心衰的复习课件

欢欢 迎迎1.欢迎1.心力衰竭心力衰竭HeartFailure病理生理教研室病理生理教研室李淑琴李淑琴2.心力衰竭HeartFailure病理生理教研室2心心 力力 衰衰 竭竭u心力衰竭的心力衰竭的概念概念u心力衰竭的心力衰竭的病因和分类病因和分类u心力衰竭心力衰竭时时机体的代偿反应机体的代偿反应u心力衰竭的心力衰竭的发生机制发生机制u心力衰竭对心力衰竭对机体的主要影响机体的主要影响u心力衰竭的心力衰竭的防治原则防治原则3.心力衰竭心力衰竭的概念3.男性男性女性女性国家或国家或地区地区心血心血管病管病恶性恶性肿瘤肿瘤其他其他心血心血管病管病恶性恶性肿瘤肿瘤其他其他备注备注保加利亚保加利亚56.021.422.658.723.218.1男女均居男女均居世界之首世界之首罗马利亚罗马利亚50.220.529.356.721.222.1英国英国47.033.519.536.142.421.5前联邦德国前联邦德国39.833.127.033.241.225.5美国美国41.331.227.534.438.627.0加拿大加拿大37.236.626.228.546.425.1新加坡新加坡41.530.128.441.429.229.4男性在亚太男性在亚太地区最高地区最高中国城市中国城市37.932.229.942.026.431.6女性在亚太女性在亚太地区最高地区最高心血管病及肿瘤死亡病例占总死亡人数的百分比心血管病及肿瘤死亡病例占总死亡人数的百分比WHO统计年报统计年报4.男性女性国家或心血恶性其他心血恶性其他备注保加利亚56心心 力力 衰衰 竭竭u心力衰竭的心力衰竭的概念概念u心力衰竭的病因和分类心力衰竭的病因和分类u心力衰竭心力衰竭时机体的代偿反应时机体的代偿反应u心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制u心力衰竭对机体的主要影响心力衰竭对机体的主要影响u心力衰竭的防治原则心力衰竭的防治原则5.心力衰竭心力衰竭的概念5.1.心力衰竭心力衰竭（heartfailure）因心脏因心脏舒缩功能舒缩功能严重降低或严重降低或充盈充盈受限受限，在有，在有足够循环血量足够循环血量的情况下，的情况下，心排出量明显减少心排出量明显减少，已不能满足日常，已不能满足日常代谢的需要，导致全身组织器官代谢的需要，导致全身组织器官灌流灌流不足不足，同时出现，同时出现肺循环肺循环或或(和和)体循环体循环淤血淤血的临床综合征。的临床综合征。http:/ 力力 衰衰 竭竭u心力衰竭的心力衰竭的概念概念u心力衰竭的病因和分类心力衰竭的病因和分类u心力衰竭心力衰竭时机体的代偿反应时机体的代偿反应u心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制u心力衰竭对机体的主要影响心力衰竭对机体的主要影响u心力衰竭的防治原则心力衰竭的防治原则10.心力衰竭心力衰竭的概念10.第一节第一节病因和分类病因和分类CausesandClassification11.第一节病因和分类CausesandClassif1.心肌受损心肌受损(myocardialinjury)一一、病因、病因(causes)原发性原发性心肌损伤心肌损伤心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌梗死、心肌炎及心肌病等继发性继发性心肌损伤心肌损伤心肌缺血、缺氧及严重的维生心肌缺血、缺氧及严重的维生素素B1缺乏缺乏(久之导致心肌变性、坏死久之导致心肌变性、坏死)12.1.心肌受损一、病因(cav压力压力负荷（负荷（后后负荷）负荷）心肌心肌收缩收缩时承受的负荷时承受的负荷v容量容量负荷（负荷（前前负荷）负荷）心肌心肌舒张舒张时承受的负荷时承受的负荷2.心室负荷过度心室负荷过度(cardiacoverload)13.压力负荷（后负荷）容量负荷（前负荷）2.心室负荷过度压力负压力负荷过度荷过度(pressureoverload)高血压高血压;肺肺A高压高压;主主A、肺、肺A及其瓣及其瓣膜狭窄膜狭窄射血阻力射血阻力容量负容量负荷过度荷过度(volumeoverload)瓣膜闭锁不全瓣膜闭锁不全;房房室隔缺损室隔缺损;高动力高动力循环循环舒张末期舒张末期容积容积14.压力负高血压;肺A高压;主A、肺A及其瓣膜狭窄容量负瓣膜闭锁3.心室充盈障碍心室充盈障碍(disorderofventricularfilling)15.3.心室充盈障碍15.4.心律失常心律失常(cardiacarrhythmia)既是病因又是诱因，是心性既是病因又是诱因，是心性猝死的常见病因。猝死的常见病因。u急性心律失常急性心律失常COu慢性心律失常慢性心律失常心肌变性损伤心肌变性损伤16.4.心律失常(cardiacarrhythmia)二、诱因二、诱因(precipitatingfactor)1.感染感染（infection）感染感染发热发热代谢率代谢率心脏负荷心脏负荷心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量毒素毒素抑制心肌舒缩功能抑制心肌舒缩功能肺血管阻力肺血管阻力右心衰右心衰17.二、诱因(precipitatingfactor)2.