早产儿呼吸管理打印稿培训ppt课件

早早产儿呼吸管理打印儿呼吸管理打印稿稿早产儿呼吸管理打印稿1课程目标课程目标l了解降低早产儿了解降低早产儿RDSRDS风险和严重度的临床策略风险和严重度的临床策略和治疗方法。和治疗方法。l了解不同辅助呼吸形式的适应症和方法了解不同辅助呼吸形式的适应症和方法l了解不同辅助呼吸形式的作用和风险了解不同辅助呼吸形式的作用和风险2早产儿呼吸管理打印稿课程目标了解降低早产儿RDS风险和严重度的临床策略和治疗方法2早产儿十大问题早产儿十大问题温湿度控制温湿度控制呼吸管理呼吸管理水电解质平衡水电解质平衡营养支持营养支持心血管功能监测心血管功能监测防治早产儿贫血防治早产儿贫血防治感染防治感染防治颅内出血防治颅内出血高胆红素血症的治疗高胆红素血症的治疗皮肤护理皮肤护理3早产儿呼吸管理打印稿早产儿十大问题温湿度控制呼吸管理3早产儿呼吸管理打印稿3早产儿呼吸特点早产儿呼吸特点-不成熟不成熟l呼吸器官：呼吸器官：l肺肺 ：肺泡，：肺泡，l支气管，气管，支气管，气管，l咽，鼻腔咽，鼻腔l辅助：胸廓，呼吸肌，咳嗽反射辅助：胸廓，呼吸肌，咳嗽反射l呼吸中枢：呼吸中枢：l其他：循环系统、代谢、免疫其他：循环系统、代谢、免疫4早产儿呼吸管理打印稿早产儿呼吸特点-不成熟呼吸器官：4早产儿呼吸管理打印稿4l母亲疾病及药物母亲疾病及药物l早破水，感染（拭子），子痫（前期），血小板减早破水，感染（拭子），子痫（前期），血小板减少、少、l腹胀、返流、感染腹胀、返流、感染l医疗相关：医疗相关：l气压伤、容积伤气压伤、容积伤l高氧高氧l血糖血糖l水、电解质水、电解质早产儿呼吸特点早产儿呼吸特点干扰因素多干扰因素多5早产儿呼吸管理打印稿母亲疾病及药物早产儿呼吸特点干扰因素多5早产儿呼吸管理打印5早产儿呼吸管理目标早产儿呼吸管理目标l健康生活健康生活l缩短住院时间，减少医疗费用缩短住院时间，减少医疗费用l减少减少BPDBPD的和的和ROPROP的发生的发生l减少吸氧时间减少吸氧时间l减少辅助通气时间减少辅助通气时间l减少气道高反应性减少气道高反应性l减少肺损伤减少肺损伤l合理应用抗生素合理应用抗生素6早产儿呼吸管理打印稿早产儿呼吸管理目标健康生活6早产儿呼吸管理打印稿6呼吸管理内容呼吸管理内容1.监监测测：肤色、呼吸情况、经皮测氧及CO2、血气、胸片 （肺顺应性、气道阻力、每分通气量等）。2.选择合适的呼吸支持：选择合适的呼吸支持：吸氧、鼻塞CPAP或机械通气。原则：原则：在最短时间内（0.5-1h）使血气达到要求；避免肺气压伤和容量伤（PIP，Ti，Flow），ELBW或常频MAP8cmH2O，推荐HFOV；尽量缩短机械通气的时间，撤机后nCPAP和/或氨茶碱3.肺表面活性物质替代疗法：肺表面活性物质替代疗法：4.吸吸痰痰：（翻身、拍背、温湿化）根据需要决定频率。一般在第1天只需6-8小时1次；深度，压力，动作轻，时间15秒。5.体位：体位：7早产儿呼吸管理打印稿呼吸管理内容1.监测：肤色、呼吸情况、经皮测氧及CO2、血7SOSO2 2 vs PO vs PO2 2经皮经皮SO2 2血气血气PO2 290%38-55 mmHg97%71-92 mmHg98%75-113 mmHg8早产儿呼吸管理打印稿SO2vsPO2经皮SO2血气PO290%388一、一、给氧指征给氧指征呼吸窘迫呼吸窘迫吸入空气时，吸入空气时，PaOPaO2 250 mmHg50 mmHg或或TcSOTcSO2 2 85%40%40%），考虑辅助呼吸。），考虑辅助呼吸。2.2.nCPAPnCPAP：早期应用可减少机械通气的需求。：早期应用可减少机械通气的需求。压力压力4 46cmH2O6cmH2O，流量，流量6 68L/min8L/min。有空、氧混合器。有空、氧混合器3.3.机械通气：机械通气：重度呼吸窘迫；重度呼吸窘迫；FiOFiO2 2 50%50%时，时，PaOPaO2 250mmHg60mmHg 60mmHg或有其他机械通或有其他机械通气指征时。气指征时。