心血管急症一箩筐课件

心血管急症一心血管急症一箩筐筐华山医院山医院 心内科心内科潘俊杰精选心血管急症一箩筐华山医院 心内科精选1急性心力衰竭急性心力衰竭概概 念念:是指心是指心是指心是指心脏脏在短期内在短期内在短期内在短期内发发生心肌生心肌生心肌生心肌收收收收缩缩力明力明力明力明显显降低降低降低降低和和和和(或或或或)心室心室心室心室负负荷突然增加荷突然增加荷突然增加荷突然增加，导导致心排血量急致心排血量急致心排血量急致心排血量急剧剧下降，体循下降，体循下降，体循下降，体循环环或肺循或肺循或肺循或肺循环环急性淤血和急性淤血和急性淤血和急性淤血和组织组织灌注不灌注不灌注不灌注不足的足的足的足的临临床床床床综综合征。合征。合征。合征。精选急性心力衰竭精选2急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学（美国）（美国）（美国）（美国）l每年心衰的每年心衰的总发病率病率为0.230.27。l预后差：后差：.住院病死率住院病死率为3，60d病死率病死率为9.6，3年和年和5年病死率分年病死率分别高达高达30和和60。.急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水急性肺水肿患者的患者的院内病死率院内病死率为12，1年病年病死率达死率达30。精选急性心衰的流行病学（美国）每年心衰的总发病率为0.2303根据心根据心根据心根据心脏脏病病病病变变的部位和性的部位和性的部位和性的部位和性质质，可分，可分，可分，可分为为急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭 与与与与 急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭pp 临临床上以急性左心衰常床上以急性左心衰常床上以急性左心衰常床上以急性左心衰常见见，表，表，表，表现为现为急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿，严严重者可重者可重者可重者可发发生心源性休克或心搏生心源性休克或心搏生心源性休克或心搏生心源性休克或心搏骤骤停停停停 急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭较较少少少少见见，主要由右室梗死或大，主要由右室梗死或大，主要由右室梗死或大，主要由右室梗死或大块块肺梗肺梗肺梗肺梗死所致死所致死所致死所致主要主要主要主要讨论讨论急性左心衰竭引起的急性肺水急性左心衰竭引起的急性肺水急性左心衰竭引起的急性肺水急性左心衰竭引起的急性肺水肿肿精选根据心脏病变的部位和性质，可分为精选4uu 任何突任何突发的心的心脏解剖或功能解剖或功能损害，害，导致致心排血量急心排血量急骤降低降低和和肺静脉肺静脉压突然升高突然升高的的因素，均可引起因素，均可引起急性左心衰竭急性左心衰竭。急性左心衰竭急性左心衰竭病因和病因和发病机制病机制 精选 任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉5 诱因因加加强条件致病作用的因素条件致病作用的因素全身感染全身感染 机制：机制：感染感染发热，代，代谢率率加重心加重心脏负担担 细菌毒素直接抑制心肌收菌毒素直接抑制心肌收缩 HRHR心肌耗氧心肌耗氧舒舒张期期缩短，心肌供血供氧不足短，心肌供血供氧不足酸碱失衡及酸碱失衡及电解解质紊乱紊乱 酸中毒：酸中毒：H H抑制抑制CaCa2 2内流、肌内流、肌浆网网对CaCa2 2的的释放以放以及及竞争性抑制争性抑制CaCa2 2与肌与肌钙蛋白的蛋白的结合合 H H抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATPATP酶活性活性 毛毛细血管前括血管前括约肌松弛，而小静脉肌松弛，而小静脉张力不力不 变，微循，微循环灌多流少，回心血量减少，灌多流少，回心血量减少，COCO下降下降 高、低高、低钾血症，低血症，低镁血症血症精选 诱因加强条件致病作用的因素精选6 3.心律失常心律失常4.肺栓塞肺栓塞5.劳累累6.贫血与出血血与出血7.输液液过多或多或过快快8.妊娠与分娩妊娠与分娩诱因因加加强条件致病作用的因素条件致病作用的因素精选诱因加强条件致病作用的因素精选7临床表床表现症状症状症状症状：急性左心衰竭的主要表：急性左心衰竭的主要表：急性左心衰竭的主要表：急性左心衰竭的主要表现为现为急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿。由由由由于于于于肺毛肺毛肺毛肺毛细细血管血管血管血管压压急急急急骤骤升高，如超升高，如超升高，如超升高，如超过过血血血血浆浆胶体渗透胶体渗透胶体渗透胶体渗透压压，血血血血浆浆渗入肺渗入肺渗入肺渗入肺间质间质和肺泡，影响气体交和肺泡，影响气体交和肺泡，影响气体交和肺泡，影响气体交换换。病人突然。病人突然。病人突然。病人突然出出出出现严现严重重重重呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难，呼吸浅快，每分，呼吸浅快，每分，呼吸浅快，每分，呼吸浅快，每分钟钟可达可达可达可达3030303040404040次，次，次，次，端坐喘息端坐喘息端坐喘息端坐喘息，频频繁咳嗽，咯出大量白色或繁咳嗽，咯出大量白色或繁咳嗽，咯出大量白色或繁咳嗽，咯出大量白色或粉粉粉粉红红色泡沫色泡沫色泡沫色泡沫样样痰痰痰痰，严严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度病人常极度病人常极度病人常极度烦烦躁不安，大汗淋漓躁不安，大汗淋漓躁不安，大汗淋漓躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤，面色灰白，皮肤，面色灰白，皮肤，面色灰白，皮肤湿冷，湿冷，湿冷，湿冷，严严重者可因重者可因重者可因重者可因脑脑缺氧而致神志模糊。缺氧而致神志模糊。缺氧而致神志模糊。缺氧而致神志模糊。精选临床表现精选8体征体征：听：听诊两肺两肺满布布湿湿罗音和哮音和哮鸣音音，心率，心率增快，肺增快，肺动脉区第二心音亢脉区第二心音亢进，心尖部第一，心尖部第一心音低心音低钝，可出，可出现收收缩期期杂音和音和舒舒张期奔期奔马律律。部分早期病人，病程在肺。部分早期病人，病程在肺间质水水肿阶段，段，肺部可无湿肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫音，亦不咳泡沫样痰。痰。