心衰的药物治疗培训ppt课件

心衰的心衰的药物治物治疗心衰的药物治疗1 三大最新心衰指南三大最新心衰指南欧欧洲洲心心脏脏病病学学会会(ESC)(2001(ESC)(2001年年9 9月月European European Heart Journal)Heart Journal)美美国国心心脏脏病病学学会会（ACCACC）/美美国国心心脏脏学学会会（AHAAHA）（）（20012001年年1212月月 JACC JACC）中中华华医医学学会会心心血血管管病病学学分分会会/中中华华心心血血管管病病杂杂志志编编辑辑委委员员会会（20022002年年1 1月月中中华华心心血血管管病病杂志）杂志）心衰的药物治疗2 三大最新心衰指南欧洲心脏病学会(ESC)(2001年9月E心衰的药物治疗3心衰的药物治疗3心衰的药物治疗4心衰的药物治疗4心衰的药物治疗5心衰的药物治疗5三种药物避免使用三种药物避免使用bb1.1.1.1.抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药物物物物:具具具具有有有有明明明明显显显显心心心心脏脏脏脏抑抑抑抑制制制制作作作作用用用用和和和和促促促促心心心心律律律律失失失失常常常常作作作作用用用用。可可可可以以以以使使使使用用用用的的的的药药药药物物物物中中中中，只只只只有有有有胺碘酮对于存活率没有不良影响。胺碘酮对于存活率没有不良影响。胺碘酮对于存活率没有不良影响。胺碘酮对于存活率没有不良影响。bb2.2.2.2.钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂:可可可可以以以以使使使使心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭恶恶恶恶化化化化，增增增增加加加加心心心心血血血血管管管管病病病病事事事事件件件件的的的的危危危危险险险险。可可可可以以以以使使使使用用用用的的的的药药药药物物物物中中中中，只只只只有有有有氨氯地平和非洛地平对于存活率没有不良影响。氨氯地平和非洛地平对于存活率没有不良影响。氨氯地平和非洛地平对于存活率没有不良影响。氨氯地平和非洛地平对于存活率没有不良影响。bb3.3.3.3.非非非非甾甾甾甾体体体体抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药:可可可可以以以以导导导导致致致致钠钠钠钠储储储储留留留留和和和和外外外外周周周周血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩，降降降降低低低低利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂和和和和血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素转转转转换换换换酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂的疗效，增加其毒性。的疗效，增加其毒性。的疗效，增加其毒性。的疗效，增加其毒性。心衰的药物治疗6三种药物避免使用1.抗心律失常药物:具有明显心脏抑制作用心衰的药物治疗7心衰的药物治疗7利尿剂在心衰治疗中的地位bb利尿剂在心衰治疗中起关键作用，这是因为：利尿剂在心衰治疗中起关键作用，这是因为：利尿剂在心衰治疗中起关键作用，这是因为：利尿剂在心衰治疗中起关键作用，这是因为：bb与与与与任任任任何何何何其其其其它它它它治治治治疗疗疗疗心心心心衰衰衰衰药药药药物物物物相相相相比比比比，利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂能能能能更更更更快快快快地地地地缓缓缓缓解解解解心心心心衰衰衰衰症症症症状状状状，使使使使肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿和和和和外外外外周周周周水水水水肿肿肿肿在在在在数数数数小小小小时时时时或或或或数数数数天天天天内内内内消消消消退退退退bb在在在在治治治治疗疗疗疗心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的药药药药物物物物中中中中，利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂是是是是唯唯唯唯一一一一能能能能够够够够最最最最充充充充分分分分控制心衰液体渚留的药物。控制心衰液体渚留的药物。控制心衰液体渚留的药物。控制心衰液体渚留的药物。bb合理合理合理合理使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。bb但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。bb无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据心衰的药物治疗8利尿剂在心衰治疗中的地位心衰的药物治疗8利尿剂治疗的适应证bb所所所所有有有有心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者，只只只只要要要要有有有有液液液液体体体体渚渚渚渚留留留留的的的的证证证证据据据据或或或或原原原原先先先先有有有有过过过过液液液液体渚留者，均应给予利尿剂。体渚留者，均应给予利尿剂。体渚留者，均应给予利尿剂。体渚留者，均应给予利尿剂。bbNYHANYHANYHANYHA级患者一般不需应用利尿剂。级患者一般不需应用利尿剂。级患者一般不需应用利尿剂。级患者一般不需应用利尿剂。