早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南（早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南（20042004）-部分部分9早产儿呼吸管理打印稿一、给氧指征早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南（2004）9氧疗氧疗-文献文献10早产儿呼吸管理打印稿氧疗-文献10早产儿呼吸管理打印稿10吸吸 氧氧l指征：临床上有呼吸窘迫的表现指征：临床上有呼吸窘迫的表现 空气时，空气时，PaOPaO2 250mmHg40%40%，推荐升级辅助方式，推荐升级辅助方式 11早产儿呼吸管理打印稿吸氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现11早产儿呼吸管理打印稿11经鼻辅助通气：经鼻辅助通气：nCPAP,nIMV,nSIMVnCPAP,nIMV,nSIMVl帮助形成和维持帮助形成和维持FRCFRC，改善氧合，减少呼吸道，改善氧合，减少呼吸道阻力，改善顺应性，节约阻力，改善顺应性，节约PSPS，改善呼吸方式，改善呼吸方式，减少早产儿对机械通气的需要。减少早产儿对机械通气的需要。l适应症：适应症：l所有生后有自主呼吸的小早产所有生后有自主呼吸的小早产l所有呼吸困难的新生儿所有呼吸困难的新生儿l早产儿呼吸暂停早产儿呼吸暂停l拔除气管插管后拔除气管插管后持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）12早产儿呼吸管理打印稿经鼻辅助通气：nCPAP,nIMV,nSIMV 帮助形成和12持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）l适应征：适应征：面罩给氧时面罩给氧时FiO20.4FiO20.4，PaO250PaO25060mmHg60mmHgl早期治疗轻度早期治疗轻度RDSRDS。l中度频繁呼吸暂停。中度频繁呼吸暂停。l拔管后短期应用。拔管后短期应用。l对慢性肺疾患者的撤机准备对慢性肺疾患者的撤机准备 13早产儿呼吸管理打印稿持续气道正压（CPAP）适应征：13早产儿呼吸管理打印稿13持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）l方法：方法：l经鼻：鼻塞（单侧、双侧）经鼻：鼻塞（单侧、双侧）、鼻咽管、鼻咽管l气管插管（增加气道阻力，不主张长期用）气管插管（增加气道阻力，不主张长期用）l压力：压力：4 46 cmH6 cmH2 2O O l撤离：撤离：l先降低先降低FiO2FiO2（5 510%10%）到）到0.30.8FiO20.8而而PaO250mmHgPaO265PaCO2 6570mmHg70mmHg，pH7.20pH1kg 使用氧气天数使用氧气天数 13.2+27.61kg 用机械通气用机械通气28d 45.9%100%出院时用氧出院时用氧 33.3%*49.2%用血管活性药用血管活性药120hr 16.6%*42.3%坏死性小肠炎坏死性小肠炎 6.2%*19.7%脑干听力诱发电位异常脑干听力诱发电位异常 1.9%+16.0%住院花费住院花费1kg($1000)103.2+192.5 1kg($1000)32.2 45.6*P0.01 P0.6时）时）PIP改善改善V/Q气压伤：气漏、气压伤：气漏、CLDPEEP维持功能残气量，防止肺泡维持功能残气量，防止肺泡萎陷萎陷影响静脉回流，增加死腔，提高影响静脉回流，增加死腔，提高CO2Ti在不提高在不提高PIP的情况下增加的情况下增加MAP要相应减慢呼吸频率，在要相应减慢呼吸频率，在PIP-PEEP已定已定的情况下减少每分通气量的情况下减少每分通气量Flow方形波达到最大的方形波达到最大的MAP气压伤气压伤f 当当PIP较低时增加较低时增加MAP呼吸机参数调节呼吸机参数调节-PaO235早产儿呼吸管理打印稿气管插管机械通气措施优点缺点FiO2减少气压伤不能影响V/35气管插管机械通气机械通气呼吸机参数调节呼吸机参数调节-PaCO2措施措施优点优点缺点缺点f 