循证医学临床证据的资源及评价培训ppt课件

循循证医学医学临床床证据的据的资源及源及评价价循证医学临床证据的资源及评价1主要内容主要内容o评价价临床研究床研究证据的重要性据的重要性o医学文献的主要医学文献的主要类型型o临床床证据的来源据的来源o最佳最佳临床床证据的特征据的特征o如何高效率如何高效率阅读医学文献医学文献o如何如何评价价临床研究床研究证据据o各各类研究研究证据的据的评价原价原则2循证医学临床证据的资源及评价主要内容评价临床研究证据的重要性2循证医学临床证据的资源及评2一、一、评价价临床研究床研究证据的重要性据的重要性证据来源复杂证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况3循证医学临床证据的资源及评价一、评价临床研究证据的重要性证据来源复杂3循证医学临床证据的3二、二、医学文献的主要医学文献的主要类型型1.1.原始研究原始研究证据，即原始据，即原始论著著:作者根据自己作者根据自己的工作的工作实践践经验和科研成果写成的原始和科研成果写成的原始论文，文，主要涉及病因、主要涉及病因、诊断、治断、治疗和和预后。包括：后。包括：试验性研究：性研究：给受受试对象施加一定的干象施加一定的干预措施，如：随措施，如：随机机对照照实验和非随机和非随机对照照实验。观察性研究：未向受察性研究：未向受试对象施加干象施加干预措施，如：措施，如：队列研列研究、病例究、病例-对照研究、横断面照研究、横断面调查、描述性研究、病案、描述性研究、病案报道。道。4循证医学临床证据的资源及评价二、医学文献的主要类型1.原始研究证据，即原始论著:作者4二、二、医学文献的主要医学文献的主要类型型2.二次研究二次研究证据：据：对原始文献的系原始文献的系统阅读、综合分析、加工提合分析、加工提炼和概括和概括论述述如：如：Meta-分析、系分析、系统评价、价、综述、述、评论、述、述评、实践指南、决策分析和践指南、决策分析和经济学学分析等。分析等。5循证医学临床证据的资源及评价二、医学文献的主要类型2.二次研究证据：对原始文献的系统阅5三、三、临床床证据的来源据的来源 1.一一级来源来源证据：据：所提供的所提供的证据据为原始研究原始研究证据。据。最有名的收集一最有名的收集一级来源来源证据的数据据的数据库包括包括:美国的美国的“医学索引在医学索引在线”、欧洲的、欧洲的Embase数据数据库和中国的和中国的“中国生物医学文献数据中国生物医学文献数据库”和和“中国期刊全文数据中国期刊全文数据库”。6循证医学临床证据的资源及评价三、临床证据的来源6循证医学临床证据的资源及评价62.二二级来源来源证据：据：为对原始文献研究原始文献研究证据据进行了行了处理的二次研究理的二次研究证据。据。这类证据的文据的文献数据献数据库包括：包括：Cochrane图书馆、最佳、最佳证据、循据、循证医学医学评价、价、指南数据指南数据库、正在、正在进行中的研究注册目行中的研究注册目录。三、三、临床床证据的来源据的来源7循证医学临床证据的资源及评价2.二级来源证据：为对原始文献研究证据进行了处理的二次研究证7胃食管反流病胃食管反流病指南指南o典型症状的PPI试验治疗；o强大抑酸治疗：快速减轻症状、愈合溃疡；oPPI用于维持治疗更有效。8循证医学临床证据的资源及评价胃食管反流病指南典型症状的PPI试验治疗；8循证医学临床证据8四、最佳四、最佳临床床证据的特征据的特征 应用于循用于循证医学医学实践的践的证据，据，应该是最佳是最佳证据，它必据，它必须要要应用用临床流行病学和循床流行病学和循证医学医学的的评价价标准准进行行严格格评价，且需要具价，且需要具备以下三以下三个特征：个特征：真真实性性重要性重要性实用性用性9循证医学临床证据的资源及评价四、最佳临床证据的特征 应用于循证医学实践9五、如何高效率五、如何高效率阅读医学文献医学文献1.明确明确阅读文献的目的文献的目的2.熟悉文献的基本熟悉文献的基本结构构3.选择性地性地阅读文献文献 10循证医学临床证据的资源及评价五、如何高效率阅读医学文献1.明确阅读文献的目的10循证医学101.明确明确阅读文献的目的文献的目的 例如：要了解例如：要了解-受体阻滞受体阻滞剂在心力衰竭患者中的在心力衰竭患者中的应用价用价值，应先先查寻有无相关的系有无相关的系统评价或高价或高质量文量文献献综述，因述，因为这类文献文献浓缩了大量原始文献信息，了大量原始文献信息，特特别是系是系统评价，其价，其严格的方法学使文献的格的方法学使文献的结论具具有很高的真有很高的真实性和可信度，可性和可信度，可节省省读者逐篇者逐篇阅读和和评价原始文献的价原始文献的时间和精力，快速和有效地和精力，快速和有效地获取有取有价价值的信息的信息资源。源。五、如何高效率五、如何高效率阅读医学文献医学文献11循证医学临床证据的资源及评价1.明确阅读文献的目的五、如何高效率阅读医学文献11循证医学112.熟悉文献的基本熟悉文献的基本结构构 例如：大多数原始例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材著均包括摘要、前言、材料和方法、料和方法、结果、果、讨论和参考文献和参考文献6个部分，如个部分，如果想了解某篇文献的果想了解某篇文献的结论是否适合于自己的患是否适合于自己的患者，可直接者，可直接阅读方法学部分了解其方法学部分了解其设计方案、方案、病例的病例的选择标准等以判断其准等以判断其结论的的应用范用范围，无需从无需从头读到尾。