呼吸机波形分析ppt课件

压力时间曲线PRESSURE-TIME CURVES图1为典型的压力时间曲线AB：吸气相（绿色线）BC：呼气相（黄色线）Ppeak：气道峰压Baseline：基线Mean Airway Pressure(Pmean)：平均气道压压力时间曲线PRESSURE-TIME CURVES图11压力-时间曲线可提供的信息1.Breath type delivered to the patient给病人的呼吸类型给病人的呼吸类型2.Work required to trigger the breath触发呼吸的做功触发呼吸的做功 3.Breath timing(inspiration vs exhalation)呼吸时间测定呼吸时间测定（吸气时间和呼气时间）（吸气时间和呼气时间）4.Pressure waveform shape压力波形压力波形5.Adequacy of inspiration合适合适 的吸气的吸气6.Adequacy of inspiratory plateau合适的吸气平台合适的吸气平台7.Adequacy of inspiratory flow合适的吸气流速合适的吸气流速8.Results and adequacy of a static mechanics maneuver合适的静态力学操作及其结果合适的静态力学操作及其结果9.Adequacy of the Rise Time setting合适的压力上升时间合适的压力上升时间设置设置压力-时间曲线可提供的信息Breath type deliv2辨别呼吸类型通过观察压力-时间曲线可以分辨出以下五种呼吸类型：1.Ventilator-initiatedmandatorybreaths机器触发的指令通气2.Patient-initiatedmandatorybreaths病人触发的指令通气3.Spontaneousbreaths自主呼吸4.Pressuresupportbreaths压力支持呼吸5.Pressurecontrolbreaths压力控制呼吸辨别呼吸类型通过观察压力-时间曲线可以分辨出以下五种呼吸类型31.Ventilator-Initiated Mandatory Breaths机器触发的指令呼吸（机器触发的指令呼吸（VIM）在A点处压力上升，之前没有病人吸气造成的压力下降，说明为机器触发的呼吸。1.Ventilator-Initiated Mandato42.Patient-Initiated Mandatory Breaths 病人触发的指令呼吸（PIM）压力上升前有低于基线的压力下降（A点处），说明病人的吸气努力导致一次指令呼吸。2.Patient-Initiated Mandatory53.Spontaneous Breaths 自主呼吸自主呼吸（没有压力支持）在压力上的变化比较小，表现为病人在基线上下呼吸。在基线上的压力代表吸气，在基线以下的压力代表呼气。3.Spontaneous Breaths 自主呼吸64.Pressure Support Ventilation压力支持通气压力支持通气压力上升至一个平台，并且显示有不同的吸气时间，说明为压力支持呼吸。4.Pressure Support Ventilatio75.Pressure Control Ventilation压力控制通气压力控制通气压力上升至一个平台，而且显示固定不变的吸气时间，说明为压力控制呼吸。5.Pressure Control Ventilatio8Pressure Control With Active Exhalation Valve伴主动呼气阀的压力控制呼吸伴主动呼气阀的压力控制呼吸图7中显示压力控制通气，在平台期峰压时发生自主呼吸（A）。这种方式通常见于使用主动呼气阀的呼吸机。Pressure Control With Active E9BiLevel Ventilation 双水平通气图8示双水平通气伴有在高PEEP（A）和低PEEP（B）发生的自主呼吸。注意：双水平模式使PEEPH向PEEPL转换时与病人自主呼吸的呼气同步。