减少气压伤减少气压伤 维持相同的死腔和潮气量维持相同的死腔和潮气量PIP改善死腔和潮气量改善死腔和潮气量气压伤；降低顺应性气压伤；降低顺应性PEEP减少死腔；增加顺应性减少死腔；增加顺应性降低降低MAP；肺泡萎陷；肺泡萎陷Flow适当缩短适当缩短Ti，延长，延长Te气压伤气压伤Te缩短缩短Ti；降低；降低MAP；影响氧合；影响氧合36早产儿呼吸管理打印稿气管插管机械通气呼吸机参数调节-PaCO2措施优点36l监测：监测：l呼吸机工作状况l患儿的临床状况l各项监护指标：HR，RR，BP，SO2，PO2，PCO2l血气监测 l镇静剂：镇静剂：l苯巴比妥钠：负荷量1020mg/kg，im。12小时后给予维持量2.5mg/kg/次，q12hl吗啡0.10.2mg/kg，iml其它如芬太尼、安定等也可选l肌松剂：肌松剂：l如患儿与呼吸机拮抗明显，而镇静剂应用无效时可酌情使用，尤其当所需PIP较高时 气管插管机械通气气管插管机械通气37早产儿呼吸管理打印稿监测：气管插管机械通气37早产儿呼吸管理打印稿37l降低各项参数：根据病情及血气及监测指标调降低各项参数：根据病情及血气及监测指标调节。节。l降低降低PIPPIP和和PEEPPEEP，每次，每次1 12cmH2O2cmH2O；l降低降低FiO2FiO2，每次，每次0.050.05；l降低降低f f，每次，每次3 3次次/min/min5 5次次/min/min。l当当PIP 15 PIP 15 18cmH2O 18cmH2O，PEEP 3PEEP 34cmH2O4cmH2O，FiO2 0.3FiO2 0.3，f 10 f 10 次次 时可改为时可改为CPAPCPAP。l常频常频 MAP 6-7cmH2O,HFOV 8-9 cmH2O MAP 6-7cmH2O,HFOV 8-9 cmH2O 可改。可改。l如如CPAP0.5-1CPAP0.5-1小时后，患儿自主呼吸好，无呼小时后，患儿自主呼吸好，无呼吸窘迫，血气正常，则可拔管。吸窘迫，血气正常，则可拔管。气管插管机械通气气管插管机械通气-撤机撤机38早产儿呼吸管理打印稿降低各项参数：根据病情及血气及监测指标调节。气管插管机械通气38拔管前准备好重新插管的物品，包括氧气、拔管前准备好重新插管的物品，包括氧气、气囊及插管器具。准备好过渡用的气囊及插管器具。准备好过渡用的nCPAPnCPAP用品。用品。禁食一顿；禁食一顿；吸净胃、口鼻腔粘液及气管内分泌物；吸净胃、口鼻腔粘液及气管内分泌物；在患儿呼气相将管拔出，无菌剪刀或刀片取在患儿呼气相将管拔出，无菌剪刀或刀片取插管顶部约插管顶部约1cm1cm送细菌培养；送细菌培养；拔管后立即连接拔管后立即连接nCPAPnCPAP，并用普米克令舒或地，并用普米克令舒或地塞米松加盐水雾化吸入，减轻气道水肿塞米松加盐水雾化吸入，减轻气道水肿 气管插管机械通气气管插管机械通气-拔管拔管39早产儿呼吸管理打印稿拔管前准备好重新插管的物品，包括氧气、气囊及插管器具。准39早产儿呼吸问题早产儿呼吸问题l早期：早期：RDSRDS，感染，肺水肿，气胸，感染，肺水肿，气胸l中期：中期：呼吸暂停，感染，肺出血，气胸呼吸暂停，感染，肺出血，气胸l后期：后期：BPDBPD，感染，感染l出院后：出院后：BPDBPD，气道高反应性，气道高反应性40早产儿呼吸管理打印稿早产儿呼吸问题早期：RDS，感染，肺水肿，气胸40早产儿呼吸40早期呼吸问题早期呼吸问题-RDS-RDS新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症41早产儿呼吸管理打印稿早期呼吸问题-RDS新生儿肺透明膜病41早产儿呼吸管理打印41欧洲早产儿欧洲早产儿RDS管理指南管理指南2010l产前预防：产前预防：l宫内转运l糖皮质激素：23-35w，35-38w；第二疗程lPROM与抗菌素l产时管理：产时管理：l30-45”结扎脐带，8-24%血容量l30%氧气。避免纯氧避免纯氧l550-80%，10大于85%lCPAP，T-piecel28w，用薄膜42早产儿呼吸管理打印稿欧洲早产儿RDS管理指南2010产前预防：42早产儿呼吸管理42欧洲早产儿欧洲早产儿RDS管理指南管理指南2010lPS：天然制剂：天然制剂l26w,15分钟内l200mg/kg。