易栓症抗凝治疗指南培训ppt课件

易栓症抗凝治易栓症抗凝治疗指南指南易栓症抗凝治疗指南1易栓症定义易栓症定义n n 由于遗传性或获得性抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白缺陷或代谢障碍所致的易发生血栓栓塞的疾病状态。n n 易栓症涉及多学科，对其深入研究，将使临床上“原因不明”的，尤其是年轻的血栓患者得到明确诊断与治疗。易栓症抗凝治疗指南2易栓症定义 由于遗传性或获得性抗凝蛋白、凝血因子、易栓症的分类易栓症的分类nn 遗传性遗传性 （基因突变（基因突变 ）获得性获得性n n抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征n n 抗凝血酶抗凝血酶AT AT 缺陷（缺陷（19651965年）年）n n 蛋白蛋白C C缺陷（缺陷（19811981年）年）恶性肿瘤（恶性肿瘤（TrousseauTrousseau综合征）综合征）蛋白蛋白S S缺陷缺陷 （19841984年）年）凝血因子增高凝血因子增高n n 老龄老龄n n凝血因子缺陷凝血因子缺陷 PNH PNH、PDMPDMn n FV Leiden FV Leiden 创伤与围手术期创伤与围手术期n n FII 20210A FII 20210A 妊娠与产褥期妊娠与产褥期n n 异常纤维蛋白原血症征异常纤维蛋白原血症征 n n 制动、经济舱综合制动、经济舱综合n n纤溶蛋白缺陷纤溶蛋白缺陷 避孕药、激素避孕药、激素 n n 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症n n tPA tPA缺乏缺乏n n PAI-1 PAI-1增加增加n n代谢缺陷代谢缺陷n n 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症n n多为幼年发病，反复发作，有血栓家族史。多为幼年发病，反复发作，有血栓家族史。易栓症抗凝治疗指南3易栓症的分类 遗传性 （基因突变 ）VTE:a multifactorial diseaseacquiredgeneticmixedtransientVTErisk factors易栓症抗凝治疗指南4VTE:a multifactorial diseasegPurpura Fulminans in a newborn with homozygous protein C deficiency易栓症抗凝治疗指南5Purpura Fulminans in a newborn FV LeidenFV Leiden突变突变揭示西方白种人揭示西方白种人DVTDVT的重要发病机制的重要发病机制易栓症抗凝治疗指南6 FV Leiden突变揭示西方白种人DVT的重要发病机October 23,200027-year old woman dies from pulmonary embolism shortly after arrival at Heathrow airport,after a 20-hour journey from Australia(The Guardian,23/10/2000)Air travel and VTE易栓症抗凝治疗指南7October 23,2000(The Guardian,Annual incidence of DVT WhitesWhites 0.8-1.2 x 10000.8-1.2 x 1000Hong Kong ChineseHong Kong Chinese 0.16 x 10000.16 x 1000 Liu et al,Hong Kong Med J 2002Liu et al,Hong Kong Med J 2002rate ratio(rate ratio(vsvs white)white)African AmericansAfrican Americans 1.27(1.07-1.51)1.27(1.07-1.51)HispanicHispanic 0.60(0.54-0.67)0.60(0.54-0.67)Asians/Pacific IslandersAsians/Pacific Islanders 0.26(0.22-0.30)*0.26(0.22-0.30)*White et al,Ann Intern Med 1998White et al,Ann Intern Med 1998*idiopathic or secondary易栓症抗凝治疗指南8Annual incidence of DVT White静脉血栓栓塞症的流行病学(venous thromboembolism,VTE)n n总人群中总人群中VTE的年诊断率的年诊断率西方国家：西方国家：0.52/1000。中国大陆：无大规模调查的流行病学数据。中国大陆：无大规模调查的流行病学数据。中国香港：中国香港：0.167/1000中国人中国人VTE发生率低于高加索人？发生率低于高加索人？易栓症抗凝治疗指南9静脉血栓栓塞症的流行病学(venous thromboem近近近近1010年国内杂志发表的有关年国内杂志发表的有关年国内杂志发表的有关年国内杂志发表的有关VTEVTE的文章数目的文章数目的文章数目的文章数目易栓症抗凝治疗指南10近10年国内杂志发表的有关VTE的文章数目易栓症抗凝治疗指南VTE的遗传性危险因素的遗传性危险因素高加索人群中，最常见的遗传性危险因素为：高加索人群中，最常见的遗传性危险因素为：高加索人群中，最常见的遗传性危险因素为：高加索人群中，最常见的遗传性危险因素为：三种抗凝蛋白缺乏：三种抗凝蛋白缺乏：三种抗凝蛋白缺乏：三种抗凝蛋白缺乏：蛋白蛋白蛋白蛋白C C、蛋白、蛋白、蛋白、蛋白S S和抗凝血酶缺乏和抗凝血酶缺乏和抗凝血酶缺乏和抗凝血酶缺乏 VTE VTE患者中的检出率患者中的检出率患者中的检出率患者中的检出率1015%1015%。