心衰病例分析-ppt课件

心力衰竭病例分析心衰病例分析(2)心力衰竭病例分析心衰病例分析(2)1现病史：58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水肿。心衰病例分析(2)现病史：心衰病例分析(2)2既往史与家族史：有胃溃疡病史四年。高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。有慢性关节炎史。有糖尿病家族史。无过敏史。患者未控制饮食。心衰病例分析(2)既往史与家族史：心衰病例分析(2)3体格检查：呼吸困难，发绀、心动过速。BP160/100mmHg；脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。体重78kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性。四肢3+凹陷性水肿。心衰病例分析(2)体格检查：呼吸困难，发绀、心动过速。心衰病例分析(2)4实验室检查：血常规正常Na132mmol/L（136145）；K3.2mmol/L（3.55.3）；Cl98mmol/L；二氧化碳30mmol/L（25.2）；Mg1.5mmol/L（0.71.1）快速血糖（FBS）6.2mmol/L尿酸420umol/L（89357）；BUN24mmol/L（2.868.2）；血肌酐116umol/L（62106）谷丙转氨酶100u/L（1040）N端脑钠素前体5600 pg/ml心衰病例分析(2)实验室检查：血常规正常心衰病例分析(2)5辅助检查：胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为30%-40%。心衰病例分析(2)辅助检查：胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心衰病例分析6目前用药：氢氯噻嗪片50mgqd美托洛尔片 25mgbid法莫替丁片 20mgbid双氯芬酸钠缓释片 75mgqd心衰病例分析(2)目前用药：氢氯噻嗪片50mg7病例分析疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况药物治疗原则目前用药方案存在的问题用药监护计划心衰病例分析(2)病例分析疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况心8什么是心衰传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。心衰病例分析(2)什么是心衰传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心9心衰的分类左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰收缩功能不全、舒张功能不全心衰病例分析(2)心衰的分类左心衰、右心衰、全心衰心衰病例分析(2)10心衰的症状、体征-左心衰主要是肺循环淤血和心排血量低的症状呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）咳嗽、咳痰、咯血体力下降、乏力、虚弱、神经症状泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿发绀、窦性心动过速左心扩大，舒张期奔马律肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音心衰病例分析(2)心衰的症状、体征-左心衰主要是肺循环淤血和心排血量低的症状11体循环淤血为主的症状。凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加胸、腹水胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝颈静脉反流征心衰的症状、体征右心衰心衰病例分析(2)体循环淤血为主的症状。心衰的症状、体征右心衰心衰病例分析12全心衰具有左右心衰的临床表现左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。心衰病例分析(2)全心衰具有左右心衰的临床表现心衰病例分析(2)13心功能分级NYHA心功能分级级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。心衰病例分析(2)心功能分级NYHA心功能分级心衰病例分析(2)14心衰的实验室检查血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全的程度呈正相关。BNP100pg/ml即可诊断心功能不全。电解质、酸碱平衡检测肝、肾功能心衰病例分析(2)心衰的实验室检查血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全的程度呈15心衰的辅助检查胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野心电图：心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心包、瓣膜等心衰病例分析(2)心衰的辅助检查胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野心衰病例分16伴随疾病病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病肺部感染糖尿病等心衰病例分析(2)伴随疾病病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病心衰病例分析17该患者的临床诊断及伴随临床状况高血压高血压性心脏病全心衰竭，心功能级胃溃疡慢性关节炎心衰病例分析(2)该患者的临床诊断及伴随临床状况高血压心衰病例分析(2)18诊断要点诊断要点有高血压史10年，控制不好。高心病：有高血压史10年，左心扩大。胃溃疡（既往史）慢性关节炎（既往史）心衰病例分析(2)诊断要点有高血压史10年，控制不好。心衰病例分析(2)19全心衰全心衰：（1）有病因（高血压10年，控制不好）（2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。（3 3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加8kg8kg）、胸水、肝大、肝颈征+（4）其他：LVEDV59mm，EF；射血分数为30%-40%；BNP5600pg/ml。