可给2、3剂l氧疗：氧疗：l85-93%lPS后，下调Fil避免SaO2波动lCPAP有高危因素的。30周仅给nCPAP而不使用PS，可能增加气胸风险43早产儿呼吸管理打印稿欧洲早产儿RDS管理指南2010PS：天然制剂43早产儿呼吸43欧洲早产儿欧洲早产儿RDS管理指南管理指南2010l机械通气策略机械通气策略l低碳酸血症与BPD和PVL密切相关l为维持最佳肺容积而调整参数l减少肺损伤l避免长期机械通气(BPD,CNS发育落后)l咖啡因l允许性高碳酸血症。7.2=5天，以后7.22l氧疗：氧疗：l85-93%lPS后，下调Fil避免SaO2波动lCPAP有高危因素的。30周仅给nCPAP而不使用PS，可能增加气胸风险44早产儿呼吸管理打印稿欧洲早产儿RDS管理指南2010机械通气策略44早产儿呼吸管44l发病率与胎龄呈负相关发病率与胎龄呈负相关危险因素危险因素有利因素有利因素早产，男早产，男产前用皮质激素产前用皮质激素母亲糖尿病母亲糖尿病胎膜早破胎膜早破窒息窒息慢性高血压慢性高血压寒冷刺激寒冷刺激或子痫（前期）或子痫（前期）多胎、择期剖宫产多胎、择期剖宫产吸毒吸毒45早产儿呼吸管理打印稿发病率与胎龄呈负相关危险因素有利因素早产，男产前用皮质激素母45临床表现临床表现l生后立即或数小时内出现呼吸窘迫及紫绀生后立即或数小时内出现呼吸窘迫及紫绀l进行性加重伴呼气性呻吟、吸气性三凹征进行性加重伴呼气性呻吟、吸气性三凹征l重者发生呼吸循环衰竭重者发生呼吸循环衰竭 46早产儿呼吸管理打印稿临床表现生后立即或数小时内出现呼吸窘迫及紫绀46早产儿呼吸管46辅助检查辅助检查 lX X线检查：特征性改变，分四级线检查：特征性改变，分四级 l级：两肺普遍透过度减低，呈均匀一致的细小颗粒状阴影。级：两肺普遍透过度减低，呈均匀一致的细小颗粒状阴影。l级：两肺透过度进一步减低，可见支气管充气征。级：两肺透过度进一步减低，可见支气管充气征。l级：两肺呈毛玻璃样，支气管充气征明显，心、膈缘模糊。级：两肺呈毛玻璃样，支气管充气征明显，心、膈缘模糊。l级：两肺一致性密度增高，表现为级：两肺一致性密度增高，表现为“白肺白肺”，心影和横膈，心影和横膈看不见看不见 l有时胸片可无异常发现，与摄胸片过早、病变尚不典有时胸片可无异常发现，与摄胸片过早、病变尚不典型，或早期应用型，或早期应用CPAPCPAP治疗有关。摄片的条件、呼吸时治疗有关。摄片的条件、呼吸时相均可造成胸片与临床不符的结果。相均可造成胸片与临床不符的结果。47早产儿呼吸管理打印稿辅助检查X线检查：特征性改变，分四级47早产儿呼吸管理打47l早期为低氧血症早期为低氧血症l以后合并呼吸性及代谢性酸中毒。以后合并呼吸性及代谢性酸中毒。血气分析血气分析 48早产儿呼吸管理打印稿早期为低氧血症血气分析48早产儿呼吸管理打印稿48l湿肺湿肺 lB B组溶血性链球菌感染：组溶血性链球菌感染：l吸入性肺炎吸入性肺炎l膈疝膈疝鉴别诊断鉴别诊断 49早产儿呼吸管理打印稿湿肺鉴别诊断49早产儿呼吸管理打印稿49诊断诊断l病史病史l临床表现临床表现lX X线检查线检查l除外其它呼吸道病除外其它呼吸道病50早产儿呼吸管理打印稿诊断病史50早产儿呼吸管理打印稿50l保持肺扩张保持肺扩张l纠正低氧和酸中毒纠正低氧和酸中毒l适当的液体入量适当的液体入量l减少代谢需求减少代谢需求l防止肺不张和肺水肿恶化防止肺不张和肺水肿恶化l最大限度地减少肺损伤最大限度地减少肺损伤l收入收入NICUNICU密切监护与治疗密切监护与治疗 治疗治疗 51早产儿呼吸管理打印稿保持肺扩张治疗51早产儿呼吸管理打印稿51保保 暖暖l保持中性温度对早产儿来说至关重要。尤其在呼吸窘迫的患儿，环境温度过高过低会使其代谢需求增加 l闭式暖箱52早产儿呼吸管理打印稿保暖保持中性温度对早产儿来说至关重要。