心肌病新的定义和分类课件

心肌病新的定义和分类心肌病新的定义和分类2009-8-121心肌病定义心肌病定义-1995年年WHO/ISFC伴有心功能障碍的心肌疾病，并根据病理生理学伴有心功能障碍的心肌疾病，并根据病理生理学将心肌病分为四型：将心肌病分为四型：扩张型心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病限制型心肌病致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病心肌病定义-1995年WHO/ISFC伴有心功能障碍的心2心肌病新的定义和分类心肌病新的定义和分类-AHA-AHA，2006.32006.3新的定义和分类克服了单纯从解剖形态学分类的局限新的定义和分类克服了单纯从解剖形态学分类的局限性，而是从全新的视角，即从分子遗传学角度全面理性，而是从全新的视角，即从分子遗传学角度全面理解心肌病的发病机制，首次将离子通道病列入原发性解心肌病的发病机制，首次将离子通道病列入原发性心肌病范畴。心肌病范畴。Maron BJ,Towbin JA,Thiene G,et al.circulation,2006,113,1807-1816心肌病新的定义和分类-AHA，2006.3MaronBJ,3心肌病新的定义心肌病新的定义AHA2006AHA2006心肌病是一组异质性心肌疾病心肌病是一组异质性心肌疾病,由各种不同原因由各种不同原因(常为常为遗传原因遗传原因)引起的引起的,伴有心肌机械和伴有心肌机械和(或或)心电活动障碍心电活动障碍,常表现为不适当心肌肥厚或扩张常表现为不适当心肌肥厚或扩张,可导致心血管死亡或可导致心血管死亡或心功能不全心功能不全,该病可局限于心脏本身该病可局限于心脏本身,亦可为全身系统亦可为全身系统性疾病的部分表现。性疾病的部分表现。Maron BJ,Towbin JA,Thiene G,et al.circulation,2006,113,1807-1816心肌病新的定义AHA2006MaronBJ,Towbin4心肌病新的定义心肌病新的定义AHA2006AHA2006新定义将原发性心电活动异常所致疾病列入心肌病范新定义将原发性心电活动异常所致疾病列入心肌病范畴，离子通道病是原发的心电疾病，没有明显的组织畴，离子通道病是原发的心电疾病，没有明显的组织病理学异常，产生心律失常的心肌结构和功能异常从病理学异常，产生心律失常的心肌结构和功能异常从分子水平局限在心肌细胞膜上。编码调节离子转运蛋分子水平局限在心肌细胞膜上。编码调节离子转运蛋白质的基因突变改变了细胞膜上钠、钾、钙离子通道白质的基因突变改变了细胞膜上钠、钾、钙离子通道的生物物理学性质和蛋白质结构，是引起离子通道界的生物物理学性质和蛋白质结构，是引起离子通道界面和构型异常的结构基础。面和构型异常的结构基础。心肌病新的定义AHA20065心肌病新的定义心肌病新的定义AHA2006AHA2006新定义明确指出由其他心血管疾病引起的心肌病理改新定义明确指出由其他心血管疾病引起的心肌病理改变不包括在心肌病范畴，如心脏瓣膜病、高血压性心变不包括在心肌病范畴，如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、先天性心脏病、冠心病等所致心肌病变，亦不脏病、先天性心脏病、冠心病等所致心肌病变，亦不包括心肌或心腔内肿瘤。包括心肌或心腔内肿瘤。