心衰病例分析(2)全心衰：（1）有病因（高血压10年，控制不好）心衰病例分析20伴随临床状况伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）转氨酶高（肝功能不全）心衰病例分析(2)伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁心衰病例分析(2)21药物治疗原则药物治疗原则心衰病例分析(2)药物治疗原则心衰病例分析(2)22从改善血流动力学角度，药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则强心利尿扩血管改善心衰症状，但不能改善预后心衰病例分析(2)从改善血流动力学角度，药物治疗原则强心心衰病例分析(2)23对心衰的新认识目前认为CHF时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的进展。ACEI(ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂心衰病例分析(2)对心衰的新认识目前认为CHF时神经内分泌已被激活，从而加剧心24目前用于治疗心衰的药物抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂抑制交感系统药物：受体阻滞剂强心药：洋地黄、受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂利尿药扩血管药：硝普钠或硝酸甘油心衰病例分析(2)目前用于治疗心衰的药物抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB25ACEIACEIACEIACEI使用原则使用原则使用原则使用原则1 1 1 1、左左左左室室室室功功功功能能能能不不不不全全全全病病病病人人人人无无无无论论有有有有无无无无症症症症状状状状，ACEIACEIACEIACEI治治治治疗疗均均均均有有有有益益益益。部部部部分分分分病病病病人人人人症症症症状状状状改改改改善善善善不不不不明明明明显显，但但但但仍仍仍仍可延可延可延可延缓缓病情病情病情病情发发展而延展而延展而延展而延长长寿命。寿命。寿命。寿命。2 2 2 2、用用用用药药早早早早期期期期可可可可能能能能有有有有副副副副作作作作用用用用，但但但但随随随随后后后后长长期期期期使使使使用用用用仍仍仍仍可可可可能能能能耐耐耐耐受受受受。ACEIACEIACEIACEI不不不不是是是是救救救救命命命命药药，但但但但它它它它的的的的适适适适应应症是慢性心衰的症是慢性心衰的症是慢性心衰的症是慢性心衰的长长期治期治期治期治疗疗。3 3 3 3、应应从从从从小小小小剂剂量量量量开开开开始始始始，逐逐逐逐渐渐增增增增至至至至靶靶靶靶剂剂量量量量，如如如如卡卡卡卡托普利托普利托普利托普利50mg50mg每日每日每日每日3 3次，依那普利次，依那普利次，依那普利次，依那普利20mg/20mg/日。日。日。日。心衰病例分析(2)ACEI使用原则心衰病例分析(2)264 4 4 4、禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症或或或或相相相相对对禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症：双双双双侧侧肾肾动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄，低低低低血血血血压压（收收收收缩缩压压80mmHg80mmHg80mmHg3mg/dl3mg/dl3mg/dl3mg/dl，血血血血 钾钾5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L。5 5、用用用用药药1212周周周周后后后后复复复复查查血血血血钾钾、肾肾功功功功能能能能。血血血血钠钠130mmol/L130mmol/L，提提提提示示示示RAASRAAS明明明明显显活活活活跃跃，易易易易在在在在用用用用药药后后后后产产生低血生低血生低血生低血压压反反反反应应，应应予注意。予注意。予注意。予注意。心衰病例分析(2)4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压8027 ARB ARB ARB ARB对对心衰治心衰治心衰治心衰治疗疗作用与作用与作用与作用与ACEIACEIACEIACEI相似，相似，相似，相似，尤其适用于尤其适用于尤其适用于尤其适用于ACEIACEIACEIACEI治治治治疗疗有咳嗽反有咳嗽反有咳嗽反有咳嗽反应应者。者。者。者。心衰病例分析(2)ARB对心衰治疗作用与ACEI相似，尤其适用于ACE28 阻滞剂治疗慢性心衰的建议阻滞剂治疗慢性心衰的建议1 1、所所有有病病情情稳稳定定的的心心功功能能级级者者，若若无无禁禁忌忌症症均均应应用用 阻阻滞滞剂剂，并并推推荐荐与与利利尿尿剂剂、ACEIACEI和和洋洋地地黄合用。黄合用。2 2、应应使使病病人人了了解解开开始始用用药药可可能能有有较较大大副副作作用用，但但大大多多数数病病人人可可耐耐受受长长期期用用药药；治治疗疗要要经经过过2 23 3个个月月才才出出现现临临床床好好转转，即即使使症症状状改改善善不不明明显显，但但仍仍可延缓病情发展。可延缓病情发展。3 3、切切勿勿在在病病情情不不稳稳定定时时给给药药，急急性性左左心心衰衰时时一一般般禁忌使用。禁忌使用。心衰病例分析(2)阻滞剂治疗慢性心衰的建议心衰病例分析(2)29 4 4、应应从从极极小小剂剂量量开开始始，缓缓慢慢加加量量，并并严严密密观观察病情变化，往往察病情变化，往往2 23 3个月才显示疗效。个月才显示疗效。5 5、注注意意三三种种副副作作用用：低低血血压压、体体液液潴潴留留、心心衰衰恶恶化化和和心心动动过过缓缓或或传传导导阻阻滞滞。无无症症状状性性低低血血压压一一般般不不需需停停药药，有有时时将将ACEIACEI和和 阻阻滞滞剂剂不不同同时时间间内内服服用用，可可减减轻轻低低血血压压反反应应。适适当当增增加加利利尿尿剂剂用用量量可可减减轻轻水水钠钠潴潴留留。心心率率5050次次/分分或或出出现现度度以以上上房室阻滞则应减量或停用房室阻滞则应减量或停用心衰病例分析(2)4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观察病情变化30 6 6、宜选用亲脂性、宜选用亲脂性 阻滞剂台比索洛尔、美托洛阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和具有尔和具有、均有阻滞的剂型如卡维地洛等，均有阻滞的剂型如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死，而亲水性或有内源性拟交动，从而减少猝死，而亲水性或有内源性拟交感活性的感活性的 阻滞剂无效，如阿替洛尔等。