两种基因突变两种基因突变两种基因突变两种基因突变:因子因子因子因子V LeidenV Leiden突变突变突变突变 凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原G20210AG20210A突变突变突变突变 VTE VTE患者中的检出率患者中的检出率患者中的检出率患者中的检出率50%50%。易栓症抗凝治疗指南11VTE的遗传性危险因素高加索人群中，最常见的遗传性危险因素为n nDVT患者抗凝蛋白缺乏情况患者抗凝蛋白缺乏情况n nDeficient proteinsDeficient proteinsATATPCPCPSPSTotalTotalChinaChina Mainland Mainland (Bai,2000)(Bai,2000)87875 5(5.7%)(5.7%)8 8(9.2%)(9.2%)1313(14.9%)(14.9%)2626(29.9%)(29.9%)Taiwan Taiwan (Shen,1997)(Shen,1997)85853 3(3.5%)(3.5%)1616(18.8%)(18.8%)2828(32.9%)(32.9%)4747(55.3%)(55.3%)Hong kong Hong kong (Liu,1994)(Liu,1994)52525 5(9.6%)(9.6%)9 9(17.3%)(17.3%)1010(19.2%)(19.2%)2424(46.1%)(46.1%)JapanJapan (Suehisa,2001 (Suehisa,20011131132 2(1.8%)(1.8%)9 9(8.0%)(8.0%)2020(17.7%)(17.7%)3131(27.4%)(27.4%)EuropeEurope (den Heijer,1996)(den Heijer,1996)2692691010(3.7%)(3.7%)1515(5.6%)(5.6%)7 7(2.6%)(2.6%)3232(11.9%)(11.9%)易栓症抗凝治疗指南12DVT患者抗凝蛋白缺乏情况nDeficient protei高同型半胱氨酸血症定义为高于对照组高同型半胱氨酸血症定义为高于对照组90*或或 95#百分位水平。百分位水平。n nDVT患者中高同型半胱氨酸血症患者中高同型半胱氨酸血症hyperhomocysteinemiahyperhomocysteinemiaOddsOddsRatioRatioDVTDVTControlControlChina China (Qiu,2003)(Qiu,2003)*15/69 15/69 (21.7%)(21.7%)11/111 11/111(9.9%)(9.9%)2.52.5 (Gao,2003)(Gao,2003)*21/33 21/33 (63.6%)(63.6%)4/33 4/33 (12.1%)(12.1%)9.59.5HollandHolland(den Heijer,(den Heijer,1996)1996)#28/269 28/269(10.4%)(10.4%)13/269 13/269(4.8%)(4.8%)2.52.5易栓症抗凝治疗指南13高同型半胱氨酸血症定义为高于对照组90*或 95#百分位VTE遗传性危险因素遗传性危险因素抗凝蛋白抗凝蛋白抗凝蛋白抗凝蛋白缺乏缺乏缺乏缺乏其他其他其他其他/未明未明未明未明APC-RAPC-R(Genetic defect?)(Genetic defect?)APC-RAPC-R(FV Leiden)(FV Leiden)中国汉族人群中国汉族人群中国汉族人群中国汉族人群高加索人群高加索人群高加索人群高加索人群其他其他其他其他/未明未明未明未明抗凝蛋白抗凝蛋白抗凝蛋白抗凝蛋白缺乏缺乏缺乏缺乏易栓症抗凝治疗指南14VTE遗传性危险因素抗凝蛋白其他/APC-RAPC-R中国汉遗传性抗凝血酶缺乏症（遗传性抗凝血酶缺乏症（I型）家系型）家系n n先证者反复双下肢肿痛，活动受限。先证者反复双下肢肿痛，活动受限。n n多普勒彩色超声：左髂静脉、双侧下肢静脉血栓多普勒彩色超声：左髂静脉、双侧下肢静脉血栓 。n n实验室检查实验室检查:n n AT AT：A(%)ATA(%)AT：Ag(mg/L)Ag(mg/L)n n先证者先证者 45 97 45 97n n母亲母亲 42 96 42 96n n弟弟弟弟 43 109 43 109 n n姨母姨母 46 114 46 114n n姨表妹姨表妹 47 121 47 121n n参考值参考值 80 80120 215120 215360360n n其他家系成员其他家系成员ATAT：A A和和ATAT：AgAg均在正常值范围内。均在正常值范围内。n n AT AT基因外显子基因外显子59833 T59833 TA A无义突变无义突变 Tyr363 Stop(Tyr363 Stop(中华血液学中华血液学杂志，杂志，20062006，2727：9 9，598598）易栓症抗凝治疗指南15遗传性抗凝血酶缺乏症（I型）家系先证者反复双下肢肿痛，活易栓症抗凝治疗指南16易栓症抗凝治疗指南16易栓症抗凝治疗指南17易栓症抗凝治疗指南172001 Guideline on diagnosis and treatment of PTE2001 Guideline on diagnosis and treatment of PTE The Society of Respiratory diseases Chinese Medical The Society of Respiratory diseases Chinese Medical AssociationAssociationClinical suspicion of PTEClinical suspicion of PTEVentilation and perfusion scanVentilation and perfusion scanCompression ultrasound venographyCompression ultrasound venographyD-Dimer