心脏外科术后并发症的处置培训ppt课件

心脏外科术后并发症的处置心脏外科术后并发症的处置1出血和心包填塞出血和心包填塞2心脏外科术后并发症的处置出血和心包填塞2心脏外科术后并发症的处置2 2病因病因n n外科性出血n n残留或反跳肝素的作用n n血小板数量减少或功能障碍n n凝血因子的缺乏n n纤维蛋白溶解作用3心脏外科术后并发症的处置病因外科性出血3心脏外科术后并发症的处置3纵隔出血的处理纵隔出血的处理n n确保引流管通畅确保引流管通畅n n维持正常体温维持正常体温n n控制高血压和躁动控制高血压和躁动n n适当追加鱼精蛋白适当追加鱼精蛋白n n输注血制品输注血制品n n应用止血药应用止血药n n床旁影像学检查床旁影像学检查n n有显著的出血或心包填塞症状时，及早开胸探查有显著的出血或心包填塞症状时，及早开胸探查4心脏外科术后并发症的处置纵隔出血的处理确保引流管通畅4心脏外科术后并发症的处置4二开指征二开指征n n引流量没有逐渐减少 出血量400ml，达1小时 出血量300ml，持续2-3小时 出血量200ml，持续4小时n n怀疑存在心包填塞5心脏外科术后并发症的处置二开指征引流量没有逐渐减少5心脏外科术后并发症的处置5急性心包填塞的判断急性心包填塞的判断n n原来存在的显著出血突然中止n nCVP，CO，心动过速，血压、脉压下降，少尿n n胸片提示纵隔影增宽n n超声可明确诊断6心脏外科术后并发症的处置急性心包填塞的判断原来存在的显著出血突然中止6心脏外科术后并6低心排综合征低心排综合征概念：正常人CI为2.5-4.0L/min*m2。小于2.5并伴有持续性低血压，脉压缩小，组织灌注不足，少尿，周围血管收缩为LCOS7心脏外科术后并发症的处置低心排综合征概念：7心脏外科术后并发症的处置7 7病因病因n n左室前负荷不足 失血、体液进入第三间隙、过度利尿、过度扩血管、药物过敏、心脏受压、血气胸、正压辅助呼吸、右心功能不全n n心肌收缩力下降 左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心肌保护不当，巨大左室或小左室8心脏外科术后并发症的处置病因左室前负荷不足8心脏外科术后并发症的处置8n n后负荷过重 术后低体温、血管收缩、液体过多、循环中儿茶酚胺浓度过高，左、右心功能不全n n其他 心包填塞、心律失常、张力性气胸9心脏外科术后并发症的处置后负荷过重9心脏外科术后并发症的处置9低心排综合征的处理低心排综合征的处理BP PCWP CO CVP BP PCWP CO CVP 处理处理 补充血容量补充血容量 N N N N 利尿利尿 扩血管扩血管 正性肌力药正性肌力药/扩管扩管/IABP/IABP N N/N N/激动剂激动剂10心脏外科术后并发症的处置低心排综合征的处理BP PCWP CO CVP 10围术期心肌缺血或梗死围术期心肌缺血或梗死11心脏外科术后并发症的处置围术期心肌缺血或梗死11心脏外科术后并发症的处置1111病因病因n n桥血管痉挛（桡动脉）n n吻合口急性血栓形成n n桥血管断裂n n术后应激，高凝状态，血小板数量升高12心脏外科术后并发症的处置病因桥血管痉挛（桡动脉）12心脏外科术后并发症的处置12处理处理n n心梗的一般处理之外，一般需行紧急开胸再搭桥13心脏外科术后并发症的处置处理心梗的一般处理之外，一般需行紧急开胸再搭桥13心脏外科术13心律失常心律失常14心脏外科术后并发症的处置心律失常14心脏外科术后并发症的处置1414房颤房颤n n房颤是心脏术后最常见的心律失常，（20%-30%），在高龄和同期行冠脉搭桥术和瓣膜手术的患者中发生率更高。n n多发生在术后2-3天，通常为阵发性，部分不经治疗可自行终止，也可反复发作，少数可持续数周15心脏外科术后并发症的处置房颤房颤是心脏术后最常见的心律失常，（20%-30%），在高15病因病因n n心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，术中心肌保护差，心包感染，血液再分布n n呼吸问题：气管插管位置不当，低氧，酸中毒，气胸n n电解质紊乱：低钾，低镁n n心内监视导线刺激：肺动脉导管n n低温，焦虑，发热，疼痛，胃扩张16心脏外科术后并发症的处置病因心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，术16处理处理n n对因治疗n n窦性心律的转复和维持 同步电复律和药物复律n n控制心室率 受体阻滞剂，洋地黄，钙拮抗剂n n抗凝17心脏外科术后并发症的处置处理对因治疗17心脏外科术后并发症的处置17室早、室速室早、室速18心脏外科术后并发症的处置室早、室速18心脏外科术后并发症的处置1818病因病因n n低钾n n酸中毒n n缺氧n n低血压n n洋地黄中毒19心脏外科术后并发症的处置病因低钾19心脏外科术后并发症的处置19处理处理n n治疗应针对病因n n补钾，可静脉补钾n