心肌缺血及心梗ppt课件

心肌缺血 损伤 梗死心肌缺血及心梗1 心肌缺血 损伤 梗死心冠状循环冠状循环窦房结支窦房结支右冠状动脉右室前支 右房支 右缘支左房支左旋动脉左冠脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）心肌缺血及心梗2冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支 右房支 右缘支冠状循环冠状循环 左旋左旋支支（后面观）房室结支左室后支 室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支心肌缺血及心梗3冠状循环 左旋支（后面观）房室结支左室后支 室间隔支冠心肌缺血、损伤和梗死心肌缺血、损伤和梗死 大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化引起，除临床表现外，心电图特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情轻重的主要依据。心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。心肌缺血及心梗4心肌缺血、损伤和梗死 大多数心肌缺血、损伤 一一 心肌缺血心肌缺血-T-T波改变波改变 当心室肌发生缺血时，即将当心室肌发生缺血时，即将影响影响心室复心室复 极极的正常进行，从而产生的正常进行，从而产生T心电向心电向量的改变。量的改变。在正常情况下，心室的复极过程在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜向心内膜方向推进的。在心肌是从心外膜向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，复极方向和速度出现异常，心电缺血时，复极方向和速度出现异常，心电图大致可出现以下两种类型的改变：图大致可出现以下两种类型的改变：心肌缺血及心梗5 一 心肌缺血-T波改变 当心室肌 心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波方向一致的主波方向一致的高耸的对称性高耸的对称性T波波。缺缺血血区区心肌缺血及心梗6 心内膜下心肌缺血 由于缺血部分心肌心外膜下心肌缺血（包括透壁性）由由于于心心肌肌复复极极顺顺序序的的逆逆转转，心心肌肌复复极极由由心心内内膜膜开开始始而而后后向向心心外外膜膜方方向向推推进进，从从而而面面对对缺缺血血区区的的导导联联出出现现与与QRS主主波波方方向相反的向相反的对称性的倒置对称性的倒置T波波。缺缺血血区区心肌缺血及心梗7心外膜下心肌缺血（包括透壁性）由于心肌复极顺心肌缺血及心梗8心肌缺血及心梗8二二 心肌损伤心肌损伤 -STST段改变段改变 心肌损伤时除心肌损伤时除心肌损伤时除心肌损伤时除T T波波波波改变存在外，还改变存在外，还改变存在外，还改变存在外，还主主主主要要要要表现为表现为表现为表现为STST段的段的段的段的改变改变改变改变心肌缺血及心梗9二 心肌损伤-ST段改变 心肌损伤时除T波改变存在外，还主心内膜心肌损伤表现：心内膜心肌损伤表现：水平型下移：水平型下移：夹角夹角夹角夹角90 90 持续时间持续时间持续时间持续时间 0.08S0.08S 下斜型下移：夹角下斜型下移：夹角 90 上斜型下移（上斜型下移（J点下移）：点下移）：夹角夹角 90 J J）夹角夹角心肌缺血及心梗10心内膜心肌损伤表现：心外膜心肌损伤表现：心外膜心肌损伤表现：ST段抬高（酷似心肌梗死）段抬高（酷似心肌梗死）心肌缺血及心梗11心外膜心肌损伤表现：心肌缺血及心梗11注意：注意：心室肥厚及束支阻滞等情况时出现的心室肥厚及束支阻滞等情况时出现的ST-TST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发继发性性ST-TST-T改变改变。典型心绞痛：典型心绞痛：出现出现STST段下移，段下移，T波波低平，双向或倒置低平，双向或倒置变异性心绞痛：变异性心绞痛：出现暂时性出现暂时性STST段抬段抬高而高而常伴常伴有有高耸的高耸的T T波波心肌缺血及心梗12注意：心室肥厚及束支阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心 上述上述STT改变只是非特异性的改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现心肌复极异常的共同表现 ，除冠心除冠心病外，亦可见于心肌炎、心肌病、脑病外，亦可见于心肌炎、心肌病、脑血管意外等各种器质性疾病。