BiLevel Ventilation 双水平通气图8示双水10Airway Pressure Release Ventilation(APRV)气道压力释放通气气道压力释放通气APRV模式的特征为长吸气时间（TIMEH）（A）和短的“释放”时间（TIMEL）（B）。注意所有的自主呼吸都发生在PEEPH。Airway Pressure Release Ventil11Assessing Plateau Pressure 评估平台压图10示压力控制或压力支持通气，不能获得平台压（A）说明存在泄漏或不能满足病人的流速需求。Assessing Plateau Pressure 评估平12Assessing the Work to Trigger a Breath评估触发功图11示：压力下降的深度（PT）和压力在基线下持续的时间（DTOT）说明病人触发呼吸的努力。较大的触发压力（PT）和/或较长的触发延迟时间（DT）也可以说明呼吸机设置的触发灵敏度较低或呼吸机反应时间较慢。Assessing the Work to Trigger 13Evaluating Respiratory Events 评估呼吸事评估呼吸事件件图12示几个呼吸事件。A到B说明吸气时间；B到C说明呼气时间；如果在下一次吸气输送之前呼气没有返回到基线（D），说明呼气时间过短。Evaluating Respiratory Events 14Adjusting Peak Flow Rate 调整峰流速调整峰流速图13示容量通气时，压力上升速率与峰流速的设置相关。到达峰流速缓慢或延迟，说明流速设置过低。压力上升很快，常常伴有峰压的增加，能说明峰流速设置过高。在压力通气时，压力上升的这种变化也说明需要调整呼吸机的压力上升时间。Adjusting Peak Flow Rate 调整峰流速15Measuring Static Mechanics测量静态力学测量静态力学图14示稳定的静态压力平台测量，可以区分气流通过呼吸回路时产生的压力和使肺充气所需要的压力。当测量静态顺应性和气道阻力时，压力-时间曲线可以用于检验平台的稳定性。A代表峰压。B代表静态压力，或输送容量后肺内的压力。C代表不稳定的压力平台，可能是因为泄漏或病人的吸气努力所致。用此平台压计算顺应性或阻力，可导致错误的呼吸力学数值。（注：也可能是肺泡的时间常数不均一）Measuring Static Mechanics测量静16Assessing Rise Time 评估压力上评估压力上升时间升时间压力通气时达到目标压力的上升速度常常因病人的肺阻抗和/或病人的需求不同而变化。在呼吸输送期间，这些变量可以导致不合理的压力波形。很多临床医生相信在压力通气时理想的波形应该快速地达到目标压力，近似方波。这样可以在吸气相尽早达到目标压力并保持压力。这种送气方式可以使病人的流速需要得到满足，但可引起较高的平均气道压。Assessing Rise Time 评估压力上升时间压力17当顺应性或流速需求不典型地升高，压力上升可能太慢，结果在吸气相目标压力较晚达到，因而导致平均气道压力下降（A）。压力上升时间太慢也可影响病人的舒适度和同步性。太快的压力上升时间可以导致输送的压力超过设置的目标压力，并潜在地使病人受到“高过可接受的压力”（C）。压力通气的“超射”现象通常见于顺应性低和/或阻力增高。当顺应性或流速需求不典型地升高，压力上升可能太慢，结果在吸气18Setting Rise Time 设置压力上升时设置压力上升时间间可调整的压力上升时间设置可以允许临床医生调整压力控制通气的呼吸输送，使之更接近满足病人的需要和临床情况。如果病人的需求增加或顺应性很高，导致慢的压力上升（A），设置压力上升时间来增加流速输出可导致更理想的“方形”压力波形（B）。如果病人的顺应性很低或阻力很高，压力的快速上升可导致不恰当的压力超射（C）。较慢的压力上升时间可减少或消除超射（B）。Setting Rise Time 设置压力上升时间可调整的19Assessing Auto-PEEP Maneuver评估自动PEEP操作图17示一个成功的确定自动呼气末正压（Auto-PEEP）或内源性呼气末正压（PEEPi）呼气暂停操作。