到尾。五、如何高效率五、如何高效率阅读医学文献医学文献12循证医学临床证据的资源及评价2.熟悉文献的基本结构五、如何高效率阅读医学文献12循证医学123.选择性地性地阅读文献文献o只只阅读感感兴趣和有趣和有临床床应用价用价值的文献的文献o快速快速浏览文献文献o集中集中阅读文献的方法学部分文献的方法学部分o可保留可保留对文献的最后裁决文献的最后裁决权五、如何高效率五、如何高效率阅读医学文献医学文献13循证医学临床证据的资源及评价3.选择性地阅读文献五、如何高效率阅读医学文献13循证医学临13六、如何六、如何评价价临床研究床研究证据据评价价临床研究床研究证据的步据的步骤 1.初初筛临床研究床研究证据的真据的真实性和相关性性和相关性 2.确定研究确定研究证据的据的类型型 3.根据研究根据研究证据的据的类型型评价其真价其真实性和相关性性和相关性14循证医学临床证据的资源及评价六、如何评价临床研究证据评价临床研究证据的步骤14循证医学临14六、如何六、如何评价价临床研究床研究证据据1.初初筛临床研究床研究证据的真据的真实性和相关性性和相关性表表1 初初筛临床研究床研究证据的真据的真实性和相关性性和相关性这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否值得花时间精读 是是 否否 这篇文章是否来自同行评审（这篇文章是否来自同行评审（peer-reviewed）的杂志）的杂志 继续继续 停止停止 这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者 继续继续 停止停止 该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响 暂停暂停 继续继续阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性 如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题 继续继续 停止停止 是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行 继续继续 停止停止 如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践 继续继续 停止停止15循证医学临床证据的资源及评价六、如何评价临床研究证据1.初筛临床研究证据的真实性和相关性152.确定研究确定研究证据的据的类型型表表2 原始研究涉及的主要原始研究涉及的主要临床床问题及其常用的及其常用的设计方案方案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关 队列研究或病例对照研究队列研究或病例对照研究 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性 横断面研究（将新的试验与金标准进行比较）横断面研究（将新的试验与金标准进行比较）或评价某一试验在应用于人群时检测或评价某一试验在应用于人群时检测 临床前期病例的准确性临床前期病例的准确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，随机、双盲、安慰剂对照实验随机、双盲、安慰剂对照实验 或其他干预措施的效果或其他干预措施的效果预后：确定疾病的结局预后：确定疾病的结局 队列研究队列研究 临床床问题常用常用设计方案方案六、如何六、如何评价价临床研究床研究证据据16循证医学临床证据的资源及评价2.确定研究证据的类型表2 原始研究涉及的主要临床问题及其常163.根据研究根据研究类型型评价价临床研究床研究证据据从三个方面从三个方面综合考合考虑临床研究床研究证据的价据的价值：研究研究证据的内在真据的内在真实性性 研究研究证据的据的临床重要性床重要性 研究研究证据的外在真据的外在真实性性六、如何六、如何评价价临床研究床研究证据据17循证医学临床证据的资源及评价3.根据研究类型评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据1717(1)研究研究证据的内在真据的内在真实性：性：是是评价研究价研究证据的据的核心。核心。例例如如：评价价治治疗性性研研究究，应考考虑合合格格病病例例是是否否随随机机分分配配到到不不同同的的治治疗组？随随机机化化方方法法是是否否完完善善？是是否否隐藏藏？统计分分析析时是是否否按按随随机机分分配配的的组别将将全全部部研研究究对象象纳入入分分析析？是是否否采采用用盲盲法法等等？如如果果一一篇篇文文献献内内在在真真实性性有有缺缺陷陷，则勿需勿需谈论其他方面的价其他方面的价值。六、如何六、如何评价价临床研究床研究证据据18循证医学临床证据的资源及评价(1)研究证据的内在真实性：是评价研究证据的核心。