临床表床表现精选体征：听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音9 根据典型症状和体征，根据典型症状和体征，根据典型症状和体征，根据典型症状和体征，结结合合合合动动脉血气、脉血气、脉血气、脉血气、X X X X线线胸片和既往心胸片和既往心胸片和既往心胸片和既往心脏脏病史等，一般不病史等，一般不病史等，一般不病史等，一般不难难作出作出作出作出诊诊断。有断。有断。有断。有时时需与需与需与需与支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘鉴别鉴别，咳大量粉，咳大量粉，咳大量粉，咳大量粉红红色泡沫色泡沫色泡沫色泡沫样样痰和心尖部痰和心尖部痰和心尖部痰和心尖部舒舒舒舒张张期奔期奔期奔期奔马马律律律律有助于急有助于急有助于急有助于急性左心衰竭的性左心衰竭的性左心衰竭的性左心衰竭的诊诊断，而断，而断，而断，而长长期的哮喘病史，有期的哮喘病史，有期的哮喘病史，有期的哮喘病史，有哮哮哮哮鸣鸣音而湿音而湿音而湿音而湿罗罗音不明音不明音不明音不明显则显则有助于有助于有助于有助于诊诊断支气管断支气管断支气管断支气管哮喘哮喘哮喘哮喘诊断和断和鉴别诊断断精选 根据典型症状和体征，结合动脉血气、X线胸片和既往心脏10心源性心源性非心源性非心源性病史病史有基有基础心心脏病病常无基常无基础心心脏病史病史末梢血运末梢血运不良（四肢冷）不良（四肢冷）末梢灌注末梢灌注过多（四肢多（四肢温暖）温暖）颈静脉充盈静脉充盈常怒常怒张无无周周围动脉搏脉搏动弱弱有力，宏大有力，宏大爆裂音爆裂音有（湿性）有（湿性）常无（如有常无（如有为干性）干性）心心电图表表现缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常正常或正常或窦性心性心动过速速胸部胸部X线沿肺沿肺门分布分布外周分布外周分布肺毛肺毛细血管楔嵌血管楔嵌压18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg水水肿液蛋白液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.5非心源性肺水非心源性肺水肿与急性左心衰竭与急性左心衰竭鉴别精选心源性非心源性病史有基础心脏病常无基础心脏病史末梢血运不良（11急性左心衰竭急性左心衰竭为危重急症，危重急症，应迅速、迅速、积极极针对病因、病因、诱因和病理生理因和病理生理变化三方面化三方面综合治合治疗，其首要目，其首要目标是是减减轻心心脏负荷荷，增，增加心排血量，加心排血量，缓解肺淤血，改善和解肺淤血，改善和维持持组织的充分供氧。的充分供氧。治治 疗精选急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理12急救措施急救措施 (1)(1)体位：体位：病人取坐位或半卧位，病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。静脉回心血量。治治 疗精选急救措施治 疗精选13急救措施急救措施(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻立即高流量鼻管管给氧，氧，对病情病情严重者重者应采用面罩呼吸机采用面罩呼吸机PEEPPEEP给氧，使肺泡内氧，使肺泡内压增加，一方面可以增加，一方面可以使气体交使气体交换加加强，另一方面可以，另一方面可以对抗抗组织液向肺泡内渗透。液向肺泡内渗透。治治 疗精选急救措施治 疗精选14急救措施急救措施(2)(2)(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：为为消除气道内泡沫，消除气道内泡沫，消除气道内泡沫，消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通改善肺通气功能，可将氧气先通改善肺通气功能，可将氧气先通改善肺通气功能，可将氧气先通过过5050505070707070酒酒酒酒精湿化精湿化精湿化精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面瓶后吸人，以降低泡沫的表面瓶后吸人，以降低泡沫的表面瓶后吸人，以降低泡沫的表面张张力而使之力而使之力而使之力而使之破裂，有利于肺破裂，有利于肺破裂，有利于肺破裂，有利于肺顺应顺应性和肺泡通气的改善。性和肺泡通气的改善。性和肺泡通气的改善。性和肺泡通气的改善。治治 疗精选急救措施治 疗精选15急救措施急救措施(3)(3)吗啡啡(Morphine)(Morphine)：其其镇静作用可减静作用可减轻病病人的人的 躁躁动和焦和焦虑状状态，降低心肌耗氧量，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小外周静脉和小动脉，减脉，减轻心心脏前后前后负荷荷，改善肺水，改善肺水肿。治治 疗精选急救措施治 疗精选16急救措施急救措施急救措施急救措施(3)(3)(3)(3)吗吗啡啡啡啡(Morphine)(Morphine)(Morphine)(Morphine)：注射后注射后注射后注射后应应注意注意注意注意血血血血压压和和和和呼吸呼吸呼吸呼吸，若若若若发发生呼吸抑制，可用生呼吸抑制，可用生呼吸抑制，可用生呼吸抑制，可用吗吗啡拮抗啡拮抗啡拮抗啡拮抗剂剂如如如如纳络酮纳络酮解救。解救。解救。解救。急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿如伴有如伴有如伴有如伴有颅颅内出血、神志障碍、休克、内出血、神志障碍、休克、内出血、神志障碍、休克、内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时时禁用禁用禁用禁用吗吗啡。老啡。老啡。老啡。老年体弱者年体弱者年体弱者年体弱者应应减量慎用。减量慎用。减量慎用。减量慎用。治治 疗精选急救措施治 疗精选17急救措施急救措施(4)(4)快速利尿：快速利尿：呋塞米塞米(Furosemide)(Furosemide)通通过扩张静脉和快速利尿作用减少循静脉和快速利尿作用减少循环血量，减血量，减轻心心脏前前负荷，有利于肺水荷，有利于肺水肿缓解。常用解。常用202040mg40mg静脉注射，如静脉注射，如30min30min内未内未见利尿效利尿效果，果，则可增大可增大剂量重复一次。量重复一次。