D-Dimer Confirmation of PTEConfirmation of PTEHCTPA or Contrast PA if HCTPA or Contrast PA if necessarynecessaryAnticoagulant Anticoagulant therapytherapyFibrinolytic therapy Fibrinolytic therapy if indicatedif indicated(+)(+)(-)(-)Exclusion of PTEExclusion of PTEFellowup if necessaryFellowup if necessary(-)(-)(+)(+)Risk factor screenRisk factor screenHCTPA:helical CT pulmonary angiography易栓症抗凝治疗指南182001 Guideline on diagnosis an易栓症的治疗易栓症的治疗一、病因：如肿瘤、APS二、外科：手术、滤网三、替代治疗：AT、PC、PS浓缩物或重组制品四、抗凝四、抗凝五、抗血小板六、溶栓七、中药八、预防易栓症抗凝治疗指南19易栓症的治疗一、病因：如肿瘤、APS易栓症抗凝治疗指南19肝素的使用和监测肝素的使用和监测n n n n 目前肝素仍然是应用最为广泛的抗凝药物。目前肝素仍然是应用最为广泛的抗凝药物。n n LMWH LMWH安全、给药方便、有效和副作用小等特安全、给药方便、有效和副作用小等特点正逐渐取代普通肝素而成为主要的抗凝药物。点正逐渐取代普通肝素而成为主要的抗凝药物。n n 进展；合成的戊糖进展；合成的戊糖FXaFXa抑制剂（抑制剂（fondaparinuxfondaparinux），），预防和治疗血栓机制尚未完全清楚，但与其他常预防和治疗血栓机制尚未完全清楚，但与其他常规药物相比具有多项优势。规药物相比具有多项优势。英国血液学标准委员会英国血液学标准委员会易栓症抗凝治疗指南20肝素的使用和监测 英国血液学标准委员会易栓症抗凝治疗指南2+FibrinFibrinogenProthrombinThrombinFVaFXFXaFVIIIaFIXaThrombin-Antithrombin ComplexFXa-AntithrombinComplexAntithrombin+Heparin or EC Heparan SulphateAnticoagulantAnticoagulantTF/FVIIaAntithrombin Anticoagulant pathway易栓症抗凝治疗指南21+FibrinFibrinogenProthrombinTECTFVIIaVaCa+PLPROTHROMBINASEXXaIIIIaFibrinogenFibrinIXaVIIIaCa+PLTENASEIXXIaCa+XIXIIXIIaHMWKANTITHROMBINAnticoagulant actionVVIIIAT易栓症抗凝治疗指南22ECTFVIIaVaCa+PLPROTHROMBINASE肝素的化学特性肝素的化学特性n n 药用肝素是从猪或牛的黏膜组织提取药用肝素是从猪或牛的黏膜组织提取,由硫酸化葡萄糖胺和己糖醛由硫酸化葡萄糖胺和己糖醛酸以酸以1 1，4 4糖苷键交连成。平均分子量糖苷键交连成。平均分子量1313，000000l 5l 5，000000，抗凝活性，抗凝活性180180220 IU220 IUmgmg。n n 普通肝素：用化学法普通肝素：用化学法(亚硝酸或加碱水解亚硝酸或加碱水解)或酶法或酶法(肝素酶肝素酶)通过解聚通过解聚作用获得。生物学活性取决于分子量，约作用获得。生物学活性取决于分子量，约3000300050005000。n n 抗凝活性取决于特定的戊多糖序列与抗凝皿酶结合并使其活化。抗凝活性取决于特定的戊多糖序列与抗凝皿酶结合并使其活化。特定序列在肝素中占特定序列在肝素中占l/3l/3，LMWH LMWH由于解聚作用含量更少。由于解聚作用含量更少。n n LMWH LMWH：抗抗FXaFXa活性需特定的戊糖序列活性需特定的戊糖序列(分子量分子量1700)1700)，抗，抗FaFa活性活性需需1818个双糖组成的短链个双糖组成的短链(分子量分子量5400)5400)。LMWH LMWH抗抗FXaFXa活性活性抗抗FaFa活活性。性。n n 钙盐（速避凝）总抗凝活性较钠盐低。钙盐（速避凝）总抗凝活性较钠盐低。易栓症抗凝治疗指南23肝素的化学特性易栓症抗凝治疗指南23 LMWH药理学特点药理学特点抗因子抗因子aa作用更强，其抗作用更强，其抗FaFa与抗凝血酶活性之比例与抗凝血酶活性之比例为为4:14:1，而标准肝素为，而标准肝素为1:11:1。抗抗FaFa活性与其抗血栓能力密切相关；而抗凝血酶活性活性与其抗血栓能力密切相关；而抗凝血酶活性与用药后的出血并发症有关与用药后的出血并发症有关 去除了部分与血小板结合之部位，诱发去除了部分与血小板结合之部位，诱发HIPHIP及功能障碍及功能障碍者相对少见者相对少见 用量较小，对用量较小，对ATAT的依赖性较低，且不诱发的依赖性较低，且不诱发ATAT下降，治疗下降，治疗DICDIC具有特别重要意义具有特别重要意义 钙盐（速避凝）总抗凝活性较钠盐低。钙盐（速避凝）总抗凝活性较钠盐低。易栓症抗凝治疗指南24 LMWH药理学特点易栓症抗凝治疗指南24肝素标准化应用指南肝素标准化应用指南第七届美国胸内科医师协会第七届美国胸内科医师协会第七届美国胸内科医师协会第七届美国胸内科医师协会(ACCP)(ACCP)会议（会议（会议（会议（20062006）建立建立LMWHLMWH国际标准化的检测方法（国际标准化的检测方法（19861986年）年）抗抗FXaFXa活性和抗活性和抗FaFa活性来定义低分子肝素的抗凝活性。活性来定义低分子肝素的抗凝活性。在英国，在英国，LMWH LMWH已经取代普通肝素而成为临床首选。已经取代普通肝素而成为临床首选。