bb利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂一一一一般般般般应应应应和和和和ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂和和和和 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂（常常常常常常常常加加加加上上上上地地地地高高高高辛）联合应用。辛）联合应用。辛）联合应用。辛）联合应用。bb心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。心衰的药物治疗9利尿剂治疗的适应证所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有利尿剂监测bb每每每每日日日日体体体体重重重重的的的的变变变变化化化化是是是是最最最最可可可可靠靠靠靠的的的的监监监监测测测测利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂效效效效果果果果和和和和调调调调整整整整利利利利尿剂剂量的指标尿剂剂量的指标尿剂剂量的指标尿剂剂量的指标bb利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂用用用用量量量量不不不不当当当当有有有有可可可可能能能能改改改改变变变变其其其其它它它它治治治治疗疗疗疗心心心心衰衰衰衰药药药药物物物物的的的的疗疗疗疗效效效效和毒性。和毒性。和毒性。和毒性。bb利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂用用用用量量量量不不不不足足足足致致致致液液液液体体体体潴潴潴潴留留留留可可可可减减减减弱弱弱弱ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂的的的的疗疗疗疗效效效效，和增加和增加和增加和增加阻滞剂治疗的危险。阻滞剂治疗的危险。阻滞剂治疗的危险。阻滞剂治疗的危险。bb剂剂剂剂量量量量过过过过大大大大引引引引起起起起血血血血容容容容量量量量减减减减少少少少，可可可可增增增增加加加加ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂和和和和扩扩扩扩血血血血管管管管剂剂剂剂的的的的低低低低血血血血压压压压反反反反应应应应，以以以以及及及及ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂和和和和AAAA受受受受体体体体拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂出出出出现肾功能不全的危险。现肾功能不全的危险。现肾功能不全的危险。现肾功能不全的危险。心衰的药物治疗10利尿剂监测每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂利尿剂抵抗bb肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；bb肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。bb非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂bb克服方法：克服方法：克服方法：克服方法：bb静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（1-5mg/1-5mg/1-5mg/1-5mg/小时）。小时）。小时）。小时）。bb二种或二种以上利尿剂联合使用。二种或二种以上利尿剂联合使用。二种或二种以上利尿剂联合使用。二种或二种以上利尿剂联合使用。bb应应应应用用用用增增增增加加加加肾肾肾肾血血血血流流流流的的的的药药药药物物物物，如如如如短短短短期期期期应应应应用用用用小小小小剂剂剂剂量量量量的的的的多多多多巴巴巴巴胺或多巴酚丁胺（胺或多巴酚丁胺（胺或多巴酚丁胺（胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min2-5g/kg.min2-5g/kg.min2-5g/kg.min）。）。）。）。心衰的药物治疗11利尿剂抵抗肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；心衰的药物治疗电解质失衡bb利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。bb心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl3.8-5.3 mmol/dl3.8-5.3 mmol/dl3.8-5.3 mmol/dl。bb每每每每隔隔隔隔5-75-75-75-7天天天天检检检检测测测测血血血血清清清清肌肌肌肌酐酐酐酐和和和和血血血血钾钾钾钾直直直直至至至至其其其其稳稳稳稳定定定定。此此此此后后后后，每每每每隔隔隔隔3-63-63-63-6个月检测一次。个月检测一次。个月检测一次。个月检测一次。bb缺缺缺缺钠钠钠钠性性性性低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症：大大大大量量量量利利利利尿尿尿尿后后后后，尿尿尿尿少少少少而而而而比比比比重重重重高高高高。应应应应予予予予补充钠盐。补充钠盐。补充钠盐。补充钠盐。bb稀稀稀稀释释释释性性性性低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症又又又又称称称称难难难难治治治治性性性性水水水水肿肿肿肿，见见见见于于于于心心心心衰衰衰衰进进进进行行行行性性性性恶恶恶恶化化化化患患患患者者者者。