六、如何评18研研究究证据据的的临床床重重要要性性：是是指指研研究究结果果本本身身是是否否具具有有临床床价价值。评价价其其临床床价价值主主要要采采用用客客观指指标，而不同的研究，而不同的研究类型其指型其指标不同。不同。六、如何六、如何评价价临床研究床研究证据据19循证医学临床证据的资源及评价研究证据的临床重要性：是指研究结果本身是否具有临床价值。评19 例如：例如：o治治疗性性研研究究可可采采用用相相对危危险度度降降低低率率（RRR）、绝对危危险度度降降低低率率（ARR）和和防防止止一一例例某某种种事事件件的的发生生需需要要治治疗的的病病例例数数（NNT）等等判判断断某某种种治治疗措措施施的的净效效应及其及其临床价床价值；o诊断断性性试验则采采用用敏敏感感度度、特特异异度度、阳阳性性预测值和和阴阴性性预测值、似似然然比比及及ROC曲曲线等等指指标判判断断某某种种诊断断试验的价的价值。六、如何六、如何评价价临床研究床研究证据据20循证医学临床证据的资源及评价 例如：六、如何评价临床研究证据20循证医学临床证据的资20研究研究证据的外在真据的外在真实性：性：是指文章的是指文章的结果或果或结论在不同人群、不同地点和在不同人群、不同地点和针对具体病例推具体病例推广广应用价用价值。例如：大型例如：大型临床床试验和系和系统评价均价均证实使用使用-受体阻滞受体阻滞剂对心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰并且正在使用胰岛素治素治疗，是否立即使用，是否立即使用-受体阻滞受体阻滞剂需要仔需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。六、如何六、如何评价价临床研究床研究证据据21循证医学临床证据的资源及评价研究证据的外在真实性：是指文章的结果或结论在不同人群、不同21七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则(一一)、原始研究、原始研究证据据 1.病因学病因学/不良反不良反应研究研究证据据 2.诊断性研究断性研究证据据 3.治治疗性研究性研究证据据 4.预后研究后研究证据据22循证医学临床证据的资源及评价七、各类研究证据的评价原则(一)、原始研究证据22循证医学临221.病因学病因学/不良反不良反应研究研究证据据 临床床医医师经常常遇遇到到正正常常人人群群/患患者者暴暴露露于于某某种种可可能能有有害害因因素素如如环境境中中的的各各种种危危险因因素素（X射射线、物物理理和和化化学学物物质等等）或或者者药物物等等医医疗干干预措施，因此暴露者常常提出各措施，因此暴露者常常提出各类问题。七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则23循证医学临床证据的资源及评价1.病因学/不良反应研究证据七、各类研究证据的评价原则23循23如：如：孕孕妇长期接触期接触计算机是否会增加流算机是否会增加流产的的风险？输精管精管结扎扎术是否会增加前列腺癌的是否会增加前列腺癌的风险？心房心房纤颤患者服用患者服用华法林法林导致出血的致出血的风险有多大？有多大？要要回回答答这些些问题，临床床医医师必必须评价价临床床研研究究证据据的的真真实性性、可可能能有有害害因因素素与与疾疾病病或或不不良良反反应间的的相相关关强度以及与患者的相关性。度以及与患者的相关性。七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则24循证医学临床证据的资源及评价如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风险？七、各类研究证据24表表3 3 评价病因学评价病因学/不良反应研究证据的基本原则不良反应研究证据的基本原则研究结果的真实性研究结果的真实性 1.1.研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比比 2.2.测量各组暴露因素测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）用盲法）3.3.研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长 4.4.研究结果是否符合病因的研究结果是否符合病因的条件条件 结果时象关系是否明确结果时象关系是否明确 剂量剂量-效应关系是否存在效应关系是否存在 危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致 不同研究的结果是否一致不同研究的结果是否一致 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律研究结果的临床重要性研究结果的临床重要性 1.1.暴露因素与结果之间的联系强度如何暴露因素与结果之间的联系强度如何 2.2.危险度的精确度如何危险度的精确度如何研究结果是否改变你的患者的治疗研究结果是否改变你的患者的治疗 1.1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用 2.2.