循证医学在外科中应用课件

循证医学在外科中的应用循证医学在外科中的应用1 1循证医学在外科中的应用1内容 循循证证医学的价医学的价值值和意和意义义循循证证医学的起源和概念医学的起源和概念循循证证医学医学实实践践循循证证医学医学应应用用实实例例系系统评统评价价内容 循证医学的价值和意义循证医学的起源和概念循证医学实践循谁把这些知识放到教科书里的？这些知识是怎么来的？这些知识都是正确的吗？循证医学的价值和意义一个重要问题谁把这些知识放到教科书里的？循证医学的价值和意义一个重要问题 从上世纪从上世纪5050年代起，医学教科书均推荐利多卡因年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。60 60年代到年代到9090年代的年代的9 9个随机对照试验个随机对照试验87458745人的研人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编陈敏章主编张继平主编张继平主编 中华内科学中华内科学临床内科学临床内科学 人民卫生出版社人民卫生出版社 天津科学技术出版天津科学技术出版社社 1999 1999版第版第947-5947-5页页19991999年版第年版第13761376页页无效干预措施实例循证医学的价值和意义 从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重错误？循证医学的价值和意义在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重错误？循证氢化可的松化可的松对早早产儿是否有儿是否有疗效？效？第一个第一个试验于于19721972年年报道。至道。至19911991年，年，另外另外6 6项试验结果也相果也相继报道，但道，但7 7个个试验结果不一致。果不一致。该疗法是否利大于害，根据法是否利大于害，根据单个的个的临床床试验结果果难以确定。以确定。系系统评价价结果明确肯定：果明确肯定：氢化可的松的化可的松的确可降低新生儿死于早确可降低新生儿死于早产并并发症的危症的危险。最最终使早使早产儿死亡率下降儿死亡率下降30%-50%30%-50%循证医学的价值和意义氢化可的松对早产儿是否有疗效？循证医学的价值和意义现状：一些疗法理论有效但实际无效或害大于利一些疗法似乎无效而实际上利大于害动物试验结果不能直接推广于人体只有理论是不够的，理论还需要实践(临床试验)来检验一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解释清楚循证医学的价值和意义现状：循证医学的价值和意义阿奇阿奇.考科考科伦(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿英国著名流行病学家阿奇奇.考科考科伦医生看到了医生看到了研究研究证据据对临床床实践的践的巨大的潜在意巨大的潜在意义和价和价值，尖尖锐地指出地指出 了整个医了整个医学界学界对研究成果的忽研究成果的忽视，从而从而唤起了社会起了社会对系系统总结、传播和利用播和利用临床床研究研究证据的重据的重视。循证医学的价值和意义阿奇.考科伦循证医学的价值和意义循证医学期待解决的问题一些有效的疗法长期得不到推广一些无效或有害的疗法却广泛使用经常是：高额的医疗费用买来的却是没有证据证明有效的疗法病人得到的医疗服务质量并不令人满意循证医学的价值和意义循证医学期待解决的问题一些有效的疗法长期得不到推广循证医学循证医学可行性n有证可循：相关学科的发展使可靠的临床研究依据不断增加n临床医学n医学统计学n临床流行病学n临床研究方法学n有证可及：相关技术的发展使研究依据更易更快获得 n计算机n互联网n信息和通讯技术循证医学的价值和意义循证医学可行性有证可循：相关学科的发展使可靠的临床研究依据不1992年 循证医学的诞生 美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA1992;268:420-5)循证医学的起源和概念1992年 循证医学的诞生 美国医学会杂志(大卫大卫萨基特萨基特(David Sackett)(David Sackett)加拿大临床流行病加拿大临床流行病学家学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循证英国牛津大学循证医学中心首任主任医学中心首任主任循证医学的起源和概念大卫萨基特循证医学的起源和概念David Sackett教授的循证医学定义慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。循证医学的起源和概念1313David Sackett教授的循证医学定义慎重、准确和明智遵循科学证据的医学提倡结合以下三方面作出临床决定：最佳临床研究依据临床专业知识技能病人的选择(病人所关心和期望的)循证医学的起源和概念遵循科学证据的医学循证医学的起源和概念医生和病人形成诊治联盟病人获得最佳的临床结果和生存质量循证医学的起源和概念医生和病人形成诊治联盟循证医学的起源和概念循证医学实践循证医学实践一、提出一个可以回答的问题根据病人或人群的实际情况提出这类需要解决的问题，是整个循证医学实践中的第一步，也是非常关键的一步，它关系到卫生工作者能否寻找到最佳的证据来解决所面对的临床或保健问题，能否为病人或人群提供一个满意的医疗卫生服务。循证医学实践一、提出一个可以回答的问题根据病人或人群的实际情况提出这类需如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何确定疾病的原因?