此此此此时时时时钠钠钠钠、水水水水有有有有潴潴潴潴留留留留，而而而而水水水水潴潴潴潴留留留留多多多多于于于于钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留，故故故故属属属属高高高高容容容容量量量量性性性性低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症。患患患患者者者者尿尿尿尿少少少少而而而而比比比比重重重重偏偏偏偏低低低低。治治治治疗疗疗疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。心衰的药物治疗12电解质失衡利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。心衰的药心衰的药物治疗13心衰的药物治疗13洋地黄的作用机制洋地黄的作用机制bb抑制心脏抑制心脏Na+-K+ATPNa+-K+ATP酶酶bb抑制迷走神经传入纤维的抑制迷走神经传入纤维的Na+-K+ATPNa+-K+ATP酶酶bb抑制肾脏抑制肾脏Na+-K+ATPNa+-K+ATP酶酶bb改善症状改善症状bb提高生活质量提高生活质量bb提高运动耐受性提高运动耐受性bbDIGDIG研研究究：死死亡亡率率（-），中中度度降降低低死死亡亡和住院的联合危险和住院的联合危险心衰的药物治疗14洋地黄的作用机制抑制心脏Na+-K+ATP酶心衰的药物治疗心力衰竭时洋地黄的实际应用心力衰竭时洋地黄的实际应用bb改改改改善善善善心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭病病病病人人人人症症症症状状状状和和和和临临临临床床床床状状状状况况况况，并并并并应应应应当当当当与与与与利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用bb长期伴有房颤的心力衰竭病人长期伴有房颤的心力衰竭病人长期伴有房颤的心力衰竭病人长期伴有房颤的心力衰竭病人bb在在在在急急急急性性性性失失失失代代代代偿偿偿偿心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的治治治治疗疗疗疗中中中中，洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄不不不不是是是是用用用用于于于于稳稳稳稳定病情的主要药物定病情的主要药物定病情的主要药物定病情的主要药物bb窦窦窦窦房房房房结结结结和和和和房房房房室室室室结结结结传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞的的的的病病病病人人人人不不不不能能能能使使使使用用用用洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄，除除除除非已经安置了起搏器非已经安置了起搏器非已经安置了起搏器非已经安置了起搏器心衰的药物治疗15心力衰竭时洋地黄的实际应用改善心力衰竭病人症状和临床状况，并地高辛的剂量地高辛的剂量bb起始剂量和维持剂量为每日起始剂量和维持剂量为每日起始剂量和维持剂量为每日起始剂量和维持剂量为每日0.125-0.25mg0.125-0.25mg0.125-0.25mg0.125-0.25mgbb低剂量用于：低剂量用于：低剂量用于：低剂量用于：bb 年龄超过年龄超过年龄超过年龄超过70707070岁岁岁岁bb 肾功能受损肾功能受损肾功能受损肾功能受损bb 瘦小瘦小瘦小瘦小bb很少使用大剂量地高辛很少使用大剂量地高辛很少使用大剂量地高辛很少使用大剂量地高辛bb不需要给予负荷量。不需要给予负荷量。不需要给予负荷量。不需要给予负荷量。bb地高辛浓度可以评价其中毒情况，但不能反映其疗效地高辛浓度可以评价其中毒情况，但不能反映其疗效地高辛浓度可以评价其中毒情况，但不能反映其疗效地高辛浓度可以评价其中毒情况，但不能反映其疗效心衰的药物治疗16地高辛的剂量起始剂量和维持剂量为每日0.125-0.25mg心衰的药物治疗培训ppt课件17血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂多项大规模临床研究证实：多项大规模临床研究证实：ACEIACEI改善改善CHFCHF症状症状/体征体征 卡托普利（开博通）多中心研究卡托普利（开博通）多中心研究 福辛普利疗效福辛普利疗效/安全性研究（安全性研究（FEST FEST）ACEIACEI改善改善CHFCHF生存率生存率CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS ACEIACEI治疗心梗后心衰治疗心梗后心衰 SAVE,AIRE,AIREX,TRACESAVE,AIRE,AIREX,TRACE ACEIACEI预防心梗后心衰预防心梗后心衰CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE ACEIACEI预防高危心血管病心衰预防高危心血管病心衰 开博通预防开博通预防(CAPPP)(CAPPP)、心脏预后预防评估研究、心脏预后预防评估研究(HOPE)(HOPE)、福辛普利氨氯地平、福辛普利氨氯地平 (FACET)(FACET)心衰的药物治疗18血管紧张素转换酶抑制剂多项大规模临床研究证实：心衰的药物治疗ACEACE抑制剂的适应症抑制剂的适应症bb所所所所有有有有左左左左心心心心室室室室收收收收缩缩缩缩功功功功能能能能不不不不全全全全（LVEFLVEFLVEFLVEF40%40%40%40%）患患患患者者者者，除除除除非非非非有有有有禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症或或或或不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受；无无无无症症症症状状状状的的的的左左左左室室室室收收收收缩缩缩缩功功功功能能能能不不不不全全全全NYHANYHANYHANYHA级患者亦应使用。