也可见血管意外等各种器质性疾病。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应结合于电解质紊乱和药物的影响，应结合临床予以鉴别诊断。临床予以鉴别诊断。临床意义临床意义：心肌缺血及心梗13 上述STT改变只是非特异性的心肌复极异常的共三三 心肌梗死心肌梗死 心肌梗死是心肌缺血性坏死。是心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，应的心肌严重而持久地急性缺血，从而导致心肌的损伤甚至坏死。从而导致心肌的损伤甚至坏死。心肌缺血及心梗14三 心肌梗死 心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基心肌缺血及心梗15心肌缺血及心梗15心肌缺血及心梗16心肌缺血及心梗16冠脉造影冠脉造影心肌缺血及心梗17冠脉造影心肌缺血及心梗17心肌缺血及心梗18心肌缺血及心梗18心肌缺血及心梗19心肌缺血及心梗19心肌梗死心肌梗死 心肌梗死除了有典型临床表现外，心电图心肌梗死除了有典型临床表现外，心电图特征性演变史是证实心肌梗死的诊断和判断特征性演变史是证实心肌梗死的诊断和判断病情的重要依据。病情的重要依据。心肌缺血及心梗20心肌梗死 心肌梗死除了有典型临床表现外，心电基本图形一“缺血型缺血型”改变改变 冠脉急性闭塞后，心电图最早冠脉急性闭塞后，心电图最早出现改变的是出现改变的是T波，缺血发生于心波，缺血发生于心内膜面，内膜面，T波呈对称性，高而直立；波呈对称性，高而直立；发生于心外膜面，使外膜面复极延发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性出现对称性T波倒置。波倒置。心肌缺血及心梗21基本图形一“缺血型”改变心肌缺血及心梗21基本图形二“损伤型损伤型”改变改变 缺血时间进一步延长，缺血程度进一缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现步加重，就会出现“损伤性损伤性”图形改变，图形改变，主要表现为主要表现为ST段偏移（内膜面或对侧心段偏移（内膜面或对侧心肌损伤时肌损伤时ST段平直压低，外膜面心肌损段平直压低，外膜面心肌损伤时伤时ST段抬高，明显抬高可形成段抬高，明显抬高可形成单相曲单相曲线线 ）。）。注：注：一般地说，损伤不会持久，要一般地说，损伤不会持久，要 么恢复，要么进一步发生坏死。么恢复，要么进一步发生坏死。心肌缺血及心梗22基本图形二“损伤型”改变心肌缺血及心梗22 心肌损伤心肌损伤 STST段改段改变变 心内膜面或对侧心肌损伤时，面心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的向损伤区导联的S-T段段水平形或下斜形水平形或下斜形压低压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的区导联的S-T段段抬高抬高。心肌缺血及心梗23 心肌损伤 ST段改变 心内膜面或对侧基本图形三“坏死型坏死型”改变改变 一般认为坏死的心肌细胞不能恢一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，因此其复为极化状态和产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。所以心电图主要表现少或消失。所以心电图主要表现“坏死坏死型型Q波或病理性波或病理性Q波波”。注解：注解：Q波增宽：时间波增宽：时间0.04s、加深：振幅加深：振幅同同一导联一导联1/4R波波 心肌缺血及心梗24基本图形三“坏死型”改变心肌缺血及心梗24心电图特征：心电图特征：1.在在R波向量本来就偏小的导联（波向量本来就偏小的导联（V1 V2 V3）呈呈QS波波 2.在原来有负向波在原来有负向波Q的导联，的导联，Q波增深波增深0.04s 3.R波减小波减小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec心肌缺血及心梗25心电图特征：Q1/4 RQ0.04sec心肌缺血及心梗2 心肌梗死的演变过程及分期心肌梗死的演变过程及分期亚急性期 陈旧期超 急 性 期急 性 期请结合下列心电图观察演变过程心肌缺血及心梗26 心肌梗死的演变过程及分期亚急性期 陈旧期超 急 性 