阻滞剂无效，如阿替洛尔等。心衰病例分析(2)6、宜选用亲脂性阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和具有、均31国外学者对慢性心衰使用国外学者对慢性心衰使用 阻滞剂的阻滞剂的5 5点意见参考：点意见参考：1 1、哪哪种种病病人人适适用用？任任何何原原因因引引起起的的扩扩张张型型心心肌肌病病，左左室室射射血血分分数数40%9090次次/分，心衰症状分，心衰症状22年。年。3 3、哪哪种种病病人人不不大大可可能能受受益益？肺肺主主压压升升高高，低低血血压压，心脏指数心脏指数2.570707070岁）或肾岁）或肾岁）或肾岁）或肾功能不全者减量。功能不全者减量。功能不全者减量。功能不全者减量。心衰病例分析(2)2、应与利尿剂、ACEI和/或阻滞剂合用。心衰病例分析(38磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用且会增加室性心律失常的出现，故仅适用且会增加室性心律失常的出现，故仅适用且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。给药。给药。给药。心衰病例分析(2)磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。心衰病例分析(2)39静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静静静静滴滴滴滴硝硝硝硝普普普普钠钠钠钠能能能能降降降降低低低低心心心心脏脏脏脏的的的的前前前前后后后后负负负负荷荷荷荷，尤尤尤尤其其其其在在在在心心心心衰衰衰衰发发发发展展展展迅迅迅迅速速速速（如如如如急急急急性性性性左左左左心心心心衰衰衰衰，并并并并在在在在血血血血压压压压升升升升高高高高者者者者效效效效果果果果更更更更佳佳佳佳)，连连连连续续续续用用用用一一一一周周周周药药药药查查查查血血血血清清清清浓度，肾功能不全者慎用。浓度，肾功能不全者慎用。浓度，肾功能不全者慎用。浓度，肾功能不全者慎用。硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油以以以以降降降降低低低低前前前前负负负负荷荷荷荷为为为为主主主主，伴伴伴伴有有有有扩扩扩扩张张张张冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉，缓缓缓缓解解解解心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛作作作作用用用用，心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血心心心心绞绞绞绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。心衰病例分析(2)静滴硝普钠或硝酸甘油心衰病例分析(2)40慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会.2002.2002.2002.2002）心功能分级治疗建议治疗建议NYHA 控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）紊乱、糖尿病）ACEINYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、（地高辛）受体阻滞剂、（地高辛）NYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、地高辛受体阻滞剂、地高辛NYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、（受体阻滞剂）、地高辛、受体阻滞剂）、地高辛、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心衰病例分析(2)慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会.2002）心功能41该患者药物治疗原则ACEI（没有禁忌症，应该使用）受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用）速尿（以每日体重能降0.51Kg为宜，如口服效差可静脉，并可加小量多巴胺）洋地黄安体舒通补钾暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使用心衰病例分析(2)该患者药物治疗原则ACEI（没有禁忌症，应该使用）心衰病例42对目前用药方案的修改建议氢氯噻嗪、美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠加用ACEI、洋地黄、氯化钾可加用安体舒通受体阻滞剂可不变或减半HCT应换成速尿暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿）如血压降得不好可考虑用氨氯地平心衰病例分析(2)对目前用药方案的修改建议氢氯噻嗪、美托洛尔片、法莫替丁、双氯43用药监护计划监测血压，降低血压但不要降得太快建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功能。每天监测和计算水的出入量注意是否有消化道出血（黑便）监测洋地黄浓度心衰病例分析(2)用药监护计划监测血压，降低血压但不要降得太快心衰病例分析(44临床药师的临床思维什么病？怎样的临床状况？药物治疗原则？治疗方案？该用的药医生都用了吗？如果没用，有不用的依据吗？医生是否用了不该用的药，确实不能用吗用法用量是否恰当用药监护计划心衰病例分析(2)临床药师的临床思维什么病？怎样的临床状况？心衰病例分析(245工作药历病情摘要：病史、体格检查、实验室及辅助检查、诊断药物治疗方案用药干预表用药监护计划病患用药教育心衰病例分析(2)工作药历病情摘要：病史、体格检查、实验室及辅助检查、诊断心衰46谢谢！心衰病例分析(2)谢谢！心衰病例分析(2)47此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！心衰病例分析(2)此课件下载可自行编辑修改，供参考！心衰病例分析(2)48