你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何 3.3.你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何 4.4.是否有备选的治疗措施是否有备选的治疗措施 七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则25循证医学临床证据的资源及评价表3 评价病因学/不良反应研究证据的基本原则研究结果的真实性25(一一)、原始研究、原始研究证据据1.病因学病因学/不良反不良反应研究研究证据据2.诊断性研究断性研究证据据3.治治疗性研究性研究证据据4.预后研究后研究证据据七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则26循证医学临床证据的资源及评价(一)、原始研究证据七、各类研究证据的评价原则26循证医学临262.诊断性研究断性研究证据据 要要针针对对每每个个患患者者给给予予有有效效的的治治疗疗措措施施，必必须须诊诊断断正正确确。因因此此，临临床床医医师师时时刻刻都都面面临临着着如如何何合合理理、有有目目的的地地选选择择诊诊断断试试验验和和解解释释其其结结果果，正正确确判判断断患患者者的的疾疾病病情情况况和和严严重重程程度度。如如应应用用CTCT扫扫描描诊诊断断阑阑尾尾炎炎，其其价价值值如如何何？为为此此，必必须须明明确确每每种种诊诊断断试试验验方方法法的的准准确确度度，解解释释试试验验结结果果的的真真实实性性、诊诊断断价价值值和和应应用性。用性。七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则27循证医学临床证据的资源及评价2.诊断性研究证据七、各类研究证据的评价原则27循证医学临床27研究结果的真实性研究结果的真实性 1.1.是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较 2.2.研究对象是否包括了各种类型病例研究对象是否包括了各种类型病例 3.3.诊断试验的结果是否影响金标准的应用诊断试验的结果是否影响金标准的应用 4.4.诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实研究结果的重要性研究结果的重要性 是否计算了似然比或提供了相关数据是否计算了似然比或提供了相关数据研究结果的适用性研究结果的适用性 1.1.该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何？该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何？2.2.根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率的验前概率 3.3.研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似 4.4.此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性 5.5.根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益对患者有益 6.6.根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 7.7.你的患者是否愿意进行诊断试验检查你的患者是否愿意进行诊断试验检查 表表4 4 评价诊断性试验研究证据的基本原则评价诊断性试验研究证据的基本原则七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则28循证医学临床证据的资源及评价研究结果的真实性表4 评价诊断性试验研究证据的基本原则七、各28(一一)、原始研究、原始研究证据据1.病因学病因学/不良反不良反应研究研究证据据2.诊断性研究断性研究证据据3.治治疗性研究性研究证据据4.预后研究后研究证据据七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则29循证医学临床证据的资源及评价(一)、原始研究证据七、各类研究证据的评价原则29循证医学临29 有有效效的的治治疗疗是是患患者者和和医医师师的的共共同同愿愿望望，患患者者总总希希望望咨咨询医师以了解治疗方案的利弊。询医师以了解治疗方案的利弊。例例如如：-级级心心功功和和射射血血分分数数降降低低的的患患者者问问医医师师：服用螺内酯是否能延长寿命？服用螺内酯是否能延长寿命？为为了了回回答答他他的的问问题题，你你查查寻寻资资料料找找到到一一篇篇随随机机对对照照试试验验的的文文章章，有有研研究究对对象象16631663例例，但但该该研研究究的的研研究究对对象象为为-心心功功的的患患者者，每每天天服服用用一一次次螺螺内内酯酯（2525毫毫克克），随随访两年，效果较好，是否适用你的患者？访两年，效果较好，是否适用你的患者？