快通道外科理念下麻醉医生的作用课件

快通道外科理念下麻醉医生的作用快通道外科理念下麻醉医生的作用快通道外科理念下麻醉医生的作用1内容内容的发展及现状的发展及现状从到，的核心从到，的核心2 2抑制剂在管理中的优势抑制剂在管理中的优势内容的发展及现状2丹麦哥本哈根大学 教授于 1997 年提出()概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。J 1997;78:606-17.快通道外科概念的提出1丹麦哥本哈根大学J1997;78:606-17.快3快通道外科的发展史（）=（）最早起源于心脏外科手术，现已经扩展到各类手术，文献报道较多的是结直肠外科最早称为：Fasttrackrehabilitationinsuregery(外科快速康复方法）或是Enhancedrecoveryaftersurgery,ERASprogramme（促进外科手术康复程序）FTS/ERAS的其他说法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecoveryProgrammeFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgery目前FTS（FastTrackSurgery)：译为快通道外科，加速康复外科更能表达其主要目的童卫东.国际外科学杂志.2011;38(8):508-510.快通道外科的发展史（）=（）最早起源于心脏4 不是急诊的绿色通道，也不是简单的手术操作，不是急诊的绿色通道，也不是简单的手术操作，而是一种医疗模式！而是一种医疗模式！强调借助多学科协作的围术期管理，应用临床上成熟的理论与方法来减少与阻强调借助多学科协作的围术期管理，应用临床上成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，断对病人机体的应激，加速手术患者康复！加速手术患者康复！采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。.2001;322(7284):473-376.快通道外科（）快通道外科（）5不是急诊的绿色通道，也不是简单的手术操作，而是一种医疗快通道外科产生的原因快通道外科产生的原因手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要术后恢复需要多层面的干预多层面的干预 .2001;322(7284):473-376.加速康复加速康复快通道外科产生的原因手术疼痛延迟康复术后恢复需要多层面的干预6快通道外科（）主要内容快通道外科（）主要内容人员培训人员培训/组建及手术特殊护理计划组建及手术特殊护理计划1.术前沟通术前沟通2.优化器官功优化器官功能能5.围术期护理的变化围术期护理的变化早期活动早期活动最小化导管和导尿管使用最小化导管和导尿管使用口服食物口服食物3.减少应激减少应激局域麻醉局域麻醉微创手术微创手术正常体温正常体温使用药物使用药物4.有效缓解疼痛有效缓解疼痛和预防恶心、呕吐和预防恶心、呕吐快通道外科快通道外科记录：并发症、安全性、花费、患者满意度 .2001;322(7284):473-376.快通道外科（）主要内容人员培训/组建及手术特殊护理计划1.术7 -2009大不列颠及爱尔兰外科医师协会()于2009年专门发布快速康复方案实施指南指导实施的实施的实施-2009大不列颠及爱尔兰外科医师协会()8“快通道外科快通道外科”在不同手术类型的应用情况在不同手术类型的应用情况 .2001;322(7284):473-376.H,.2003 6;362(9399):1921-8.理念已在许多择期手术中取得成功，结直肠，骨科，乳腺，泌尿，妇科术型住院时间腹腔镜胆囊切除术#术后当日腹腔镜或阴道子宫切除术术后当日，1天腹腔镜胃食管返流术#术后当日，1天择期主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜切除术#1-2天乳房切除术#术后当日，1天肺叶切除术1-2天部分结肠切除术2天术型住院时间腹股沟疝修补术#1.5-6小时结肠造口术2-3天复杂结直肠手术3-6天直肠脱垂#80%24h肾切除#1-2天腹部大动脉瘤切除术3天甲状腺手术#当日前列腺切除术#1-2天“快通道外科”在不同手术类型的应用情况.20019内容内容的发展及现状从到，的核心2抑制剂在管理中的优势内容的发展及现状10发挥麻醉医师的作用可以显著提高手术效率发挥麻醉医师的作用可以显著提高手术效率 