不建议使用不建议使用“缺血性心肌病缺血性心肌病”这一命名。这一命名。MaronBJ,TowbinJA,ThieneG,etal.circulation,2006,113,1807-1816心肌病新的定义AHA2006MaronBJ,Towbin6心肌病新的分类心肌病新的分类-AHA-AHA，2006.32006.3新的分类法基于疾病受累器官的不同新的分类法基于疾病受累器官的不同 分为两大类：分为两大类：原发性心肌病：病变仅局限在心肌原发性心肌病：病变仅局限在心肌遗传性遗传性遗传和非遗传混合性遗传和非遗传混合性获得性获得性继发性心肌病：心肌的病变是全身多器官病变的一部分，新的继发性心肌病：心肌的病变是全身多器官病变的一部分，新的专家共识废弃专家共识废弃“特异性心肌病特异性心肌病”这一术语。这一术语。MaronBJ,TowbinJA,ThieneG,etal.circulation,2006,113,1807-1816心肌病新的分类-AHA，2006.3MaronBJ,7原发性心肌病原发性心肌病原发性心肌病原发性心肌病遗传性遗传性混合性混合性获得性获得性HCMARVC/D传导系统疾病传导系统疾病糖原贮积病糖原贮积病LVNC离子通道病离子通道病线粒体肌病线粒体肌病LQTSSQTSBrugadaCVPT扩张型心肌病扩张型心肌病限制型心肌限制型心肌病炎症性心肌病炎症性心肌病应激性心肌病应激性心肌病围产期心肌病围产期心肌病心动过速心肌病心动过速心肌病酒精性心肌病酒精性心肌病继发性心肌病心肌病原发性心肌病遗传性混合性获得性HCMARVC/D传导系统疾病8 一、一、遗传性心肌病遗传性心肌病一、遗传性心肌病9、肥厚型心肌病（、肥厚型心肌病（1）常染色体显性遗传疾病编码心肌肌小节收缩体系相关蛋白的基因突变，迄今已确定11个编码心肌肌小节蛋白的基因突变与HCM相关，最常见的是肌球蛋白重链（-MyHC）、肌球蛋白结合蛋白C、肌钙蛋白T基因突变临床表现多样，无症状，轻度胸闷、心悸、呼吸困难，恶性室性心律失常，心力衰竭，心房颤动伴栓塞，青少年时期猝死等M超声能够无创确定室间隔肥厚、主动脉梗阻、二尖瓣前叶收缩期移动。二维超声技术应用，能更准确辨认多种类型的心肌肥厚、确定静态时流出道梗阻，磁共振,PET(正电子发射断层显像)技术能准确显示心肌代谢及功能状态心尖肥厚型心肌病包含在大的HCM范畴之内、肥厚型心肌病（1）常染色体显性遗传疾病10肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（2）（一）临床诊断HCM的主要标准：（1）超声心动图左心室壁或（和）室间隔厚度超过15mm。（2）组织多普勒、磁共振发现心尖、近心尖室间隔部位肥厚，心肌致密或间质排列紊乱。次要标准：（1）35岁以内患者，12导联心电图导联，aVL，V4-6深对称性倒置T波。（2）二维超声室间隔和左室壁厚11-14mm；（3）基因筛查发现已知基因突变，或新的突变位点，与HCM连锁。排除标准：（1）系统疾病，高血压病，风湿性心脏病二尖瓣病，先天性心脏病（房间隔、室间隔缺损）及代谢性疾病伴发心肌肥厚。（2）运动员心脏肥厚肥厚型心肌病（2）（一）临床诊断HCM的主要标准：11肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（3）识别和评估高危HCM患者，判断高危患者的主要依据是：（1）主要危险因素：心脏骤停（心室颤动）存活者；自发性持续性室性心动过速；未成年猝死的家族史；晕厥史；运动后血压反应异常，收缩压不升高或反而降低，运动前至最大运动量负荷点血压峰值差小于20mmHg；左室壁或室间隔厚度超过或等30mm；流出道压力阶差超过50mmHg。