心律失常心律失常(arrhythmias)既是病因又是诱因既是病因又是诱因18.2.心律失常(arrhythmias)既是病因又是3.电解质与酸碱平衡紊乱电解质与酸碱平衡紊乱(water-electrolytedisordersandacid-baseimbalance)H+、K+与与Ca2+竞争细竞争细胞膜上的通道胞膜上的通道H+与与Ca2+竞争肌钙蛋白竞争肌钙蛋白高高K+诱发心律失常诱发心律失常抑制心肌抑制心肌收缩功能收缩功能19.3.电解质与酸碱平衡紊乱H+、K+与Ca2+竞争细H+与4.妊娠、分娩妊娠、分娩(gestationandchildbearing)妊娠时血容量增加，心脏负荷增加妊娠时血容量增加，心脏负荷增加子宫收缩子宫收缩交感兴奋交感兴奋静脉回流明显增多静脉回流明显增多外周阻力增加外周阻力增加临产时临产时20.4.妊娠、分娩妊娠时血容量增加，心脏负荷增加5.其他其他过多过快输液过多过快输液情绪激动情绪激动过度运动过度运动气候剧变气候剧变21.5.其他过多过快输液情绪激动过度运动气候剧变21.三、分类三、分类(classification)1.按发生部位按发生部位2.按发生速度按发生速度3.按心排出量水平按心排出量水平5.按心衰严重程度按心衰严重程度4.按收缩与舒张功能障碍按收缩与舒张功能障碍左心衰右心衰全心衰急性心衰慢性心衰低排出量型高排出量型心功能级心功能级心功能级心功能级收缩型心衰舒张型心衰混合型6.按心衰发展过程按心衰发展过程22.三、分类(classification)1.按纽约心脏学会纽约心脏学会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）23.纽约心脏学会（NewYorkHeartAssociat6.按心衰发展过程按心衰发展过程A级：有相关病史，但无结构改变级：有相关病史，但无结构改变B级：有结构改变，但无心衰症状级：有结构改变，但无心衰症状C级：有结构改变，现或曾有心衰症状级：有结构改变，现或曾有心衰症状D级：明显心衰改变，反复心衰发作级：明显心衰改变，反复心衰发作2001年美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardi-ology,ACC）与美国心脏学会（AmericanHeartAsso-Ciation,AHA）24.6.按心衰发展过程A级：有相关病史，但无结构改变B级：有心心 力力 衰衰 竭竭u心力衰竭的心力衰竭的概念概念u心力衰竭的病因和分类心力衰竭的病因和分类u心力衰竭心力衰竭时机体的代偿反应时机体的代偿反应u心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制u心力衰竭对机体的主要影响心力衰竭对机体的主要影响u心力衰竭的防治原则心力衰竭的防治原则25.心力衰竭心力衰竭的概念25.第二节第二节机体的代偿适应反应机体的代偿适应反应CompensatoryandAdaptiveResponse26.第二节机体的代偿适应反应Compensatoryand机体的机体的代偿适应反应代偿适应反应神经神经-体液体液调节机制调节机制激活激活心肌改建心肌改建心室重塑心室重塑其他其他代偿适应代偿适应性调节性调节27.机体的神经-体液调节机制激活心肌改建其他27.一、神经一、神经-体液调节机制激活体液调节机制激活(neurohumoralactivation)v交感肾上腺髓质系统激活交感肾上腺髓质系统激活(activationofsympathetic-adrenalmedullasystem)v肾素血管紧张素醛固酮系统激活肾素血管紧张素醛固酮系统激活(activationofrenin-angiotensin-aldosteronesystem)v其他体液因素其他体液因素(otherhumoralfactors)28.一、神经-体液调节机制激活(neurohumoralac（一）交感神经系统激活（一）交感神经系统激活u机制机制u代偿效应代偿效应u不利效应不利效应29.（一）交感神经系统激活机制29.1、交感神经系统激活、交感神经系统激活交感和副交感心血管中枢的调节活动受来自两交感和副交感心血管中枢的调节活动受来自两类感受器的传入信号反馈调节。类感受器的传入信号反馈调节。抑制性抑制性感受器感受器压力压力感受器感受器(主动脉弓、颈动脉窦主动脉弓、颈动脉窦)容量容量感受器感受器(心肺感受器心肺感受器)(心房、心室及胸腔大血管心房、心室及胸腔大血管)兴奋性兴奋性感受器感受器化学化学感受器感受器(主动脉体、颈动脉体主动脉体、颈动脉体)代谢代谢感受器感受器(肌肉组织肌肉组织)30.1、交感神经系统激活30.心衰心衰心输出量减少心输出量减少压力感受器压力感受器刺激减弱刺激减弱慢性心衰慢性心衰持续的低灌流持续的低灌流压力感受器压力感受器改建改建对牵张刺激的敏感性对牵张刺激的敏感性对对SNS的抑制作用减弱的抑制作用减弱SNS兴奋兴奋急性心衰急性心衰容量感受器容量感受器受刺激受刺激抑制抑制SNS慢性心衰慢性心衰持续的低灌流持续的低灌流容量感受器容量感受器改建改建敏感性敏感性对对SNS的抑制作用减弱的抑制作用减弱SNS兴奋兴奋机制：机制：31.心衰心输出量减少压力感受器刺激减弱机制2.