等在2006年发表于 关于“一个多学科协作的管理团队可以改善手术室效率”的文章指出：麻醉医师参与主导的手术可以减少麻醉医师参与主导的手术可以减少48%的手术间隙时间的手术间隙时间 应用快通道麻醉应用快通道麻醉().2007;104(6):1380-96,发挥麻醉医师的作用可以显著提高手术效率等在2006年发表于11成功的关键在于最大限度减少手术应激，快速康复改善的外科手术避免鼻胃管()和外科引流管避免肠道准备微创手术尽早拔除导尿管腹腔镜手术内窥镜手术血管内镜手术机器人手术 .2011;77(2):227-30.麻醉与镇痛优化患者最短期禁食阻断传入神经体液平衡预防恶心呕吐()维持体温最大限度减少术后肠梗阻使用镇痛药多模式镇痛最大限度减小手术应激快速康复早期营养医护人员教育患者教育促进下床活动成功的关键在于最大限度减少手术应激，快速康复改善的外科手术12术后应激产生的原因术后应激产生的原因术后应激产生的原因当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经()传至下丘脑，继经下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴(，)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症介质、细胞因子的改变，致有全身性的炎性反应放置鼻胃管引起恶心、呕吐或鼻腔、咽部不适手术治疗的创伤应激机体受到物理性创伤，机械性损破，化学性损害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变高分解代谢、过度炎症反应、甚至器官功能障碍等炎症反应心血管系统神志呼吸系统代谢应激反应表现黎介寿.中华医学杂志.2007;87(8):515-516.术后应激产生的原因术后应激产生的原因当机体受到外来侵袭时，信13围手术期应激激素及炎症因子的变化围手术期应激激素及炎症因子的变化注：注射前10(T1)、手术开始后30(T2)、60(13)、术毕即刻(T4)及术后6 h(T5)、12 h(T6)、24 h(T7)围手术期围手术期6 6浓度变化浓度变化 与T1比较，*P0.01 J,2010,90(27):1893-1896围手术期应激激素及炎症因子的变化注：注射前10(T1)、手14减少术后应激的4大举措麻醉方法的选择及抗炎镇痛是减少应激的重要举措-糖皮质激素-抗炎镇痛药-止吐药-阻滞剂-其他-浸润麻醉、外周神经阻滞、脊髓/硬脑膜外麻醉术后应激反应：代谢异常、疼痛、肠梗阻、PONV、免疫低下、心脏负荷增加。肺功能下降、高凝状态微创手术微创手术保温保温药物介入药物介入传入神经阻滞传入神经阻滞术后的应激反应使患者处于危险之中，特别是术前存在器官功能不全的患者 .2003 6;362(9399):1921-8.减少应激反应的措施减少术后应激的4大举措麻醉方法的选择及抗炎镇痛是减少应激的15快通道麻醉医生的具体工作内容术前1体质及精神准备稳定合并症(如：高血压、糖尿病)鼓励患者多运动和戒烟使患者处于最佳身体状态，减少焦虑进行适当的补液合理的使用药物预防术后并发症(如：恶心、呕吐、疼痛、肠梗阻)2减少应激优化麻醉技术阻断传入神经对应激信号的传导采用伤口浸润和/或滴注，进行末梢神经局麻采用预防性镇痛，多模式镇痛和预防性止吐最小化使用鼻胃管和避免补液过多术中3舒适康复准许患者离开恢复室确保患者离开恢复室后的疼痛控制，使用非阿片类镇痛药，尽量避免使用阿片类药物优化镇痛方案使患者早日下床活动及正常的日常活动术后 .2007;104(6):1380-96,快通道麻醉医生的具体工作内容术前1体质及精神准备2减少应激术16快通道麻醉之术前评估和宣教快通道麻醉之术前评估和宣教快通道麻醉之术前评估和宣教17快通道麻醉的术前准备快通道麻醉的术前准备金毅,等.实用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.快通道麻醉的术前准备金毅,等.