如何选择、决定诊断试验?如何估计病人可能产生的并发症?如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和化费来看，是否值得应用?疾病病因、诊断、治疗方案选择、预后；某种诊断或治疗措施的价值；某种药物的临床应用。循证医学实践常见问题1818如何正确解释从病史、体检得到的资料?循证医学实践常见问题18n制定检索策略，进行全面、系统的检索制定检索策略，进行全面、系统的检索n-检索方法、数据库检索方法、数据库n-检索入口：主题词、关键词、自由词检索入口：主题词、关键词、自由词n-研究类型研究类型循证医学实践二、查找证据制定检索策略，进行全面、系统的检索循证医学实践二、查找证据收集证据的途径期刊、电子光盘检索Internet电子数据库参考文献目录及同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等个人通信循证医学实践收集证据的途径期刊、电子光盘检索循证医学实践证据的类型研究原著系统评价报告实践指南其他针对治疗指南的综合研究证据专家意见循证医学实践证据的类型研究原著循证医学实践证据的强度等级I级：收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果大样本多中心随机对照试验II级：单个大样本的RCT结果III级：有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究IV级：无对照的系列病例观察V级：专家意见、描述性研究、病例报告循证医学实践证据的强度等级 I级：收集所有质量可靠的RCT后作出的研究分级1.随机随机对对照照试验试验 2.观观察性研究察性研究(1)病例病例对对照研究照研究(2)队队列研究列研究(3)现现况研究况研究 3.决策分析决策分析 4.定性研究定性研究 循证医学实践研究分级 1.随机对照试验 循证医学实践三、严格评价证据循证的核心思想是指临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳科学研究成果的基础之上。由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。循证医学实践三、严格评价证据循证的核心思想是指临床医疗决策或卫生决策应建n减少或纠正偏倚及混杂，获得科减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果：学的临床研究结果：n严格的临床科研设计方法严格的临床科研设计方法n采用合适的统计学方法采用合适的统计学方法临床研究评价循证医学实践减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果：临床研究评价循不同临床问题的相似评价标准研究结果科学性：是否真实可信?研究结果的重要性是什么?有多大?研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。循证医学实践不同临床问题的相似评价标准研究结果科学性：是否真实可信?循证研究结果的科学性诊断试验评价是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施诊断试验的方法描述是否详细，能否重复循证医学实践研究结果的科学性诊断试验评价是否同参照标准(金标准研究结果的科学性治疗措施评价有无对照；治疗分配是否随机？随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比性)是否用双盲是否交待全部研究结果随访的完整性，有无干扰和污染循证医学实践研究结果的科学性治疗措施评价有无对照；治疗分配是否研究结果的科学性预后研究评价患者是否在病程的相同起点开始随访；随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高低直接影响研究结果的真实性；结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性；对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。循证医学实践研究结果的科学性预后研究评价患者是否在病程的相同起四、应用证据评价证据的目的是为了使用，近年已发展并不断更新的各种临床指南和社区预防指南为卫生保健工作者提供了有益的帮助。医师可以在自己的临床实践中直接利用那些真实有效的证据为病人服务，更有意义的方式是将这些证据在各级查房或小组讨论中提出，供其他医生学习借鉴。循证医学实践四、应用证据评价证据的目的是为了使用，近年已发展并不断更新的五、后效评价，自我评估依据最佳证据制定的临床决策或卫生保健决策是否达到了预期效果应当进行评估，并据此提出改进建议，重新提出问题，进入新一轮的循证过程。循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回答下述问题来考核循证实践的质量。循证医学实践五、后效评价，自我评估依据最佳证据制定的临床决策或卫生保健决循证医学实践3232循证医学实践32循证医学实践3333循证医学实践33循证医学实践3434循证医学实践34循证医学实践3535循证医学实践35患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病。经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。