心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程变化曲线R波ST段急性期(数小时至数周数小时至数周)亚急性期(数月数月)阵旧期(数月至数年数月至数年)Q波T波超急性期(数分至数小时数分至数小时)ECG波形心肌缺血及心梗27心肌梗死的演变过程变化曲线R波ST段急性期亚急性期阵旧期 Q Q波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程Qr型型 QS型 梗死前梗死min-h 梗死h-1W梗死1W-M心肌缺血及心梗28 Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型QS型 梗死前梗死mi分期分期:（一）超急期（早期）（一）超急期（早期）梗死后数分钟到数十分钟内发生心肌缺血型和损伤型改变。梗死后数分钟到数十分钟内发生心肌缺血型和损伤型改变。1、呈现直立、巨大、两支对称高耸的、呈现直立、巨大、两支对称高耸的T波，多见于前壁梗死。波，多见于前壁梗死。2、损伤性、损伤性ST段抬高，段抬高，ST段呈上斜形抬高，与段呈上斜形抬高，与T波融合成单向曲线。多波融合成单向曲线。多见于急性心肌梗死。较少见的为见于急性心肌梗死。较少见的为ST段下降，段下降，T波倒置，尚无异常波倒置，尚无异常Q波。波。3、急性损伤性阻滞时，、急性损伤性阻滞时，R波增高，时间增宽，波增高，时间增宽，VAT0.04s，QRS时限时限增宽，甚至可达增宽，甚至可达0.12s，常可有，常可有R波电压增高或降低。波电压增高或降低。4、未见异常、未见异常Q波或波或QS波。波。5、U波倒置。波倒置。心肌缺血及心梗29分期:（一）超急期（早期）心肌缺血及心梗29心肌缺血及心梗30心肌缺血及心梗30（二）急性期（充分发展期）（二）急性期（充分发展期）梗死后数小时至数周。心肌呈现损伤、坏死。梗死后数小时至数周。心肌呈现损伤、坏死。1、坏死型异常、坏死型异常Q波或波或QS波出现，波出现，Q波有明显切迹，一般坏波有明显切迹，一般坏死层越厚，死层越厚，Q波越宽，所以波越宽，所以Q波的宽度比深度更有诊断意义。波的宽度比深度更有诊断意义。2、ST段呈弓背向上抬高（有时呈单向曲线），抬高的程度段呈弓背向上抬高（有时呈单向曲线），抬高的程度十分明显，可高达十分明显，可高达10mm以上。对应导联以上。对应导联ST段（呈镜像反段（呈镜像反应）下降，同时伴应）下降，同时伴R波振幅降低。波振幅降低。3、T波倒置。少数患者在波倒置。少数患者在ST段处于抬高时期，其后伴段处于抬高时期，其后伴T波倒波倒置（呈冠状置（呈冠状T波）。波）。心肌缺血及心梗31（二）急性期（充分发展期）梗死后数小时至数周。心肌呈现损伤、心肌缺血及心梗32心肌缺血及心梗32在急性期充分发展后的数周至数月（一般三个月左右）。在急性期充分发展后的数周至数月（一般三个月左右）。1、ST段逐渐下降至等电位线或接近等电位线。段逐渐下降至等电位线或接近等电位线。2、T波由直立转为典型的倒置冠状波由直立转为典型的倒置冠状T波，且极深，有时可超越波，且极深，有时可超越QS波深波深度，末期变浅，两支对称。度，末期变浅，两支对称。3、梗死性、梗死性Q波或波或QS波大多不变波大多不变。（三三）亚亚急性期（急性期（近近期）期）心肌缺血及心梗33在急性期充分发展后的数周至数月（一般三个月左右）。（三）亚急心肌缺血及心梗34心肌缺血及心梗34急性心肌梗死后（如无再次梗死）数月（急性心肌梗死后（如无再次梗死）数月（6个月）至数年。个月）至数年。1、ST段回至等电位线或轻度、不同程度下降，形成室壁瘤者段回至等电位线或轻度、不同程度下降，形成室壁瘤者ST段可持续抬高。段可持续抬高。2、倒置的、倒置的T波转为正常或长期为静止的倒置波转为正常或长期为静止的倒置T波（慢性冠状动脉波（慢性冠状动脉供血不足）。供血不足）。3、残留异常、残留异常Q波一般不再变化，极少数患者波一般不再变化，极少数患者Q波减小或消失。波减小或消失。（多见于下壁或后壁心肌梗死）。（多见于下壁或后壁心肌梗死）。（四四）陈旧性梗死陈旧性梗死期（期（慢性稳定慢性稳定期）期）心肌缺血及心梗35急性心肌梗死后（如无再次梗死）数月（6个月）至数年。（四）陈心肌缺血及心梗36心肌缺血及心梗36心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断（1）急性心肌梗死引起的）急性心肌梗死引起的ST段抬高持续半年以上不恢复者，伴段抬高持续半年以上不恢复者，伴T波低平波低平或倒置，可考虑室壁瘤形成（但应除外心脏肿瘤所致的或倒置，可考虑室壁瘤形成（但应除外心脏肿瘤所致的ST段抬高）。段抬高）。（2）可有异常）可有异常Q波和电轴偏移。波和电轴偏移。（3）可呈）可呈R波降低，左胸导联出现波降低，左胸导联出现rsR或或rSr型或呈矮胖型或呈矮胖“M”波型。