儿童肘关节读片课件

儿童肘关节读片儿童肘关节读片儿童肘关节读片儿童肘关节读片儿童肘关节读片感谢我的同事和学生感感谢我的同事和学生我的同事和学生们所做所做出的努力工作，他出的努力工作，他们是：是：燕燕华 博士博士 谢登登辉 博士博士 谭为 医医师 林雪梅林雪梅 博士（在博士（在读）吴吴伟平平 主治医主治医师 孙巧巧巧巧 秘秘书南方医科大学第三附属医院儿童骨科南方医科大学第三附属医院儿童骨科2感谢我的同事和学生们所做出的努力工作，他们是：2发育解剖影像随儿童的生长而变化。不同的损伤类型，有不同的发病高峰年龄。一些损伤X线表现轻微，不同的骨折类型有难以区分的影像表现。低龄患儿肘部骨化程度低，X线片上软骨不显影。患儿对检查的配合程度差，有时候难以获得标准体位的影像学片。超声、核磁、造影检查可弥补X线片的不足，在儿童肘部损伤的评估中有特殊重要的作用。儿童肘关节影像特点发育解剖影像随儿童的生长而变化。儿童肘关节影像特点3骨化中心出现时间男孩：蓝色。女孩：红色。Mnemonic：CRITOE。出。出现时间早晚不定，但早晚不定，但顺序恒定。序恒定。CapitellumRadial headInternal epicondyleTrochleaOlecranonExternal epicondyleJohn A.Herring,Tachdjians Pediatric Orthopaedics,5th edition骨化中心出现时间男孩：蓝色。女孩：红色。Mnemonic：C4骨化中心闭合时间男孩：蓝色。女孩：红色。John A.Herring,Tachdjians Pediatric Orthopaedics,5th edition骨化中心闭合时间男孩：蓝色。John A.Herring,5典型的骨化中心出典型的骨化中心出现顺序序:a.无骨化中心无骨化中心;b.肱骨小肱骨小头;c.桡骨骨头;d.内上髁内上髁;e.滑滑车;f.鹰嘴嘴;g.外上髁。外上髁。典型的骨化中心出现顺序:6滑滑车有两个到多个骨化中心，正常情况下可以呈碎有两个到多个骨化中心，正常情况下可以呈碎块化外化外观。骨骺的正常变异滑车有两个到多个骨化中心，正常情况下可以呈碎块化外观。骨骺的7青春期男性，滑青春期男性，滑车多骨化中心多骨化中心Imaging in pediatric skeletal trauma.K.J.Johnson,E.Bache.Springer.骨骺的正常变异青春期男性，滑车多骨化中心Imaging in pediat8在不在不标准准侧位片上，滑位片上，滑车骨骨骺可可“突入突入”关关节腔内，不要腔内，不要误诊为关关节内游离体（箭内游离体（箭头）。在。在侧位片上，内上髁似乎脱位，正位片位片上，内上髁似乎脱位，正位片显示内上髁位置正常。示内上髁位置正常。骨骺的正常变异Imaging in pediatric skeletal trauma.K.J.Johnson,E.Bache.Springer.在不标准侧位片上，滑车骨骺可“突入”关节腔内，不要误诊为关节9肘关肘关节侧位片上，内上髁骨位片上，内上髁骨骺的正常位置。的正常位置。骨骺的正常变异Imaging in pediatric skeletal trauma.K.J.Johnson,E.Bache.Springer.肘关节侧位片上，内上髁骨骺的正常位置。骨骺的正常变异Imag10图A，正常，正常鹰嘴骨嘴骨骺的不的不对称称发育；育；图B，鹰嘴骨嘴骨骺不不规则骨化。骨化。Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease.Theodore E.Keats,Mark W.Anderson.Elsevier.骨骺的正常变异图A，正常鹰嘴骨骺的不对称发育；图B，鹰嘴骨骺不规则骨化。11青春期男性，青春期男性，鹰嘴骨化中心分离嘴骨化中心分离Imaging in pediatric skeletal trauma.K.J.Johnson,E.Bache.Springer.骨骺的正常变异青春期男性，鹰嘴骨化中心分离Imaging in pedia12 鹰嘴骨化核分离，不是骨折。嘴骨化核分离，不是骨折。(Ref:Silberstein MJ,et al:Some vagaries of the olecranon.J Bone Joint Surg Am 63:722,1981.)骨骺的正常变异 13尖端分离的尖端分离的鹰嘴骨化核的一些影像学表嘴骨化核的一些影像学表现Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease.Theodore E.Keats,Mark W.Anderson.Elsevier.骨骺的正常变异尖端分离的鹰嘴骨化核的一些影像学表现Atlas of nor14正常外上髁骨化中心。儿童外上髁骨化中心的正常外上髁骨化中心。儿童外上髁骨化中心的软骨板骨板较宽，使其看起来像骨化中心分离。使其看起来像骨化中心分离。Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease.Theodore E.Keats,Mark W.Anderson.Elsevier.