代偿效应（代偿效应（compensatoryeffects）v动用舒张期储备动用舒张期储备v动用收缩期储备动用收缩期储备v心率储备心率储备（1）动用心力储备）动用心力储备（2）体循环脏器血流重分配：）体循环脏器血流重分配：保障心、脑等重要脏器灌流量保障心、脑等重要脏器灌流量32.2.代偿效应（compensatoryeffects）1）动用舒张期储备：通过增加心肌初长度引起）动用舒张期储备：通过增加心肌初长度引起的自身调节，根据的自身调节，根据Frank-Starling机制，在一定机制，在一定范围内，心肌收缩力与心肌初长度成正比。范围内，心肌收缩力与心肌初长度成正比。不利影响：心脏容积扩大增加室壁应力不利影响：心脏容积扩大增加室壁应力(S=Pr/2h)，心肌耗氧量增加；，心肌耗氧量增加；舒张末压增高影响冠脉灌流；使静脉系统淤血加重等。舒张末压增高影响冠脉灌流；使静脉系统淤血加重等。1.71.92.12.22.7 m正正常常状状态态下下收收缩缩力力肌节初长肌节初长33.1）动用舒张期储备：通过增加心肌初长度引起的自身调节，根据F2）动用收缩期储备）动用收缩期储备心肌舒张功能心肌舒张功能1受体受体兴奋性兴奋性G蛋白蛋白（Gs）腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶蛋白激酶蛋白激酶A（PKA）膜钙通道磷酸化膜钙通道磷酸化交感兴奋心肌交感兴奋心肌NEcAMP心肌收缩力心肌收缩力钙内流钙内流肌浆网摄钙肌浆网摄钙受磷蛋白受磷蛋白磷酸化磷酸化34.2）动用收缩期储备心肌舒张功能1受体兴奋性G蛋3）心率加快）心率加快：机制：机制：心肌心肌NE窦房结自律细胞窦房结自律细胞4期期Na+内流内流自动除极速度自动除极速度心率心率代偿意义：一定程度的心率代偿意义：一定程度的心率心输出量心输出量不利影响：不利影响：心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加舒张期缩短舒张期缩短冠脉灌流量冠脉灌流量、心输出量、心输出量35.3）心率加快：35.3.不利效应不利效应增加心肌耗氧量，减少冠脉流量增加心肌耗氧量，减少冠脉流量全身血管收缩，增加前后负荷全身血管收缩，增加前后负荷诱发心律失常诱发心律失常激活激活RAAS，引起钠水潴留，引起钠水潴留组织低灌流，引起骨骼肌疲劳组织低灌流，引起骨骼肌疲劳促进心肌改建促进心肌改建36.3.不利效应增加心肌耗氧量，减少冠脉流量36.（二）肾素（二）肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）激活）激活心肌局部心肌局部循环循环37.（二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统心肌局部循环37.1.循环循环RAAS激活激活激活机制：激活机制：肾血管收缩导致肾灌流量和灌注压降低，使肾肾血管收缩导致肾灌流量和灌注压降低，使肾入入球小动脉球小动脉受到的牵张刺激减弱，激活肾素分泌；受到的牵张刺激减弱，激活肾素分泌；NE激活肾小球旁器的激活肾小球旁器的1受体，促进肾素释放；受体，促进肾素释放；交感紧张性增高引起交感紧张性增高引起出球小动脉出球小动脉收缩程度超过收缩程度超过入入球小动脉球小动脉，提高肾小球，提高肾小球滤过分数滤过分数使近曲小管重吸收使近曲小管重吸收增强，导致流经远曲小管致密斑的增强，导致流经远曲小管致密斑的Na+负荷减少，负荷减少，激活肾素分泌。激活肾素分泌。38.循环RAAS激活38.39.39.在心肌改建中较循环在心肌改建中较循环RASS更为重要更为重要人心肌的糜蛋白酶（人心肌的糜蛋白酶（chymase）可替代血管）可替代血管紧张素转换酶（紧张素转换酶（ACE），将），将Ang水解为水解为Ang。心肌局部心肌局部Ang的主要作用是：的主要作用是：可促进心交感释放可促进心交感释放NE，在提高心肌舒缩功能同时，在提高心肌舒缩功能同时增大心肌耗氧量；增大心肌耗氧量；引起冠状血管收缩、促进血管壁增生及纤维化；引起冠状血管收缩、促进血管壁增生及纤维化；促进心肌细胞肥大、心肌间质纤维化，激活心肌促进心肌细胞肥大、心肌间质纤维化，激活心肌改建。改建。2.心肌局部心肌局部RAAS激活激活40.在心肌改建中较循环RASS更为重要人心肌（三）（三）其他体液因素其他体液因素(otherhumoralfactors)1.缩血管类活性物质缩血管类活性物质：NE、AngII、VP(血管加压素血管加压素)、ET（内皮素）、（内皮素）、NPY（神经肽（神经肽Y）缩血管、促钠水潴留、促生长缩血管、促钠水潴留、促生长舒血管类活性物质舒血管类活性物质：ANP(心房肽心房肽)、BNP(脑利钠肽脑利钠肽)、ADM(肾上腺髓质素肾上腺髓质素)、PGE2、NO扩血管、促钠水排出、抑生长扩血管、促钠水排出、抑生长上述两类物质的相互作用，调控着心功能代偿上述两类物质的相互作用，调控着心功能代偿失代偿失代偿（自身代偿性反应）（负反馈调控）41.（三）其他体液因素1.缩血管类活性物质：NE、AngII、2.TNF-及及IL表达上调表达上调TNF-负性肌力作用负性肌力作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡(apoptosis)心肌改建心肌改建3.