n利多卡因1-3mg/kg静脉推注，无效时10-15秒钟后重复给药，纠正后维持治疗n n若血钾理想，室速、室颤仍不能纠正，应补镁n n上述处理效果不佳时，可直流电复律或除颤20心脏外科术后并发症的处置处理治疗应针对病因20心脏外科术后并发症的处置20房室传导阻滞房室传导阻滞21心脏外科术后并发症的处置房室传导阻滞21心脏外科术后并发症的处置2121n n一度、二度房室传导阻滞，心率慢者可用异丙肾上腺素或阿托品静脉推注n n三度房室传导阻滞，需及时处理，包括静脉应用异丙肾上腺素和安装心脏起搏器n n纠正低氧血症对传导阻滞治疗非常重要22心脏外科术后并发症的处置一度、二度房室传导阻滞，心率慢者可用异丙肾上腺素或阿托品静脉22急性肾衰竭急性肾衰竭多发生在体外循环后。少尿是主要表现之一。23心脏外科术后并发症的处置急性肾衰竭多发生在体外循环后。少尿是主要表现之一。23心脏外2323n n若能排除肾性因素，可用甘露醇等高渗利尿剂或利尿和剂治疗。n nCVP，应选用呋塞米或丁脲胺n n在血容量充足时，可选用血管扩张及或多巴胺，增加肾血流n n有血红蛋白尿时，应维持肾灌注压和量，静脉应用甘露醇，并应用碳酸氢钠碱化尿液n n若仍不能纠正少尿、无尿，同时出现管型尿等时，应按急性肾衰处理，防治高钾血症，限制液体量，早期透析。24心脏外科术后并发症的处置若能排除肾性因素，可用甘露醇等高渗利尿剂或利尿和剂治疗。2424呼吸能不全呼吸能不全25心脏外科术后并发症的处置呼吸能不全25心脏外科术后并发症的处置2525病因病因n n支气管分泌物滞留n n体外循环灌注肺n n术前慢性肺病，肺动脉高压n n氧中毒n n感染n n疼痛，拒绝咳嗽26心脏外科术后并发症的处置病因支气管分泌物滞留26心脏外科术后并发症的处置26处理处理n n保持正常氧供，循环支持n n利尿，减轻肺水肿n n早期短期使用激素n n扩血管药物的应用：硝普钠，前列腺素E，NOn n支气管扩张药、抗菌素n n机械通气27心脏外科术后并发症的处置处理保持正常氧供，循环支持27心脏外科术后并发症的处置27心脏外科术后并发症的处置培训ppt课件28脓胸和胸骨、胸骨后感染脓胸和胸骨、胸骨后感染29心脏外科术后并发症的处置脓胸和胸骨、胸骨后感染29心脏外科术后并发症的处置2929脓胸脓胸n n脓胸多发生在术后5-7天，有高热、WBC、胸穿抽出混浊脓性胸液，原因多为术中感染。n n脓胸诊断后，应低位胸腔闭式引流，将脓液减少后改为开放引流，处理不及时可引起慢性脓胸和其他严重并发症30心脏外科术后并发症的处置脓胸脓胸多发生在术后5-7天，有高热、WBC、胸穿抽出混浊30胸骨、胸骨后感染胸骨、胸骨后感染n n术后切口疼痛，胸骨叩击痛n n有骨擦感，胸骨裂开n n体温持续升高或已降为正常而再次升高n n白细胞计数升高n n胸骨松动，胸骨后有脓性分泌物溢出n n穿刺抽出脓液n nX线示纵隔阴影增宽31心脏外科术后并发症的处置胸骨、胸骨后感染术后切口疼痛，胸骨叩击痛31心脏外科术后并发31处理处理1 1、宜尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中、宜尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中纵隔扩散纵隔扩散2 2、除去创口内全部异物及坏死组织、除去创口内全部异物及坏死组织3 3、全身应用高效抗生素、全身应用高效抗生素4 4、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或定时更换、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或定时更换敷料敷料5 5、闭式灌洗引流法、闭式灌洗引流法6 6、封闭填塞法、封闭填塞法7 7、带血管蒂肌皮瓣转移法、带血管蒂肌皮瓣转移法32心脏外科术后并发症的处置处理1、宜尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中纵隔扩散332消化道出血消化道出血n n原有消化道溃疡者，术后可诱发出血，术前无此病史者，体外循环术后可发生应激性溃疡，经内科治疗不能止血时应及时手术33心脏外科术后并发症的处置消化道出血原有消化道溃疡者，术后可诱发出血，术前无此病史者，33乳糜胸乳糜胸34心脏外科术后并发症的处置乳糜胸34心脏外科术后并发症的处置3434病因：病因：病因：病因：术中伤及胸导管术中伤及胸导管术中伤及胸导管术中伤及胸导管诊断：诊断：诊断：诊断：术后恢复饮食后，胸引液呈乳白色油状，碱性，无术后恢复饮食后，胸引液呈乳白色油状，碱性，无术后恢复饮食后，胸引液呈乳白色油状，碱性，无术后恢复饮食后，胸引液呈乳白色油状，碱性，无臭味，可见脂肪滴。镜检可见到淋巴细胞和红细胞，臭味，可见脂肪滴。镜检可见到淋巴细胞和红细胞，臭味，可见脂肪滴。镜检可见到淋巴细胞和红细胞，臭味，可见脂肪滴。镜检可见到淋巴细胞和红细胞，中性粒细胞罕见。