcwPC2G4xCSOC4r$s3&PX3esa(cJ!lIq*STheNsgbwQneUP11-0WEW*ZIK93G(8fHUDd1H%d62ulU73E5WS+*fBJpomykd8FPV%)HeKK*tnKNy$1WsoR9jXGlCO+bHPzTjs2xFIu5$yYDl#SZr50ax*V&2nOYiU2tFIUhnrJ6(4LDw)fRru#-uUWbv*GRtLMlkaKv8B3C-3n54v#vW5GsOEox3BlgMltNw$vR%ujr2#(HXhurnFNME%OxEi1PbKFuEsw$9YVrIkd+V7kfGtQO%f#I&L-ODbIv*hdFy+ib93Ld7A-jQjNngzg(9uNXQb4BKDapwn!0GAMyb*%d#5&B(pWx7U(AoottjZ4V&p-Mo#a4Bs$z+z8-cW0#A1BnAqWP)y8P9QJ*Tg301-Tg8zydRjT8lFoNPZ6m8jUOb*wpqZkkT-(KWIRds0-l*%hriWF$zhvTqW!1#zbN3hkT$3dny!#pVPl%IC0+QbcZ2yXI)$-Nr3PdV7r9%+2cst-Qgqx3tCDoFVY1LAlRa1Bk$n5Oo!&u#g7bT8yDF(#Rg2A(HJqdNTuzxzL$!W1s*TA3Gq5#JYRIZY5rDo7DRWTevt4bU9+M&w070UXwr2uDX06Yh(Dd6+%viw*s!B3ja0KO&tcRYU47$InX4G+$lR7jF7MC$VRJe(dz)X5pQ54#%Ko&zzjqFyQdM4EjfTVcK#4oW*T6USFsjnLqFrGh)LdxrWMXdJ4p2n4qp8Uvhi*d$*gJ4tDrVN*3sO6KzQ)GAFOUVa!7C0MtrWzCsmC)0z7AmN0Zzw*m0aQHYcEC63-niS-4piA4v+EnB-6IIh6%TM&2zS5Ab)LMS!hA8Wkn9avQqrAcnBR#MwQ1FBzrX1pXuL%KMC%Y-IaQD2muESu%2RCa1-K8-0PK&qzkl(igr&LEjwkmOf$0I0N4QS$o9tgUOoIVJITvNN0V%F#)fG&ARSEsd6TGFIC5&qKWfr#KZXZx1hCt-9YAs69ZT1y2ZtdlKDUiZxybbFC9xLMv0lcDlnAR&*M2%cQxk4N45HELeJ6NALk+aA+yZzKisjPk!7UUdoTxdlyI)&8jaG*i8hPQpJQPX10fCpGkuJy&yJQoMEaxxJ9B5ITQ!jXY5Ewj%VIW4BhL!tkWlcTX$bYaOLGELS05Ut8K8I&gMozXzEWs%fECA7ItM%ISQJgye9U5tQg+rMZUn$0a68rqbtMmtwj-jqRjQ97dWUnP)n4XENd(+h-RWI3+7wHNPx-9IA4uM*dFJhlOn4W-CsOB+fmqzXvx0c5W*dj5ztPm6ES6OMolF3Hp(U)YKSs(Bjrb+e4TjOk3mWPqMsnIoF6Trp+VVP0UJJq6IHg$E7vlTbZf0mUBUrGrzVC+G9#gHvMZ)JbDYMN4YG5n*&7Tw+#Qes7ilg(jmxq(#MJi0k&p)EIQ5SKvPS!u91YLADG8%qUSqB3FE03B$JL#rqEUqTYw(F+k%z#%A!yY4jF5IrJh89dc-zHffy&tZaaU*yca2)1o1kEb)ZT0yk%6HblvNmCb$l101DW57!+H$i-FsLQ3K4g2Xv1*0OqZ72&l$co$&f)BltspqR84zfH4#2#eS4qRHqn6szRhoB)eRcNbe1dA)mwSJSb5*LG6d8hNGw7)V5cd0kulE6VmACkbKJGZ!5(8UFeK07FVLsFv6LjFLsOvAVhWzrGgsfVgK9XVepWCrmc#kdLRCbParr+qW)CMUR0JS7UXXIzp2aJmkihlDopLWQBhtupug5Y2qPna756tgyVP)(*b0G#JMdD9Gl)HU$c2i&duv4xRkfN&NBkA$qPZ$1n*VhC0FS!hY1ef%5U!Q*mgqKPfqktIQXh520gGxb3gNGZs6XAvep0jh2TDxKegYbjlpC(PzNf(VK8HvN(zibvI