最近推荐戊糖最近推荐戊糖fondaparinuxfondaparinux预防髋骨骨折和全髋全膝关节置换术后血栓。预防髋骨骨折和全髋全膝关节置换术后血栓。应首先评估患者是否有静脉血栓形成的危险因素，应首先评估患者是否有静脉血栓形成的危险因素，根据危险因素的分级决定是否需要预防治疗根据危险因素的分级决定是否需要预防治疗根据患者的具体情况决定抗凝剂的种类、时间及剂量。根据患者的具体情况决定抗凝剂的种类、时间及剂量。患者风险：患者本身的凝血功能来评估其发生血栓或出血的可能患者风险：患者本身的凝血功能来评估其发生血栓或出血的可能n n 疾病风险：患疾病导致血栓和出血的危险因素疾病风险：患疾病导致血栓和出血的危险因素 肝素风险：各种肝素制剂的剂量、有效性及发生出血的可能肝素风险：各种肝素制剂的剂量、有效性及发生出血的可能预防预防DVTDVTn n考虑结合其他一些非药物治疗（手术、滤网）考虑结合其他一些非药物治疗（手术、滤网）易栓症抗凝治疗指南25肝素标准化应用指南第七届美国胸内科医师协会(ACCP)会议临床各科血栓性疾病的抗凝治疗指南临床各科血栓性疾病的抗凝治疗指南-骨科手术骨科手术n n较大的骨科择期手术肝素预防骨科术后血栓形成的作用肯定。较大的骨科择期手术肝素预防骨科术后血栓形成的作用肯定。MetaMeta分析：分析：普通肝素降低了骨科术后约普通肝素降低了骨科术后约2 23 3亚临床、临床亚临床、临床DVTDVT和和PEPE的发生率。的发生率。n n 致命性致命性PEPE的死亡率下降的死亡率下降2121。n n n n一致通过在髋膝关节替换术首选一致通过在髋膝关节替换术首选LWMHLWMHn n 髋关节手术也可用凋整剂量的普通肝素，不推荐髋关节手术也可用凋整剂量的普通肝素，不推荐ASAASA（疗效差）。（疗效差）。n n 膝关节置换术不推荇膝关节置换术不推荇ASAASA和普通肝素。和普通肝素。n n手术后预防手术后预防77lOlO天，高危患者可延长。天，高危患者可延长。n n 大的择期骨科手术推荐大的择期骨科手术推荐LWMHLWMH或或fondaparinuxfondaparinux771010天。天。(A(A级级)n n髋关节骨折髋关节骨折 DVT DVT和致命性和致命性PEPE风险比全髋膝关节替换术高，风险比全髋膝关节替换术高，n n 推荐推荐推荐推荐：预防剂量的：预防剂量的fondaparinuxfondaparinux和和LMWHLMWH。（。（A A级）级）n n下肢管形石膏制动者下肢管形石膏制动者DVTDVT危险性较高，预防剂量危险性较高，预防剂量LWMHLWMH。(B(B级级)易栓症抗凝治疗指南26临床各科血栓性疾病的抗凝治疗指南-骨科手术较大的骨科择期手神经外科神经外科n n神经外科相关性出血后果较为严重，肝素对此类患者的抗血栓作用还不肯定。n n肝素和LWMH能降低静脉血栓的风险，但同时也可能引起大出血，n n建议：建议：物理方法如弹力袜加压治疗预防血栓。易栓症抗凝治疗指南27神经外科易栓症抗凝治疗指南27非手术患者非手术患者n n血栓发生外科手术。血栓发生外科手术。n n支持用支持用LMWHLMWH理由：理由：n n出血风险出血风险 肝素诱导血小板减少的发生率肝素诱导血小板减少的发生率 n nREVENTREVENT研究：研究：37003700例中危患者例中危患者 5000 1U dalteparin 5000 1U dalteparin，1414天天n n DVT DVT下降下降45%45%。n n推荐推荐推荐推荐：n n具有高危因素的非手术患者应用具有高危因素的非手术患者应用LWMHLWMH预防血栓（预防血栓（A A级）级）n n肿瘤肿瘤n nLWMHLWMH治疗静脉血栓的肿瘤患者可延长生存期，机制不清。治疗静脉血栓的肿瘤患者可延长生存期，机制不清。除临床实验外，除临床实验外，不推荐不推荐不推荐不推荐为抗肿瘤药物。为抗肿瘤药物。易栓症抗凝治疗指南28非手术患者血栓发生外科手术。易栓症抗凝治疗指南28妊娠与产褥期妊娠与产褥期肝素和肝素和LMWHLMWH不能通过胎盘，可选择用于预防和治疗妊娠相关性静脉血栓。不能通过胎盘，可选择用于预防和治疗妊娠相关性静脉血栓。n nBCSHBCSH和皇家妇产科医学院（和皇家妇产科医学院（和皇家妇产科医学院（和皇家妇产科医学院（RCOG)RCOG)妊娠与产褥期预防治疗血栓指南妊娠与产褥期预防治疗血栓指南妊娠与产褥期预防治疗血栓指南妊娠与产褥期预防治疗血栓指南 1 1、推荐、推荐LMWHLMWH，BidBid方案：无需频繁检测，有条件测抗方案：无需频繁检测，有条件测抗FXaFXa调整剂量。调整剂量。n n2 2、用药早期计数血小板，避免延误肝素诱导的血小板减少的诊断，、用药早期计数血小板，避免延误肝素诱导的血小板减少的诊断，n n LMWH LMWH用于健康妊娠妇女预防血栓时罕见。用于健康妊娠妇女预防血栓时罕见。3 3、非妊娠、非妊娠+静脉血栓患者，抗凝治疗静脉血栓患者，抗凝治疗6 6个月。个月。n n 妊娠妊娠+血栓血栓 6 6个月。个月。n n 妊娠早期妊娠早期+静脉血栓，无其他危险因素，抗凝静脉血栓，无其他危险因素，抗凝6 6个月后个月后减至预防剂量。减至预防剂量。4 4、开始进行体力活动，不能增加肝素剂量，、开始进行体力活动，不能增加肝素剂量，需由医师制定进一步的治疗和检测方案需由医师制定进一步的治疗和检测方案 易栓症抗凝治疗指南29妊娠与产褥期肝素和LMWH不能通过胎盘，可选择用于预防和治疗下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（）和肺栓塞（PE）n n肝素能降低致命性肝素能降低致命性PEPE和和DVTDVT复发率。复发率。n nLMWHLMWH与肝素同样有效，但与肝素同样有效，但HIPHIP低。低。n n推荐推荐推荐推荐：n n DVT DVT首选首选LWMHLWMH（A A级）；级）；n n 普通肝素：首剂普通肝素：首剂5000U5000U（75 U/kg75 U/kg）n n 18 U/kg 18 U/kg，iviv，gttgtt，n n 测测APTTAPTT，qdqd，调整剂量，调整剂量2-4h2-4h，重复，重复APTTAPTT。