急性冠脉综合症的介入治疗新进展培训ppt课件

急性冠脉综合症的介入治疗新进展急性冠脉综合症的介入治疗新进展1v概念概念急性冠脉综合症的介入治疗新进展2ST段抬高心肌梗死（STEMI）不稳定型心绞痛(unstab不不稳定型心定型心绞痛（痛（UA）稳定型定型劳力性心力性心绞痛以外的缺血性胸痛痛以外的缺血性胸痛统称之称之为不不稳定型心定型心绞痛。在痛。在发病机制上，其与病机制上，其与稳定型定型心心绞痛的差痛的差别主要在于冠脉内不主要在于冠脉内不稳定的粥定的粥样斑斑块继发病理改病理改变，使局部心肌血流量明，使局部心肌血流量明显下降，如下降，如斑斑块内出血、斑内出血、斑块纤维帽出帽出现裂隙、表面上有血裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脉小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛，导致缺血性心致缺血性心绞痛。痛。急性冠脉综合症的介入治疗新进展3不稳定型心绞痛（UA）急性冠脉综合症的介入治疗新进展3中中动脉脉动脉壁脉壁内皮内皮内弹力板内弹力板外弹力板外弹力板内膜内膜中膜中膜外膜外膜急性冠脉综合症的介入治疗新进展4中动脉动脉壁内皮内弹力板外弹力板内膜中膜外膜急性冠脉综合症的正常动脉壁正常动脉壁内皮细胞血管平滑肌细胞急性冠脉综合症的介入治疗新进展5正常动脉壁内皮细胞血管平滑肌细胞急性冠脉综合症的介入治疗新进动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成脂质脂质脂质聚积在内脂质聚积在内膜膜间间隙与内皮细胞受损隙与内皮细胞受损或功能异常有关或功能异常有关 急性冠脉综合症的介入治疗新进展6动脉粥样硬化形成脂质脂质聚积在内膜间隙与内皮细胞受损或功能异脂质脂质内皮细胞和白细胞表面特性内皮细胞和白细胞表面特性变化，表达粘附因子增加，变化，表达粘附因子增加，吸引炎症细胞，主要为单核吸引炎症细胞，主要为单核细胞细胞动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成急性冠脉综合症的介入治疗新进展7脂质内皮细胞和白细胞表面特性变化，表达粘附因子增加，吸引炎症 单核核细胞从内皮胞从内皮细胞之胞之间移入内膜下成移入内膜下成为巨巨噬噬细胞，再胞，再转变为泡沫泡沫细胞形成最早的粥胞形成最早的粥样硬化硬化病病变脂脂质条条纹。脂质脂质单核细胞移入内膜变单核细胞移入内膜变成巨噬细胞，摄取脂成巨噬细胞，摄取脂质形成泡沫细胞质形成泡沫细胞急性冠脉综合症的介入治疗新进展8 单核细胞从内皮细胞之间移入内膜下成为巨噬动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)肩部急性冠脉综合症的介入治疗新进展9动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞肩部急性富含平滑肌细胞的富含平滑肌细胞的厚纤维帽厚纤维帽稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块急性冠脉综合症的介入治疗新进展10富含平滑肌细胞的稳定的动脉粥样硬化斑块急性冠脉综合症的介入治冠脉斑块破裂合并血栓形成血管纵切模式图冠脉斑块破裂合并血栓形成血管纵切模式图斑块破裂斑块破裂出血出血血栓血栓形成形成冠状动脉冠状动脉粥样硬化粥样硬化斑块斑块急性冠脉综合症的介入治疗新进展11冠脉斑块破裂合并血栓形成血管纵切模式图斑块破裂出血血栓形成冠不不稳定型心定型心绞痛（痛（UA）稳定型定型劳力性心力性心绞痛以外的缺血性胸痛痛以外的缺血性胸痛统称之称之为不不稳定型心定型心绞痛。在痛。在发病机制上，其与病机制上，其与稳定型心定型心绞痛的差痛的差别主主要在于冠脉内不要在于冠脉内不稳定的粥定的粥样斑斑块继发病理改病理改变，使局部心，使局部心肌血流量明肌血流量明显下降，如斑下降，如斑块内出血、斑内出血、斑块纤维帽出帽出现裂隙、裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脉表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛，导致缺血性致缺血性心心绞痛。痛。急性冠脉综合症的介入治疗新进展12不稳定型心绞痛（UA）急性冠脉综合症的介入治疗新进展12ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)1、T波倒置波倒置 在面向在面向损伤损伤损伤损伤区周围心肌区周围心肌缺血缺血区的导联上出现。