（2）次要危险因素：非持续性室性心动过速，心房颤动；FHCM恶性基因型。肥厚型心肌病（3）识别和评估高危HCM患者，判断高危患者的主12肥厚型心肌病（）肥厚型心肌病（）心尖HCM的诊断：肥厚病变集中在室间隔和左室近心尖部，心电图，aVL，V4-6深对称性倒置T波提供重要诊断依据，确定诊断依靠二维超声心动图、多普勒、磁共振等影像检查。梗阻性HCM应该包括在HCM大类中，其特点为左室与主动脉流出道压差超过30mmHg。该类患者呼吸困难、胸痛明显，是发生晕厥和猝死的HCM高危人群。肥厚型心肌病（）13家族性肥厚型心肌病（）家族性肥厚型心肌病（）FHCM占HCM病例65%以上，有报道认为达到85%。FHCM诊断依据如下：（1）依据临床表现、超声诊断的HCM患者，除本人以外，三代直系亲属中有两个或以上被确定为HCM或HCM致猝死患者。（2）HCM 患者家族中，两个或以上的成员发现同一基因，同一位点突变，室间隔或左室壁超过13mm，青少年成员11-14mm。(3)HCM患者及三代亲属中有与先证者相同基因突变位点，伴或不伴心电图、超声心动图异常者。符合三条中任何一条均诊断为FHCM，该家族为FHCM家系。家族性肥厚型心肌病（）14、致心律失常型右室发育不良心肌病、致心律失常型右室发育不良心肌病（ARVC/DARVC/D）人群发病率：0.02%-0.1%常染色体显性遗传性心脏病，常呈不完全外显，8号染色体4个基因突变所致主要特征：右室心肌被纤维脂肪组织进行性置换，导致右室局部或全部受累，约75%患者左室亦可受累临床表现：室性心律失常、猝死及右室大、致心律失常型右室发育不良心肌病（ARVC/D）人群发病率15ARVCARVC主要心电图特征主要心电图特征除极异常的表现:不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞无右束支传导阻滞患者右胸导联(V1-3)QRS波增宽,超过110ms右胸导联R波降低部分患者常规心电图可以出现epsilon 波复极异常的表现：右胸导联(V1-3)出现倒置的T波，与右束支传导阻滞无关ARVC主要心电图特征16、左室致密化不全、左室致密化不全(LVNC)(LVNC)特征：左室心肌呈海绵状，主要累及左室心尖部，心腔内有较深的隐窝其发生是由于心肌胚胎发育期致密化提早终止所致LVNC可单独存在，也可与其他先心病并存临床表现：心脏收缩功能障碍、栓塞、心律失常、猝死、左室致密化不全(LVNC)17、离子通道病、离子通道病离子通道病是一组因编码跨膜钠、钾离子通道的基因突变引起蛋白缺陷的遗传和先天性心脏病，包括长QT综合征（LQTS）、短QT综合征（SQTS）、Brugada综合征及儿茶酚胺敏感的多形性室速(CPVT)。