实用临床医药杂志.20018术前用药术前用药苯二氮卓类：减少麻醉药用量，减少焦虑及相关并发症，提高患者满意度苯二氮卓类：减少麻醉药用量，减少焦虑及相关并发症，提高患者满意度 受体阻滞剂受体阻滞剂 ：抑制手术应激引起的儿茶酚胺升高，预防老年患者非心脏手术心血管事件的发生：抑制手术应激引起的儿茶酚胺升高，预防老年患者非心脏手术心血管事件的发生22受体激动剂受体激动剂 ：增强麻醉效能和减少麻醉药用量，减少术后心肌缺血增强麻醉效能和减少麻醉药用量，减少术后心肌缺血2 2抑制剂：减少手术应激，减少术中炎症，预防性镇痛，减少抑制剂：减少手术应激，减少术中炎症，预防性镇痛，减少 ，减少术后恶心、呕吐等阿片类不良减少术后恶心、呕吐等阿片类不良事件事件金毅,等.实用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.李斌,等.临床麻醉学杂志.2013;29(11):1054-6罗铁山，等.临床麻醉学杂志.2012;28(2):137-139.P,.2004;65(5):383-96.术前用药苯二氮卓类：减少麻醉药用量，减少焦虑及相关并发症，提19其他术前准备其他术前准备 金毅,等.实用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.其他术前准备金毅,等.实用临床医药杂志.2007;1120快通道麻醉的麻醉技术为表浅的外科操作提供足够的镇痛如腹股沟疝结扎术，肩膝关节镜检查可以避免术中知晓表浅的外科手术（非内脏）可以使用MAC静脉区域麻醉，外周神经阻滞和微小剂量的神经干阻滞是FTS常用的区麻技术硬膜外麻醉是大手术快通道麻醉有效辅助手段局部麻醉区域麻醉监测麻醉全身麻醉麻醉技术 金毅,等.实用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.快通道麻醉的麻醉技术为表浅的外科操作提供足够的镇痛如腹股沟疝21快通道麻醉的术后管理快通道麻醉的术后管理金毅,等.实用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.p疼痛管理：p镇痛不足和会延长离院时间及影响功能康复p围术期过多依赖阿片类药物会导致相关药物副作用（如）和阿片耐受及疼痛高敏，已引起了业界高度重视p多模式镇痛加快预后改善，降低阿片用量及相关的和镇静副作用p术后恶心呕吐（)p补充血容量不足，最少的使用吸入麻醉药，减少阿片应用，使用多模式镇痛，镇痛都是预防的重要因素p术后肠梗阻和阿片相关肠功能紊乱p手术微创，减少阿片用量，术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂，不插鼻饲管，早期进食和下床活动快通道麻醉的术后管理金毅,等.实用临床医药杂志.20022的未来的未来在执行的过程中应当发挥更多的作用未来发展需要多学科的协作，包括麻醉医生、外科医师、护士。然而，麻醉医生是术前用药、液体管理、麻醉和辅助药物、不良反应的治疗以及术后早期疼痛管理的重要决策者未来发展策略1.参与术前危险因素的识别以及优化术中、术后的血液动力学的稳定性改善器官功能2.发展多模式非阿片类镇痛，基于手术类型及患者危险因素评估给予患者止吐药3.手术过程中及术后根据患者应激反应情况进行药物干预4.根据术前禁食的持续时间及手术类型优化围术期的补液方案5.对于高风险外科病人麻醉医师需进行术后查房6.建立拓宽的医疗服务体系促进患者康复7.多学科参与制定围术期的护理，应当包括基础和特殊手术的临床路径8.优化出院前后的镇痛方案，预防急性疼痛转变为慢性疼痛,.2007;104(6):1380-96,的未来在执行的过程中应当发挥更多的作用未来发展策略,.23实施实施“快通道麻醉快通道麻醉”（）具有重大意（）具有重大意义义“快通道麻醉快通道麻醉”体现对病人的人文关怀体现对病人的人文关怀实施“快通道麻醉”（）具有重大意义“快通道麻醉”体现对病24小小 结结可以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果可以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果在实施过程中发挥着重要作用，在实施过程中发挥着重要作用，目标也是减少应激，目标也是减少应激，舒适止痛，舒适止痛，快速康复。快速康复。小结可以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果25ThankYou！ThankYou！26