呼气暂停允许肺内压与回路内的压力平衡，该压力测值即为总PEEP。然后PEEP TOT减去设置的PEEP，其差值即为Auto-PEEP。Assessing Auto-PEEP Maneuver评20一个成功的呼气暂停操作要求足够的暂停时间使肺与回路的压力达到平衡（A）。该图显示了平衡点和呼气暂停的最小时间。较短的暂停时间不能允许压力平衡，可能导致PEEPTOT被低估,因此病人的自动PEEP就会被低估。在自动PEEP操作时观察压力-时间曲线可使医生评估操作的质量和PEEP值的准确性。一个成功的呼气暂停操作要求足够的暂停时间使肺与回路的压力达到21FLOW-TIME CURVES流速-时间曲线流速被定义为气体在一定时间内移动置换的容积。图18示纵轴为流速，横轴为时间。注意在0流速以上的流速为吸气流速，0流速以下的流速为呼气流速。吸气时间为吸气开始到呼气开始（A到B）。呼气时间为呼气开始到下一次吸气开始（B到C）。吸气峰流速是吸气时间得到的最高流速。呼气峰流速为呼气时间得到的最高流速。注意有的呼吸机不能在“Y”型管测量流速。取而代之，在送气流量传感器测量吸气流速，在呼出流量传感器测量呼气流速。FLOW-TIME CURVES流速-时间曲线流速被定义为22Applications应用流速-时间曲线可用于发现:波形形状呼吸类型 自动PEEP（内源性PEEP）的存在病人对支气管扩张剂的反应 压力控制通气时合适的吸气时间持续漏气的存在和速率Applications应用流速-时间曲线可用于发现:23Verifying Flow Waveform Shapes判定流速波形形状吸气流速的图形因流速波形设置或设置呼吸类型而异。容量控制通气呼吸机输送的气流方式：方波图形方波图形：设置峰流速，吸气相流速保持不变。方波可以导致较高的峰压。递减波递减波：呼吸初始输送设置的峰流速，随后流速呈线性下降直至设定的容量输送结束。递减波形能产生较低的峰压但能显著增加吸气时间。正弦波形正弦波形：吸气流速逐步增加并逐渐回到零点。这种输送流量的方法可以使病人舒适。减速波减速波：吸气初始流速最高，但是在吸气过程中因肺的阻抗特性呈指数递减。减速波产生于压力通气模式，如压力控制或压力支持。Verifying Flow Waveform Shapes24Detecting the Type of Breathing 探查呼吸类型l指令呼吸指令呼吸：方波和递减波是容量控制指令呼吸的特征，容量、流速和流速波形设置均由医生设置。在压力控制通气，如果吸气时间设置得足够长，压力通气的减速波形可在呼气末降至为0。l自主呼吸自主呼吸：没有压力支持的自主呼吸会导致正弦波形的吸气流速图形，并且常常显示较低的峰流速。压力支持呼吸表现为减速波形，吸气末时流速不会降至0。Detecting the Type of Breathin25Determining the Presence of Auto-PEEP检测自动PEEP的存在Auto-PEEP或PEEPi是呼气末在肺内存在正压（气体陷闭）。Auto-PEEP最多见于呼气时间不足时。Auto-PEEP表现为在下一次吸气开始时呼气流速没有回到0点（A）。较高的呼气末流速通常反应较高的Auto-PEEP水平（B）。较低的呼气末流速通常反应较低的Auto-PEEP水平（C）。注意：流速-时间曲线虽然能说明Auto-PEEP的存在和相对水平，但是不能准确测量Auto-PEEP实际数值。Determining the Presence of Au26Missed Inspiratory Efforts Due to Auto-PEEP Auto-PEEP导致的吸气努力失败如果病人因为吸气时间太长导致auto-PEEP，要求呼气时间也较长，常常导致不能触发呼吸。如图22所示病人存在吸气努力但不能触发呼吸。这种情况发生于当病人没能完成呼气就发生了吸气努力时（A）。为了触发呼吸，病人必须克服auto-PEEP和设置的触发限值才能触发呼吸机。当有明显的auto-PEEP时，病人吸气努力弱常不能触发呼吸。Missed Inspiratory Efforts Due27Evaluating Bronchodilator Response评价支气管扩张剂的反应图23示在使用支气管扩张剂前后的流速-时间曲线。