中性粒细胞罕见。中性粒细胞罕见。中性粒细胞罕见。35心脏外科术后并发症的处置病因：术中伤及胸导管诊断：术后恢复饮食后，胸引液35处理处理n n早期可禁脂肪饮食，保守治疗n n必要时开胸结扎胸导管36心脏外科术后并发症的处置处理早期可禁脂肪饮食，保守治疗36心脏外科术后并发症的处置36急性肾上腺功能不全急性肾上腺功能不全37心脏外科术后并发症的处置急性肾上腺功能不全37心脏外科术后并发症的处置3737概念概念n n各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增多，约较平时增高多，约较平时增高2 27 7倍，严重应激状态下，血倍，严重应激状态下，血皮质醇可皮质醇可1 mg/L1 mg/L，以适应机体的需要。凡有原发，以适应机体的需要。凡有原发或继发的急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，就或继发的急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，就不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，因此产生一系列肾上腺皮质增加皮质醇的分泌，因此产生一系列肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现激素缺乏的急性临床表现(高热，胃肠紊乱，循环高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷迷)，称为急性肾上腺皮质功能减退症，称为急性肾上腺皮质功能减退症(肾上腺危肾上腺危象象)，诊治稍失时机将危及患者生命。，诊治稍失时机将危及患者生命。38心脏外科术后并发症的处置概念各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增多，约较平时增38实验室检查：实验室检查：n n (1)(1)尿尿17-17-羟皮质类固醇羟皮质类固醇(17-OHCS)(17-OHCS)和和1717酮皮质类酮皮质类固醇固醇(17-KS)(17-KS)排出量低于正常。其减低程度与肾上腺排出量低于正常。其减低程度与肾上腺皮质功能呈平行关系。皮质功能呈平行关系。n n(2)(2)血浆皮质醇测定：多明显降低，而且昼夜节血浆皮质醇测定：多明显降低，而且昼夜节律消失。律消失。n n(3)ACTH(3)ACTH兴奋试验：此试验为检查肾上腺皮质的兴奋试验：此试验为检查肾上腺皮质的功能贮备，可发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患功能贮备，可发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患者，及鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能减退与继发性者，及鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能减退与继发性慢性肾上腺皮质功能减退。慢性肾上腺皮质功能减退。n n(4)(4)血浆血浆ACTHACTH基础值测定：原发性肾上腺皮质功基础值测定：原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，多能减退者明显增高，多55 pmol/L(250 pg/ml)55 pmol/L(250 pg/ml)，常介，常介于于8888440 pmol/L(40440 pmol/L(40200 pg/ml200 pg/ml之间之间(正常值正常值1.11.111 11 pmol/Lpmol/L，即，即5 550 pg/ml)50 pg/ml)；而继发性肾上腺皮质功能；而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆减退者血浆ACTHACTH浓度极低。浓度极低。39心脏外科术后并发症的处置实验室检查：(1)尿17-羟皮质类固醇(1739病因病因n n1.肾上腺肿瘤 只有双侧肾上腺肿瘤.大部分肾上腺组织被破坏，才出现临床症状。n n2.恶性肿瘤肾上腺转移 约占癌肿转移患者的10%，有双侧肾上腺转移，以肺癌和乳腺癌多见。n n3.自身免疫紊乱 主要是恶性肿瘤治疗过程中类固醇类激素大剂量应用导致的。40心脏外科术后并发症的处置病因1.肾上腺肿瘤 只有双侧肾上腺肿瘤.大部分肾上腺组40处理处理n n高危患者，术前应行肾上腺相关检查n n病因治疗n n补钠治疗n n氢化可的松替代治疗n n重度急性肾上腺危象多危及生命，必须及时抢救 41心脏外科术后并发症的处置处理高危患者，术前应行肾上腺相关检查41心脏外科术后并发症的41谢谢！谢谢！42心脏外科术后并发症的处置谢谢！42心脏外科术后并发症的处置4242