治治 疗精选急救措施治 疗精选18急救措施急救措施(5)(5)血管血管扩张剂：扩张扩张静脉静脉静脉静脉使回心血量减少，使回心血量减少，使回心血量减少，使回心血量减少，前前前前负负荷减荷减荷减荷减轻轻，肺毛，肺毛，肺毛，肺毛细细血管楔嵌血管楔嵌血管楔嵌血管楔嵌压压下降，肺淤血减下降，肺淤血减下降，肺淤血减下降，肺淤血减轻轻；扩张扩张外周小外周小外周小外周小动动脉脉脉脉，则则后后后后负负荷下降荷下降荷下降荷下降，心排血量，心排血量，心排血量，心排血量增加，心功能改善，增加，心功能改善，增加，心功能改善，增加，心功能改善，脏脏器灌注增加。急性肺水器灌注增加。急性肺水器灌注增加。急性肺水器灌注增加。急性肺水肿肿时时，外周小，外周小，外周小，外周小动动脉收脉收脉收脉收缩缩，心排血量，心排血量，心排血量，心排血量严严重降低，因此重降低，因此重降低，因此重降低，因此对对无低血无低血无低血无低血压压者，宜者，宜者，宜者，宜给给予血管予血管予血管予血管扩张剂扩张剂。治治 疗精选急救措施治 疗精选19 (6)(6)血管血管扩张剂选择原原则：若以肺充血、若以肺充血、若以肺充血、若以肺充血、肺水肺水肺水肺水肿为肿为主，而无明主，而无明主，而无明主，而无明显显周周周周围围灌注不足，宜灌注不足，宜灌注不足，宜灌注不足，宜选选用静脉用静脉用静脉用静脉扩张剂扩张剂；如心排血量降低，有明；如心排血量降低，有明；如心排血量降低，有明；如心排血量降低，有明显显周周周周围围灌注不足，灌注不足，灌注不足，灌注不足，而肺充血不而肺充血不而肺充血不而肺充血不严严重者，宜用重者，宜用重者，宜用重者，宜用动动脉脉脉脉扩张剂扩张剂；若两者兼有，；若两者兼有，；若两者兼有，；若两者兼有，宜宜宜宜选选用用用用动动、静脉、静脉、静脉、静脉扩张剂扩张剂。治治 疗-急救措施急救措施精选 (6)血管扩张剂选择原则：若以肺充血、肺水肿为主，20 (6)(6)血管血管扩张剂选择原原则：应用血管用血管扩张剂时，应进行血流行血流动力学力学监测。常。常用用药物有物有硝普硝普钠、硝酸甘油、硝酸甘油/欣康欣康针剂、酚妥拉明酚妥拉明等。等。治治 疗-急救措施急救措施精选 (6)血管扩张剂选择原则：应用血管扩张剂时，应进行21 (6)(6)(6)(6)血管血管血管血管扩张剂选择扩张剂选择原原原原则则：vv 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)(Nitroglycerin)：主要：主要：主要：主要扩张扩张静脉，减静脉，减静脉，减静脉，减轻轻心心心心脏脏前前前前负负荷，荷，荷，荷，剂剂量量量量较较大大大大时还时还有有有有扩张扩张小小小小动动脉，降低心脉，降低心脉，降低心脉，降低心脏脏后后后后负负荷作用。荷作用。荷作用。荷作用。开始剂量为5 g/min，10 g/min递增，10-200g/minv欣康欣康/异舒吉异舒吉针：初始剂量可以从1-2mg/h开始，然后根据病人需要调整剂量，最大剂量为8-10mg/h。急性左心室衰竭急性左心室衰竭病人可能需要病人可能需要较高高剂量达量达10mg/h，个别病例可高达50mg/h，平均剂量是7.5mg/h，静脉输注。可以静脉推注治治 疗-急救措施急救措施精选 (6)血管扩张剂选择原则：治 疗-急救措施精选22 (6)(6)(6)(6)血管血管血管血管扩张剂选择扩张剂选择原原原原则则：v 硝普硝普硝普硝普钠钠(Sodium Nitroprusside)(Sodium Nitroprusside)(Sodium Nitroprusside)(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血直接作用于血直接作用于血直接作用于血管平滑肌，均衡管平滑肌，均衡管平滑肌，均衡管平滑肌，均衡扩张扩张小小小小动动脉和静脉，作用脉和静脉，作用脉和静脉，作用脉和静脉，作用强强、起效、起效、起效、起效快、持快、持快、持快、持续时间续时间短。短。短。短。0.5g/kg/min起，0.5 g/kg/min递增，常用剂量为3g/kg/min，极量为10g/kgmin，不超过24-48小时治治 疗-急救措施急救措施精选 (6)血管扩张剂选择原则：治 疗-急救措施精选23 (6)(6)(6)(6)血管血管血管血管扩张剂选择扩张剂选择原原原原则则：v 酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明(Phentolamine)(Phentolamine)(Phentolamine)(Phentolamine)：a a a a受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂，主，主，主，主要要要要扩张扩张小小小小动动脉，也脉，也脉，也脉，也扩张扩张静脉，适用于肺水静脉，适用于肺水静脉，适用于肺水静脉，适用于肺水肿肿伴外周伴外周伴外周伴外周阻力增高的病人。阻力增高的病人。阻力增高的病人。阻力增高的病人。静脉滴注0.170.4mg/min，如血压较高，可静脉注射25mg或滴注0.51mg/min治治 疗-急救措施急救措施精选 (6)血管扩张剂选择原则：治 疗-急救措施精选24 (7)(7)洋地黄制洋地黄制剂 ：急性左心衰竭：急性左心衰竭：急性左心衰竭：急性左心衰竭时时宜宜宜宜选选用快作用洋地黄制用快作用洋地黄制用快作用洋地黄制用快作用洋地黄制剂剂，特，特，特，特别别是由是由是由是由快速室上性心快速室上性心快速室上性心快速室上性心律失常律失常律失常律失常如伴有快速心室率的如伴有快速心室率的如伴有快速心室率的如伴有快速心室率的心房心房心房心房纤颤纤颤、心房扑、心房扑、心房扑、心房扑动动等等等等诱发诱发，或已知心，或已知心，或已知心，或已知心脏脏增大伴左室收增大伴左室收增大伴左室收增大伴左室收缩缩功能不功能不功能不功能不全者。常用毛花全者。常用毛花全者。常用毛花全者。常用毛花甙甙C(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mg稀稀稀稀释释后后后后静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要时时2 2 2 24h4h4h4h后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。治治 疗-急救措施急救措施精选 (7)洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜选用快作用洋25 急性左心衰竭合并急性左心衰竭合并急性左心衰竭合并急性左心衰竭合并低血低血低血低血压压时时，也可，也可，也可，也可选选用用用用多巴胺（多巴胺（多巴胺（多巴胺（2.5 2.5 5ug/kg/min5ug/kg/min：D1受受体；5 5 10ug/kg/min10ug/kg/min：D1和和受体受体；10ug/kg/min 10ug/kg/min：受体受体)或或或或多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（1，2.5 2.5 5ug/kg/min5ug/kg/min）静脉滴注，多静脉滴注，多静脉滴注，多静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单单独独独独应应用。