比较呼气峰流速和到达0点的时间（B）。使用支气管扩张剂后呼气峰流速增加，到达0流速的时间减少，潜在地说明了支气管扩张剂治疗有效。呼气流速的这种改善也见于给病人吸痰后。Evaluating Bronchodilator Resp28Evaluating Inspiratory Time Setting in Pressure Control评估压力控制的吸气时间设置图24示压力控制时，吸气时间在给病人输送流量时的影响。较短的吸气时间可以使吸气流速达到0之前停止吸气（A）。增加吸气时间，吸气流速在转换为呼气之前到达0点（B），可以在没有增加压力的情况下输送较大的潮气量。进一步延长吸气时间，超过了0流速点一般不会输送更多的潮气量，但可导致一个压力平台（C），这在某些病例是需要的。Evaluating Inspiratory Time Se29Evaluating Leak Rates With Flow Triggering评估流量触发的泄漏率图25示流量触发的流速-时间曲线，存在持续漏气（如气管插管气囊未充气、支气管胸膜瘘等）。当流量触发敏感度的设置高于泄漏率时，流速-时间曲线能显示泄漏。泄漏使呼吸机的部分基础流量在呼气相从回路逸出（B）。0流速基线（A）和流速曲线B点代表了实际的泄漏率（L/min）Evaluating Leak Rates With Flo30Assessing Air Leaks and Adjusting Expiratory Sensitivity in Pressure Support 评估漏气和调整压力支持的呼气触发敏感度图26示压力支持呼吸下泄漏是怎样影响吸气时间的。典型表现是，当吸气流速下降至终止限值时，压力支持呼吸转换为呼气。有些呼吸机的吸气终止标准（或称呼气触发敏感度）是固定的数值，该数值为输送吸气峰流速的百分比（如10%、25%）。另外一些呼吸机允许临床医生改变吸气终止标准以补偿泄漏或肺阻抗变化对吸气时间的影响。漏气常常阻止流速下降至设置的终止限值（A），从而导致长时间的吸气（B）。调整呼气触发敏感度水平到较高的峰流速百分比（C）允许吸气较早终止，减少病人的吸气时间，利于恢复人机同步。Assessing Air Leaks and Adjust31BiLevel Ventilation 双水平通气双水平通气图27示在双水平通气时的吸气流速和呼气流速。在高压时间（B）和低压时间（C）期间，高吸气流速说明为指令通气（A），低吸气流速说明为自主吸气。高的呼气峰流速代表指令呼吸的呼气。BiLevel Ventilation 双水平通气图27示32APRV in BiLevel Mode双水平模式的气道压力释放通气双水平模式的气道压力释放通气图28示气道压力释放通气（APRV）的吸气流速和呼气流速。APRV具有典型的较长的高压时间（TIMEH）（A）和短的“释放时间”（B）。高的吸气流速代表指令呼吸的开始，较低的吸气流速代表在TIMEH的自主呼吸。另外注意Auto-PEEP的存在，这也是APRV的特征。APRV in BiLevel Mode双水平模式的气道压33VOLUME-TIME CURVES 容积-时间曲线容积定义为气体的升数。图29示典型的容积-时间曲线。上坡（A）提示吸气容积，下坡（B）提示呼气容积。吸气时间（I Time）从吸气的起点到呼气的起点测量。呼气时间（E Time）从呼气的起点到吸气的起点测量。图示1.7秒后病人已经呼气完全，3.3秒后再次完成呼气。对这个病例而言，由于在呼气结束与下次吸气开始之前有相当多的时间，增快呼吸频率不大可能导致气体陷闭。VOLUME-TIME CURVES 容积-时间曲线容积定34Applications应用应用容积-时间曲线可以用来发现：气体陷闭病人回路的泄漏Applications应用容积-时间曲线可以用来发现：35Detecting Air Trapping or Leaks检测气体陷闭或泄漏检测气体陷闭或泄漏图30示呼气不能回到零点（A）。进入和呼出的容积总是不相等。