级患者亦应使用。级患者亦应使用。级患者亦应使用。bb适适适适用用用用于于于于慢慢慢慢性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭（轻轻轻轻、中中中中、重重重重度度度度）患患患患者者者者的的的的长长长长期期期期治治治治疗疗疗疗，不不不不能能能能用用用用于于于于抢抢抢抢救救救救急急急急性性性性心心心心衰衰衰衰或或或或难难难难治治治治性性性性心心心心衰衰衰衰正正正正在在在在静静静静脉脉脉脉用药者。用药者。用药者。用药者。bb症症症症状状状状改改改改善善善善往往往往往往往往出出出出现现现现于于于于治治治治疗疗疗疗后后后后数数数数周周周周至至至至数数数数月月月月；即即即即使使使使症症症症状状状状改改改改善善善善不不不不显显显显著著著著，ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂仍仍仍仍可可可可减减减减少少少少疾疾疾疾病病病病进进进进展展展展的的的的危危危危险险险险性性性性。ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗早早早早期期期期可可可可能能能能出出出出现现现现一一一一些些些些副副副副作作作作用用用用，但但但但一一一一般般般般不不不不会影响长期应用。会影响长期应用。会影响长期应用。会影响长期应用。心衰的药物治疗19ACE抑制剂的适应症心衰的药物治疗19ACEACE抑制剂的禁忌症抑制剂的禁忌症bbACEACEACEACE抑制剂曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经抑制剂曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经抑制剂曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经抑制剂曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭，或妊娠妇女，绝对禁用性水肿、无尿性肾衰竭，或妊娠妇女，绝对禁用性水肿、无尿性肾衰竭，或妊娠妇女，绝对禁用性水肿、无尿性肾衰竭，或妊娠妇女，绝对禁用ACEACEACEACE抑抑抑抑制剂。制剂。制剂。制剂。bb以下情况须慎用：以下情况须慎用：以下情况须慎用：以下情况须慎用：bb双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；bb血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl3mg/dl3mg/dl）；）；）；）；bb高血钾症（高血钾症（高血钾症（高血钾症（5.5mmol/dl5.5mmol/dl5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；）；）；）；bb低血压（收缩压低血压（收缩压低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg），低血压患者需经其它），低血压患者需经其它），低血压患者需经其它），低血压患者需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEACEACEACE抑制剂。抑制剂。抑制剂。抑制剂。心衰的药物治疗20ACE抑制剂的禁忌症ACE抑制剂曾有致命性副作用的患者，如曾常用的常用的ACE抑制剂抑制剂bb卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 6.25mg tid 25 6.25mg tid 25 6.25mg tid 25 6.25mg tid 2550mg tid50mg tid50mg tid50mg tidbb依那普利依那普利依那普利依那普利 2.5mg q.d 10mg bid 2.5mg q.d 10mg bid 2.5mg q.d 10mg bid 2.5mg q.d 10mg bidbb培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利 2mg q.d 4mg q.d 2mg q.d 4mg q.d 2mg q.d 4mg q.d 2mg q.d 4mg q.dbb雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利 1.25 1.25 1.25 1.252.5mg q.d 2.52.5mg q.d 2.52.5mg q.d 2.52.5mg q.d 2.55mg bid5mg bid5mg bid5mg bidbb苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利 2.5mg q.d 5 2.5mg q.d 5 2.5mg q.d 5 2.5mg q.d 510mg bid10mg bid10mg bid10mg bidbb福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利 10mg q.d 20 10mg q.d 20 10mg q.d 