新生儿窒息复苏课件

新生儿窒息复苏及风险规避新生儿窒息复苏及风险规避北京大学第一医院儿科北京大学第一医院儿科 张欣张欣新生儿窒息复苏及风险规避北京大学第一医院儿科 张欣1胎儿胎儿新生儿新生儿呼吸：胎盘呼吸：胎盘肺肺胎儿新生儿呼吸：胎盘肺2胎儿胎儿新生儿新生儿循环：脐血管的结扎循环：脐血管的结扎 动脉导管及卵圆孔功能上关闭动脉导管及卵圆孔功能上关闭胎儿新生儿循环：脐血管的结扎3定义定义 产程中及生后缺氧引起的呼吸衰竭，产程中及生后缺氧引起的呼吸衰竭，并由此而产生的全身多系统病理生理并由此而产生的全身多系统病理生理改变。改变。定义 产程中及生后缺氧引起的呼吸衰竭，并由此而产生的全身多4病因病因母亲因素母亲因素子宫、胎盘、脐带因素子宫、胎盘、脐带因素胎儿、新生儿因素胎儿、新生儿因素病因母亲因素5 呼吸改变呼吸改变原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停(primary apnea)初起初起1分钟呼吸深快分钟呼吸深快呼吸抑制、心率呼吸抑制、心率减慢，减慢，BP 给氧、刺激，或自动给氧、刺激，或自动恢复恢复呼吸呼吸继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停(secondary apnea)缺氧继续缺氧继续喘息样呼吸，喘息样呼吸，HR,BP深深度喘息后呼吸暂停，如无正压呼吸度喘息后呼吸暂停，如无正压呼吸死亡死亡病理生理病理生理 呼吸改变病理生理6新生儿窒息复苏课件7病理生理病理生理 各器官血流改变各器官血流改变代偿期：血流重新分布，保证心、脑、代偿期：血流重新分布，保证心、脑、肾上腺的供血肾上腺的供血失代偿期：多脏器供血减少失代偿期：多脏器供血减少病理生理 各器官血流改变8病理生理病理生理 血液生化和代谢血液生化和代谢酸中毒：呼吸和代谢性酸中毒：呼吸和代谢性低血糖和高血糖低血糖和高血糖低钙血症低钙血症高胆红素血症高胆红素血症病理生理 血液生化和代谢9临床表现临床表现 宫内：宫内：胎心先快后慢（胎心先快后慢（160或或100次次/分）分）胎动先剧烈后减弱胎动先剧烈后减弱羊水有胎粪污染羊水有胎粪污染临床表现 宫内：10临床表现临床表现 生后生后青紫青紫肌张力低下肌张力低下呼吸抑制呼吸抑制低血压低血压心动过缓心动过缓临床表现 生后11体征体征评分标准评分标准012皮肤颜色皮肤颜色(appearance)青紫或苍白青紫或苍白身体红，四肢青身体红，四肢青紫紫全身红全身红心率心率(次次/分分)(pulse)无无100弹足底或导管弹足底或导管插鼻反应插鼻反应(grimace)无反应无反应有些动作如皱眉有些动作如皱眉哭，喷嚏哭，喷嚏肌张力肌张力(activity)松弛松弛四肢略屈曲四肢略屈曲四肢能活动四肢能活动呼吸呼吸(respiration)无无慢，不规则慢，不规则正常，哭声响正常，哭声响新生儿新生儿Apgar评分评分体征评分标准012皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红心12诊断诊断轻度窒息：生后轻度窒息：生后Apgar评分评分47分分重度窒息：生后重度窒息：生后1分钟分钟Apgar评分评分03分，分，或或5分钟评分分钟评分6分分生后生后1分钟评分反应窒息程度分钟评分反应窒息程度 5分钟评分反应预后分钟评分反应预后诊断轻度窒息：生后Apgar评分47分生后1分钟评分反应窒13Apgar评分局限性评分局限性Apgar评分与血气不完全一致，敏感性评分与血气不完全一致，敏感性高，特异性低，低评分并非窒息的同义高，特异性低，低评分并非窒息的同义词；词；Apgar评分未提示低评分的成因；评分未提示低评分的成因；多因素影响评分：胎龄、母亲临产前用多因素影响评分：胎龄、母亲临产前用药、产伤、感染等药、产伤、感染等Apgar评分局限性Apgar评分与血气不完全一致，敏感性高14治疗治疗产、儿科密切合作产、儿科密切合作每个高危新生儿分娩均应有儿科医生在每个高危新生儿分娩均应有儿科医生在场场以以呼吸、心率、肤色呼吸、心率、肤色作为评估指标作为评估指标严格按照严格按照ABCDE方案进行复苏方案进行复苏Apgar评分仅作为诊断、分度及评估预评分仅作为诊断、分度及评估预后的指标，而不能作为是否开始复苏的后的指标，而不能作为是否开始复苏的指标指标治疗产、儿科密切合作15A(airway)：气道：气道B(breathing)：呼吸：呼吸C(circulation)：循环：循环D(drug)：药物：药物E(evaluation)：评估：评估A是根本，是根本，B是关键是关键A(airway)：气道A是根本，B是关键16新生儿窒息复苏课件17复苏准备复苏准备每次分娩时有每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。