用。用。用。精选 急性左心衰竭合并低血压时，也可选用精选26(8)(8)(8)(8)氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 ：为为磷酸二磷酸二磷酸二磷酸二酯酶酯酶抑制抑制抑制抑制剂剂，通，通，通，通过过其明其明其明其明显显的的的的支支支支气管气管气管气管扩张扩张作用，以及温和的外周血管作用，以及温和的外周血管作用，以及温和的外周血管作用，以及温和的外周血管扩张扩张、利尿和正性、利尿和正性、利尿和正性、利尿和正性肌力作用，肌力作用，肌力作用，肌力作用，改善呼吸困改善呼吸困改善呼吸困改善呼吸困难难。常用量。常用量。常用量。常用量250mg250mg250mg250mg以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀释释后后后后缓缓慢慢慢慢(10(10(10(1015min)15min)15min)15min)静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要4 4 4 46h6h6h6h后可重复一后可重复一后可重复一后可重复一次。由于其治次。由于其治次。由于其治次。由于其治疗疗安全窗安全窗安全窗安全窗较较窄，并可引起低血窄，并可引起低血窄，并可引起低血窄，并可引起低血压压，诱发诱发心心心心律失常等不良反律失常等不良反律失常等不良反律失常等不良反应应，故，故，故，故急性心肌梗死及心肌缺血急性心肌梗死及心肌缺血急性心肌梗死及心肌缺血急性心肌梗死及心肌缺血不宜使不宜使不宜使不宜使用。用。用。用。治治 疗-急救措施急救措施精选(8)氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩27(9(9(9(9）糖皮）糖皮）糖皮）糖皮质质激素：激素：激素：激素：由于能解除支气管由于能解除支气管由于能解除支气管由于能解除支气管痉挛痉挛、降、降、降、降低毛低毛低毛低毛细细血管通透性、减少渗出、血管通透性、减少渗出、血管通透性、减少渗出、血管通透性、减少渗出、稳稳定定定定细细胞溶胞溶胞溶胞溶酶酶体和体和体和体和线线粒体、促粒体、促粒体、促粒体、促进进利尿等作用，利尿等作用，利尿等作用，利尿等作用，对对急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿有一定治有一定治有一定治有一定治疗疗价价价价值值。常用。常用。常用。常用地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松5 5 5 510mg10mg10mg10mg或或或或氢氢化化化化考的松考的松考的松考的松100100100100200mg200mg200mg200mg或或或或甲基甲基甲基甲基强强的松的松的松的松龙龙80808080160mg160mg160mg160mg静静静静脉注射或加入脉注射或加入脉注射或加入脉注射或加入 5 5 5 5葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。治治 疗-急救措施急救措施精选(9）糖皮质激素：由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性28 3 3 3 3病因治病因治病因治病因治疗疗 在治在治在治在治疗疗急性左心衰竭的同急性左心衰竭的同急性左心衰竭的同急性左心衰竭的同时时，或，或，或，或经经初步急初步急初步急初步急诊处诊处理后，理后，理后，理后，应积应积极确定基极确定基极确定基极确定基础础心心心心脏脏病，并病，并病，并病，并作病因治作病因治作病因治作病因治疗疗，如控制高血，如控制高血，如控制高血，如控制高血压压、缩缩小心肌梗死面小心肌梗死面小心肌梗死面小心肌梗死面积积等治等治等治等治疗疗。治治 疗精选 3病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理29精选精选30慢性心力衰竭分期lA期：心力衰竭高危期，尚无器期：心力衰竭高危期，尚无器质性心性心脏（心（心肌）病或心力衰竭症状肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。lB期：已有器期：已有器质性心性心脏病病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。lC期：器期：器质性心性心脏病病，既往或目前有心力衰竭症状。lD期：需要特殊干期：需要特殊干预治治疗的的难治性心力衰竭治性心力衰竭精选慢性心力衰竭分期A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）31慢性心力衰竭分期治疗lA期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险；有有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用ACEI或ARBlB期患者：期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生 AMI患者行血运重建可降低心衰危险，对于所有有适应症的患 者应用受体阻滞剂和ACEI/ARB可降低梗死或死亡发生率lC期患者：期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者，合 理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石；限制钠盐；及早联合使用 ACEI和受体阻滞剂；小剂量醛固酮受体拮抗剂；ICD作为一级 预防；心室不同步CRT；特定患者可选用洋地黄、肼苯哒 嗪/硝酸盐lD期患者：期患者：A、B、C期的所有措施；晚期患者的关注治疗；特殊处理例如心脏移植、慢性正性肌力药物、机械辅助装置及试验性药物或手术治疗精选慢性心力衰竭分期治疗A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如32精选精选33精选精选34急性冠脉急性冠脉综合症合症概概 述：述：急性冠状急性冠状动脉缺血脉缺血综合征合征 (Acute(Acute Coronary SyndromeCoronary Syndrome，ACS)ACS)是冠心病心肌缺血是冠心病心肌缺血急性急性发作作过程中的一个程中的一个类型，冠状型，冠状动脉粥脉粥样硬化是其病理基硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心定性心绞痛病情演痛病情演变或或恶化而来。