20 10mg q.d 2040mg q.d40mg q.d40mg q.d40mg q.dbb西拉普利西拉普利西拉普利西拉普利 0.5mg q.d 1 0.5mg q.d 1 0.5mg q.d 1 0.5mg q.d 12.5mg q.d2.5mg q.d2.5mg q.d2.5mg q.dbb赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利 2.5mg q.d 5 2.5mg q.d 5 2.5mg q.d 5 2.5mg q.d 520mg q.d20mg q.d20mg q.d20mg q.dbb bb (参考欧洲心脏病学会心衰指南参考欧洲心脏病学会心衰指南参考欧洲心脏病学会心衰指南参考欧洲心脏病学会心衰指南)心衰的药物治疗21常用的ACE抑制剂卡托普利 6.25mg tid ACEIACEI的副作用的副作用bb低血压：低血容量、低血压：低血容量、低血压：低血容量、低血压：低血容量、近期大量利尿剂、低钠血症近期大量利尿剂、低钠血症近期大量利尿剂、低钠血症近期大量利尿剂、低钠血症bb肾肾肾肾功功功功能能能能恶恶恶恶化化化化：双双双双侧侧侧侧肾肾肾肾动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄、非非非非甾甾甾甾体体体体抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药危危危危险险险险性性性性更大更大更大更大bb钾储留：出现于肾功能不良、补钾药物、保钾利尿剂钾储留：出现于肾功能不良、补钾药物、保钾利尿剂钾储留：出现于肾功能不良、补钾药物、保钾利尿剂钾储留：出现于肾功能不良、补钾药物、保钾利尿剂bb咳嗽：排除其它原因咳嗽：排除其它原因咳嗽：排除其它原因咳嗽：排除其它原因bb血管水肿血管水肿血管水肿血管水肿:不应当尝试使用不应当尝试使用不应当尝试使用不应当尝试使用ACEIACEIACEIACEI心衰的药物治疗22ACEI的副作用心衰的药物治疗22受体阻滞剂治疗心衰的作用受体阻滞剂治疗心衰的作用bb病病病病人人人人总总总总数数数数超超超超过过过过10000100001000010000例例例例，超超超超过过过过20202020项项项项安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂对对对对照照照照的临床研究证实：的临床研究证实：的临床研究证实：的临床研究证实：bb减少心力衰竭症状减少心力衰竭症状减少心力衰竭症状减少心力衰竭症状bb改善病人的临床状态改善病人的临床状态改善病人的临床状态改善病人的临床状态bb提高病人的一般状况提高病人的一般状况提高病人的一般状况提高病人的一般状况bb减少死亡危险减少死亡危险减少死亡危险减少死亡危险bb降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点心衰的药物治疗23受体阻滞剂治疗心衰的作用心衰的药物治疗23受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用NYHANYHANYHANYHA、级级级级患患患患者者者者，LVEFLVEFLVEFLVEF35-40%35-40%35-40%35-40%，病病病病情情情情稳稳稳稳定定定定者者者者，除除除除非非非非有有有有禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症或或或或不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受。NYHANYHANYHANYHA级级级级心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者，需需需需待待待待病病病病情情情情稳稳稳稳定定定定（4 4 4 4天天天天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂不不不不能能能能应应应应用用用用于于于于“抢抢抢抢救救救救”急急急急性性性性心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者，包包包包括括括括难难难难治治治治性心衰需静脉给药者。性心衰需静脉给药者。性心衰需静脉给药者。性心衰需静脉给药者。应应应应在在在在ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂和和和和利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂基基基基础础础础上上上上加加加加用用用用阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、地地地地高高高高辛辛辛辛亦亦亦亦可可可可应应应应用用用用应应应应告告告告知知知知病病病病人人人人：症症症症状状状状改改改改善善善善常常常常在在在在治治治治疗疗疗疗2-32-32-32-3月月月月后后后后才才才才出出出出现现现现；即即即即使使使使症症症症状状状状不不不不改改改改善善善善，亦亦亦亦能能能能防防防防止止止止疾疾疾疾病病病病的的的的进进进进展展展展；副副副副作作作作用用用用常常常常发发发发生生生生在在在在治治治治疗早期，一般不妨碍长期用药。疗早期，一般不妨碍长期用药。疗早期，一般不妨碍长期用药。疗早期，一般不妨碍长期用药。病情稳定：病情稳定：病情稳定：病情稳定：无须住在重症监护病房无须住在重症监护病房无须住在重症监护病房无须住在重症监护病房 没有或轻微体液储留或容量不足没有或轻微体液储留或容量不足没有或轻微体液储留或容量不足没有或轻微体液储留或容量不足 近期不再需要使用静脉正性肌力药物。