尤其在呼吸窘迫的患儿52液体入量：液体入量：生后第1天、在双层闭式暖箱中、湿度40%60%、体温正常的早产儿出生体重液体种类SGAAGA（ml/kg.d）（ml/kg.d）7007995%GS1402008008995%GS1201809009995%GS100160100012495%GS9012012501500510%GS80100注：置辐射暖箱+20，光疗+10，窒息20d，机械通气10生后第2天及以后的液体入量根据体重变化、肾功能、血电解质给予53早产儿呼吸管理打印稿液体入量：生后第1天、在双层闭式暖箱中、湿度40%60%53液体平衡液体平衡体重：体重：测量测量1-31-3次次/日日如生后前如生后前4-54-5天内，体重下降每天天内，体重下降每天2%20%20%表明不显表明不显性失水增加、液体入量不足。性失水增加、液体入量不足。尿量及尿比重：尿量及尿比重：第第1 1天天尿量不应尿量不应0.5-1ml/kg.h5ml/kg.h5ml/kg.h尿比重应在尿比重应在1.008-1.0151.008-1.015之间。之间。心率和血压心率和血压：心率：心率160160次次/min/min和低血压可能有低血容量和低血压可能有低血容量奶量：奶量：54早产儿呼吸管理打印稿液体平衡体重：测量1-3次/日54早产儿呼吸管理打印稿54循环支持：循环支持：l监测心率、血压及外周灌注情况，适当应用扩监测心率、血压及外周灌注情况，适当应用扩容及血管活性药物维持循环稳定。容及血管活性药物维持循环稳定。l多巴胺自多巴胺自2.52.55g/kg/min5g/kg/min开始，根据尿量和开始，根据尿量和血压调整量血压调整量 55早产儿呼吸管理打印稿循环支持：监测心率、血压及外周灌注情况，适当应用扩容及血管活55抗感染：抗感染：l旧：旧：由于一些感染因素的存在，如胎膜早破、羊膜炎、继发肺部感染等及各种导管的置入，常规应用抗生素。一旦有细菌学证据，应根据药敏进行选择l现在：现在：减少预防性用药，适当选择。l抗真菌：抗真菌：氟康唑，制霉素56早产儿呼吸管理打印稿抗感染：旧：由于一些感染因素的存在，如胎膜早破、羊膜炎、继发56纠正酸中毒纠正酸中毒l在混合性酸中毒时，首先靠机械通气降低在混合性酸中毒时，首先靠机械通气降低PaCO2PaCO2l有持续代谢性酸中毒，则给予碳酸氢钠稀释后有持续代谢性酸中毒，则给予碳酸氢钠稀释后缓慢静脉泵入。碳酸氢钠用量过多或注射速度缓慢静脉泵入。碳酸氢钠用量过多或注射速度过快易导致高钠血症和脑室内出血。过快易导致高钠血症和脑室内出血。57早产儿呼吸管理打印稿纠正酸中毒在混合性酸中毒时，首先靠机械通气降低PaCO25757呼吸管理呼吸管理治疗目标：治疗目标：PaO2 50mmHgPaO2 50mmHg60mmHg60mmHgPaCO2 45mmHgPaCO2 45mmHg55mmHg55mmHgpH 7.25-7.45pH 7.25-7.45。58早产儿呼吸管理打印稿呼吸管理治疗目标：58早产儿呼吸管理打印稿58吸吸 氧氧l保持气道通畅保持气道通畅l面罩、头罩、鼻导管面罩、头罩、鼻导管l用于用于PCO2 55-65mmHgPCO2 55-65mmHg，FiO20.4FiO20.4的轻度患儿的轻度患儿l可采取俯卧位通气可采取俯卧位通气59早产儿呼吸管理打印稿吸氧保持气道通畅59早产儿呼吸管理打印稿59持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）轻中轻中RDSRDS：nCPAP早期应用可减少机械通气压力5-7cmH2O，流量6-10L/min预防性应用：预防性应用：胎龄26周-28周，（FiO20.5FiO20.5时时PaO250mmHgPaO250mmHgSpO2 90%SpO2 60-65mmHgPCO2 60-65mmHg或迅速升高或迅速升高频繁呼吸暂停频繁呼吸暂停IMV SIMV HFO61早产儿呼吸管理打印稿机械通气重度RDS：IMVSIMV61辅助呼吸辅助呼吸lFiO2FiO2：保持：保持SpO2 95%(85-90)SpO2 95%(85-90)l可允许高碳酸血症：可允许高碳酸血症：l小潮气量，高小潮气量，高PEEP PEEP 策略策略62早产儿呼吸管理打印稿辅助呼吸FiO2：保持SpO295%(85-90)6262COCO2 