波型。心肌缺血及心梗37心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断心肌缺血及心梗37 心肌梗死的定心肌梗死的定位位 心肌梗死发生的部位多与冠状动脉心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。主要依据损伤（定位判断。主要依据损伤（ST段）或坏段）或坏死（死（Q波）图形出现在哪些导联而诊断。波）图形出现在哪些导联而诊断。（与冠脉供血区有关与冠脉供血区有关）心肌缺血及心梗38 心肌梗死的定位 心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左前降支：左室前壁、前室间隔左室前壁、前室间隔左回旋支：左回旋支：左室侧壁左室侧壁右冠状动脉：右冠状动脉：右室壁、左室后壁右室壁、左室后壁（多数）、左室下壁（多数）（多数）、左室下壁（多数）心肌缺血及心梗39心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁、前室间隔心肌缺血及 高侧壁：高侧壁：（V5）V6 I aVL 左冠脉左冠脉 下壁：下壁：II III avF 右冠脉或回旋支右冠脉或回旋支 前间壁前间壁：V1 V2（V3）前降支前降支 前壁：前壁：（V2）V3 V4（V5）前降支前降支 前侧壁：前侧壁：（V4）V5 V6（V7）I aVL 前降支的对角支前降支的对角支 或回旋支或回旋支广泛前壁广泛前壁：V1-V6（I、aVL）前降支前降支 正后壁正后壁 ：V7-V9 回旋支或右冠脉回旋支或右冠脉 右室右室：V3R-V5R 右冠脉右冠脉心心电图导联与心室部位及冠状与心室部位及冠状动脉供血关系脉供血关系心肌缺血及心梗40 高侧壁：（V5）V6 I aVL l下下壁壁 II III avFl前间壁前间壁 V1-V2l前壁前壁 V3、V4、l前前侧侧壁壁 V5、V6、I、aVLl高侧壁高侧壁 I、aVLl广广泛泛前前壁壁 V1-V6、I、aVLl正后壁正后壁 V7-V9l右室右室 V3R-V5R心电图定位心肌缺血及心梗41下壁 II III avF心心肌缺血及心梗42心肌缺血及心梗42等位性等位性Q Q波波有一些心肌梗死由于梗死面积过小，部位特殊，有一些心肌梗死由于梗死面积过小，部位特殊，常出现一常出现一些不典型的心电图改变些不典型的心电图改变,一些学者将这些不典型的心电图改一些学者将这些不典型的心电图改变加以归纳，统称为等位性或等同性变加以归纳，统称为等位性或等同性Q波，因为这些心电波，因为这些心电图改变与坏死型图改变与坏死型Q波有等同的诊断价值，应用等同性波有等同的诊断价值，应用等同性Q波波诊断心肌梗死时，必须与临床、血清生化标志密切结合。诊断心肌梗死时，必须与临床、血清生化标志密切结合。心肌缺血及心梗43等位性Q波有一些心肌梗死由于梗死面积过小，部位特殊，常出现包括包括：（1）小）小q波：尤其是波：尤其是V1V3胸导联的小胸导联的小Q波或波或QV3QV4，QV4 QV5，QV5QV6；（2）进展性）进展性Q波：是指原来的波：是指原来的Q波出现变化（变宽或变深）或原来无波出现变化（变宽或变深）或原来无Q波的导联出现新波的导联出现新Q波；波；（3）Q波区：是指梗死区的导联周围（上下或左右）均可记录到波区：是指梗死区的导联周围（上下或左右）均可记录到Q波；波；（4）R波丢失：包括波丢失：包括V1V4导联的导联的R波发生反向递增，相邻两个胸导波发生反向递增，相邻两个胸导联的联的R波振幅相差波振幅相差50%，某导联的，某导联的R波振幅压低，下壁导联波振幅压低，下壁导联R波振幅波振幅2.5mV伴伴Q波等；波等；（5）QRS波起始部位出现切迹、顿挫或梗塞相关导联的波起始部位出现切迹、顿挫或梗塞相关导联的R波存在波存在0.05mV的负向波，可能提示存在心室壁内梗死或小面积心肌梗死。的负向波，可能提示存在心室壁内梗死或小面积心肌梗死。当上述当上述5种情况存在一种或复合存在时，均应考虑心肌梗死的诊断。种情况存在一种或复合存在时，均应考虑心肌梗死的诊断。