区的导联上出现。2、ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 在面向在面向坏死坏死坏死坏死区周围心肌区周围心肌损伤损伤区区的导联上出现。的导联上出现。3、宽而深的、宽而深的Q波（病理性波（病理性Q波）波）在面向透壁心肌在面向透壁心肌坏死坏死区的区的导联上出现。导联上出现。发生机制：纤维蛋白交联形成的红色血栓，造成了冠状动脉急性完全发生机制：纤维蛋白交联形成的红色血栓，造成了冠状动脉急性完全闭塞，出现了透壁性心肌损伤闭塞，出现了透壁性心肌损伤急性冠脉综合症的介入治疗新进展13ST段抬高心肌梗死(STEMI)急性冠脉综合症的介入急性冠脉综合症的介入治疗新进展14急性冠脉综合症的介入治疗新进展14ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)1、T波倒置波倒置 在面向在面向损伤损伤损伤损伤区周围心肌区周围心肌缺血缺血区的导联上出现。区的导联上出现。2、ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 在面向在面向坏死坏死坏死坏死区周围心肌区周围心肌损伤损伤区区的导联上出现。的导联上出现。3、宽而深的、宽而深的Q波（病理性波（病理性Q波）波）在面向透壁心肌在面向透壁心肌坏死坏死区的区的导联上出现。导联上出现。发生机制：纤维蛋白交联形成的红色血栓，造成了冠状动脉急性完全发生机制：纤维蛋白交联形成的红色血栓，造成了冠状动脉急性完全闭塞，出现了透壁性心肌损伤闭塞，出现了透壁性心肌损伤急性冠脉综合症的介入治疗新进展15ST段抬高心肌梗死(STEMI)急性冠脉综合症的介入急性冠脉综合症的介入治疗新进展培训ppt课件16 UA、STEMI、NSTEMI的共同病理基的共同病理基础均均为不不不不稳稳定的粥定的粥定的粥定的粥样样斑斑斑斑块块，只是伴，只是伴发了不同程度的了不同程度的继发性病理改性病理改变，一旦出，一旦出现继发性病性病变，患者往往，患者往往既有胸痛，而当胸痛既有胸痛，而当胸痛发作之初并不能确定其最作之初并不能确定其最终结果，果，统称称为ACS有利于有利于对这类急性胸痛患者重急性胸痛患者重视:将可能患将可能患ACS的病人置于能的病人置于能进行行ECG监测和和电除除颤的的观察室，并且能察室，并且能够在在10分分钟内迅速完成内迅速完成12导联ECG检查同同时做出明确做出明确诊断。断。急性冠脉综合症的介入治疗新进展17 急性冠脉综合症的介入治疗新进展17 经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗(percutaneous coronry intervention，PCI)是尽早是尽早实现血管血管再灌注的公再灌注的公认有效手段。有效手段。介入治介入治疗的的时机机选择 介入治介入治疗支架支架选择急性冠脉综合症的介入治疗新进展18 经皮冠状动脉介入治疗(percutanv介入治介入治疗的的时机机选择 理理论上，早期上，早期对犯罪血管犯罪血管进行行处理理应当会当会给患者患者带来明来明显的益的益处，但同，但同时也存在着也存在着远端栓塞、端栓塞、无复流、血小板激活及血栓形成、加重炎症和再无复流、血小板激活及血栓形成、加重炎症和再灌注心肌灌注心肌损伤等等风险。目前大部分学者逐。目前大部分学者逐渐取得取得共共识，建，建议对高危高危患者急患者急诊PCI，对中危中危患者早期患者早期72h内行内行PCI。急性冠脉综合症的介入治疗新进展19介入治疗的时机选择急性冠脉综合症的介入治疗新进展19 危危险分分层高危高危v持持续胸痛胸痛30min30minvSTST段段压低持低持续性或范性或范围扩大大 STST段段压低低0.2mV,v肌肌钙蛋白蛋白I，T或或CK-MB水平升高水平升高v血流血流动力学不力学不稳定定v室速室速,室室颤急性冠脉综合症的介入治疗新进展20 危险分层高危急性冠脉综合症的介中危中危v肌肌钙蛋白蛋白I，T或或CK-MB水平升高水平升高vSTST段段压低低(0.2mV)v强化治化治疗后后24h反复胸痛反复胸痛v心梗史心梗史vPCI或或CABG史史vEF40%v肾功能不全功能不全v糖尿病糖尿病 危险分层危险分层急性冠脉综合症的介入治疗新进展21中危 危险分层急性冠脉综合症的介入治疗v介入治介入治疗的的时机机选择 理理论上，早期上，早期对犯罪血管犯罪血管进行行处理理应当会当会给患者患者带来明来明显的益的益处，但同，但同时也存在着也存在着远端栓塞、端栓塞、无复流、血小板激活及血栓形成、加重炎症和再无复流、血小板激活及血栓形成、加重炎症和再灌注心肌灌注心肌损伤等等风险。