化而来。精选急性冠脉综合症概 述：急性冠状动脉缺血综合征(Acut35 ACS ACS临床表床表现可分可分为 不不稳定性心定性心绞痛痛（UAUAUAUA）非非STST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死：以血小板以血小板以血小板以血小板为为主，主，主，主，白色血栓，血管白色血栓，血管白色血栓，血管白色血栓，血管 （NSTEMI)NSTEMI)NSTEMI)NSTEMI)腔未完全腔未完全腔未完全腔未完全闭闭塞塞塞塞 ST ST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死：红色血栓，色血栓，以以纤维蛋白蛋白为主，主，血血 (STEMI)(STEMI)(STEMI)(STEMI)管腔完全管腔完全闭塞塞不不不不论论引起不引起不引起不引起不稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛是何种原因，持痛是何种原因，持痛是何种原因，持痛是何种原因，持续续心肌缺血的心肌缺血的心肌缺血的心肌缺血的结结果果果果将是心肌梗死。将是心肌梗死。将是心肌梗死。将是心肌梗死。ACSACSACSACS发发病病病病过过程是一个程是一个程是一个程是一个动态动态演演演演变变，如能早期，如能早期，如能早期，如能早期识别识别，快速有效治，快速有效治，快速有效治，快速有效治疗疗，将能挽救部分缺血心肌，将能挽救部分缺血心肌，将能挽救部分缺血心肌，将能挽救部分缺血心肌，缩缩小心梗面小心梗面小心梗面小心梗面积积，甚至避免心肌梗死，甚至避免心肌梗死，甚至避免心肌梗死，甚至避免心肌梗死发发生。生。生。生。这这就是就是就是就是ACSACSACSACS作作作作为为一个一个一个一个临临床床床床类类型，型，型，型，为为大家所接受并受到重大家所接受并受到重大家所接受并受到重大家所接受并受到重视视的原因的原因的原因的原因。精选 ACS临床表现可分为精选36ACS的分类 ACS的分的分类的演的演变80年代以前：年代以前：透壁性与心内膜下心肌梗死；透壁性与心内膜下心肌梗死；8090年代：年代：Q波与非波与非Q波心肌梗死；波心肌梗死；90年代以后：年代以后：ST段抬高与非段抬高与非ST段抬高的不段抬高的不稳定定 冠脉疾病；冠脉疾病；精选ACS的分类 ACS的分类的演变精选37ACS的分类Acute Coronary Syndrome(ACS)Non STSTUAPNSTEMISTEMINQMIQWMI精选ACS的分类Acute Coronary SyndromeN382 2 2 2心肌心肌心肌心肌标标志物志物志物志物 肌肌肌肌钙钙蛋白是蛋白是蛋白是蛋白是鉴别鉴别不不不不稳稳定心定心定心定心绞绞痛与痛与痛与痛与非非非非STSTSTST段抬高心肌梗死的主要依据。目前段抬高心肌梗死的主要依据。目前段抬高心肌梗死的主要依据。目前段抬高心肌梗死的主要依据。目前测测定的肌定的肌定的肌定的肌钙钙蛋白有两种，即肌蛋白有两种，即肌蛋白有两种，即肌蛋白有两种，即肌钙钙蛋白蛋白蛋白蛋白T(TnT)T(TnT)T(TnT)T(TnT)与肌与肌与肌与肌钙钙蛋白蛋白蛋白蛋白I I I I（TnITnITnITnI）。不）。不）。不）。不稳稳定心定心定心定心绞绞痛，肌痛，肌痛，肌痛，肌钙钙蛋白不升高。急性蛋白不升高。急性蛋白不升高。急性蛋白不升高。急性心梗心梗心梗心梗时时升高。升高。升高。升高。TnITnITnITnI的特异性的特异性的特异性的特异性较较TnTTnTTnTTnT更高更高更高更高。一般。一般。一般。一般认为认为，TnITnITnITnI及及及及TnTTnTTnTTnT每每每每6 6 6 6小小小小时测时测一次，一次，一次，一次，连续连续两次正常，可除外两次正常，可除外两次正常，可除外两次正常，可除外心肌梗死。心肌梗死。心肌梗死。心肌梗死。临 床床 分分 类精选2心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非ST段抬39 ACSACS发发病主要取决于两大因素：病主要取决于两大因素：病主要取决于两大因素：病主要取决于两大因素：其一其一其一其一是是是是冠状冠状冠状冠状动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑硬化斑硬化斑块块形成形成形成形成；其二其二其二其二由于由于由于由于斑斑斑斑块块破裂，血小板激活，破裂，血小板激活，破裂，血小板激活，破裂，血小板激活，导导致血栓形致血栓形致血栓形致血栓形成，造成血管腔阻塞成，造成血管腔阻塞成，造成血管腔阻塞成，造成血管腔阻塞。一般一般一般一般说说，动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑硬化斑硬化斑块块可引起血管腔狭窄，可引起血管腔狭窄，可引起血管腔狭窄，可引起血管腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则则很容很容很容很容易使血管腔堵塞。易使血管腔堵塞。易使血管腔堵塞。易使血管腔堵塞。发病机理病机理精选 ACS发病主要取决于两大因素：发病机理精选40发 病病 机机 理理 此外，此外，内皮功能受内皮功能受内皮功能受内皮功能受损损，使前列，使前列环素素(PGI2)(PGI2)及内皮舒及内皮舒张因子因子(EDRF)(EDRF)释放减少，血管放减少，血管紧张素素(Ang)(Ang)生成增多，引起血管收生成增多，引起血管收缩，血小板聚，血小板聚集，加速血栓形成。集，加速血栓形成。精选发 病 机 理 此外，内皮功能受损，使前41ACS诊断l临床表床表现l心心电图ST段段压低低0.5mmST段抬高段抬高1.0mmT波倒置波倒置l酶学指学指标精选ACS诊断临床表现精选42诊断与断与鉴别诊断断 ACSACSACSACS是冠心病的一是冠心病的一是冠心病的一是冠心病的一组组特殊特殊特殊特殊临临床床床床类类型型型型ACSACSACSACS诊诊断主要依据断主要依据断主要依据断主要依据冠心病病史冠心病病史冠心病病史冠心病病史及及及及临临床表床表床表床表现现。