医护人员在场。检查复苏设备并且功能良好：检查复苏设备并且功能良好：新生儿保暖设备、氧气源、复苏气囊、面罩、新生儿保暖设备、氧气源、复苏气囊、面罩、吸球、各种型号的一次性吸引管、喉镜、金吸球、各种型号的一次性吸引管、喉镜、金属管芯、气管插管、负压吸引器、胃管、注属管芯、气管插管、负压吸引器、胃管、注射器、听诊器射器、听诊器必要的复苏药物：必要的复苏药物：1：10000肾上腺素、生理肾上腺素、生理盐水盐水复苏准备每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场18评估评估决策决策措施措施程序贯彻始终程序贯彻始终每每30秒评估一次秒评估一次评估内容：呼吸、心率、肤色评估内容：呼吸、心率、肤色评估决策措施程序贯彻始终19新生儿窒息复苏课件20新生儿窒息复苏课件21快速评估快速评估足月妊娠足月妊娠?羊水清羊水清?有哭声或呼吸有哭声或呼吸?肌张力好肌张力好?如以上四项中有如以上四项中有1 项为项为“否否”，则进行，则进行以下初步复苏以下初步复苏快速评估足月妊娠?如以上四项中有1 项为“否”，则进行以下初22初步复苏初步复苏保暖：辐射台或预热的毯子保暖：辐射台或预热的毯子对于出生体重对于出生体重1500g或孕周或孕周100次次/分分胎粪吸引管胎粪吸引管胎粪污染有活力：呼吸规则哭声响亮、肌张力正常、心率100次28胎粪吸引管的应用胎粪吸引管的应用胎粪吸引管的应用29初步复苏初步复苏擦干全身擦干全身触觉刺激：轻弹足底或按摩背部触觉刺激：轻弹足底或按摩背部初步复苏30触觉刺激的方法触觉刺激的方法触觉刺激的方法31以下刺激方式不可取以下刺激方式不可取 拍背拍背 瘀伤瘀伤 挤压胸廓挤压胸廓 骨折、气胸骨折、气胸 压紧腹部压紧腹部 肝脾破裂肝脾破裂 扩张肛门括约肌扩张肛门括约肌 括约肌撕裂括约肌撕裂 热或冷敷或水浴热或冷敷或水浴 高温低温烫伤高温低温烫伤 摇动摇动 大脑损伤大脑损伤以下刺激方式不可取 拍背 32初步复苏初步复苏用氧指征：呼吸建立而中心性紫绀用氧指征：呼吸建立而中心性紫绀用氧的推荐：用氧的推荐：推荐应用纯氧推荐应用纯氧可以采用浓度氧复苏可以采用浓度氧复苏对于早产儿建议备有空氧混合仪及氧饱和对于早产儿建议备有空氧混合仪及氧饱和度监测仪度监测仪初步复苏用氧指征：呼吸建立而中心性紫绀33给氧方式：给氧方式：给氧方式：34气囊气囊-面罩正压通气面罩正压通气指征：指征：呼吸暂停或抽泣样呼吸呼吸暂停或抽泣样呼吸心率心率2min应插入胃管应插入胃管气囊-面罩正压通气指征：35新生儿窒息复苏课件36选择合适大小球囊选择合适大小球囊检查球囊检查球囊选择合适大小球囊37选择合适大小面罩选择合适大小面罩选择合适大小面罩38新生儿窒息复苏课件39新生儿窒息复苏课件40持续正压人工呼吸持续正压人工呼吸2min常规插入胃管常规插入胃管持续正压人工呼吸2min常规插入胃管41充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价；呼吸音、心率及肤色来评价；胸廓扩张不良的可能原因和措施胸廓扩张不良的可能原因和措施充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色4230s后评估后评估有自主呼吸，且心率有自主呼吸，且心率100次次/分，可逐分，可逐步减少并停止正压人工呼吸。步减少并停止正压人工呼吸。自主呼吸不充分，或心率自主呼吸不充分，或心率 100次次/分，分，须继续用气囊面罩施行人工呼吸。须继续用气囊面罩施行人工呼吸。心率心率 60次次/分，继续正压人工呼吸并分，继续正压人工呼吸并开始胸外按压；再评估后如仍开始胸外按压；再评估后如仍 60次次/分，给予人工呼吸分，给予人工呼吸+胸外按压胸外按压+肾上腺肾上腺素。素。