指治疗路径克糖尿病南关课件

指治疗路径克糖尿南关GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017指治疗路径克糖尿南关GLU/2016/SL07V11内容T2DM防控形势严峻T2DM诊断，控制目标，治疗路径二甲双胍在T2DM治疗中的核心地位遵循指南：糖尿病是可防可控的疾病GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017内容T2DM防控形势严峻GLU/2016/SL07V12 中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)2010(ADA 2010)调查人数30万10万21万10万4.6万9.8658万年龄(岁)全人群25-6425-64182018筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)12345601020304050600.671.042.284.59.711.60.582.121.615.550.1糖尿病糖尿病糖尿病前期糖尿病前期/IGT2010年版中国2型糖尿病防治指南XuY,etal.JAMA.2013Sep4;310(9):948-59*GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份19803控制达标率低血糖控制达标率不足50%血糖、血压、血脂三项指标均控制达标的比例不足6%JiLN,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22GLU/2014/SLXX47.70%17.30%13.70%5.60%血糖达标率血糖+血脂达标率血糖+血压达标率三项均达标比例GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017控制达标率低血糖控制达标率不足50%JiLN,etal4LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62年患病率(%)中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高心血管并发症尤为显著GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017LiuZ,etal.HealthQualLife5糖尿病患者的心血管风险增加约2倍Lancet2010;375:2215-22GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017糖尿病患者的心血管风险增加约2倍Lancet2010;36病程越长低血糖与大血管风险的叠加效应越明显Snell-BergeonJK,etal.DiabetesTechnolTher.2012;14Suppl1:S51-8糖尿病病程(年)大血管并发症发生率低血糖暴露下的额外风险增加GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017病程越长低血糖与大血管风险的叠加效应越明显Snell-Be7内容T2DM防控形势严峻T2DM诊断，控制目标，治疗路径二甲双胍在T2DM治疗中的核心地位遵循指南：糖尿病是可防可控的疾病GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017内容T2DM防控形势严峻GLU/2016/SL07V182003年版2007年版2010年版2013年版我国指南的发展历程GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.20172003年版2007年版2010年版2013年版我国指南的发9糖尿病的诊断仍采用WHO1999标准暂不采用HbA1c诊断糖尿病HbA1c诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1c测定的标准化程度不够诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加随机血糖11.1或2）空腹血糖（FPG）7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1中国2型糖尿病防治指南（2013年版）GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017糖尿病的诊断仍采用WHO1999标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水102型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C(mmol/L)男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5(22.0mg/g)女 性3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)150空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L改为4.4-7.0mmol/L，以避免低血糖风险循证医学研究中把收缩压控制到7%中国2型糖尿病防治指南（2013年版）GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛14每日3次预混胰岛素类似物注射可作为强化治疗的一种方式采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在降糖治疗方案中,包括强化治疗阶段GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017每日3次预混胰岛素类似物注射可作为强化治疗的一种方式GLU/15降糖治疗路径制定的依据有效