心肌中氧化应激心肌中氧化应激(oxidativestress)氧自由基氧自由基心肌损伤心肌损伤IL-1、IL-6诱导诱导NO生成生成提高心肌组织对提高心肌组织对TNF-的敏感性的敏感性IL-1抑制电压依赖性钙通道活性抑制电压依赖性钙通道活性（三）其他体液因素（三）其他体液因素(otherhumoralfactors)42.2.TNF-及IL表达上调TNF-负性肌力作用心肌细胞二、心肌改建与心室重塑二、心肌改建与心室重塑(myocardialremodelingandventricularremodeling)myocardialhypertrophy心肌肥大（细胞水平）心肌肥大（细胞水平）myocardialremodeling心肌改建（组织水平）心肌改建（组织水平）ventricularremodeling心室重构（器官水平）心室重构（器官水平）molecularremodeling分子改建（分子水平）分子改建（分子水平）Definition：指在持续负荷过重及神经、体液过：指在持续负荷过重及神经、体液过度激活状态下，心肌组织在结构、功能、数量度激活状态下，心肌组织在结构、功能、数量及基因表达等方面所发生的适应性变化。及基因表达等方面所发生的适应性变化。43.二、心肌改建与心室重塑myocardialhypertr化学性刺激化学性刺激机械性刺激机械性刺激蛋白激酶蛋白激酶受体或力学感受器受体或力学感受器转录因子转录因子基因转录基因转录核核蛋白合成心肌改建心肌改建原癌基因原癌基因生长因子生长因子胶原等胶原等（一）心室重塑机制（一）心室重塑机制44.化学性刺激机械性刺激蛋白激酶受体或力学感受器转录因子基因转（二）（二）心室重塑的表现心室重塑的表现离心性肥大离心性肥大(eccentrichypertrophy)在长期在长期容量容量负荷作用下，心肌纤维呈负荷作用下，心肌纤维呈串联串联性增生性增生，肌纤维变，肌纤维变长长，心腔，心腔明显扩大明显扩大。向心性肥大向心性肥大(concentrichypertrophy)在长期在长期压力压力负荷作用下，心肌纤维呈负荷作用下，心肌纤维呈并并联性增生联性增生，肌纤维变，肌纤维变粗粗，心室壁，心室壁厚度增加厚度增加，心，心腔无明显增大。腔无明显增大。1.心肌肥大心肌肥大体积增大，重量增加。体积增大，重量增加。45.（二）心室重塑的表现离心性肥大(eccentr正常心脏正常心脏横切面横切面向向心心性性肥肥大大 离离心心性性肥肥大大 46.正常心脏横切面向心性肥大离心性肥大46.2.心肌细胞表型改变心肌细胞表型改变Phenotypechange表型（表型（phenotype）改变）改变即由于所合成的蛋白质种类变化所致的心肌细胞“质质”的改变。同工型家族同工型家族：完成同样功能而一级结构略有差异，因而活性不同的一组蛋白质。同工型转换同工型转换：表达的同工型由另一种替换。心肌改建心肌改建高活性成人高活性成人(MM)型型CPK低活性胎儿低活性胎儿(MB)型型CPKCPK活性活性47.2.心肌细胞表型改变Phenotypechange心3.非心肌细胞增生及细胞外基质改建非心肌细胞增生及细胞外基质改建心肌细胞心肌细胞:占细胞总数1/3，心肌体积70%非心肌细胞非心肌细胞:占细胞总数2/3，包括成纤维细胞、血管平滑肌细胞、内皮细胞等细胞外基质细胞外基质（extracellularmatrix，ECM）主要是型型和型胶原型胶原。48.3.非心肌细胞增生及细胞外基质改建48.（三）心室重塑的代偿意义（三）心室重塑的代偿意义1)心肌总体舒缩功能提高：心肌总体舒缩功能提高：心肌肥大使心肌收缩蛋白总量增多，使心肌总心肌肥大使心肌收缩蛋白总量增多，使心肌总体舒缩功能提高。体舒缩功能提高。2)心肌耗氧量减少心肌耗氧量减少Laplace定律定律S=Pr/2h，S为室壁应力，为室壁应力，P为心室内压，为心室内压，r为心腔半径，为心腔半径，h为心壁厚度。室为心壁厚度。室壁应力是除心率外决定心肌耗氧量的另一因素。壁应力是除心率外决定心肌耗氧量的另一因素。向心性肥大：室内压（向心性肥大：室内压（P）增加，室壁厚度）增加，室壁厚度（h）的增加可降低室壁应力（）的增加可降低室壁应力（S）。）。离心性肥大：心腔半径（离心性肥大：心腔半径（r）增加，室壁厚）增加，室壁厚度（度（h）的增加（）的增加（r/2h基本正常），可降低室壁基本正常），可降低室壁应力（应力（S）。）。49.（三）心室重塑的代偿意义心肌总体舒缩功能提高：心肌（四）心室重塑对心功能的不利影响（四）心室重塑对心功能的不利影响1.向心性肥大向心性肥大心肌缺血、舒张功能异常心肌缺血、舒张功能异常离心性肥大离心性肥大功能性房室瓣返流、收缩功功能性房室瓣返流、收缩功能异常能异常2.不同基因表达活性不均，使不同基因表达活性不均，使心肌心肌各组织成各组织成分和细胞亚结构分和细胞亚结构发生不均衡生长，导致心发生不均衡生长，导致心肌总体舒缩功能进行性降低。肌总体舒缩功能进行性降低。详见详见P195表表14-250.（四）心室重塑对心功能的不利影响1.向心性肥大心肌缺51.51.52.52.三、其他代偿适应性调节三、其他代偿适应性调节l红细胞增多红细胞增多l组织细胞利用氧的能力增强组织细胞利用氧的能力增强53.三、其他代偿适应性调节红细胞增多53.