气体泄漏或气体陷闭常常导致呼气容积低于吸气容积。在呼气时显示的平台（A）是呼气末的容积，持续到下一次吸气的开始。Detecting Air Trapping or Leak36BiLevel Ventilation 双水平通气双水平通气图31示在指令呼吸（A）的输送气流、在PEEPH(B)和PEEPL(C)时的自主呼吸的输送气流。BiLevel Ventilation 双水平通气图31示37APRV in BiLevel Mode双水平模式的气道压力释放通气双水平模式的气道压力释放通气图32示用双水平通气的ARRV，在PEEPH伴有自主呼吸APRV in BiLevel Mode双水平模式的气道压38COMBINED CURVES复合曲线同时观察两种曲线能够识别很多情况。以下的曲线例子显示了这五种通气特征的复合的压力、流速和容积-时间曲线。辅助控制（A/C或CMV）同步间歇指令通气（SIMV）自主呼吸（SPONT或CPAP）压力支持压力控制双水平通气气道压力释放通气COMBINED CURVES复合曲线同时观察两种曲线能够识39Pressure and Volume-Time Curves 压力和容积-时间曲线图33示A/C通气时的容积和压力。注意容积和压力同时上升。一个轻微的负向压力偏转提示病人触发的呼吸。Pressure and Volume-Time Curve40Pressure and Volume-Time Curves 压力和容积-时间曲线图34示SIMV时的容积和压力改变。小的压力波动和同时出现的容积改变提示自主呼吸（A）。在压力上升之前发生的负压偏转提示病人触发的呼吸。Pressure and Volume-Time Curve41Pressure and Volume-Time Curves 压力和容积-时间曲线图35示在自主呼吸时的容积和压力改变。小的压力和容积波动（A和B）提示自主呼吸。每次呼吸容积的不均等是自主呼吸的特征。注意：如果呼吸机的流量触发是激活的，那么在吸气期间会有小的负压偏转。Pressure and Volume-Time Curve42Pressure and Volume-Time Curves 压力和容积-时间曲线图36示在压力支持时的容积和压力。注意在病人吸气时间和吸气努力改变时容积的相应变化。Pressure and Volume-Time Curve43Pressure and Volume-Time Curves 压力和容积-时间曲线图37示在压力控制通气时的容积和压力。因为设置了吸气时间，目标压力得以维持，在容积曲线上出现特征性的平台。这是因为此时吸气流速到达0点。Pressure and Volume-Time Curve44Pressure and Volume-Time Curves 压力和容积-时间曲线图38示双水平通气的压力和容积，在PEEPH(A)和 PEEPL(B)伴有自主呼吸。Pressure and Volume-Time Curve45Pressure and Volume-Time Curves 压力和容积-时间曲线图39示APRV时的容积和压力，在PEEPH发生了自主呼吸。Pressure and Volume-Time Curve46Volume and Flow-Time Curves 容积和流速-时间曲线图40示A/C通气方波时的容积和流速。吸气流速伴随着吸气容积的相应变化（A），呼气流速伴随着呼气容积的相应变化。Volume and Flow-Time Curves 容47Volume and Flow-Time Curves 容积和流速-时间曲线图41示方波SIMV的容积和流速。图中也显示了指令通气和自主呼吸时容积和流速波形的不同。Volume and Flow-Time Curves 容48Volume and Flow-Time Curves 容积和流速-时间曲线图42示自主呼吸时的容积和流速。正弦波样的流速波形和减小的容积（是指与辅助呼吸等相比较）是自主呼吸的特征。图中也显示了容积和流速曲线的吸气相（A）和呼气相（B）。Volume and Flow-Time Curves 容49