30s后评估有自主呼吸，且心率100次/分，可逐步减少并停43喉罩通气道喉罩通气道适用于无条件气管插管的基层医院适用于无条件气管插管的基层医院指征：指征：气囊气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时面罩通气无效，气管插管失败或不可行时小下颌或相对大的舌如小下颌或相对大的舌如Robin 综合征和唐氏综合综合征和唐氏综合征患儿征患儿方法：用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生方法：用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约经向喉罩边圈注入空气约4ml后，扩张的面后，扩张的面罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致喉罩通气道适用于无条件气管插管的基层医院44新生儿窒息复苏课件45T-组合复苏器组合复苏器指征：新生儿及早产儿正压通气指征：新生儿及早产儿正压通气优点：优点：提供恒定的提供恒定的PIP及及PEEP，更适用于早产儿，更适用于早产儿复苏复苏操作简便、压力输出恒定正确、使用灵活、操作简便、压力输出恒定正确、使用灵活、不易疲劳不易疲劳T-组合复苏器指征：新生儿及早产儿正压通气46新生儿窒息复苏课件47气管插管气管插管推荐经口气管插管推荐经口气管插管指征：指征：需要气管内吸引清除胎粪时需要气管内吸引清除胎粪时气囊气囊-面罩人工呼吸无效或要延长时面罩人工呼吸无效或要延长时胸外按压的需要胸外按压的需要经气管注入药物时经气管注入药物时特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿体重儿气管插管推荐经口气管插管48新生儿窒息复苏课件49新生儿窒息复苏课件50操作步骤操作步骤1.清理口咽部分泌物，摆正体位清理口咽部分泌物，摆正体位操作步骤清理口咽部分泌物，摆正体位51操作步骤操作步骤2.暴露声门暴露声门操作步骤2.暴露声门52新生儿窒息复苏课件53操作步骤操作步骤3.插入导管插入导管4.判断导管位置判断导管位置声带线法声带线法(导管声带线与声带水平吻合导管声带线与声带水平吻合)胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进小指尖触摸到管端示管端已达气管中点小指尖触摸到管端示管端已达气管中点体重法体重法操作步骤3.插入导管54新生儿窒息复苏课件55判断导管位置判断导管位置正确正确不正确不正确胸廓胸廓随呼吸起伏随呼吸起伏不随呼吸起伏不随呼吸起伏呼吸音呼吸音有有无无胃泡区胃泡区无，不胀无，不胀有气过水声，可有气过水声，可有腹胀有腹胀导管内导管内呼气时有雾气呼气时有雾气无无呼末呼末CO2有显示有显示无显示无显示新生儿情况新生儿情况好转好转无好转无好转判断导管位置正确不正确胸廓随呼吸起伏不随呼吸起伏呼吸音有无胃56注意事项注意事项20秒内完成一次插管过程及气管内吸秒内完成一次插管过程及气管内吸引引暴露声门时不可上撬喉片暴露声门时不可上撬喉片插入导管时，如声带关闭，可采用插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食、中两手法，即助手用右手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压按压1 次促使呼气产生次促使呼气产生注意事项20秒内完成一次插管过程及气管内吸引57胸外按压胸外按压指征：指征：100%氧充分正压人工呼吸氧充分正压人工呼吸30 s 后心率后心率60次次/min。在正压人工呼吸同。在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。时须进行胸外按压。方法：拇指法方法：拇指法 双指法双指法按压通气比按压通气比-3：1胸外按压指征：100%氧充分正压人工呼吸30 s 后心率58按压部位：胸骨体按压部位：胸骨体下下1/3（两乳头连线（两乳头连线下方，剑突之上）下方，剑突之上）按压深度：按压深度：胸廓前后径胸廓前后径的的1/3按压部位：胸骨体下1/3（两乳头连线下方，剑突之上）按压深度59新生儿窒息复苏课件603:1每分钟每分钟120个动作个动作90次按压：次按压：30次呼吸次呼吸3:161新生儿窒息复苏课件62药物药物很少需要用药很少需要用药心动过缓常见原因是肺部充盈不完全或心动过缓常见原因是肺部充盈不完全或严重缺氧严重缺氧给药途径给药途径脐静脉脐静脉气管内气管内骨髓腔骨髓腔药物很少需要用药63新生儿窒息复苏课件64肾上腺素肾上腺素指征：心搏停止或在指征：心搏停止或在30s的正压人工呼的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续吸和胸外按压后，心率持续10min)扩容指征：有低血容量，怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施66新生儿窒息复苏课件67早产儿复苏特殊性早产儿复苏特殊性体温管理体温管理:置于合适中性温度的暖箱。