近期不再需要使用静脉正性肌力药物。近期不再需要使用静脉正性肌力药物。近期不再需要使用静脉正性肌力药物。心衰的药物治疗24受体阻滞剂的应用NYHA、级患者，LVEF35-40阻滞剂的禁忌症阻滞剂的禁忌症 支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率心动过缓（心率心动过缓（心率心动过缓（心率60606060次次次次/分）分）分）分）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）有有有有明明明明显显显显液液液液体体体体潴潴潴潴留留留留，需需需需大大大大量量量量利利利利尿尿尿尿者者者者，暂暂暂暂时时时时不不不不能能能能应用应用应用应用心衰的药物治疗25阻滞剂的禁忌症 受体阻滞剂受体阻滞剂bb比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 1.25mg QD 10mg QD 1.25mg QD 10mg QD 1.25mg QD 10mg QD 1.25mg QD 10mg QDbb卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 3.125mg BID 25mg BID;50mg 3.125mg BID 25mg BID;50mg 3.125mg BID 25mg BID;50mg 3.125mg BID 25mg BID;50mg bb BID(BID(BID(BID(体重体重体重体重85kg)85kg)85kg)85kg)bb美托洛尔酒石酸盐美托洛尔酒石酸盐美托洛尔酒石酸盐美托洛尔酒石酸盐 6.25mg BID 75mg BID 6.25mg BID 75mg BID 6.25mg BID 75mg BID 6.25mg BID 75mg BIDbb美托洛尔琥珀酸盐美托洛尔琥珀酸盐美托洛尔琥珀酸盐美托洛尔琥珀酸盐 12.5-25mg QD 200mg QD 12.5-25mg QD 200mg QD 12.5-25mg QD 200mg QD 12.5-25mg QD 200mg QDbb 缓释剂缓释剂缓释剂缓释剂*心衰的药物治疗26受体阻滞剂心衰的药物治疗26醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂bb醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮“逃逸逃逸逃逸逃逸”bb螺内酯主要不良反应是高血钾和乳腺增生症（男性）螺内酯主要不良反应是高血钾和乳腺增生症（男性）螺内酯主要不良反应是高血钾和乳腺增生症（男性）螺内酯主要不良反应是高血钾和乳腺增生症（男性）bb可用于重度心衰病人，可用于重度心衰病人，可用于重度心衰病人，可用于重度心衰病人，20-25mg/20-25mg/20-25mg/20-25mg/日日日日bb血血血血钾钾钾钾应应应应当当当当小小小小于于于于5.0mmol/L5.0mmol/L5.0mmol/L5.0mmol/L，血血血血清清清清肌肌肌肌酐酐酐酐小小小小于于于于2.5mg/dL2.5mg/dL2.5mg/dL2.5mg/dL减减减减少少少少或停止使用补钾药物或停止使用补钾药物或停止使用补钾药物或停止使用补钾药物bb如果血钾水平超过如果血钾水平超过如果血钾水平超过如果血钾水平超过5.4mmol/L5.4mmol/L5.4mmol/L5.4mmol/L，应当降低螺内酯用量，应当降低螺内酯用量，应当降低螺内酯用量，应当降低螺内酯用量bb如如如如果果果果出出出出现现现现严严严严重重重重高高高高钾钾钾钾血血血血症症症症或或或或疼疼疼疼痛痛痛痛性性性性乳乳乳乳腺腺腺腺增增增增生生生生症症症症，应应应应当当当当停停停停药药药药bb轻度至中度心力衰竭病人使用螺内酯的疗效不清轻度至中度心力衰竭病人使用螺内酯的疗效不清轻度至中度心力衰竭病人使用螺内酯的疗效不清轻度至中度心力衰竭病人使用螺内酯的疗效不清心衰的药物治疗27醛固酮拮抗剂醛固酮“逃逸”心衰的药物治疗27血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂bb长长长长期期期期治治治治疗疗疗疗所所所所产产产产生生生生的的的的血血血血液液液液动动动动力力力力学学学学、神神神神经经经经体体体体液液液液和和和和临临临临床床床床疗疗疗疗效效效效与与与与抑抑抑抑制制制制RAASRAASRAASRAAS的疗效相似的疗效相似的疗效相似的疗效相似bb早期的一项研究显示早期的一项研究显示早期的一项研究显示早期的一项研究显示ARBARBARBARB降低死亡率优于降低死亡率优于降低死亡率优于降低死亡率优于ACEIACEIACEIACEIbb但是随后的研究以及大型试验并未证实这一点但是随后的研究以及大型试验并未证实这一点但是随后的研究以及大型试验并未证实这一点但是随后的研究以及大型试验并未证实这一点bbARBARBARBARB与与与与ACEIACEIACEIACEI合用未能进一步降低总死亡率合用未能进一步降低总死亡率合用未能进一步降低总死亡率合用未能进一步降低总死亡率bb因此：因此：因此：因此：ARBARBARBARB没有显示出同等于或优于没有显示出同等于或优于没有显示出同等于或优于没有显示出同等于或优于ACEIACEIACEIACEIbbARBARBARBARB适用于因为血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受适用于因为血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受适用于因为血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受适用于因为血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受ACEIACEIACEIACEI的病人的病人的病人的病人bbARBARBARBARB也可以引起低血压、肾功能恶化和高血钾。