循证医学应用实例妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症？分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平安？循证医学应用实例一、提出问题现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是否应该给予治以检索词“ITPandpregnantand(treatmentortherapy)”为检索策略，在PubMed上检索1980年2004年的文献，共有38篇相关文献，其中实践指南2篇（实为同一实践指南，在不同的杂志发表），随机对照研究（RCT）1篇，普通综述14篇，回顾性病例分析12篇，前瞻性队列研究1篇，病例报告4篇，发病机制和诊断方法学文献4篇，无Meta分析文献。在Cochrane图书馆进行检索，未发现相关的系统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献，逐篇阅读其余的文献。循证医学应用实例二、检索证据以检索词“ITP and pregnant and(tren（1）中晚期妊娠）中晚期妊娠ITP的治的治疗选择疗选择：n血小板血小板10 x109/L，或血小板在，或血小板在10 x109/L 30 x109/L，同，同时时有出血有出血倾倾向向时时，应该给应该给予治予治疗疗，但血小板大于，但血小板大于30 x109/L，无出血无出血倾倾向，不需治向，不需治疗疗，只需密切，只需密切观观察病情察病情变变化。化。n治治疗疗可以首可以首选选静脉用大静脉用大剂剂量丙种球蛋白（量丙种球蛋白（IVIG），糖皮），糖皮质质激素（激素（泼泼尼松）也可以尼松）也可以应应用。一般用。一般认为认为在妊娠在妊娠6个月后个月后应应用糖皮用糖皮质质激素是比激素是比较较安全的，但有引起母安全的，但有引起母亲亲血糖升高和新血糖升高和新生儿体重生儿体重过过重等并重等并发发症。而症。而IVIG在孕期任何在孕期任何时间应时间应用安全用安全性均性均较较高，并可重复高，并可重复应应用。如果糖皮用。如果糖皮质质激素和激素和IVIG均无效，均无效，血小板持血小板持续续10 x109/L，有出血，有出血倾倾向，可以考向，可以考虑虑脾切除，脾切除，一般在妊娠一般在妊娠3 6个月之个月之间进间进行手行手术术安全性安全性较较高，但引起胎高，但引起胎儿流儿流产产的可能性增加，而且脾切除后的的可能性增加，而且脾切除后的ITP母母亲亲分娩的新分娩的新生儿容易生儿容易发发生血小板减少，所以尽量不生血小板减少，所以尽量不选择选择脾切除。脾切除。循证医学应用实例三、评价证据循证医学应用实例三、评价证据（2）分娩前的处理：不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提高胎儿血小板计数，因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能预测胎儿血小板计数，但如果ITP母亲曾经生育过血小板减少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大。ITP母亲生产的新生儿发生血小板减少的可能性约为20，大多数为轻中度血小板减少，新生儿血小板20 x109/L的发生率为5，有出血倾向的新生儿约为5，有严重出血如颅内出血的新生儿很少（1）。如果母亲血小板计数30 x109/L，无出血倾向，不论经阴道分娩或采用剖腹产，均不必预防性输注血小板。循证医学应用实例（2）分娩前的处理：循证医学应用实例（3）分娩方式的选择：如果母亲分娩前血小板50 x109/L，则可以经阴道分娩，不需要采用剖腹产；如果经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计数20 x109/L，一般主张用剖腹产，但目前并不推荐采用上述创伤性的方法测定胎儿血小板计数，因为创伤性检查会带来一些并发症，如引起胎儿出血、窒息、死亡等，而且胎儿血小板计数高低及分娩时出血的发生率并无绝对的关联。如果母亲血小板计数50 x109/L，采用经阴道分娩或剖腹产有较大的争议，剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率存在争议，何种分娩方式为佳目前尚无定论。新生儿娩出后前3天为出血最危险期，需进入监护病房，每天测定血小板计数，如血小板降低明显、有出血倾向可给以IVIG、输注浓缩血小板，或给予糖皮质激素治疗。循证医学应用实例（3）分娩方式的选择：循证医学应用实例根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案：（1）目前不需要用泼尼松治疗，密切观察有无出血倾向，每周随访血小板计数，如血小板10 x109/L可以给予泼尼松治疗。（2）分娩前根据血小板计数，决定是否预防性输注浓缩血小板。（3）分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意愿选择分娩方式，经阴道分娩和剖腹产均可行。循证医学应用实例四、应用证据根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案：循证医学应用实例四随访此病人，未予特殊药物治疗，血小板计数维持在30 x109/L左右，分娩前血小板计数为33x109/L，无出血倾向，根据病人及家属意愿，选择剖腹产，术后无明显大出血。新生儿血小板计数正常。