心力衰竭心力衰竭u心力衰竭的概念心力衰竭的概念u病因、诱因和分类病因、诱因和分类u机体的代偿反应机体的代偿反应心力衰竭、心功能不全心力衰竭、心功能不全心肌衰竭、充血性心衰心肌衰竭、充血性心衰其他代偿适应性调节其他代偿适应性调节神经神经-体液调节机制激活体液调节机制激活心肌改建与心室重构心肌改建与心室重构定义、定义、机制、机制、表现、表现、代偿意义、不利影响代偿意义、不利影响交感神经系统激活交感神经系统激活肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统激活激活其他体液因素其他体液因素54.心力衰竭心力衰竭的概念心力衰竭、心功能不全其他代偿适应性调节心心 力力 衰衰 竭竭u心力衰竭的心力衰竭的概念概念u心力衰竭的病因和分类心力衰竭的病因和分类u心力衰竭心力衰竭时机体的代偿反应时机体的代偿反应u心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制u心力衰竭对机体的主要影响心力衰竭对机体的主要影响u心力衰竭的防治原则心力衰竭的防治原则55.心力衰竭心力衰竭的概念55.第三节第三节发病机制发病机制MechanismsofHeartFailure56.第三节发病机制56.Sarcomere57.Sarcomere57.肌动蛋白肌动蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌球蛋白肌球蛋白1.收缩蛋白与调节蛋白性能正常；收缩蛋白与调节蛋白性能正常；2.能量代谢能量代谢正常；正常；3.钙离子运转正常。钙离子运转正常。58.肌动蛋白向肌球蛋白肌钙蛋白肌球蛋白1.收缩蛋白与调节蛋白性心肌收缩成分减少和排列改变心肌收缩成分减少和排列改变心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍兴奋兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍主动舒张障碍主动舒张障碍心肌舒张负荷减小与舒张被动阻力增大心肌舒张负荷减小与舒张被动阻力增大心室壁舒缩协调障碍心室壁舒缩协调障碍发病机制发病机制心肌收心肌收缩性降缩性降低低心肌舒心肌舒张功能张功能障碍障碍心肌顺应性降低心肌顺应性降低59.心肌收缩成分减少和排列改变心肌能量代谢障碍兴奋-收缩偶联障（一）心肌收缩成分减少和排列改变（一）心肌收缩成分减少和排列改变1.心肌细胞坏死心肌细胞坏死2.心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡3.肥大心肌收缩成分相对减少肥大心肌收缩成分相对减少4.心肌排列改变心肌排列改变一、心肌收缩性降低一、心肌收缩性降低60.（一）心肌收缩成分减少和排列改变1.心肌细胞坏死2.心（一）心肌收缩成分减少和排列改变（一）心肌收缩成分减少和排列改变一、心肌收缩性降低一、心肌收缩性降低1.心肌细胞心肌细胞坏死坏死（necrosis）心肌缺血心肌缺血心肌炎心肌炎心肌病心肌病心肌中毒心肌中毒心肌细胞心肌细胞凋亡、坏死凋亡、坏死心肌收缩心肌收缩力减弱力减弱2.心肌细胞心肌细胞凋亡凋亡（apoptosis）61.（一）心肌收缩成分减少和排列改变一、心肌收缩性降低1.3.肥大心肌收缩成分相对减少肥大心肌收缩成分相对减少心肌总量虽然增多，但导致心肌心肌总量虽然增多，但导致心肌间质增生间质增生心肌细胞生长，收缩成分心肌细胞生长，收缩成分相对减少。相对减少。4.心肌排列改变心肌排列改变基质金属蛋白酶激活基质金属蛋白酶激活胶原降解胶原降解机械负荷机械负荷心肌细胞或肌束相互滑脱移位心肌细胞或肌束相互滑脱移位心肌坏死心肌坏死间质胶原网络结构损伤间质胶原网络结构损伤62.3.肥大心肌收缩成分相对减少4.心肌排列改变基质金属蛋白63.63.（二）心肌能量代谢障碍（二）心肌能量代谢障碍(disordersinmyocardialenergymetabolism)一、心肌收缩性降低一、心肌收缩性降低能量生成能量生成能量利用能量利用脂肪酸脂肪酸乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸乙酰乙酰CoA三羧酸三羧酸循环循环ATPADP+PiCa2+与肌钙与肌钙蛋白结合蛋白结合心肌收缩心肌收缩正常心肌能量代谢过程正常心肌能量代谢过程CP能量储存能量储存64.（二）心肌能量代谢障碍一、心肌收缩性降低能量生成能量利（二）心肌能量代谢障碍（二）心肌能量代谢障碍(disordersinmyocardialenergymetabolism)v心肌能量心肌能量生成障碍生成障碍(impairedenergyproduction)v心肌心肌储能减少储能减少(reducedenergyreserve)v能量能量利用障碍利用障碍(impairedenergyutilization)65.（二）心肌能量代谢障碍心肌能量生成障碍65.1.能量生成障碍能量生成障碍(impairedenergyproduction)VitB1缺乏缺乏焦磷酸焦磷酸硫胺素硫胺素丙酮酸脱丙酮酸脱氢酶活性氢酶活性线粒体线粒体(mitochondrion)损伤或数目减少损伤或数目减少冠脉阻塞冠脉阻塞肥大心肌毛肥大心肌毛细血管密度细血管密度心动过速心动过速严重贫血严重贫血心肌缺心肌缺血缺氧血缺氧ATP线粒体内细胞色素氧化酶的活性线粒体内细胞色素氧化酶的活性66.1.能量生成障碍(impairedenergypr2.