七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则30循证医学临床证据的资源及评价 有效的治疗是患者和医师的共同愿望，患者总希望咨30研究结果的真实性研究结果的真实性 1.1.研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 2.2.研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访 3.3.是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分析结果）析结果）4.4.是否对患者和医师采用盲法是否对患者和医师采用盲法 5.5.除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同 6.6.组间基线是否可比组间基线是否可比研究结果的重要性研究结果的重要性 1.1.干预措施的效应如何干预措施的效应如何 2.2.效应值的精确性如何效应值的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 1.1.你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者患者 2.2.该治疗方案在你的医院能否实施该治疗方案在你的医院能否实施 3.3.你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者从治疗中获得的利弊如何 4.4.你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观 表表5 5 评价治疗性研究证据的基本原则评价治疗性研究证据的基本原则七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则31循证医学临床证据的资源及评价研究结果的真实性表5 评价治疗性研究证据的基本原则七、各类研31(一一)、原始研究、原始研究证据据1.病因学病因学/不良反不良反应研究研究证据据2.诊断性研究断性研究证据据3.治治疗性研究性研究证据据4.预后研究后研究证据据七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则32循证医学临床证据的资源及评价(一)、原始研究证据七、各类研究证据的评价原则32循证医学临32研究结果的真实性研究结果的真实性 1.1.研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 2.2.研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象 3.3.是否采用客观的标准和盲法判断结果是否采用客观的标准和盲法判断结果 4.4.如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性研究结果的重要性 1.1.研究结果是否随时间改变研究结果是否随时间改变 2.2.对预后估计的精确性如何对预后估计的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 1.1.研究证据中的研究对象是否与你的患者相似研究证据中的研究对象是否与你的患者相似 2.2.研究结果是否能改变对患者的治疗决策研究结果是否能改变对患者的治疗决策 表表6 6 评价预后研究证据的基本原则评价预后研究证据的基本原则七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则34循证医学临床证据的资源及评价研究结果的真实性表6 评价预后研究证据的基本原则七、各类研究34(二二)、二次研究、二次研究证据据 1.系系统评价价 2.临床决策分析床决策分析 3.经济学分析学分析 4.临床床实践指南践指南七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则35循证医学临床证据的资源及评价(二)、二次研究证据 1.系统评价七、各类研究证据的评价原35循证医学临床证据的资源及评价培训ppt课件36 Meta-分分析析：是是指指采采用用统计方方法法，将将多多个个独独立立、针对同同一一临床床问题、可可以以合合并并的的临床床研研究究综合合一起一起进行定量分析行定量分析。七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则37循证医学临床证据的资源及评价 Meta-分析：是指采用统计方法，将多个独立、针对同一37 评估估系系统评价价报告告质量量的的量量表表或或指指南南较多多。其其中中，由由Moher领导的的专家家小小组对Meta分分析析报告告的的质量量进行行了了方方法法学学的的评价价，并并提提出出了了一一套套评 价价 原原 则 称称 为 QUOROM(the quality of reporting of meta-analyses),成成为目目前前公公认的的评估系估系统评价价报告告质量的量的标准。准。