循证医学应用实例五、后效评价随访此病人，未予特殊药物治疗，血小板计数维持在30 x109/系统评价的概念系统评价的概念系统评价（Systematic review）:是一种严格的评价文献的方法，它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。系统评价4444 系统评价的概念系统评价（Systematic revie传统文献综述传统文献综述的定义：综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述。特点：综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的比较。评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反映作者的观点和见解。先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。系统评价4545传统文献综述传统文献综述的定义：系统评价45传统综述和系统评价的差别系统评价4646传统综述和系统评价的差别系统评价46 定性分析定性分析 分析数据分析数据 同质性检验同质性检验 定量分析定量分析 Meta分析分析 敏感性分析敏感性分析系统评价4747系统评价47Meta分析定义The statistical analysis of large collection of analysis results from individual studies for the purpose of integrating the findings.(Glass,1976)对以往的研究结果进行系统定量的综合的统计学方法。中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、二次分析、衍生分析等系统评价4848Meta分析定义The statistical analysMeta分析随着循证医学(Evidence-BaseMedicine,EBM)兴起和发展，越来越多的临床流行病学家和统计学家不再将Meta分析简单地局限为一种统计学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效应进行定量合并的分析研究过程，是一种定量的系统评价(Systematicreview)。系统评价4949Meta分析随着循证医学(Evidence-Base Med Meta分析的目的分析的目的增加统计学的检验功效定量估计研究效应的平均水平评价研究结果的不一致性通过亚组分析，得出一些新的结论寻找新的假说和研究思路系统评价5050 Meta分析的目的增加统计学的检验功效系统评价501、提出问题、制订研究计划明确研究目的、提出研究问题是最重要和最基本的步骤；提出问题的过程也是系统复习文献的过程；一般针对临床研究或流行病研究中不确定或有争议的问题。基本步骤系统评价51511、提出问题、制订研究计划明确研究目的、提出研究问题是最重要2、检索相关文献系统、全面确定检索词预检索敏感性（查全率）和特异性（查准率）数据库类型：Medline、CBMdisc、维普、Cochranelibrary、清华同方等。基本步骤系统评价52522、检索相关文献系统、全面基本步骤系统评价523、文献的入选和剔除标准制订标准需考虑的问题：制订标准需考虑的问题：研究对象、研究设计类型、暴露或干预措施、研究研究对象、研究设计类型、暴露或干预措施、研究结局、年份和语种、样本大小及随访年限、多重发结局、年份和语种、样本大小及随访年限、多重发表、完整性。表、完整性。标准过严（同质性好、文献数量少）和标准过宽标准过严（同质性好、文献数量少）和标准过宽（文献数量多、同质性差）都会给研究带来不便，（文献数量多、同质性差）都会给研究带来不便，因此需找到合适的标准。因此需找到合适的标准。如果文献有疑问，待联系原文作者获得相关或分析如果文献有疑问，待联系原文作者获得相关或分析评价后再作取舍。评价后再作取舍。基本步骤系统评价53533、文献的入选和剔除标准制订标准需考虑的问题：基本步骤系统评4、提取文献的数据信息基本信息、研究特征、测量结果等两人同时独立地对文献提取信息盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊名、作者、作者单位等）系统评价基本步骤54544、提取文献的数据信息基本信息、研究特征、测量结果等系统评价5、研究质量的评价研究质量主要指研究在设计、实施和分析过程中防止和减少误差的程度。质量评价是给予文献权重赋值的依据。权重主要用于考察和解释研究间的异质性和研究结果的差异。系统评价基本步骤55555、研究质量的评价研究质量主要指研究在设计、实施和分析过程中6、统计学处理检验研究是否同质（异质性检验）模型选择（固定和随机）效应合并值的参数估计点估计和区间估计效应合并值的统计推断(假设检验)系统评价基本步骤56566、统计学处理检验研究是否同质（异质性检验）系统评价基本步骤7、敏感性分析目的是分析细微改变条件后结论有无改变具体内容：不同模型效应估计值点估计和区间估计的差异按质量评价标准剔除质量差的文献后重新分析根据样本量的大小对文献作分层分析系统评价基本步骤57577、敏感性分析目的是分析细微改变条件后结论有无改变系统评价基8、结论和讨论对效应合并值结合专业知识下结论如果研究间有异质性，则需讨论产生异质性可能存在的原因如果进行了亚组分析，则需说明亚组对效应估计值的影响系统评价基本步骤58588、结论和讨论对效应合并值结合专业知识下结论系统评价基本步骤5959Thank You!59