能量储存障碍能量储存障碍(reducedenergyreserve)心肌改建心肌改建高活性成人高活性成人(MM)型型CPK低活性胎儿低活性胎儿(MB)型型CPKCPK活性活性磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶(CPK)ATP肌酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸(CP)67.2.能量储存障碍(reducedenergyrese3.能量利用障碍能量利用障碍(impairedenergyutilization)心肌肥大心肌肥大（失代偿）（失代偿）能量利能量利用障碍用障碍ATP酶酶活性活性(MLCTnTTnI)同工型转换同工型转换（isoformswitch）酸中毒酸中毒68.3.能量利用障碍(impairedenergyuti能量生成能量生成能量利用能量利用脂肪酸脂肪酸乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸乙酰乙酰CoA三羧酸三羧酸循环循环ATPADP+PiCa2+与肌钙与肌钙蛋白结合蛋白结合心肌收缩心肌收缩心衰时的能量代谢障碍心衰时的能量代谢障碍VitB1缺乏缺乏冠脉阻塞冠脉阻塞cap密度密度心动过速心动过速严重贫血严重贫血心肌肥大心肌肥大CP能量储存能量储存心肌改建心肌改建CPK肌球蛋白肌球蛋白ATP酶酶线粒体线粒体69.能量生成能量利用脂肪酸乙酰三羧酸ATPADP+PiCa心肌细胞膜心肌细胞膜Ca2+内流内流 肌浆网肌浆网Ca2+转运功能转运功能 肌钙蛋白肌钙蛋白功能障碍功能障碍兴奋兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍（三）兴奋（三）兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍一、心肌收缩性降低一、心肌收缩性降低70.心肌细胞膜肌浆网Ca2+肌钙蛋白兴奋-收缩偶联障碍（三）线粒体线粒体肌浆网肌浆网SRCa2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+e：10-3MCa2+i：10-7M电压依赖电压依赖性钙通道性钙通道受体操纵受体操纵性钙通道性钙通道Ca2+泵泵Ca2+Na+-Ca2+载体载体Ca2+膜电位达一定膜电位达一定程度时开放程度时开放细胞内钙库释放：细胞内钙库释放：IP3敏感和不敏敏感和不敏感感(二氢吡啶受体二氢吡啶受体)两类钙库两类钙库H+-Ca2+与激动剂结与激动剂结合后开放合后开放Ca2+Ca2+细胞内细胞内Ca2+的稳态调节的稳态调节复复习习71.线粒体肌浆网SRCa2+Ca2+Ca2+Ca2+-受体受体腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+通道开放通道开放交感神经兴奋交感神经兴奋去甲肾上腺素去甲肾上腺素心肌收缩力心肌收缩力胞浆胞浆Ca2+浓度瞬间浓度瞬间G蛋白蛋白复复习习72.-受体腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+通道开放交感神经兴（三）兴奋（三）兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍1、肌浆网肌浆网Ca2+转运功能转运功能Ca2+摄取能力摄取能力钙泵活性钙泵活性钙泵蛋白表达钙泵蛋白表达改建改建交感神经交感神经抑制钙泵抑制钙泵Ca2+储存量储存量Ca2+摄取摄取Ca2+释放量释放量钙通道蛋白表达钙通道蛋白表达Ca2+储存量储存量酸中毒酸中毒结合紧密结合紧密Ca2+释放释放73.（三）兴奋-收缩偶联障碍1、肌浆网Ca2+转运功能（三）兴奋（三）兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍2、心肌细胞膜心肌细胞膜Ca2+转运功能转运功能肥大心肌肥大心肌L型钙通道蛋白型钙通道蛋白NE释放释放肾上腺素受体减敏肾上腺素受体减敏G蛋白功能蛋白功能酸中毒酸中毒肾上腺素受体对肾上腺素受体对NE的敏感性的敏感性高钾血症高钾血症K+与与Ca2+竞争竞争Ca2+内流内流受体受体腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶cAMPCa2+通道开放通道开放交感兴奋交感兴奋NEG蛋白蛋白74.（三）兴奋-收缩偶联障碍2、心肌细胞膜Ca2+转运功能（三）兴奋（三）兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍3、肌钙蛋白功能肌钙蛋白功能酸中毒酸中毒H+与与Ca2+竞争竞争肥大心肌肥大心肌肌钙蛋白表型改变肌钙蛋白表型改变与与Ca2+亲和力亲和力75.（三）兴奋-收缩偶联障碍3、肌钙蛋白功能酸中毒H+与C二、心肌舒张功能障碍二、心肌舒张功能障碍1、主动舒张障碍、主动舒张障碍:Ca2+、ATP心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍钙泵功能钙泵功能改建心肌改建心肌钙泵蛋白表达钙泵蛋白表达对对NE的反应性的反应性受磷蛋白对钙泵受磷蛋白对钙泵抑制抑制改建心肌改建心肌76.