n n 可将相同剂量分可将相同剂量分2 2次。（次。（A A级）级）n n PE PE先溶栓，然后肝素。先溶栓，然后肝素。易栓症抗凝治疗指南30下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）易栓症抗凝治疗指南3脑静脉窦血栓形成脑静脉窦血栓形成n n普通肝素治疗脑静脉窦血栓有效，肝素治疗组死普通肝素治疗脑静脉窦血栓有效，肝素治疗组死亡率接近亡率接近0 0。n n治疗剂量治疗剂量(25000(2500065000U65000U，APTTAPTT时问延长时问延长2 2倍倍)。n n最初几天即能观察到症状的改善。最初几天即能观察到症状的改善。n n颅内出血不是治疗的禁忌症。颅内出血不是治疗的禁忌症。n n没有没有LWMHLWMH治疗脑静脉窦血栓的数据。治疗脑静脉窦血栓的数据。n n推荐：脑静脉窦血栓患者用普通肝素，使推荐：脑静脉窦血栓患者用普通肝素，使APTTAPTT时时问延长问延长2 2倍为标准治疗量（倍为标准治疗量（B B级）级）n n如用如用LWMHLWMH，常规治疗量（，常规治疗量（C C级）级）易栓症抗凝治疗指南31脑静脉窦血栓形成易栓症抗凝治疗指南31腹腔内静脉血栓腹腔内静脉血栓n n 抗凝治疗用于腹腔内静脉血栓目前还没有足够的证据。抗凝治疗用于腹腔内静脉血栓目前还没有足够的证据。n n肠系膜、门静脉和肝静脉血栓通常用抗凝治疗。肠系膜、门静脉和肝静脉血栓通常用抗凝治疗。n n急性血栓：可给予肝素治疗，急性血栓：可给予肝素治疗，n n慢性血栓：单独口服抗凝剂，也可选择普通肝素或慢性血栓：单独口服抗凝剂，也可选择普通肝素或LWMHLWMH。n n手术后：较低剂量肝素手术后：较低剂量肝素500050007500 u7500 u，q8hq8hn n标准治疗剂量肝素，可明显改善预后。标准治疗剂量肝素，可明显改善预后。n n脾静脉血栓：很及时发现，并且发现时常不需抗凝治疗。脾静脉血栓：很及时发现，并且发现时常不需抗凝治疗。n n推荐推荐n n 腹腔内静脉血栓患者应当用肝素治疗。腹腔内静脉血栓患者应当用肝素治疗。n n普通肝素可采取较低剂量或标准治疗剂量，使普通肝素可采取较低剂量或标准治疗剂量，使APTTAPTT时间延长至正常时间延长至正常值值2 2倍。倍。n nLWMHLWMH用常规预防或治疗剂量。用常规预防或治疗剂量。(c(c级级)易栓症抗凝治疗指南32腹腔内静脉血栓易栓症抗凝治疗指南32浅静脉血栓浅静脉血栓n n目前还没有证据表明需要使用肝素抗凝治疗。目前还没有证据表明需要使用肝素抗凝治疗。n n如单用华法令，需谨慎给予较低的负荷剂量如单用华法令，需谨慎给予较低的负荷剂量(5mg(5mg）n n因为可能出现与华法令相关的短暂高凝状态（因为可能出现与华法令相关的短暂高凝状态（PCPC、PSPS）n n如果给肝素后则可随后使用较高剂量的华法令。普通肝素如果给肝素后则可随后使用较高剂量的华法令。普通肝素和低分子肝素无区别。和低分子肝素无区别。n n 动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞n n药物：溶栓和抗血小板药物；同样经常使用肝素药物：溶栓和抗血小板药物；同样经常使用肝素n n外科手术。外科手术。易栓症抗凝治疗指南33浅静脉血栓易栓症抗凝治疗指南33动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞n n药物：药物：n n 溶栓和抗血小板药物；溶栓和抗血小板药物；n n 同样经常使用肝素同样经常使用肝素n n外科手术。外科手术。易栓症抗凝治疗指南34动脉血栓栓塞易栓症抗凝治疗指南34心肌梗死心肌梗死n n急性且无禁忌症者：一线治疗急性且无禁忌症者：一线治疗ASAASA和溶栓。和溶栓。n n推荐推荐推荐推荐：n n所有心梗都必须接受抗凝治疗，除非有禁忌症。所有心梗都必须接受抗凝治疗，除非有禁忌症。n n具有高危因素的患者最初具有高危因素的患者最初48h48h内使用普通肝素，随后持续性抗凝治疗内使用普通肝素，随后持续性抗凝治疗(普通普通n n肝素、肝素、LMWHLMWH或华法令或华法令)，高危因素：，高危因素：n n 前壁前壁Q Q波心肌梗死波心肌梗死n n 严重左心室功能紊乱严重左心室功能紊乱n n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭n n 系统性栓塞或肺栓塞病史系统性栓塞或肺栓塞病史n n 超声心动图提示附壁血栓的证据超声心动图提示附壁血栓的证据n n 心房颤动心房颤动n n 为预防静脉血栓，都应普通肝素或为预防静脉血栓，都应普通肝素或LWMHLWMH至病情稳定。至病情稳定。n n推荐推荐推荐推荐n n 所有心梗患者都应当使用所有心梗患者都应当使用LMWHLMWH预防血栓预防血栓(A(A级级)。n n 系统性或肺栓塞的高危患者最初应静脉给治疗剂量的普通肝素系统性或肺栓塞的高危患者最初应静脉给治疗剂量的普通肝素(A(A级级)。n n 溶栓治疗的患者最初溶栓治疗的患者最初48h48h内静脉予治疗剂量的普通肝素。内静脉予治疗剂量的普通肝素。易栓症抗凝治疗指南35心肌梗死易栓症抗凝治疗指南35急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征n n非非STST段抬高、非段抬高、非Q Q波心梗和不稳定性心绞痛。波心梗和不稳定性心绞痛。n n治疗剂量的普通肝素降低心梗或死亡的风险。治疗剂量的普通肝素降低心梗或死亡的风险。n n推荐推荐推荐推荐：n n除除ASAASA外，同时用肝素或外，同时用肝素或LWMH.LWMH.n n也可用血小板膜糖蛋白也可用血小板膜糖蛋白bbaa的抑制剂。的抑制剂。n n冠状动脉血管成形术冠状动脉血管成形术冠状动脉血管成形术冠状动脉血管成形术n n术前和术后静脉给肝素术前和术后静脉给肝素24h24h，APTTAPTT监测。