也可以引起低血压、肾功能恶化和高血钾。也可以引起低血压、肾功能恶化和高血钾。也可以引起低血压、肾功能恶化和高血钾。bb正正正正在在在在使使使使用用用用ACEIACEIACEIACEI和和和和受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的病病病病人人人人不不不不宜宜宜宜使使使使用用用用血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素受受受受体体体体拮拮拮拮抗剂。抗剂。抗剂。抗剂。心衰的药物治疗28血管紧张素受体拮抗剂心衰的药物治疗28肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇bb合合合合用用用用肼肼肼肼苯苯苯苯哒哒哒哒嗪嗪嗪嗪和和和和二二二二硝硝硝硝酸酸酸酸异异异异山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇的的的的副副副副作作作作用用用用发发发发生生生生率率率率较较较较高高高高,而疗效不如而疗效不如而疗效不如而疗效不如ACEIACEIACEIACEIbb没没没没有有有有对对对对照照照照研研研研究究究究证证证证实实实实在在在在ACEIACEIACEIACEI或或或或受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂基基基基础础础础上上上上加加加加用用用用肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇的疗效。肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇的疗效。肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇的疗效。肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇的疗效。bb没没没没有有有有资资资资料料料料证证证证实实实实不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受ACEIACEIACEIACEI或或或或受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的病病病病人人人人合合合合用血管扩张剂的疗效，但可以考虑使用用血管扩张剂的疗效，但可以考虑使用用血管扩张剂的疗效，但可以考虑使用用血管扩张剂的疗效，但可以考虑使用bb没没没没有有有有大大大大型型型型试试试试验验验验证证证证实实实实单单单单独独独独使使使使用用用用肼肼肼肼苯苯苯苯哒哒哒哒嗪嗪嗪嗪或或或或硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐治治治治疗疗疗疗心心心心力衰竭的疗效。力衰竭的疗效。力衰竭的疗效。力衰竭的疗效。心衰的药物治疗29肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇合用肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇的副作用cAMPcAMP正性肌力药的静脉应用正性肌力药的静脉应用bb bb由由由由于于于于缺缺缺缺乏乏乏乏有有有有效效效效的的的的证证证证据据据据，以以以以及及及及考考考考虑虑虑虑到到到到此此此此类类类类药药药药物物物物的的的的毒毒毒毒性性性性，不不不不主主主主张张张张对对对对慢慢慢慢性性性性心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者长长长长期期期期、间间间间歇歇歇歇静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注此此此此类类类类正正正正性性性性肌力药。肌力药。肌力药。肌力药。bb对对对对心心心心脏脏脏脏移移移移植植植植前前前前的的的的终终终终末末末末期期期期心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心脏脏脏脏手手手手术术术术后后后后心心心心肌肌肌肌抑抑抑抑制制制制所所所所致致致致的的的的急急急急性性性性心心心心力力力力心心心心衰衰衰衰、以以以以及及及及难难难难治治治治性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭可可可可考考考考虑短期支持应用虑短期支持应用虑短期支持应用虑短期支持应用3-53-53-53-5天。天。天。天。bb推推推推荐荐荐荐剂剂剂剂量量量量：多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁丁丁胺胺胺胺2 2 2 25ugkg5ugkg5ugkg5ugkg-1-1-1-1minminminmin-1-1-1-1；米米米米力力力力农农农农：50ug/kg50ug/kg50ug/kg50ug/kg负荷量，继以负荷量，继以负荷量，继以负荷量，继以0.3750.3750.3750.3750.75ugkg0.75ugkg0.75ugkg0.75ugkg-1-1-1-1minminminmin-1-1-1-1。心衰的药物治疗30cAMP正性肌力药的静脉应用 心衰的药物治疗31心衰的药物治疗31