、离子通道病离子通道病是一组因编码跨膜钠、钾离子通道的基因18、离子通道病、离子通道病长QT综合征：主要表现为QT间期延长、多型性室速、晕厥及猝死短QT综合征：特征为QTc5.0cm(女)5.5(男）(2)LVEF45%和（或）左心室缩短速率(FS)40g/d，男性80g/d，饮酒5年以上）既往无其他心脏病病史早期发现戒酒6个月后DCM 临床状态得到缓解5、酒精性心肌病29继发性心肌病继发性心肌病心肌病变是全身系统性疾病的一部分淀粉样变性病血红蛋白沉着病药物、重金属、化学物质心内膜纤维化内分泌疾病：糖尿病、甲亢、甲减营养缺乏性疾病：脚气病、坏血病、克山病自身免役性疾病胶原病：类风湿、皮肌炎、SLE化疗放疗：蒽环类抗生素继发性心肌病心肌病变是全身系统性疾病的一部分30ESC心肌病分类心肌病分类2008年1月,欧洲心脏病学会(ESC)发布了关于心肌病分类的最新声明,并将心肌病定义为非冠心病、高血压、瓣膜病和先天性心脏病等原因所引起的心肌结构及功能异常。ESC心肌病分类31新分类四大特色新分类四大特色1.新分类建立于疾病特殊形态及功能表型之上,而非建立于病理生理机制之上,因此更适于临床应用。2.新分类将心肌病进一步划分为家族性和非家族性,注重心肌病的遗传决定因素,并以此指导诊断试验。3.不再对原发性和继发性心肌病进行区分。4.诊断重心从以排除诊断为主转向寻找积极的、有逻辑性的诊断指标。心肌病根据形态学特异性和不同功能表现分类,同时又可分为家族性和非家族性。新分类四大特色1.新分类建立于疾病特殊形态32 肥厚型心肌病肥厚型心肌病(HCM)定义:无导致心肌异常的负荷因素(高血压、瓣膜病)而发生的心室壁增厚或质量增加。传统的HCM定义还规定不应是淀粉样变性及糖原累积病等系统性疾病而导致的心肌肥厚。目的是为了区分肌细胞肥大或间质侵润及细胞内代谢产物积累所致的室壁增厚。然而在临床实践中,通过超声心动图和磁共振成像(MRI)等无创手段通常不能鉴别上述两种病症;而由于心肌病理的复杂性,心肌活检往往于患者死后才能得以进行。因此本指南对HCM定义进行了简化。肥厚型心肌病(HCM)33 肥厚型心肌病肥厚型心肌病(HCM)非高血压和瓣膜病引起的左室肥厚.发生率约为1/500,多为家族性常染色体显性遗传,由编码心肌肌原纤维节不同蛋白的基因变异所致,且多表现为不对称性心肌肥厚(尤其是室间隔部位)以及肌细胞排列紊乱。左室容积常减少,左室缩短分数高于正常。少数(10%)患者可进展为左室扩张和收缩功能障碍。高强度体育锻炼可引起左室形态发生生理性改变,但心肌厚度极少与HCM患者的病理表型相似(男性运动员2%)。肥厚型心肌病(HCM)34 扩张型心肌病(DCM)定义:无引起整体收缩功能障碍的异常负荷因素(高血压、瓣膜病)或冠脉疾病而发生的左室扩张合并左室收缩功能障碍性疾病,伴或不伴右室扩张和功能障碍。25%的西方患者有家族史,且多为常染色体显性遗传。有家族性早发心源性死亡、传导系统疾病或骨骼肌疾病者应高度怀疑家族性DCM。心脏感染和炎症的晚期可发生DCM,但有别于急性心肌炎(左室大小常在正常范围),炎症性DCM定义为合并有慢性炎症细胞的左室扩张和射血分数降低。因此,组织学和(或)免疫细胞化学检测是不可缺少的确诊途径。扩张型心肌病(DCM)35轻度扩张型充血性心肌病(MDCM)用于描述既无限制性血流动力学障碍,也无明显左室扩张(超过正常上限但小于10%15%)的严重左室收缩功能障碍的晚期心衰。50%以上的患者具有DCM家族史,临床表现及预后与典型DCM患者相似。DCM的另一种形式是围产期心肌病(PPCM),表现为妊娠最后1个月或分娩后5个月内出现心衰症状,多见于30岁以上的妇女,与妊娠高血压、双胎妊娠和应用宫缩抑制剂治疗相关。心肌病新的定义和分类课件36 限制型心肌病(RCM)定义:在收缩容积正常或降低(单/双心室)、舒张容积正常或降低以及室壁厚度正常的情况下发生的限制性左室生理学异常。