监测。n n冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 不常规使用肝素治疗。不常规使用肝素治疗。易栓症抗凝治疗指南36急性冠状动脉综合征易栓症抗凝治疗指南36中风中风n n少数研究：肝素对急性缺血性中风有益。n n综合评价：普通肝素或LMWH均无益处，n n 益处被出血抵消，尤其是颅内出血。n n 推荐推荐：n n应评估中风者静脉血栓危险并给予预防血栓治疗n n肝素或LMWH标准预防剂量。易栓症抗凝治疗指南37中风少数研究：肝素对急性缺血性中风有益。易栓症抗凝治疗指南弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）n n引起引起DICDIC的原因和病情严重程度不同，选择合适的治疗方法困难。的原因和病情严重程度不同，选择合适的治疗方法困难。n n不常规使用肝素，但如下情况可考虑使用：不常规使用肝素，但如下情况可考虑使用：n n 滞留的死胎综合征滞留的死胎综合征n n 巨大血管瘤巨大血管瘤n n 实体瘤实体瘤n n 急性早幼粒细胞性白血病：急性早幼粒细胞性白血病：ATRAATRA使多数使多数M3M3无需用肝素）无需用肝素）n n败血症、胎盘早剥或肝脏病引起的败血症、胎盘早剥或肝脏病引起的DICDIC通常不使用肝素。通常不使用肝素。n n原则上首选普通肝素：因为患者有高危的出血风险；病情反复较快；原则上首选普通肝素：因为患者有高危的出血风险；病情反复较快；n n通常剂量肝素就能控制病情。倾向小剂量：通常剂量肝素就能控制病情。倾向小剂量：n n500 U/h=5-10 U/kg/h(500 U/h=5-10 U/kg/h(标准剂量标准剂量l 5l 520U20Ukgkghr)hr)。易栓症抗凝治疗指南38弥散性血管内凝血（DIC）易栓症抗凝治疗指南38肝素的禁忌症肝素的禁忌症n n血友病和其他的出血性疾病血友病和其他的出血性疾病n n血小板血小板60l060l09 9L L；有；有HIPHIP史史n n消化性溃疡、食管静脉曲张消化性溃疡、食管静脉曲张n n新近的颅内出血新近的颅内出血n n严重的高血压、重肝、肾衰、严重外伤严重的高血压、重肝、肾衰、严重外伤n n新近的神经外科和眼部手术。新近的神经外科和眼部手术。n n腰麻和硬膜外麻醉时不能用治疗量肝素。腰麻和硬膜外麻醉时不能用治疗量肝素。n n有过敏史者。有过敏史者。易栓症抗凝治疗指南39肝素的禁忌症易栓症抗凝治疗指南39肝素副作用肝素副作用n n 骨质疏松症：长期使用肝素，是否肯定导致症状的骨质疏骨质疏松症：长期使用肝素，是否肯定导致症状的骨质疏松症的风险还不清。长期抗凝应选松症的风险还不清。长期抗凝应选LMWHLMWH。n n出血：普通肝素半衰期短，可被鱼精蛋白纠正。出血：普通肝素半衰期短，可被鱼精蛋白纠正。n n剂量：剂量：1mg1mg鱼精蛋白能中和鱼精蛋白能中和8080lO UlO U普通肝素，给药后普通肝素，给药后1 5 1 5 minmin起效。起效。n n重组重组FVaFVa：能逆转：能逆转fondaparinufondaparinu在健康志愿者抗凝作用。在健康志愿者抗凝作用。n n肝素剂量的监测肝素剂量的监测肝素剂量的监测肝素剂量的监测n n监测肝素的抗凝强度是必要的，尤其治疗急性静脉血栓时，监测肝素的抗凝强度是必要的，尤其治疗急性静脉血栓时，n n确保发挥最大的抗凝效果；避免出血的风险。确保发挥最大的抗凝效果；避免出血的风险。确保发挥最大的抗凝效果；避免出血的风险。确保发挥最大的抗凝效果；避免出血的风险。易栓症抗凝治疗指南40肝素副作用易栓症抗凝治疗指南40肝素治疗剂量的监测肝素治疗剂量的监测n n普通肝素：普通肝素：APTTAPTT目标值为正常目标值为正常APTTAPTT的的1.51.52.52.5倍为安全性倍为安全性n n 和有效性范围。和有效性范围。n nLMWHLMWH：APTTAPTT不敏感，且不能用于剂量的监测。不敏感，且不能用于剂量的监测。n n 抗抗FXaFXa检测，但有缺点：检测，但有缺点：n n制备过程中降低了抗制备过程中降低了抗FaFa和抗和抗FX aFX a的活性，不同制剂的的活性，不同制剂的LMWHLMWH存在差异。存在差异。n n不能用相同抗不能用相同抗FXaFXa比较。比较。n n抗因子抗因子aa作用更为重要。作用更为重要。n n抗血栓机制还不完全明了，不单独依赖抗抗血栓机制还不完全明了，不单独依赖抗FaFa和抗和抗FXaFXa活性。活性。n n第四次国际肝素标准年会制定第四次国际肝素标准年会制定第四次国际肝素标准年会制定第四次国际肝素标准年会制定LMWHLMWH监测标准监测标准监测标准监测标准，n n但目前有证据表明夸大了抗但目前有证据表明夸大了抗FXaFXa活性；低估了抗活性；低估了抗FaFa活性。活性。n n在此前提下，用抗在此前提下，用抗FX aFX a活性监测活性监测LMWHLMWH预测出血并发症价值较低。预测出血并发症价值较低。n n推荐推荐推荐推荐n n如果需要监测，抗如果需要监测，抗FXaFXa活性发色底物法。活性发色底物法。n n采用使用的采用使用的LMWHLMWH或或WHOWHO推荐的推荐的LMWHLMWH标准品。标准品。n n皮下给药皮下给药4 46 h6 h检测抗检测抗FXaFXa活性峰值。活性峰值。易栓症抗凝治疗指南41肝素治疗剂量的监测普通肝素：APTT目标值为正常APTT的1第四次国际肝素标准年会第四次国际肝素标准年会推荐推荐n n1 1、预防剂量的普通肝素：无需监测。预防剂量的普通肝素：无需监测。n n2 2、预防剂量的预防剂量的LMWHLMWH：无需常规监测。：无需常规监测。n n 3 3、抗、抗FXaFXa活性：可用于监测药物的蓄积和肾衰患者过度用药的风险。活性：可用于监测药物的蓄积和肾衰患者过度用药的风险。n n44、治疗剂量的、治疗剂量的LMWHLMWH：无需常规监测。：无需常规监测。n nn n5 5、用、用APTTAPTT监测常规剂量的普通肝素，用当地的标准决定监测常规剂量的普通肝素，用当地的标准决定APTTAPTT比值。