性、安全性和卫生经济学使用时间长、经过大型临床试验和循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017降糖治疗路径制定的依据有效性、安全性和卫生经济学GLU/2016内容T2DM防控形势严峻T2DM诊断，控制目标，治疗路径二甲双胍在T2DM治疗中的核心地位遵循指南：糖尿病是可防可控的疾病GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017内容T2DM防控形势严峻GLU/2016/SL07V117二甲双胍在T2DM治疗中的核心地位二甲双胍是控制高血糖的一线首选和药物联合中的基本用药若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中（包括胰岛素治疗方案）最强效的降糖药物之一低血糖发生风险小唯一被循证医学证实有明确心血管获益降糖药GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017二甲双胍在T2DM治疗中的核心地位二甲双胍是控制高血糖的一线182013年中国2型糖尿病防治指南（去安慰剂效应后）降低HbA1c体重改变低血糖二甲双胍1.0-1.5%降低无磺脲类1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加无格列奈类0.5-1.5%增加有-葡萄糖苷酶抑制剂0.5%降低无GLP-1受体激动剂0.8%降低无DPP-4抑制剂0.4-0.9%中性无传统降糖药新型降糖药二甲双胍是最强效的口服降糖药之一中国2型糖尿病防治指南（2013年版）GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.20172013年中国2型糖尿病防治指南（去安慰剂效应后）降低Hb19二甲双胍降糖效力不受BMI影响HbA1c降低FPG降低-0.2-0.4-0.6-0.8-1-1.2-1.4-1.6-1.8-2-2.2-1.84-1.98-1.78-2.17-1.78-2.14正常体重超重肥胖JiL,etal.PLoSOne.2013;8(2):e57222(%)(mmol/L)GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017二甲双胍降糖效力不受bmi影响JiL,etal.PLo20长达6年得UKPDS中，接受单一治疗时低血糖的发生率英国糖尿病前瞻性研究证实：6年中持续单用二甲双胍治疗，任何程度的低血糖或是足以影响到日常活动的症状性低血糖发生率都比较低单用二甲双胍不发生低血糖WrightAD,etal.JDiabetesComplications.2006Nov-Dec;20(6):395-401GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017长达6年得UKPDS中，接受单一治疗时低血糖的发生率英国糖尿212008年美国FDA要求新降糖药物必须评估对CVD的影响GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.20172008年美国FDA要求新降糖药物必须评估对CVD的影响G22二甲双胍明确的心血管获益UKPDS10年随访研究UKPDS研究结束后患者继续随访10年，二甲双胍组心梗风险降低33%（P=0.005），全因死亡风险降低27%（P=0.002）NEnglJMed2008;359:1577-89GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017二甲双胍明确的心血管获益UKPDS10年随访研究UKP23二甲双胍的心血管保护作用得到众多大型临床研究的充分证实RojasLB,GomesMB.DiabetolMetabSyndr.2013;5(1):6StudyDesignDurationKeyfindingsUKPDS33Prospective10yrSignificantreductioninall-causemortality,diabetesrelatedmortality,andanyend-pointrelatedtodiabetes.Sgambatoetal.Retrospective3yrTrendtowardsreductioninanginasymptoms(p=0.051).Significantlowerre-infarctionrates.Johnsonetal.Retrospective9yrReductionofall-causemortalityandofcardiovascularmortalityKaoetal.Prospective2yrSignificantriskreductionforanyclinicalevent,myocardialinfarctionandall-causemortalityKooyetal.Prospective4.3yrReductionoftheriskofdevelopingmacrovasculardiseaseGLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017二甲双胍的心血管保护作用得到众多大型临床研究的充分证实Ro24格列齐特（ADVANCE研究）与常规治疗比较未降低CVD风险NEnglJMed.2008;358:2560-257211,140例T2DM采用2*2析因设计，平均观察5.5年，研究结果显示，格列齐特与常规治疗比较未降低CVD风险GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017格列齐特（ADVANCE研究）与常规治疗比较未降低CV25DiabetesObesMetab.2014Jan;16(1):63-745238例T2DM患者随机分为吡格列酮组和对照组，平均治疗34.5月后继续随访6年，结果显示，吡格列酮与安慰剂比较CVD风险无差异吡格列酮（PROACTIVE研究及随访）与安慰剂比较CVD风险无差异GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017DiabetesObesMetab.2014Jan;26沙格列汀（SAVORTIMI53研究）与安慰剂比较CVD风险无差异N