uu冠心病易患因素；冠心病易患因素；冠心病易患因素；冠心病易患因素；uu心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血临临床表床表床表床表现现(由由由由稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛痛痛痛转为转为不不不不稳稳定定定定心心心心绞绞痛或心肌梗死痛或心肌梗死痛或心肌梗死痛或心肌梗死)；uu心心心心电图电图；uu心肌心肌心肌心肌标标志物的改志物的改志物的改志物的改变变精选诊断与鉴别诊断精选43诊断与断与鉴别诊断断1 1 1 1稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛痛痛痛 胸痛胸痛胸痛胸痛发发作持作持作持作持续时间续时间一般不超一般不超一般不超一般不超过过15min15min15min15min，大多在，大多在，大多在，大多在5 5 5 515min15min15min15min，多于，多于，多于，多于劳劳累后累后累后累后过过度度度度紧紧张张激激激激动动后后后后发发病，休息及服用硝酸甘油病，休息及服用硝酸甘油病，休息及服用硝酸甘油病，休息及服用硝酸甘油类药类药物可物可物可物可以以以以缓缓解。解。解。解。精选诊断与鉴别诊断精选44诊断与断与鉴别诊断断2 2 2 2不不不不稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛痛痛痛 胸痛胸痛胸痛胸痛发发作持作持作持作持续时间续时间一般都一般都一般都一般都达到或超达到或超达到或超达到或超过过15 min15 min15 min15 min。主要有以下三种。主要有以下三种。主要有以下三种。主要有以下三种类类型：型：型：型：精选诊断与鉴别诊断精选45不不不不稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛三种痛三种痛三种痛三种类类型：型：型：型：(1)(1)(1)(1)初初初初发发性心性心性心性心绞绞痛：新近痛：新近痛：新近痛：新近发发生的生的生的生的劳劳累后心累后心累后心累后心绞绞痛，病痛，病痛，病痛，病发时间发时间在一个月之内。在一个月之内。在一个月之内。在一个月之内。(2)(2)(2)(2)恶恶化性心化性心化性心化性心绞绞痛：心痛：心痛：心痛：心绞绞痛痛痛痛发发作作作作频频率及持率及持率及持率及持续时间续时间增增增增加，硝酸甘油不能加，硝酸甘油不能加，硝酸甘油不能加，硝酸甘油不能缓缓解。解。解。解。(3)(3)(3)(3)静息性心静息性心静息性心静息性心绞绞痛：包括痛：包括痛：包括痛：包括变变异性心异性心异性心异性心绞绞痛，卧位性心痛，卧位性心痛，卧位性心痛，卧位性心绞绞痛等。不痛等。不痛等。不痛等。不稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛肌痛肌痛肌痛肌钙钙蛋白蛋白蛋白蛋白TnTTnTTnTTnT及及及及TnITnITnITnI不升高不升高不升高不升高精选不稳定性心绞痛三种类型：精选46继发性心绞痛l继发性性UA：如：如贫血、甲亢、感染、心律血、甲亢、感染、心律失常等失常等诱发AP精选继发性心绞痛继发性UA：如贫血、甲亢、感染、心律失常等诱发A47诊断与断与鉴别诊断断3 3 3 3非非非非STSTSTST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 临临床有不床有不床有不床有不稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛表痛表痛表痛表现现，肌，肌，肌，肌钙钙蛋白蛋白蛋白蛋白TnITnITnITnI、TnTTnTTnTTnT升高，升高，升高，升高，应应考考考考虑虑有心肌有心肌有心肌有心肌梗死可能。梗死可能。梗死可能。梗死可能。精选诊断与鉴别诊断精选48诊断与断与鉴别诊断断4 4 4 4STSTSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 根据超早期巨大根据超早期巨大根据超早期巨大根据超早期巨大T T T T波及弓背波及弓背波及弓背波及弓背型型型型STSTSTST段抬高、段抬高、段抬高、段抬高、ST-TST-TST-TST-T波波波波动态动态演演演演变变、肌、肌、肌、肌钙钙蛋白阳性等，蛋白阳性等，蛋白阳性等，蛋白阳性等，结结合合合合临临床表床表床表床表现现不不不不难诊难诊断。断。断。断。STSTSTST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，须须与心包炎、与心包炎、与心包炎、与心包炎、变变异心异心异心异心绞绞痛等相痛等相痛等相痛等相鉴别鉴别。精选诊断与鉴别诊断精选49急性冠脉综合征分类与危险评估胸胸闷不适不适/胸痛胸痛非心源性因素非心源性因素急性急性 冠脉冠脉综合征合征早期心早期心电图评估估ST段抬高段抬高ACS或或新出新出现的的LBBB非非ST段抬高段抬高ACS 高危高危静息性胸痛静息性胸痛生物生物标志志+ECG-ST 高危高危持持续自自发性胸痛性胸痛生物生物标志志+持持续(24h)ECG-ST 中危中危心心绞痛伴有痛伴有生物生物标志志+/-发作性短作性短阵ECG-ST 低危低危心心绞痛痛生物生物标志志-无无ST-T改改变STEMINSTEMIUA精选急性冠脉综合征分类与危险评估胸闷不适/胸痛非心源性因素急性 50中国UA临床危险度分层APAPAPAP类类型型型型发发作作作作时时STSTSTST抬高抬高抬高抬高持持持持续时间续时间CTnT/CTnLCTnT/CTnLCTnT/CTnLCTnT/CTnL低危低危低危低危初初初初发发、恶恶化化化化劳劳力型、无力型、无力型、无力型、无静息静息静息静息1mm1mm1mm1mm20min20min20min1mm1mm1mm1mm20min20min20min1mm1mm1mm1mm20min20min20min20min增高增高增高增高精选中国UA临床危险度分层AP类型发作时ST抬高持续时间CTn51治治 疗 1 1 1 1院前治院前治院前治院前治疗疗 开放静脉通路，氧气吸人，舌下含开放静脉通路，氧气吸人，舌下含开放静脉通路，氧气吸人，舌下含开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心硝酸甘油，心硝酸甘油，心硝酸甘油，心电电、血氧、血氧、血氧、血氧饱饱和度和度和度和度监测监测等。国等。国等。国等。