比值。n n6 6、LMWHLMWH治疗检测抗治疗检测抗FXaFXa活性在特殊情况下能提供药代动力学信息：活性在特殊情况下能提供药代动力学信息：n n 严重肾衰、肥胖患者、婴儿、新生儿和妊娠妇女。严重肾衰、肥胖患者、婴儿、新生儿和妊娠妇女。n n7 7、建立实验室抗、建立实验室抗FXaFXa活性监测标准很重要，但预测出血风险价值有限。活性监测标准很重要，但预测出血风险价值有限。n n 易栓症抗凝治疗指南42第四次国际肝素标准年会推荐易栓症抗凝治疗指南42口服华法令（维生素口服华法令（维生素口服华法令（维生素口服华法令（维生素KK拮抗剂）应用指南拮抗剂）应用指南拮抗剂）应用指南拮抗剂）应用指南英国血液学标准委员会（英国血液学标准委员会（英国血液学标准委员会（英国血液学标准委员会（BCSHBCSH）2006 2006年第年第年第年第3 3版版版版n n适应征n n静脉血栓栓塞（VTE）n n 大多数VTE：口服VKAn n 除癌症+VTE：LWMH。易栓症抗凝治疗指南43口服华法令（维生素K拮抗剂）应用指南英国血液学标准委员会（VKA抗凝强度抗凝强度n n防止防止VTEVTE复发复发n n血栓发生率有明显的剂量效应（血栓发生率有明显的剂量效应（PREVENT/EIATEPREVENT/EIATE）。）。n n 华法令组华法令组 4 4年血栓发生率年血栓发生率n n INR 2.5 2.5 INR 2.5 2.5，n n INR 1.9 INR 1.92.0 7.52.0 7.5，n n 未用华法令组未用华法令组 20 20。n nINR 2.5INR 2.5和和1.751.75的出血发生率无差异，的出血发生率无差异，n n*建议建议建议建议：n nVTEVTE二级预防，长期口服二级预防，长期口服二级预防，长期口服二级预防，长期口服VKAVKA，目标，目标，目标，目标INR 2.5INR 2.5。n n极高危出血：低强度抗凝治疗（极高危出血：低强度抗凝治疗（INR 1.75INR 1.75）n n近期有过大出血近期有过大出血+出血的危险未纠正；反复过度抗凝，出血的危险未纠正；反复过度抗凝，INRINR8.0 8.0 n n+维生素维生素K+K+凝血因子逆转凝血因子逆转易栓症抗凝治疗指南44VKA抗凝强度易栓症抗凝治疗指南44VKA抗凝时间抗凝时间n n 相对复发危险率相对复发危险率n n初次初次VTE 3VTE 3个月个月 0.45 0.45n n 6 6周周 0.79 0.79n n短期短期(1(1个月个月)服抗凝后服抗凝后 复发率复发率 大出血大出血n n华法令华法令2 2个月个月 3.7%0 3.7%0n n安慰剂安慰剂 6.0%0 6.0%0n nP=0.5P=0.5n n口服抗凝口服抗凝4-64-6周，一年内复发率周，一年内复发率2 2倍倍,n n结论结论结论结论:一过性危险因素诱发一过性危险因素诱发VTEVTE抗凝时间不应该抗凝时间不应该3 3个月降至个月降至n n 1 1个月。个月。n n推荐最佳抗凝疗程推荐最佳抗凝疗程推荐最佳抗凝疗程推荐最佳抗凝疗程n n VTEVTE（A A级，级，1b1b度）度）1 1个月；个月；n n 小腿小腿VTEVTE(A(A级，级，1b1b度度)6)6周；周；n n 近端近端DVTDVT或或PE(APE(A级，级，1b1b度度)3)3个月；个月；n n 暂时危险因素和复发危险低的暂时危险因素和复发危险低的VTE VTE 3 3个月；个月；n n 特发或持续危险因素：特发或持续危险因素：6 6个月个月易栓症抗凝治疗指南45VKA抗凝时间 遗传性易栓症遗传性易栓症n n目标INR 2.5n n*推荐推荐n n 抗磷脂综合征(APL)+VTE/PE(A级，1b度)n n 目标INR 2.5n n 如INR 2.03.0仍复发n n INR 3.5易栓症抗凝治疗指南46遗传性易栓症目标INR 2.5易栓症抗凝治疗指南46电复律（电复律（l998 BCSH）n n非风湿性房颤：目标非风湿性房颤：目标INR 2.5INR 2.5，n n建议准备电复律建议准备电复律 目标目标INRINR为为2.52.5。n n近来的研究近来的研究:电复律前电复律前INR2.5INR2.5血栓栓塞血栓栓塞0/7790/779。n n电复律前电复律前INR2.5(7INR2.5(7例例)或没有检测或没有检测(2(2例例)时，时，9/7569/756例血栓例血栓栓塞。栓塞。n n作者指出电复律时目标】作者指出电复律时目标】NRNR应应225 5。n n*推荐推荐推荐推荐n n 电复律前电复律前3 3周和电复律后周和电复律后4 4周周 INR2.5(B INR2.5(B级，级，3 3度度)。n n为尽量避免因当天目标为尽量避免因当天目标INRINR低而取消电复伴，复律前可低而取消电复伴，复律前可INR 3.0INR 3.0易栓症抗凝治疗指南47电复律（l998 BCSH）易栓症抗凝治疗指南47人工心脏瓣膜人工心脏瓣膜第第7届美国胸科医师协会届美国胸科医师协会n n虽比第一代瓣膜血栓栓塞频率低，但仍需虽比第一代瓣膜血栓栓塞频率低，但仍需VAKVAK。n n抗凝强度是出血危险的决定因素抗凝强度是出血危险的决定因素.n n推荐推荐推荐推荐 n n了解瓣膜类型和位置情况，目标了解瓣膜类型和位置情况，目标INRINR见下表见下表n n特定瓣膜类型特定瓣膜类型 位置位置 目标目标INRINRn nBileafk Bileafk 主动脉瓣主动脉瓣 2.5 2.5n nTiltmg disk Tiltmg disk 主动脉瓣主动脉瓣 3.0 3.0n nImleaflet Imleaflet 二尖瓣二尖瓣 3.0 3.0n nTiltmg disk Tiltmg disk 二尖瓣二尖瓣 3.0 3.0n nCaged ball/caged disk Caged ball/caged disk 主动脉瓣主动脉瓣/二尖瓣二尖瓣 3.5 3.5n n否则，建议主动脉瓣否则，建议主动脉瓣 INR INR为为3.0;3.0;二尖瓣二尖瓣INR 3.5INR 3.5。