二、心肌舒张功能障碍1、主动舒张障碍:Ca2+、ATP心肌心肌顺应性心肌顺应性(myocardialcompliance)：指心室：指心室在单位压力作用下发生的容积改变在单位压力作用下发生的容积改变(dv/dp)。心肌顺应性与心肌僵硬度互为倒数。心肌顺应性与心肌僵硬度互为倒数。2、顺应性降低、顺应性降低二、心肌舒张功能障碍二、心肌舒张功能障碍77.心肌顺应性(myocardialcompliance)：指原因与机制：原因与机制：（1）心肌纤维化）心肌纤维化(fibrosis)：/胶原比胶原比（2）心壁增厚）心壁增厚型胶原型胶原粗大、弹性差粗大、弹性差型胶原型胶原纤细、弹性好纤细、弹性好78.原因与机制：（1）心肌纤维化(fibrosis)：/3、心肌舒张负荷减小与、心肌舒张负荷减小与舒张被动阻力增大舒张被动阻力增大心肌舒张负荷心肌舒张负荷心肌舒张被动阻力心肌舒张被动阻力二、心肌舒张功能障碍二、心肌舒张功能障碍心肌收缩性好坏、心室血液充盈量及充盈心肌收缩性好坏、心室血液充盈量及充盈速度、冠脉灌流量及速度速度、冠脉灌流量及速度房室瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎房室瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎弹开效应弹开效应带动心肌舒张带动心肌舒张79.3、心肌舒张负荷减小与舒张被动阻力增大心肌舒张负荷三三、心室壁舒缩协调障碍、心室壁舒缩协调障碍80.三、心室壁舒缩协调障碍80.心心 力力 衰衰 竭竭u心力衰竭的心力衰竭的概念概念u心力衰竭的病因和分类心力衰竭的病因和分类u心力衰竭心力衰竭时机体的代偿反应时机体的代偿反应u心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制u心力衰竭对机体的主要影响心力衰竭对机体的主要影响u心力衰竭的防治原则心力衰竭的防治原则81.心力衰竭心力衰竭的概念81.第四节第四节对机体的主要影响对机体的主要影响Effectofheartfailureonthebody82.第四节对机体的主要影响82.一、低排出量综合征一、低排出量综合征（一）心脏泵血功能降低（一）心脏泵血功能降低（二）血压变化（二）血压变化（三）脏器血流重分配（三）脏器血流重分配（四）外周血管和组织的适应性改变（四）外周血管和组织的适应性改变二、静脉淤血综合征二、静脉淤血综合征（一）体循环静脉淤血（一）体循环静脉淤血（二）肺循环淤血（二）肺循环淤血83.一、低排出量综合征（一）心脏泵血功能降低二、静脉淤血综合征一、低排出量综合征一、低排出量综合征(lowoutputsyndrome,forwardfailure)（一）心脏泵血功能降低（一）心脏泵血功能降低1.心排出量和心指数心排出量和心指数2.收缩或收缩或/和舒张功能指标和舒张功能指标3.心室舒张末压和心室舒张末容积心室舒张末压和心室舒张末容积4.心率加快心率加快射血分数射血分数心室肌收缩能力：心室心室肌收缩能力：心室内压上升最大速率内压上升最大速率心室肌舒张能力：心室心室肌舒张能力：心室内压下降最大速率内压下降最大速率肺动脉楔嵌压：左心房与左肺动脉楔嵌压：左心房与左心室舒张末压。心室舒张末压。中心静脉压：右心房与右心中心静脉压：右心房与右心室舒张末压。室舒张末压。84.一、低排出量综合征（一）心脏泵血功能降低1.心排出量和心（二）血压变化（二）血压变化（三）脏器血流重分配（三）脏器血流重分配(redistribution)（四）外周血管和组织的适应性改变（四）外周血管和组织的适应性改变1.动脉血压动脉血压或正常或正常2.静脉血压静脉血压2、3-DPG增多，线粒体数目增多，增多，线粒体数目增多，呼吸链呼吸链Cyt氧化酶增多氧化酶增多交感神经兴奋交感神经兴奋血管收缩、血管壁改建血管收缩、血管壁改建血流重新分布血流重新分布心脑心脑多数器官多数器官低灌注低灌注85.（二）血压变化（三）脏器血流重分配(redistribut二、静脉淤血综合征二、静脉淤血综合征(backwardfailure)（一）循环血量增加（一）循环血量增加交感兴奋交感兴奋RAAS兴奋兴奋肾小球滤过率肾小球滤过率肾小管重吸收钠、水肾小管重吸收钠、水发生机制发生机制86.二、静脉淤血综合征(backwardfailure)（一）小小小管小管87.小小管87.（二）静脉淤血的机制（二）静脉淤血的机制1、心排出量减少、心排出量减少心排出量心排出量舒张末心室内压舒张末心室内压静脉回流受阻静脉回流受阻2、循环血量增加、循环血量增加88.（二）静脉淤血的机制88.（三）体循环静脉淤血（三）体循环静脉淤血(venouscongestionofsystemiccirculation)当当CVP12cmH2O时，即出现体循时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。衰竭。89.（三）体循环静脉淤血(venous当CVP12主要表现主要表现v静脉淤血和静脉淤血和静脉压升高静脉压升高v全身性水肿全身性水肿v肝肿大及肝功能肝肿大及肝功能异常异常v右室舒张末期压右室舒张末期压力升高力升高90.主要表现90.