国际际复复复复苏苏指南建指南建指南建指南建议议采用采用采用采用MONAMONAMONAMONA方方方方针针，M M M M：(吗吗啡啡啡啡)能有效止痛，能有效止痛，能有效止痛，能有效止痛，降低氧需及前降低氧需及前降低氧需及前降低氧需及前负负荷；荷；荷；荷；O O O O：(氧气氧气氧气氧气)改善缺氧；改善缺氧；改善缺氧；改善缺氧；N N N N：(硝硝硝硝酸甘油酸甘油酸甘油酸甘油)能能能能对对抗血管抗血管抗血管抗血管痉挛痉挛，降低心，降低心，降低心，降低心脏脏前后前后前后前后负负荷及氧荷及氧荷及氧荷及氧需；需；需；需；A A A A：(阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林)抑制凝血抑制凝血抑制凝血抑制凝血酶诱导酶诱导的血小板聚集的血小板聚集的血小板聚集的血小板聚集精选治 疗 精选52p阿司匹林阿司匹林 负荷量荷量300mgpADP受体拮抗受体拮抗剂：噻氯匹匹啶（ticloidine）、氯吡吡格格雷雷(负荷荷量量300mg)、普普拉拉格格雷雷、替格瑞洛、砍格瑞洛替格瑞洛、砍格瑞洛p血小板血小板GPba 受体的拮抗受体的拮抗剂：替替罗非班非班n低分子肝素低分子肝素抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝药药物物精选阿司匹林抗血小板、抗凝药物精选53治治 疗 (1)ST(1)ST(1)ST(1)ST段抬高心肌梗死的治段抬高心肌梗死的治段抬高心肌梗死的治段抬高心肌梗死的治疗疗：无禁忌的病人立即无禁忌的病人立即无禁忌的病人立即无禁忌的病人立即给给予予予予急急急急诊诊溶栓溶栓溶栓溶栓或直接作或直接作或直接作或直接作介入治介入治介入治介入治疗疗。急。急。急。急诊诊溶栓不再溶栓不再溶栓不再溶栓不再受年受年受年受年龄龄限制。限制。限制。限制。常用溶栓常用溶栓常用溶栓常用溶栓药药物：物：物：物：尿激尿激尿激尿激酶酶(UK)2(UK)2(UK)2(UK)2万万万万U U U Ukgkgkgkg，30min IV30min IV30min IV30min IV链链激激激激酶酶 (SK)150(SK)150(SK)150(SK)150万万万万U U U U30 min IV30 min IV30 min IV30 min IVrSK(rSK(rSK(rSK(重重重重组链组链激激激激酶酶)150)150)150)150万万万万U/30 min IVU/30 min IVU/30 min IVU/30 min IVr-tPA r-tPA r-tPA r-tPA：100mg/90min 100mg/90min 100mg/90min 100mg/90min 肝素化肝素化肝素化肝素化(5000u iv.st)(5000u iv.st)(5000u iv.st)(5000u iv.st)15mg iv.st 50mg ivgtt/30min 15mg iv.st 50mg ivgtt/30min 15mg iv.st 50mg ivgtt/30min 15mg iv.st 50mg ivgtt/30min 35mg ivgtt/60min 35mg ivgtt/60min 35mg ivgtt/60min 35mg ivgtt/60min 继继以低分子肝素以低分子肝素以低分子肝素以低分子肝素 5000u iH5000u iH5000u iH5000u iH精选治 疗 精选54治治 疗介入治介入治介入治介入治疗疗(PCI)(PCI)(PCI)(PCI)指征：指征：指征：指征：AMIAMIAMIAMI发发生于老年，年生于老年，年生于老年，年生于老年，年龄龄75757575岁岁，或有溶栓禁忌，或有溶栓禁忌，或有溶栓禁忌，或有溶栓禁忌证证，有心衰或心源性休克者，有心衰或心源性休克者，有心衰或心源性休克者，有心衰或心源性休克者应应首先考首先考首先考首先考虑虑介入治介入治介入治介入治疗疗。精选治 疗精选55治治 疗-(2)(2)(2)(2)非非非非STSTSTST段抬高心梗或不段抬高心梗或不段抬高心梗或不段抬高心梗或不稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛的治痛的治痛的治痛的治疗疗：加加加加强临强临床床床床观观察，察，察，察，监测监测EKGEKGEKGEKG及及及及TnITnITnITnI、TnTTnTTnTTnT的的的的动态变动态变化化化化进进行行行行综综合治合治合治合治疗疗:抗凝、硝酸抗凝、硝酸抗凝、硝酸抗凝、硝酸酯类酯类、-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂、钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂、他汀等。、他汀等。、他汀等。、他汀等。精选治 疗-精选56治治 疗-(2)(2)(2)(2)非非非非STSTSTST段抬高心梗或不段抬高心梗或不段抬高心梗或不段抬高心梗或不稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛的治痛的治痛的治痛的治疗疗：1 1 1 1）抗血小板、抗凝）抗血小板、抗凝）抗血小板、抗凝）抗血小板、抗凝药药物：物：物：物：阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、氯氯吡咯雷、替吡咯雷、替吡咯雷、替吡咯雷、替罗罗非班、低分子肝素等非班、低分子肝素等非班、低分子肝素等非班、低分子肝素等2 2 2 2）溶栓治）溶栓治）溶栓治）溶栓治疗疗：非非非非STSTSTST段抬高心肌梗死不主段抬高心肌梗死不主段抬高心肌梗死不主段抬高心肌梗死不主张张溶栓，因溶栓，因溶栓，因溶栓，因为为是是是是白色血白色血白色血白色血栓栓栓栓，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险险(溶溶溶溶栓栓栓栓药药兼有促凝作用兼有促凝作用兼有促凝作用兼有促凝作用)。精选治 疗-精选57治治 疗-(2)(2)(2)(2)非非非非STSTSTST段抬高心梗或不段抬高心梗或不段抬高心梗或不段抬高心梗或不稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛的治痛的治痛的治痛的治疗疗：3 3 3 3）介入治）介入治）介入治）介入治疗疗：一般不作直接一般不作直接一般不作直接一般不作直接PTCAPTCAPTCAPTCA，应给应给予予予予综综合治合治合治合治疗疗，观观察，必要察，必要察，必要察，必要时择时择期作期作期作期作PTCA(PTCA(PTCA(PTCA(间间接接接接PTCA)PTCA)PTCA)PTCA)。