限制性左室生理学异常的特点为由心肌僵硬度增加所致的左室充盈状态,表现为心室压力显著升高而心室容积仅轻度增加。引起RCM的病因包括特发性、家族性和全身系统性疾病。家族性RCM通常为常染色体显性遗传。限制型心肌病(RCM)37损害收缩功能的心内膜病理变化(纤维化、纤维弹性组织增生和血栓)也可导致限制性心室生理学异常,根据嗜酸粒细胞是否增多可进一步将其分为2个亚组:伴嗜酸粒细胞增多的心内膜心肌病(现归类于嗜酸粒细胞增多综合征)和无嗜酸粒细胞增多的心内膜心肌病如心肌心内膜纤维化(EMF)。损害收缩功能的心内膜病理变化(纤维化、纤维弹性组织增生和血栓38致心律失常性右室心肌病(ARVC)定义:右室功能障碍(局部或整体),伴或不伴左室疾病,同时有组织学证据和(或)符合相应标准的心电图异常表现。ARVC组织学表现为右室心肌被脂肪和纤维组织逐步取代。病变主要累及右室前壁漏斗部、心尖部及后下壁,三者构成“发育不良三角”。尽管ARVC较为罕见,估计发病率为1/5000,但在欧洲某些地区,ARVC是青年猝死的常见原因。多数ARVC为基因编码plakophilin-2和其他心肌细胞桥粒蛋白变异的常染色体显性遗传,但也有一些病例确认为常染色体隐性遗传。致心律失常性右室心肌病(ARVC)定义:右室功能障碍(局部39未分类心肌病左室致密化不全左室致密化不全(LVNC)LVNC特点为左室具有明显的肌小梁和深部小梁间隐窝。室壁常增厚,心外膜致密变薄而心内膜增厚。一些患者可伴有左室扩张、收缩功能障碍。目前尚不能明确LVNC是否为一种单独的心肌病。LVNC可单独出现或与先天性心脏疾病如Ebstein畸形或紫绀型心脏病以及神经肌肉疾病联合出现。LVNC通常为家族性,至少25%无症状亲属有不同程度的超声心动图异常。未分类心肌病40Tako-Tsubo心肌病心肌病暂时性左室心尖球形综合征或Tako-Tsubo心肌病的特点为短暂的左室心尖和(或)心室中段收缩功能障碍,冠脉造影无阻塞性冠脉疾病。患者可表现突发“心绞痛样”胸痛、广泛T波倒置甚至ST段抬高,以及心肌酶轻度升高。多数报道病例为绝经后女性,通常于症状发生前有情绪激动或生理应激。大多数患者去甲肾上腺素浓度升高。左室功能通常在数天或几周后恢复正常,罕有复发者。心肌病新的定义和分类课件41致心律失常性右室心肌病（ARVC），一种常染色体显性或隐性疾病，为细胞链接性疾病，即确保心肌细胞间机械性连接的桥粒蛋白发生异常。已经发现编码桥粒斑蛋白、盘状球蛋白、plakophilin、桥粒核心糖蛋白和桥粒糖蛋白的基因突变。右心室的变薄、扩张为桥粒断裂、细胞损伤和纤维脂肪组织替代的结果。致心律失常性右室心肌病（ARVC），一种常染色体显性或隐性疾42心肌病可以仅表现为电紊乱而无结构异常，纳入了这一概念，这类原发性电紊乱性疾病都应归属为心肌病的范畴，这样我们就可以更多地通过心电图而不是超声心动图和心脏核磁来诊断心肌病。因此，原发性遗传性心肌病可以分为两类：结构异常性心肌病（扩张型、肥厚型、限制型和致心律失常性），即细胞骨架、肌节、细胞链接病变的心肌病；无结构异常的心肌病（短QT和长QT综合征、Brugada综合征和儿茶酚胺依赖性室性心动过速），即通道病。心肌病新的定义和分类课件432006年AHA对心肌病定义和分类的拓展2006年AHA根据上述新观念出台了新的心肌病定义和分类（图1）。如果心脏功能异常可以是机械性的也可以是电的，那么心肌病不必一定要存在心脏扩张或肥厚。其病因可以为遗传性和获得性。