易栓症抗凝治疗指南48人工心脏瓣膜第7届美国胸科医师协会虽比第一代瓣膜血栓栓塞外周动脉血栓和移植外周动脉血栓和移植n n 推荐推荐推荐推荐n n 二级预防血栓：一线药物仍然是抗血小板药物。二级预防血栓：一线药物仍然是抗血小板药物。n n股静脉移植高风险患者：长期抗凝目标股静脉移植高风险患者：长期抗凝目标INR2.5(BINR2.5(B级，级，bb度度)。n n冠状动脉血栓：冠状动脉血栓：n n 荟萃分析荟萃分析:虽然华法令虽然华法令+ASA+ASA单用单用ASAASA出血危险，但减少心梗或休出血危险，但减少心梗或休克的发生，并不增加死亡率。克的发生，并不增加死亡率。n n具有高危（冠状动脉支架）血栓和低危出血的患者：联合用药比单用具有高危（冠状动脉支架）血栓和低危出血的患者：联合用药比单用ASAASA有益。有益。n n如如ASA+VAKASA+VAK，建议目标，建议目标INRINR为为2.5(A2.5(A级，级，I I度度)。n n 推荐推荐推荐推荐:如果口服抗凝治疗，建议目标如果口服抗凝治疗，建议目标INRINR为为2 25(A5(A级，级，I I度度)。易栓症抗凝治疗指南49外周动脉血栓和移植易栓症抗凝治疗指南49阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)n n n n推荐n n大克隆+血小板数超过100109L,n n 长期抗凝：INR2.5(B级，度)。n n小克隆且血小板数100X 10109L，n n 抗凝根据血栓和出血其他危险因素而定。易栓症抗凝治疗指南50阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)易栓症抗凝治疗指南5易栓症抗凝治疗指南培训ppt课件51抗凝治疗开始和终止抗凝治疗开始和终止n n n n不需要快速抗凝的门诊患者：缓慢一负荷方案安全不需要快速抗凝的门诊患者：缓慢一负荷方案安全n n 大多数大多数3 34 4周内达到治疗周内达到治疗INR(BINR(B级，级，b b 度度)。n n 以避免快速负荷所致的过度抗凝和出血。以避免快速负荷所致的过度抗凝和出血。n n6060岁、肝病、心衰和高危出血等需快速初始化：岁、肝病、心衰和高危出血等需快速初始化：n n 初始剂量初始剂量5 mg5 mg或首次或首次10 mg5 mg10 mg5 mg方案优于方案优于n n 初始剂量反复初始剂量反复10 mg(B10 mg(B级，级，lI blI b度度)。n n抗凝停止抗凝停止n n 停药后出现高凝反弹与停药速度无关。停药后出现高凝反弹与停药速度无关。n n 与预先存在的促血栓状态有关。与预先存在的促血栓状态有关。n n推荐推荐推荐推荐n n 当治疗疗程结束时，抗凝药物可以突然停药。当治疗疗程结束时，抗凝药物可以突然停药。n n 易栓症抗凝治疗指南52抗凝治疗开始和终止 易栓症抗凝治疗指南52术前抗凝治疗术前抗凝治疗n n 随机试验都未能做出系统性评述。n n推荐推荐n n以前的建议仍然不变。n n准备手术时，暂时停用抗凝药，除非有高危的血栓因素。n n控制INR在治疗范围内n n INR 3.0的拔牙患者无需要停抗凝药。易栓症抗凝治疗指南53术前抗凝治疗 随机试验都未能做出系统性评述。易栓症抗凝VKA出血和过度抗凝的治疗出血和过度抗凝的治疗n n维生素维生素K ivK iv，gttgtt，比口服更快逆转抗凝。，比口服更快逆转抗凝。n n大出血：大出血：n n维生素维生素K5 mgK5 mg或或10 mg iv10 mg iv，gttgtt。n n浓缩凝血因子比浓缩凝血因子比FFPFFP逆转过度抗凝快而彻底。逆转过度抗凝快而彻底。n n如果需要持续逆转，应静点维生素如果需要持续逆转，应静点维生素K K。n n脑出血时脑出血时INRINR2.02.0，脑血肿扩大的可能性较小，浓缩物治，脑血肿扩大的可能性较小，浓缩物治疗脑血肿较疗脑血肿较FFPFFP有效。有效。n n推荐推荐推荐推荐n n 大出血患者的抗凝逆转，浓缩凝血因子优于大出血患者的抗凝逆转，浓缩凝血因子优于FFP(BFFP(B级，级，度度)，维生素，维生素K K静点而不是口服静点而不是口服(B(B级，级，aa度度)。易栓症抗凝治疗指南54VKA出血和过度抗凝的治疗易栓症抗凝治疗指南54门诊与住院患者口服抗凝剂治疗门诊与住院患者口服抗凝剂治疗门诊与住院患者口服抗凝剂治疗门诊与住院患者口服抗凝剂治疗的安全性指征的安全性指征英国血液标准化委员会英国血液标准化委员会英国血液标准化委员会英国血液标准化委员会(BcSH)(BcSH)和国家医疗安全处和国家医疗安全处和国家医疗安全处和国家医疗安全处(NPsA)(NPsA)推荐推荐推荐推荐n n安全性指征和危险性相关。n n在英国大约有50万患者接受口服抗凝剂（华法令）治疗，需要监测及调整剂量。n n目的：达到预期的治疗效果+尽量减少出血副作用。n n抗凝不足致命的血栓形成；n n抗凝过度出血，严重致命。易栓症抗凝治疗指南55门诊与住院患者口服抗凝剂治疗的安全性指征英国血液标准化委员VTE治疗时限治疗时限n n 一般一般 6 6周周-6-6个月，个月，n n心脏疾患和反复血栓形成者：终身治疗。心脏疾患和反复血栓形成者：终身治疗。n n口服抗凝剂治疗适应征：房颤、机械性心瓣膜置换、预防动脉血栓栓口服抗凝剂治疗适应征：房颤、机械性心瓣膜置换、预防动脉血栓栓塞症、塞症、DVTDVT、PEPE预防和治疗。预防和治疗。n n患者必须经常测定患者必须经常测定(INR)(INR)，调整剂量。，调整剂量。n n华法令相关副作用：出血或血栓华法令相关副作用：出血或血栓n n长期抗凝出血每年长期抗凝出血每年1 11515，死亡危险性随，死亡危险性随1NR1NR的增加而增加，起的增加而增加，起始阶段大出血的危险性最高（始阶段大出血的危险性最高（3 3个月个月-1-1年）年）n n 抗凝剂被归入需进行特别安全控制的高危药物。抗凝剂被归入需进行特别安全控制的高危药物。n n英国国家医