对出生置于合适中性温度的暖箱。对出生体重体重VLBW尤其是尤其是ELBW需复苏者可采用塑需复苏者可采用塑料袋保温料袋保温(见初步复苏部分见初步复苏部分)。对对VLBW尤其是尤其是ELBW，出生后有可能需要，出生后有可能需要立即气管插管气管内注入肺表面活性物质。立即气管插管气管内注入肺表面活性物质。早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，间早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，间歇正压给氧易受伤害。复苏时使用正压需要歇正压给氧易受伤害。复苏时使用正压需要有恒定的有恒定的PIP及及PEEP。指南推荐使用。指南推荐使用T-组合组合复苏器复苏器早产儿复苏特殊性体温管理:置于合适中性温度的暖箱。对出生体重68早产儿复苏特殊性早产儿复苏特殊性由于生发层基质的存在，易造成室管膜由于生发层基质的存在，易造成室管膜下下-脑室内出血。心肺复苏时应注意保脑室内出血。心肺复苏时应注意保温，避免使用高渗药物，操作轻柔。温，避免使用高渗药物，操作轻柔。围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟喂养或进行微量喂养。喂养或进行微量喂养。早产儿对高动脉氧分压非常敏感早产儿对高动脉氧分压非常敏感,易造易造成氧损害，需规范用氧。成氧损害，需规范用氧。早产儿复苏特殊性由于生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内69复苏后监护复苏后监护体温管理体温管理生命体征监测生命体征监测早期发现合并症：血气分析、生化、相早期发现合并症：血气分析、生化、相关影像学检查关影像学检查复苏后监护体温管理70合并症合并症神经系统：神经系统：HIE、颅内出血、颅内出血心血管系统：持续胎儿循环、心肌损伤、心血管系统：持续胎儿循环、心肌损伤、心力衰竭等心力衰竭等呼吸系统：吸入性肺炎呼吸系统：吸入性肺炎肾脏：肾功能异常肾脏：肾功能异常消化：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎消化：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎其他：酸中毒、电解质紊乱、低血糖或其他：酸中毒、电解质紊乱、低血糖或高血糖高血糖合并症神经系统：HIE、颅内出血71风险规避风险规避将新生儿窒息复苏指南及常规培训制度将新生儿窒息复苏指南及常规培训制度化化不断培训、复训、定期考核不断培训、复训、定期考核配备复苏器械，检查复苏药品配备复苏器械，检查复苏药品各级医院须建立由产科、儿科医师、助各级医院须建立由产科、儿科医师、助产士产士(师师)及麻醉师组成的复苏领导小组及麻醉师组成的复苏领导小组风险规避将新生儿窒息复苏指南及常规培训制度化72风险规避风险规避加强孕期宣教，规律产检，及时处理产加强孕期宣教，规律产检，及时处理产科合并症科合并症儿科医生参与高危分娩或手术前讨论儿科医生参与高危分娩或手术前讨论高危分娩前与父母充分沟通高危分娩前与父母充分沟通产时宫内窘迫的处理产时宫内窘迫的处理风险规避加强孕期宣教，规律产检，及时处理产科合并症73风险规避风险规避确保每次分娩时至少有确保每次分娩时至少有1 名熟练掌握新名熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场生儿窒息复苏技术的医护人员在场儿科医生在产床前等待分娩，进行复苏儿科医生在产床前等待分娩，进行复苏及复苏后患儿的监护及复苏后患儿的监护多胎分娩的每例新生儿都应由专人负责。多胎分娩的每例新生儿都应由专人负责。复苏小组每个成员都须有明确的分工，复苏小组每个成员都须有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能每个成员均应具备熟练的复苏技能风险规避确保每次分娩时至少有1 名熟练掌握新生儿窒息复苏技术74风险规避风险规避停止复苏的时机停止复苏的时机在在10min完全而充分的复苏努力后，新完全而充分的复苏努力后，新生儿仍无心率，不再继续复苏可能是恰生儿仍无心率，不再继续复苏可能是恰当的当的对死亡婴儿的关心和婴儿父母的关心对死亡婴儿的关心和婴儿父母的关心风险规避停止复苏的时机75THANK YOU FOR YOUR ATTENTION76