因此，2006年AHA新的定义为“心肌病为一组临床表现为多种多样的心肌疾病，具有结构异常和(或)电异常，由各种原因通常是遗传原因造成，常表现为心室异常肥厚或扩张，但也可以正常”。此分类仍然沿用了原发性和继发性的分类，原发性心肌病指“仅限于心肌或主要累及心肌的疾病”，继发性心肌病指“心肌病变是全身性疾病的一部分（多器官受损）”。2006年AHA对心肌病定义和分类的拓展2006年AHA根据44原发性心肌病分为三种类型（遗传性、获得性和混合性），将心脏结构正常的原发性电紊乱（离子通道病）和Lenegre病也归入心肌病。摒弃了未分类型心肌病。将心肌病分为家族性/遗传性和非家族性/非遗传性心肌病，有利于筛查基因突变和分析。因此，心肌病的概念中纳入了一大类遗传性心肌病，不仅包括了先前发现的有明显形态学异常的心脏病，还包括了新近发现的表现为原发性心律失常，而无结构改变的疾病。而在此之前，这类疾病一般划分在心律失常的范畴。心肌病新的定义和分类课件45不断有证据表明，这些“原发性电紊乱”心肌病常常与“传统的结构性”心肌病交错在一起。AHA工作组建议，除了心肌病的临床表型分类外，按照这种分类方法涵盖了那些遗传缺陷性心肌病包括编码肌小节、细胞骨架、桥粒或离子通道蛋白的基因突变的疾病。心肌病新的定义和分类课件462008 ESC 共识的局限性共识的局限性ESC工作组就1995年WHO/ISFC的心肌病分类的修订发表了相关声明（图2）。在该定义中，明确宣布心肌病为非冠状动脉疾病、高血压、瓣膜病和先天性心脏缺陷导致的心肌结构和功能异常的心肌疾病。该共识接受并重申AHA将心肌病分为家族性/遗传性心肌病和非家族性/非遗传性的分类，摒弃传统的原发性和继发性（特异性）心肌病的分类，因为这种分类可能造成一些误解，错误地认为原发性就是自发性、继发性就是已知病因的心肌病，否认单纯电紊乱为心肌病，从而将离子通道病和传导系统疾病排除在心肌病范畴之外。2008ESC共识的局限性47基本上按照形态功能表现分为五种类型心肌病（肥厚型、扩张型、致心律失常性、限制型和未分类型），包括家族性或非家族性，无论是否单纯表现为心脏受累。这种分类无疑是将复杂病情难题简单化，但是，不能完全回答临床上出现的问题。当去掉特异性心肌病后如缺血、高血压和瓣膜病后，这些疾病的归属应该受到关注。由于AHA在2006年的分类中首先去掉了特异性心肌病，但心肌炎却划分到心肌病的范围内，这不能令人信服。AHA声明摒弃了未分类心肌病，心肌病新的定义和分类课件48然而，ESC声明仍然认为有些类型如致密化不全和TakoTsubo心肌病应该有一席之地。ESC将只有结构异常者归类为心肌病，未考虑疾病表型的自然病程中一种疾病可能发展为另一种疾病，如有研究者发现Brugada综合征可能是致心律失常性右室心肌病（ARVC）的早期表现。将电紊乱性疾病排除在心肌病的范畴，有悖心肌病概念中的“功能异常”。心肌病新的定义和分类课件49心肌病新的定义和分类课件50心肌病新的定义和分类课件51结论结论AHA和ESC的声明对心肌病均有很大贡献，使这一复杂领域更加明朗。由离子通道病导致的电紊乱性心肌病仍然受到很大的关注。由于理论上电紊乱可能从心室扩展到心房，家族性心房颤动可能也应属于遗传性心肌病的范围。临床上，疾病表型十分复杂，这种分类可能造成疾病之间的重叠。根据基因学和蛋白组学心血管方面的突破性进展，世界各地专家认为，必须修订1995WHO/ISFC(国际心脏病学会联合会)的分类以达成共识。结论52谢谢！53