2的作用的作用-低碳酸血症低碳酸血症l脑血管（直接作用）脑血管（直接作用）血管张力改变血管张力改变-脑血脑血流下降流下降l-脑室扩大、脑室扩大、IVH IVH、脑瘫、脑瘫 l肺血管（肺血管（pHpH改变）改变）l过度通气过度通气-潮气量过大潮气量过大-肺容积伤肺容积伤-慢性损伤慢性损伤63早产儿呼吸管理打印稿CO2的作用-低碳酸血症63早产儿呼吸管理打印稿63l轻度对缺血情况下的脑组织有保护作用（动物轻度对缺血情况下的脑组织有保护作用（动物实验）实验）l可能导致酸中毒：可能导致酸中毒：心律失常，心肌抑制，循心律失常，心肌抑制，循环障碍等环障碍等CO2CO2的作用的作用-高碳酸血症高碳酸血症64早产儿呼吸管理打印稿轻度对缺血情况下的脑组织有保护作用（动物实验）CO2的作用-64允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症l机械通气时允许高于正常值的机械通气时允许高于正常值的PCOPCO2 2l目的：避免治疗过程中的肺容积伤和气压伤目的：避免治疗过程中的肺容积伤和气压伤l注意：要密切监测避免过高注意：要密切监测避免过高l协和：协和：PCOPCO2 2 55-65 55-65（68-70=7.22 pH=7.22（7.207.20）65早产儿呼吸管理打印稿允许性高碳酸血症机械通气时允许高于正常值的PCO265早产儿65IMV/PEEP：l初调lPIP1822cmH2OlPEEP45cmH2O，lTi0.40.45slFlow68L/minlf2040次/min。66早产儿呼吸管理打印稿IMV/PEEP：66早产儿呼吸管理打印稿66HFOVHFOV：（Humming V）初调：初调：MAP高于常规通气23cmH2O 首选首选HFOV：MAP 12 cmH2Of 15HzStroke Volume 89，（振幅3234）调节：调节：FiO2和MAP改善PO2振幅改善PCO2撤离：撤离：先降FiO2到0.6时再降MAP1cmH2O2cmH2O（常转为常频后再撤机）67早产儿呼吸管理打印稿HFOV：（HummingV）67早产儿呼吸管理打印稿67肺表面活性物质（肺表面活性物质（PSPS）替代疗法）替代疗法 PSPS的种类的种类天然天然 人工合成人工合成 CurosurfCurosurf固尔苏固尔苏 ExosurfExosurf 珂立苏（国产）珂立苏（国产）ALECALECSurvantaSurvantaInfasurfInfasurf68早产儿呼吸管理打印稿肺表面活性物质（PS）替代疗法PS的种类68早产儿呼吸管68应用指征与时间应用指征与时间l有早产史、生后一旦出现呼吸窘迫症状可尽早有早产史、生后一旦出现呼吸窘迫症状可尽早应用。应用。l对极不成熟的早产儿（胎龄对极不成熟的早产儿（胎龄267-MAP7-8cmH2O8cmH2O、FiO20.3FiO20.3，可重复给药，可重复给药l但如应用但如应用CurosurfCurosurf、SurvantaSurvanta超过超过4 4剂、剂、ExosurfExosurf超过超过2 2剂并剂并不再增加疗效。不再增加疗效。71早产儿呼吸管理打印稿疗效71早产儿呼吸管理打印稿71副作用副作用l肺出血肺出血 RFRF：ELBWELBW 男婴男婴伴有伴有PDAPDA预防肺出血：预防肺出血：产前激素产前激素 给给PS PS 后利尿剂后利尿剂 l其他：其他：72早产儿呼吸管理打印稿副作用肺出血72早产儿呼吸管理打印稿72早期问题早期问题-肺水肿肺水肿l剖宫产剖宫产l低蛋白低蛋白l液体控制：液体控制：l出出 （尿、抽血（尿、抽血（丢失）（丢失）、胃肠残余）、胃肠残余）l入（泵、管线、入（泵、管线、换液冲管）换液冲管）l体重（体重（2-32-3次次/日）日）l肾脏功能及水调节肾脏功能及水调节73早产儿呼吸管理打印稿早期问题-肺水肿剖宫产73早产儿呼吸管理打印稿73早产儿呼吸暂停早产儿呼吸暂停l呼吸停止呼吸停止2020秒，伴有紫绀和心动过缓（心率秒，伴有紫绀和心动过缓（心率100100次次/分）分）l常见于早产儿，随胎龄的降低其发病率逐渐升常见于早产儿，随胎龄的降低其发病率逐渐升高。