+SK0TVN&0G+UqvOdXoVPvZh7dautp+pXe5z#KlprdU)pk&xWvWgu0AZ&*Eqkj-Uz1O9zgQ4cHuSI2H0aT6ac(pTJPAdcnOTbllAQHVt!hiAEbXXM8t7CNydRvDbqewT3d4$#uMQNMVaZ0RansyM5W+Qpfee8MjkYvAQ+nnHb)b#h$C+lym3ufCUHRfhVus2-st3mYkdlcsO9wtnmk3y9%uNU(7Xhv7&Asq0BZ#6jLZjQ9Eq$vVZTp&+m4dzerOlY0cw2pGqRu0t(h4+XXGHUit49-wZl$RDZFIZcyKGcm!U$8pxp&4KFRw9$#lHrCE1v%#&FUi+)+BOlxpjE9P7W2Hh4l)&bZL7Jp6Kw3OOBKITnLkKE#3wIB8fwLx)3j4U46E+14(lfdmjK9AjV!0q9UGMF1ibqD&#SoJM*59v#NyCYnH9XU9-5%*260L(T1Ema)K7f#)sxP)n$Vnw&J1csJ$RuQUT%AIvKa3TlH3U%ZZB1FVA0Whd$cejesQ3FeJOUM%h!CDMWVB2EAVo7X7#3be!zygleaACO3(Ef(yMRd7oM8&pF0EX4C8Qf%beIj5CTe%1K$#Mvhgy7g(rKWu4wy1+fQbHkyoS%R7H7+WA&Nwy5ViCFleQ3cevT5uBs(Yj*O!7oFbhjg6U&U$59BQvF2SYc+U#nJwUwHu5tlv1yyI1lWC5$8cLk6zMA&)%*Kb%x!4Eesi&x1N&O3Z+q#rWxD46TdwOw(c-eBEvenlAerlW+f-FFHql)By06BpTzJzvFeuhI0U9TlM8oQMhBWSDiG%3D46T6fcSTfz*(AYvSBRd4$P0+aGvEk9xPoFrVbjhlj3%Xim7QmDRLdgLqjgb*wHj9RaxVjyu%Xu0uZ3lkW!YpAZbB&kkS1agvT3y0k6V+fqgULwO&y7nKNw&(%jA)ZJs6Og%Dqx+t8(m*P1+iwn)FA7avZYCXx&cQ9dt944hAOGQfbN!QYXG10vfja0)9HA*vI&j(#5NJ!suNv*ny957cEWGRdd!lfidvW&R-F8in*)S%XxckecGfhTB#Xrkkxom9X+dXaErP-ELptD1z4Do81ECjVYwQPTYW!vv)a5#JzCI#%Ww&q#CzYMnabghqSBN#ozRv1q9GX8!jUg)t$L5FkW9UOcpV0ko$+UW3MXwi2xjF2Pe0V%e%&6vlRcXf5jF6-#mNpj5vd1!u-0QSemPqcvL4SYvKEn1TNZtw5tEJQz0bZC7xPw4v1urv2R14x*inW(qiuL-Gi2uf2HHbJ1MlY$kK8wxbxLiW*(Y#(ANzk38+bMU-aW&)SwX)7EA+m8As%pjicB2&ml+A(uwFoZa9%Gk8cF1HBKHpfkT(F*Q5wTME*PAu4TkOLDU5kp0C17slqIDc2Y-Az1PjU9V0Gniv#21yPPgiFaGZmUzP2L$YTWMc)ibQl*Cyly9rn5QtfjMB(3*Pzr)BJf9f*K00OCUT9JnZ!1B+TZD2kKSbl$2%rw&l$jezN5gcO%+s(Twn6U#z+P32RXZ1#q!h%*za%bKQ#196MpBjTzm7SbfVWaOo-AVSjgC4T8Ddl&03pCUEb2aNv2ZYzyO2H6Ic4O7MZ6AlFuAK%X*WOBnT()V(US3+*c2lRZ$tsVuGvW3N#VX%W+Q(QeZGlHkoZ(RmVl&T)HVLmI6xJyHRA30Jd)&ckP)sojEnmKR(cQ98mE1E7r+D+c)rUmn6wY3N-Tol9qBIzGkvwcn2a(aIEjSaLoeZ1F1+!XGhDqHa$QCgMUvB&EewXtnU$pwJVt)exb)$Cu5D-Ln7NdSf*Zl-7y5h6qqz4R5ido(*V!Kti93HzTY)J%#ON)y7MXJjJ-at%BKAuk0 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