心肌缺血及心梗44包括：心肌缺血及心梗44心肌缺血及心梗45心肌缺血及心梗45非非STST段抬高型心梗的图形演变过程段抬高型心梗的图形演变过程 正常正常 心肌心肌梗死梗死V4 V4V4心电图改变ST段压低出现深而对称的负向的T波R波降低（和T波倒置）心肌缺血及心梗46非ST段抬高型心梗的图形演变过程 正常 前间壁梗死：前间壁梗死：V V1 1V V3 3V1 V2V3心肌缺血及心梗47前间壁梗死：V1V3V1 心肌缺血及心梗47前侧壁梗死：V5、V6、I、avLavLavLV V5 5V V6 6 心肌缺血及心梗48前侧壁梗死：V5、V6、I、avL心肌缺血及心梗48 急性广泛前壁梗死：V1V6心肌缺血及心梗49 急性广泛前壁梗死：V1V6心肌缺血及心梗49 心肌缺血及心梗50 心肌缺血及心梗50V7V7V8V8V9V9 正后壁梗死：V7V9心肌缺血及心梗51V7 正后壁梗死：V7V9心肌缺血及心梗51急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死A.A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1 1小时小时小时小时 aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5心肌缺血及心梗52急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1小时 V1 心肌急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24小时小时 aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5心肌缺血及心梗53急性下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24小时 V1 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后3周周 aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5心肌缺血及心梗54急性下壁心肌梗死 C.心肌梗死发生后3周 V急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死A.A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1 1小时小时小时小时 V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5心肌缺血及心梗55急性前壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1小时 V1急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24小时小时V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5 心肌缺血及心梗56急性前壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24小时V1 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后10天天V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5 心肌缺血及心梗57急性前壁心肌梗死C.心肌梗死发生后10天V1 心肌缺心肌梗死的鉴别诊断：心肌梗死的鉴别诊断：1.ST段抬高还可见以下疾病：段抬高还可见以下疾病：心包炎、变异型心绞痛、早期复极心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合症、室壁瘤形成等。综合症、室壁瘤形成等。2.存在存在Q波的其他情况：波的其他情况：完全性左束支传导阻滞、急性脑血完全性左束支传导阻滞、急性脑血管意外、各种心肌病、心肌炎等。管意外、各种心肌病、心肌炎等。注：急性心肌梗死存在动态演变！注：急性心肌梗死存在动态演变！心肌缺血及心梗58心肌梗死的鉴别诊断：1.ST段抬高还可见以下疾病：心肌缺血及那些那些导联R波波S波代表左右室能量波代表左右室能量 代表右室能量代表右室能量 1.R波：波：V1、V2、avR、V3R 2.S波：波：I、V5、V6代表左室能量代表左室能量 1.R波：波：I、II、avL、V5、V6 2.S波：波：V1、V2心肌缺血及心梗59那些导联R波S波代表左右室能量 代表右室能量代表左室能量心肌 呈呈QS型、型、Qr型、型、qR型的导型的导联联1.QS型：型：I、II、V3V62.Qr型：型：I、II、V1V6 3.qR型：型：V1V2（V3）4.Q或或q：V1V2 1.QS型：型：V1、V2 2.Qr型：型：avR3.qR型：型：I、II、V4V6不能出现的：不能出现的：可以出现的：可以出现的：心肌缺血及心梗60 呈QS型、Qr型、qR型的导联1.QS型：心肌缺血及心梗61心肌缺血及心梗61