目前大部分学者逐。目前大部分学者逐渐取得取得共共识，建，建议对高危高危患者急患者急诊PCI，对中危中危患者早期患者早期72h内行内行PCI。急性冠脉综合症的介入治疗新进展22介入治疗的时机选择急性冠脉综合症的介入治疗新进展22 但但对于于转运延运延迟预计2小小时以上者，以上者，建建议就地溶栓治就地溶栓治疗，因，因为静脉溶栓一静脉溶栓一般起效般起效时间6090min左右。左右。急性冠脉综合症的介入治疗新进展23 但对于转运延迟预计2小时以上者，建议就地v介入治介入治疗支架支架选择 药物支架的出物支架的出现是冠脉介入的一是冠脉介入的一项革命，而革命，而随之而来的血栓随之而来的血栓风险，特，特别是晚期血栓的是晚期血栓的风险则引起了人引起了人们的担心。的担心。冠脉支架就是通冠脉支架就是通过介入的方法将冠状介入的方法将冠状动脉狭脉狭窄的部位窄的部位扩张后放入一个金属支架支撑狭窄部位，后放入一个金属支架支撑狭窄部位，使狭窄的血管壁向外使狭窄的血管壁向外扩张，支架置入后，新生的，支架置入后，新生的内皮内皮细胞逐胞逐渐覆盖于支架表面，使支架最覆盖于支架表面，使支架最终被完被完全包埋于血管壁内，支撑血管保持持全包埋于血管壁内，支撑血管保持持续开放状开放状态，保持冠状保持冠状动脉的脉的畅通。通。急性冠脉综合症的介入治疗新进展24介入治疗支架选择急性冠脉综合症的介入治疗新进展24PTCA急性冠脉综合症的介入治疗新进展25PTCA急性冠脉综合症的介入治疗新进展25冠脉内支架植入冠脉内支架植入急性冠脉综合症的介入治疗新进展26冠脉内支架植入急性冠脉综合症的介入治疗新进展26药物涂物涂层支架支架 冠脉支架属于冠脉支架属于纯金属的金属的东西，安装西，安装时用球囊用球囊将其将其扩开使其开使其紧贴血管壁，起到一个支撑作用，血管壁，起到一个支撑作用，这属于物理效属于物理效应，所以从理，所以从理论上上讲，支架，支架应该是是一一劳永逸的。但是由于球囊在永逸的。但是由于球囊在扩张的的时候候对冠状冠状动脉内皮脉内皮组织产生生损伤，人体的防御系，人体的防御系统会通会通过内皮增生的内皮增生的办法自法自动修复修复该损伤，如果增生，如果增生过度度则会使管腔再次狭窄甚至会使管腔再次狭窄甚至闭塞塞。因此后来。因此后来诞生了生了药物涂物涂层支架支架。急性冠脉综合症的介入治疗新进展27药物涂层支架 急性冠脉综合症的介入治疗新v根据主要根据主要药理作用的不同，将涂理作用的不同，将涂层药物分物分为五大五大类:（1）抗血栓）抗血栓药物，如肝素、水蛭素、前列物，如肝素、水蛭素、前列环素、阿昔素、阿昔单抗等。抗等。（2）抗炎症）抗炎症药物，如地塞米松物，如地塞米松(DXM)、甲基、甲基强的松的松龙、双磷酸双磷酸盐脂脂质体等。体等。（3）抗）抗VSMC增殖增殖药物，是目前最受关注的一物，是目前最受关注的一类药物，物，研究研究较多的包括雷帕霉素多的包括雷帕霉素(RAPM)和紫杉醇和紫杉醇(PTX)等，其他等，其他新型抗新型抗VSMC增殖涂增殖涂层药物如血管物如血管肽素、素、Mycophenolic Acid、Tracolimus、Everolimus、环孢素素A、甲基、甲基-RAPM等也在等也在陆续进行行临床床试验。（4）抗）抗VSMC移行移行药物，如巴物，如巴马司他等。司他等。（5）促内皮愈合）促内皮愈合药物，如物，如17雌二醇、血管内皮生雌二醇、血管内皮生长因子因子等。等。急性冠脉综合症的介入治疗新进展28根据主要药理作用的不同，将涂层药物分为五大类:（1）抗血栓 Pasceri等等荟萃分析了萃分析了药物支架治物支架治疗AMI患者患者与裸支架的与裸支架的临床床试验，包，包STRATEGY试验等等 7项临床床试验，结果果发现药物支架和金属支架相比，物支架和金属支架相比，在患者的死亡、再梗死和支架血栓上目前在患者的死亡、再梗死和支架血栓上目前还都没都没有差异。但有差异。但这些些试验都存在着都存在着样本量偏小和随本量偏小和随访时间较短的短的问题，从而减少了其，从而减少了其说服力，特服力，特别是是晚期血栓的晚期血栓的发生率。因而我生率。因而我们仍然期待更大仍然期待更大规模模的的临床研究床研究给我我们答案。答案。急性冠脉综合症的介入治疗新进展29 急性冠脉综合症的介入治疗新进展29急性冠脉综合症的介入治疗新进展30Thank You!急性冠脉综合症的介入治疗新进展30