高。l一般持续至纠正胎龄一般持续至纠正胎龄3535周周3636周；胎龄周；胎龄2828周出周出生者，则会一直持续到纠正胎龄生者，则会一直持续到纠正胎龄39403940周周 74早产儿呼吸管理打印稿早产儿呼吸暂停呼吸停止20秒，伴有紫绀和心动过缓（心率174病因和分类病因和分类 原发性（原发性（2-7d2-7d出现）出现）vs vs 继发性继发性l中枢性中枢性 10-25%10-25%。无胸廓运动亦无鼻腔气流，由化。无胸廓运动亦无鼻腔气流，由化学感受器传入冲动减少、呼吸中枢对呼吸肌的刺激减学感受器传入冲动减少、呼吸中枢对呼吸肌的刺激减弱所引起，通常时间较短弱所引起，通常时间较短l阻塞性阻塞性 10-20%10-20%，有胸廓运动而无鼻腔气流，梗阻部，有胸廓运动而无鼻腔气流，梗阻部位常在上咽部，可由于吸气时的气道负压造成咽腔塌位常在上咽部，可由于吸气时的气道负压造成咽腔塌陷、舌与上气道肌肉间运动不协调所致，尤其将小早陷、舌与上气道肌肉间运动不协调所致，尤其将小早产儿处于颈部过度屈曲位或气管受压时更易发生产儿处于颈部过度屈曲位或气管受压时更易发生l混合性。混合性。50-70%50-70%，脑干呼吸中枢发育不完善又有梗阻，脑干呼吸中枢发育不完善又有梗阻因素存在。可持续较长时间。因素存在。可持续较长时间。75早产儿呼吸管理打印稿病因和分类原发性（2-7d出现）vs继发性75早产儿呼75早产儿呼吸管理打印稿培训ppt课件76呼吸暂停呼吸暂停呼吸暂停缺血缺氧缺血缺氧脑瘫脑室周围白质软化高频型耳聋 早产儿生理不成熟 感染、贫血、胃食管反流、气道梗阻、动脉导管开放、颅内出血、体温不稳定、电解质紊乱、剧烈疼痛、吸痰时咽部过度刺激77早产儿呼吸管理打印稿呼吸暂停呼吸缺血缺氧脑瘫77呼吸暂停的处理及预防呼吸暂停的处理及预防l密切监测密切监测 （34W,=5=5日）日）l摆正体位摆正体位 (垂直，稍后仰，头高脚低）垂直，稍后仰，头高脚低）l触觉刺激（触觉刺激（80-90%80-90%有效）有效）l吸氧（监测）吸氧（监测）l积极寻找病因积极寻找病因l注意保暖注意保暖l俯卧位通气俯卧位通气 78早产儿呼吸管理打印稿呼吸暂停的处理及预防密切监测（34W,监测仪，SO2,78l当第一次呼吸暂停发生之后，应立即评价可能当第一次呼吸暂停发生之后，应立即评价可能的原因。评价包括病史、体检和必要的辅助检的原因。评价包括病史、体检和必要的辅助检查，以便针对病因进行治疗。如纠正电解质紊查，以便针对病因进行治疗。如纠正电解质紊乱、纠正贫血、抗感染等。在任何情况下，病乱、纠正贫血、抗感染等。在任何情况下，病因治疗都是第一位的因治疗都是第一位的 79早产儿呼吸管理打印稿当第一次呼吸暂停发生之后，应立即评价可能的原因。评价包括病史79常用药名负荷量维持量血浓度氨茶碱 Aminophylline5mg/kg2.5mg/kg.d5-15mg/L咖啡因Caffeinec10mg/kg2.5mg/kg.d5-20mg/L纳络酮Naloxone0.5ug/kg.min日日12-18Hr 泵入泵入多沙普伦多沙普伦 Doxapram2-3mg/kg.h0.5-1.5mg/kg.h（2.5）慢减慢减呼吸暂停的药物治疗呼吸暂停的药物治疗80早产儿呼吸管理打印稿常用药名负荷量维持量血浓度氨茶碱5mg80药物治疗的负面影响药物治疗的负面影响氨茶碱氨茶碱咖啡因咖啡因多沙普伦多沙普伦神经神经激惹、震颤、亢激惹、震颤、亢进进影响大影响大激惹、惊厥激惹、惊厥循环循环窦性或室上性窦性或室上性心动过速，血压心动过速，血压影响小影响小高血压、心动过速高血压、心动过速消化消化呕吐、喂养困难呕吐、喂养困难腹胀、胃酸增加腹胀、胃酸增加腹胀、呕吐腹胀、呕吐代谢代谢血糖增高，游离血糖增高，游离脂肪酸增加脂肪酸增加血糖升高血糖升高药物副作用药物副作用81早产儿呼吸管理打印稿药物治疗的负面影响氨茶碱咖啡因多沙普伦神经激惹、震颤、亢进影81呼吸暂停的辅助通气呼吸暂停的辅助通气lnCPAP (3-5cmHnCPAP (3-5cmH2 2O O，FiO20.4)FiO20.4)l稳定上气道、减少抑制性呼吸反射和增加功能残气量等多稳定上气道、减少抑制性呼吸反射和增加功能残气量等多种机制对阻塞性和混合性呼吸暂停有效。