精选治 疗-精选58 4 4 4 4）抗心肌缺血治）抗心肌缺血治）抗心肌缺血治）抗心肌缺血治疗疗：硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油类类含服、口服含服、口服含服、口服含服、口服或静脉内注射；或静脉内注射；或静脉内注射；或静脉内注射；治治 疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不段抬高心梗或不稳定性心定性心绞痛的治痛的治疗：精选 4）抗心肌缺血治疗：硝酸甘油类含服、口服或静脉内注射；治 59 -受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂：pp有抗心律失常，抗高血有抗心律失常，抗高血有抗心律失常，抗高血有抗心律失常，抗高血压压，降低心肌缺血，减，降低心肌缺血，减，降低心肌缺血，减，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，少心肌氧供需不平衡，少心肌氧供需不平衡，少心肌氧供需不平衡，缩缩小心梗面小心梗面小心梗面小心梗面积积，改善近期，改善近期，改善近期，改善近期及及及及远远期期期期预预后（倍他后（倍他后（倍他后（倍他乐乐克）克）克）克）pp应应用用用用时应对时应对心率及血心率及血心率及血心率及血压进压进行行行行监测监测，心率宜控制，心率宜控制，心率宜控制，心率宜控制在在在在60bpm60bpm60bpm60bpm以上以上以上以上为为宜，有宜，有宜，有宜，有心衰、哮喘及心衰、哮喘及心衰、哮喘及心衰、哮喘及传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞忌用忌用忌用忌用治治 疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不段抬高心梗或不稳定性心定性心绞痛的治痛的治疗：精选 -受体阻滞剂：治 疗-精选60他汀他汀类药物：物：舒降之舒降之舒降之舒降之立普妥立普妥可定可定普伐他汀普伐他汀治治 疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不段抬高心梗或不稳定性心定性心绞痛的治痛的治疗：精选他汀类药物：治 疗-精选61-钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂：能能能能扩扩冠，改善冠，改善冠，改善冠，改善侧侧枝循枝循枝循枝循环环，有，有，有，有稳稳定定定定斑斑斑斑块块作用，作用，作用，作用，药药物甚多，物甚多，物甚多，物甚多，适当适当适当适当选选用用用用 治治 疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不段抬高心梗或不稳定性心定性心绞痛：痛：精选-钙拮抗剂：能扩冠，改善侧枝循环，有稳定斑块作用，药物甚多，62l快速性心律失常快速性心律失常 房速、房扑、房房速、房扑、房颤；PSVT；VTl缓慢性心律失常慢性心律失常 病病窦、II或以上或以上AVB心律失常心律失常精选快速性心律失常心律失常精选63恶性心律失常的急性心律失常的急诊治治疗l恶性心律失常，通常指性心律失常，通常指恶性室性心律失常，可引性室性心律失常，可引起起严重血流重血流动力学后果、持力学后果、持续性室速和室性室速和室颤l有明确器有明确器质性心性心脏病：冠心病、心肌病、心力衰病：冠心病、心肌病、心力衰竭，无明确器竭，无明确器质性心性心脏病病证据或原据或原发性心性心电疾病疾病者极少者极少l恶性心律失常性心律失常导致心致心脏性猝死，高度重性猝死，高度重视，早期，早期识别，及，及时恰当恰当紧急急处理。理。l最早最早临床根据床根据LOWNLOWN等提出分等提出分级法法对室早室早进行危行危险分分层，室早分五室早分五级。l早搏早搏级数愈高表明数愈高表明发生室速可能性就愈大。生室速可能性就愈大。0级 无室早无室早1级 偶有偶有单发室早（室早（1/min或或1/min或或30/h）3级 多源性室早多源性室早4级 A、2个个连发室早室早 B、3个或以上个或以上连发室早室早 5级 伴有伴有RonT现象室早。象室早。精选恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常，通常指恶性室性心律失常，64一、一、对室性心律失常室性心律失常进行危行危险分分层lLownLown分分级过多多强调室性早搏本身情况，忽略病人室性早搏本身情况，忽略病人基基础病病变及心及心脏情况，情况，对室早室早过度治度治疗，造成，造成临床医床医疗实践混乱践混乱l例一个无器例一个无器质性心性心脏病，心功能良好，家族中无病，心功能良好，家族中无猝死病例，猝死病例，单纯频发室早，甚至短室早，甚至短阵室速，室速，预后后是好的，猝死危是好的，猝死危险极低，如症状不明极低，如症状不明显或或对生活生活工作没明工作没明显影响，影响，不需不需给特殊抗心律失常治特殊抗心律失常治疗l对心律失常症状不能耐受，考心律失常症状不能耐受，考虑适当抗心律失常适当抗心律失常药物治物治疗，目的控制症状，非，目的控制症状，非预防猝死防猝死精选一、对室性心律失常进行危险分层Lown分级过多强调室性早搏本65一、一、对室性心律失常室性心律失常进行危行危险分分层l目前根据室性心律失常目前根据室性心律失常预后意后意义和有无和有无导致明致明显相相关症状与血流关症状与血流动力学障碍分三力学障碍分三类 良性室性心律失常良性室性心律失常：无器：无器质性心性心脏病室早或非持病室早或非持续性室速性室速 有有预后意后意义室性心律失常室性心律失常：有器：有器质性心性心脏病室早病室早或非持或非持续性室速性室速 恶性室性心律失常性室性心律失常：有血液：有血液动力学障碍后果持力学障碍后果持续室速和室室速和室颤,有明确的器有明确的器质性心性心脏病病(如冠心病、心如冠心病、心肌病、心力衰竭等肌病、心力衰竭等)l预测恶性心律失常床指性心律失常床指标(24(24小小时动态心心电图、心室、心室晚晚电位、心率位、心率变异性、异性、QTQT离散度和离散度和压力反射敏感性力反射敏感性及左室射血分数等及左室射血分数等)无心律失常直接相关症状，不必用抗心律失常药，不应行射频导管消融，充分向病人说明预后良好，解除其心理紧张。确有与心律失常直接相关症状，在做解释工作基础上，首选R阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜用有脏器毒性或不良反应药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。治疗后果评价以症状减轻或消失为判断标准，不宜反复作动态