七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则38循证医学临床证据的资源及评价 评估系统评价报告质量的量表或指南较多。其中，由M38研究结果的真实性研究结果的真实性 1.1.是否根据随机对照试验进行的系统评价是否根据随机对照试验进行的系统评价 2.2.在系统评价的在系统评价的“方法学方法学”部分，是否描述了部分，是否描述了 检索和纳入所有相关研究的方法检索和纳入所有相关研究的方法 评价单个研究证据的方法评价单个研究证据的方法 3.3.不同研究的结果是否一致不同研究的结果是否一致 4.4.统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料研究结果的重要性研究结果的重要性 1.1.治疗效果的强度大小如何治疗效果的强度大小如何 2.2.治疗效果的精确性如何治疗效果的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 1.1.你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用 2.2.系统评价中的干预措施在你的医院是否可行系统评价中的干预措施在你的医院是否可行 3.3.你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者从治疗中获得的利弊如何 4.4.对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何 表表7 7 评价治疗性研究证据系统评价或评价治疗性研究证据系统评价或Meta-Meta-分析的基本原则分析的基本原则七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则39循证医学临床证据的资源及评价研究结果的真实性表7 评价治疗性研究证据系统评价或Meta-39(二二)、二次研究、二次研究证据据 1.系系统评价价 2.临床决策分析床决策分析 3.经济学分析学分析 4.临床床实践指南践指南七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则40循证医学临床证据的资源及评价(二)、二次研究证据 1.系统评价七、各类研究证据的评价原则40 临床决策分析床决策分析（Clinical Decision Analysis,CDA）：是采用明确的、定量的方法，是采用明确的、定量的方法，综合考合考虑和比和比较多多种治种治疗方法方法产生各种可能生各种可能结局的概率和患者的价局的概率和患者的价值观，获得各种治得各种治疗方案的平均效用方案的平均效用值，最高者，最高者即即为最佳决策方案。最佳决策方案。七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则41循证医学临床证据的资源及评价 临床决策分析（Clinical Decision Ana41 例如：例如：电转复律失复律失败的心房的心房纤颤患者，患者，为了了预防防发生心生心脑并并发症，下一步治症，下一步治疗可采用抗凝治可采用抗凝治疗、抗血小板治、抗血小板治疗和不采用任何和不采用任何预防措施。防措施。每一种干每一种干预方式的方式的预防作用和可能防作用和可能产生的不生的不良反良反应概率均不一概率均不一样，患者的价，患者的价值观也不同，也不同，要要为具体的某位患者具体的某位患者选出适合他的最佳治出适合他的最佳治疗方方案，就可采用案，就可采用临床决策分析。床决策分析。七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则42循证医学临床证据的资源及评价 例如：电转复律失败的心房纤颤患者，为了预防发生心脑并42结果的真实性结果的真实性 是否考虑到所有重要的治疗方案（包括不给干预措施）和可能的结果是否考虑到所有重要的治疗方案（包括不给干预措施）和可能的结果 有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠 有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠 是否验证了结论的论证强度是否验证了结论的论证强度结果的重要性结果的重要性 该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案 适当改变各种结局的概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论适当改变各种结局的概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论结果的适用性结果的适用性 该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者 你的患者的效用值是否稳定、可用你的患者的效用值是否稳定、可用 表表8 8 评价临床决策分析研究证据的基本原则评价临床决策分析研究证据的基本原则七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则43循证医学临床证据的资源及评价结果的真实性表8 评价临床决策分析研究证据的基本原则七、各类43(二二)、二次研究、二次研究证据据1.