Engl J Med 2013;369:1317-2616,492例T2DM随机分为沙格列汀组和安慰剂组，平均治疗时间2.1年首要终点为心血管死亡心梗和缺血性中风的复合终点GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017沙格列汀（SAVORTIMI53研究）与安慰剂比较C27终点OR（95%CI）研究数患者人数CVD事件0.85(0.69-1.05)711,986CVD死亡0.74(0.62-0.89)611,385全因死亡0.81(0.60-1.08)913,046ArchInternMed.2008October27;168(19):20702080对40项OAD治疗观察心血管事件终点的研究进行荟萃分析。比较药物有第二代磺脲类、格列奈类、TZD和二甲双胍荟萃分析：二甲双胍与其他降糖药比较降低CVD风险GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017终点OR（95%CI）研究数患者人数CVD事件0.85(28不同种类降糖药物对心血管风险影响不同二甲双胍是唯一明确心血管获益的降糖药Garber AJ,et al.Endocr Pract.2016;22(1):84-113.注：AACE，美国内分泌医师协会；ACE，美国内分泌学会；CHF，充血性心力衰竭；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病二甲双胍GLP-1受体激动剂SGLT-2抑制剂DPP-4抑制剂-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮磺脲类格列奈类胰岛素CHF中性中性中性中性中性中度增加中性中性ASCVD获益可能有益中性？可能有益或不良反应较少谨慎使用2016 AACE/ACE指南GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017不同种类降糖药物对心血管风险影响不同二甲双胍是唯一明确心血29内容T2DM防控形势严峻T2DM诊断，控制目标，治疗路径二甲双胍在T2DM治疗中的核心地位遵循指南：糖尿病是可防可控的疾病GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017内容T2DM防控形势严峻GLU/2016/SL07V130New England Journal of Medicine,2014,370(16):1514-1523.美国1990-2010年各种糖尿病并发症显著下降反映遵循指南治疗有利于临床结局改善过去20年，美国成人糖尿病患者人数增加3倍，但是糖尿病患者急性心梗、中风、截止、高血糖死亡的比例降低超过50%糖尿病人口每10,000糖尿病患者发生事件人数急性心肌梗塞中风截肢终末期肾病死于高血糖GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017NewEnglandJournalofMedicin31Diabetescare,2014,37(5):1367-1374.20032012年美国二甲双胍应用比例逐年升高成为使用最为广泛的降糖药2003-2013美国非胰岛素类降糖药使用趋势双胍类双胍类二种药物合剂二种药物合剂GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017Diabetescare,2014,37(5):1332措施适宜技术获益生活方式干预教育、饮食控制、运动、评价干预依从性的工具等糖尿病发病风险降低58%血糖控制教育、饮食控制、运动、药物、血糖监测等HbA1c每降低1%，微血管病变风险下降30%血压控制教育、低盐饮食、药物、监测血压等血压每下降10mmHg，大血管、微血管病变及死亡风险下降35%血脂控制低脂饮食、他汀类降脂药心血管事件相关死亡风险下降25%-55%，死亡风险下降43%抗血小板治疗阿司匹林心梗导致的死亡风险下降28%，心血管疾病导致的死亡下降18%眼底病变筛查眼底照相严重失明的风险下降60%-70%糖尿病足筛查足部检查、神经病变筛查截肢的风险下降50%-60%糖尿病教育宣教资料、课程、经验分享等知识增长，行为改良，血糖控制已经获得充分循证医学证据的糖尿病标准防治措施33中国2型糖尿病防治指南（2013年版）GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017措施适宜技术获益生活方式干预教育、饮食控制、运动、评价干预依91%患者接受降糖治疗9%未用任何降糖药物口服降糖使用二甲双胍：54.5%磺脲类：47.0%-糖苷酶抑制剂：31.7%单纯胰岛素：17.5%67%合并高血压患者接受降压治疗钙拮抗剂：39.1%ACEI：12.2%ARB：23.7%53%合并血脂紊乱患者接受调脂治疗他汀类：40.2%31%合并CVD患者接受阿司匹林治疗JiLN,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22我国糖尿病治疗现状与指南仍有差距GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.201791%患者接受降糖治疗67%合并高血压患者接受降压治疗53%34改善糖尿病患者预后关键在于落实指南的规范化诊疗措施GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017改善糖尿病患者预后关键在于落实指南的规范化诊疗措施GL35谢谢谢！谢！GLU/2016/SL07V1ValiduntilFeb.2017谢谢！GLU/2016/SL07V1Vali36