（1）劳力性呼吸困难（）劳力性呼吸困难（dyspneaonexertion）体力活动时出现呼吸困难，休息体力活动时出现呼吸困难，休息后减轻或消失。左心衰早期的症状。后减轻或消失。左心衰早期的症状。（四）肺循环淤血（四）肺循环淤血91.（1）劳力性呼吸困难（dyspneaonexertion心衰病人被迫采取端坐或半卧位以心衰病人被迫采取端坐或半卧位以减轻呼吸困难的状态。减轻呼吸困难的状态。（2）端坐呼吸（）端坐呼吸（orthopnea）92.心衰病人被迫采取端坐或半卧位以减轻呼吸93.93.夜间平卧入睡后呼吸困难反复发做，夜间平卧入睡后呼吸困难反复发做，迫使患者苏醒坐位喘息，常伴有剧烈咳嗽迫使患者苏醒坐位喘息，常伴有剧烈咳嗽并咳粉红色泡沫样痰。并咳粉红色泡沫样痰。（3）夜间阵发性呼吸困难）夜间阵发性呼吸困难（paroxysmalnocturnaldyspnea）机制：机制：1.平卧平卧静脉回流及水肿液吸收静脉回流及水肿液吸收肺淤血、水肿肺淤血、水肿2.入睡后迷走入睡后迷走N张力张力支气管收缩支气管收缩气道阻力气道阻力3.入睡后入睡后CNS抑制抑制对外周传入刺激不敏感，当肺淤对外周传入刺激不敏感，当肺淤血很严重时才刺激呼吸中枢血很严重时才刺激呼吸中枢突然惊醒突然惊醒膈肌上移膈肌上移94.夜间平卧入睡后呼吸困难反复发做，迫使心心 力力 衰衰 竭竭u心力衰竭的心力衰竭的概念概念u心力衰竭的病因和分类心力衰竭的病因和分类u心力衰竭心力衰竭时机体的代偿反应时机体的代偿反应u心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制u心力衰竭对机体的主要影响心力衰竭对机体的主要影响u心力衰竭的防治原则心力衰竭的防治原则95.心力衰竭心力衰竭的概念95.第五节第五节防治原则防治原则PrinciplesofPreventionandTreatment96.第五节防治原则PrinciplesofPreven三、改善心脏泵血功能三、改善心脏泵血功能1.减轻心脏负荷减轻心脏负荷休息休息降低前负荷降低前负荷:限钠饮食、利尿剂等限钠饮食、利尿剂等降低后负荷降低后负荷:钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEI等等硝普钠硝普钠一、防治原发病一、防治原发病二、消除诱因二、消除诱因97.三、改善心脏泵血功能硝普钠一、防治原发病二、消除诱因97.洋地黄类洋地黄类(digitalis)钙增敏剂钙增敏剂(calciumsensitizers)钙拮抗剂钙拮抗剂(calciumantagonist)2.改善心肌代谢改善心肌代谢3.改善心肌舒缩功能改善心肌舒缩功能98.洋地黄类(digitalis)2.改善心肌代谢3.改四、干预心肌改建四、干预心肌改建五、促进心肌生长或替代衰竭的心脏五、促进心肌生长或替代衰竭的心脏1、心脏移植、人工心脏、左室辅助泵、心脏移植、人工心脏、左室辅助泵2、细胞移植、转基因技术、细胞移植、转基因技术ACEI、AngII受体阻断剂、受体阻断剂、-受体阻断剂受体阻断剂99.四、干预心肌改建五、促进心肌生长或替代衰竭的心脏1、心脏移罗伯特罗伯特图尔斯，全球第图尔斯，全球第一位全内置式人工心脏移植一位全内置式人工心脏移植患者在移植手术后近患者在移植手术后近5个月于个月于2001年年11月月30日（美国当地日（美国当地时间）在美国肯塔基州路易时间）在美国肯塔基州路易斯维尔大学附属的犹太医院斯维尔大学附属的犹太医院去世，享年去世，享年59岁。岁。人工心脏人工心脏100.罗伯特图尔斯，全球第一位全内置式人工心脏移植心功能不全心功能不全u发生机制发生机制u对机体的对机体的主要影响主要影响u防治原则防治原则低排出量综合征低排出量综合征静脉淤血综合征静脉淤血综合征呼吸困难表现呼吸困难表现形式及机制形式及机制心室壁舒缩协调障碍心室壁舒缩协调障碍心肌收缩性降低心肌收缩性降低心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍101.心功能不全低排出量综合征静脉淤血综合征呼吸困难表现心室壁舒缩病病史史：患患风风湿湿性性心心脏脏病病 10余余年年。近近 3月月来来出出现现心心慌慌、气气闷闷,伴伴浮浮肿肿、腹腹胀胀，不不能能平平卧卧。体体查查：重重病病容容,半半坐坐卧卧位位,颈颈静静脉脉怒怒张张,呼呼 吸吸36次次/分分,两两肺肺底底可可闻闻湿湿性性罗罗音音。心心界界向向左左右右 两两 侧侧 扩扩 大大,心心 率率 130次次/分分,血血 压压 110/80mmHg。Clinicalexample102.病史：患风湿性心脏病10余年。近3月来出现心慌、气闷,伴浮心尖部可闻及杂音。肝脏在右肋下心尖部可闻及杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。骶部及下肢明显凹陷性水肿。试分析患者发生了哪些病理生理变化？试分析患者发生了哪些病理生理变化？103.心尖部可闻及杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移104.Thanks104.低排出量低排出量型心衰型心衰高排出量高排出量型心衰前型心衰前高排出量高排出量型心衰型心衰正常人正常人正常正常心输心输出量出量105.低排出量高排出量高排出量正常人正常心输出量105.