系系统评价价2.临床决策分析研究床决策分析研究证据据3.经济学分析学分析4.临床床实践指南践指南七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则44循证医学临床证据的资源及评价(二)、二次研究证据1.系统评价七、各类研究证据的评价原则444 患者都希望医患者都希望医师为他（她）他（她）们做出的决策既有做出的决策既有良好良好疗效，又花效，又花费不多。不多。这就涉及就涉及卫生生经济学学分析，通分析，通过比比较不同不同诊治方案的成本和效果。治方案的成本和效果。七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则45循证医学临床证据的资源及评价 患者都希望医师为他（她）们做出的决策既有良好疗效，又45结果的真实性结果的真实性 该研究证据涉及的经济学问题该研究证据涉及的经济学问题 是否比较了所有的备选方案（干预措施）是否比较了所有的备选方案（干预措施）是否指定从什么角度来估计成本和效果是否指定从什么角度来估计成本和效果 该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实 该经济学分析是否确定了所有的成本和效果，并选择了可靠和准确的估计方法该经济学分析是否确定了所有的成本和效果，并选择了可靠和准确的估计方法 针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当 是否验证了该经济学分析结果的论证强度是否验证了该经济学分析结果的论证强度结果的重要性结果的重要性 该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义 合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果结果的应用性结果的应用性 该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院 该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效 表表9 9 评价卫生经济学分析研究证据的基本原则评价卫生经济学分析研究证据的基本原则七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则46循证医学临床证据的资源及评价结果的真实性表9 评价卫生经济学分析研究证据的基本原则七、各46(二二)、二次研究、二次研究证据据1.系系统评价价2.临床决策分析研究床决策分析研究证据据3.经济学分析学分析4.临床床实践指南践指南七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则47循证医学临床证据的资源及评价(二)、二次研究证据七、各类研究证据的评价原则47循证医学临47 临床床实践指南践指南（clinical practice guideline）:是是针对某种具体疾病，某种具体疾病，组织该领域域专家并家并结合大量文献研究合大量文献研究证据制定而成，是据制定而成，是临床医床医师进行行疾病疾病诊治的治的规范。范。七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则48循证医学临床证据的资源及评价 临床实践指南（clinical practice gu48七、各七、各类研究研究证据的据的评价原价原则指南的真实性指南的真实性 指南的制定是否对过去指南的制定是否对过去1212个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅 指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息指南的适用性指南的适用性（该指南是否能够应用于你的患者（该指南是否能够应用于你的患者/临床实践临床实践/你的医院你的医院/你所你所在的社区？）在的社区？）1.1.疾病的负担（在你社区的发病或患病情况，或者你患者的验前概率，或疾病的负担（在你社区的发病或患病情况，或者你患者的验前概率，或期望事件发生率）太低，而不能够应用期望事件发生率）太低，而不能够应用 2.2.你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符是否不相符 3.3.实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况 4.4.是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）太多，不值得想办法克服太多，不值得想办法克服 表表10 10 评价临床实践指南的基本原则评价临床实践指南的基本原则49循证医学临床证据的资源及评价七、各类研究证据的评价原则指南的真实性表10 评价临床实践指49Thank you!50循证医学临床证据的资源及评价Thank you!50循证医学临床证据的资源及评价50