种机制对阻塞性和混合性呼吸暂停有效。lIMV/SIMVIMV/SIMV PIP 16-18cmHPIP 16-18cmH2 2O;PEEP 3-4 cmHO;PEEP 3-4 cmH2 2O FiO2 O FiO2 0.35 0.35 Flow 6 Flow 6 8L/min8L/min，f 10-15/min Ti f 10-15/min Ti 0.40.40.45s0.45sl对严重高碳酸血症，也可短时应用对严重高碳酸血症，也可短时应用f 30f 304040次次/min/min，好转后下调，好转后下调，呼吸暂停的辅助通气呼吸暂停的辅助通气82早产儿呼吸管理打印稿呼吸暂停的辅助通气nCPAP(3-5cmH2O，F82合并问题合并问题-气漏气漏 气胸气胸l张力性气胸：张力性气胸：l发绀、低氧、发绀、低氧、RR、HR、收缩压突然升高后脉、收缩压突然升高后脉压差降低压差降低&低血压低血压l无症状气胸：无症状气胸：（1-2%1-2%），），15%15%胎粪胎粪83早产儿呼吸管理打印稿合并问题-气漏气胸张力性气胸：83早产儿呼吸管理打印稿83l纵膈气肿纵膈气肿l先天性肺大叶气肿：先天性肺大叶气肿：左上47%，右中28%、右上20%l肺不张伴代偿性肺过渡膨胀肺不张伴代偿性肺过渡膨胀l心包积气：心包积气：合并问题合并问题-气漏气漏 鉴别诊断鉴别诊断84早产儿呼吸管理打印稿纵膈气肿合并问题-气漏鉴别诊断84早产儿呼吸管理打印稿84l查体lX-ray合并问题合并问题-气漏气漏 检查检查85早产儿呼吸管理打印稿查体合并问题-气漏检查85早产儿呼吸管理打印稿85l张力性气胸张力性气胸l无症状气胸无症状气胸l纵膈气肿纵膈气肿l先天性肺大叶气肿：先天性肺大叶气肿：保守，呼衰手术l肺不张伴代偿性肺过渡膨胀：肺不张伴代偿性肺过渡膨胀：体位，支扩剂l心包积气：心包积气：合并问题合并问题-气漏气漏 治疗治疗86早产儿呼吸管理打印稿合并问题-气漏治疗86早产儿呼吸管理打印稿86l2-4日，机械通气，低氧，胶体液（输血），碱中毒，多部位出血.，RDS、SGA、严重低体温lPS：肺功能改善，肺血流，出血性肺水肿l损伤l凝血障碍、出血性疾病（VitA缺乏）lCHF（PDA相关）l肺炎（G-多见）合并问题合并问题-肺出血肺出血 RFRF87早产儿呼吸管理打印稿2-4日，机械通气，低氧，胶体液（输血），碱中毒，多部位出血87l呼吸困难、苍白、休克、呼吸暂停、HR、发绀lLab:血常规、出凝血功能、感染相关、血气(Apt试验)lX-ray：l局灶出血：片状、线状、结节影l广泛出血：l有时可以无明显异常合并问题合并问题-肺出血肺出血 临床临床88早产儿呼吸管理打印稿呼吸困难、苍白、休克、呼吸暂停、HR、发绀合并问题-肺88lHFO：lPEEP、（PIP）l吸引、FiO2l药物：肾上腺素、VitK1、立止血、血浆l一般治疗：维持血压（防止过度扩容）、纠正酸中毒、防治感染、必要时输血合并问题合并问题-肺出血肺出血 治疗治疗89早产儿呼吸管理打印稿HFO：合并问题-肺出血治疗89早产儿呼吸管理打印稿89协和协和NICUNICU的呼吸支持的呼吸支持l吸氧（鼻导管，面罩，头罩）吸氧（鼻导管，面罩，头罩）lnCPAPnCPAPlIMVIMV、SIMVSIMV、PSPSlHFOHFO90早产儿呼吸管理打印稿协和NICU的呼吸支持吸氧（鼻导管，面罩，头罩）90早产儿呼90哥本哈根国立大学附属医院哥本哈根国立大学附属医院NICUNICU 2626 周治疗策略周治疗策略l出生前类固醇出生前类固醇l出生前与家属交流出生前与家属交流l生后预防性生后预防性PSPS及气管插管及气管插管避免立即插管避免立即插管l早期拔管改早期拔管改nCPAPnCPAP预防性预防性nCPAPnCPAPl脐动静脉插管脐动静脉插管 a/A 0.36a/A 7.20pH7.20l家人皮肤接触家人皮肤接触家属陪护家属陪护l镇痛镇痛91早产儿呼吸管理打印稿哥本哈根国立大学附属医院NICU26周治疗策略出生前类91