骨骺的正常变异正常外上髁骨化中心。儿童外上髁骨化中心的软骨板较宽，使其看起15内上髁直接与骨干融合内上髁直接与骨干融合;外上髁先与肱骨小外上髁先与肱骨小头融合，然后再一起与骨干融合。融合，然后再一起与骨干融合。Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease.Theodore E.Keats,Mark W.Anderson.Elsevier.骨骺的正常变异内上髁直接与骨干融合;Atlas of normal roe16肱骨前缘线Anterior Humeral Line通通过肱骨小肱骨小头的中的中1/3如果肱骨小如果肱骨小头向后位移：向后位移：伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折如果肱骨小如果肱骨小头向前移位：向前移位：屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折肱骨前缘线Anterior Humeral Line17肱骨前肱骨前缘线通通过肱骨小肱骨小头的前的前1/3，提示肱骨髁向后移位，即肱骨髁上骨折。，提示肱骨髁向后移位，即肱骨髁上骨折。肱骨前缘线通过肱骨小头的前1/3，提示肱骨髁向后移位，即肱骨184m3y11m龄，龄，AHL通过肱骨通过肱骨小头前、中、后小头前、中、后1/3者分者分别占别占40%，42%，18%;4y9y龄，龄，AHL通过肱骨小头通过肱骨小头前、中、后前、中、后1/3者分别占者分别占22%，62%，17%.Martin J.Herman,et al.Relationship of the Anterior Humeral Line to the Capitellar Ossific Nucleus:Variability with Age.JBJS,2009.4m3y11m龄，AHL通过肱骨小头前、中、后1/3者分别19桡肱小头线Radiocapitellar line(RCL)v在任何投照位上，平分肱骨小在任何投照位上，平分肱骨小头v对位异常提示位异常提示桡骨骨头骨折骨折/脱位脱位桡肱小头线Radiocapitellar line(RC20儿儿童肘部正常影像上，童肘部正常影像上，RCL并不并不总是平分肱骨小是平分肱骨小头，或，或经过其中其中1/3！桡肱小头线Radiocapitellar line(RCL)儿童肘部正常影像上，RCL并不总是平分肱骨小头，或经过其中121正常正常RCL，50%经过肱骨小肱骨小头中中1/3之外，之外，8.6%完全不完全不经过肱骨小肱骨小头。如何画如何画RCL？沿沿桡骨骨颈轴线？沿沿桡骨干骨干轴线？沿沿桡骨骨颈轴线画画RCL，在，在侧位片上位片上通通过肱骨小肱骨小头及其中及其中1/3的比率，比的比率，比正位高，分正位高，分别为98.8%vs.96.8%，77.8%vs.55.5%。Rey N.Ramirez.A Line Drawn Along the Radial Shaft Misses the Capitellum in 16%of Radiographs of Normal Elbows.J Pediatr Orthop.2014;34(8):763-7.桡肱小头线Radiocapitellar line(RCL)正常RCL，50%经过肱骨小头中1/3之外，8.6%完全不经22桡肱小头线radiocapitellar line低于或高于低于或高于5岁龄患儿患儿RCL的的变异。异。RCL随年随年龄的的变化是巨大的。化是巨大的。（所有（所有测量比量比较，均，均P 60%）外髁骨折 （1020%）内上髁骨折 （10%）桡骨头脱位 （5%）桡骨颈骨折（5%）鹰嘴骨折 （60%）常见肘部损伤类型31关节外骨折；大部分病例，均可在正侧位平片上显著识别；对看不到明显骨折线的病例，应寻找：前方脂肪垫征（船帆征）后方脂肪垫征。对大部分孩子，肱骨前缘线应通过桡骨头中1/3；但对一些不存在损伤的小于4岁龄的孩子，可通过前1/3。肱骨髁上骨折关节外骨折；肱骨髁上骨折32前脂肪前脂肪垫征：征：可可见于正常影像于正常影像三角形或船帆形三角形或船帆形为异常异常后脂肪后脂肪垫征：征：只要出只要出现，就是异常，就是异常JE Rabiner,et al.Ultrasound findings of the elbow posterior fat pad in children with radial head subluxation.Critical Ultrasound Journal.2014,6(Suppl 1):A28 脂肪垫征脂肪垫征（船帆征（船帆征,Sail sign）JE Rabiner,et al.Ultrasound 33Zaid Al-Aubaidi,et al.The role of fat pad sign in diagnosing occult elbow fractures in the pediatric patient:a prospective magnetic resonance imaging study.JPO,2012.MRI表现表现：（：（a）脂肪垫征阳性；）脂肪垫征阳性；（b）正常影像）正常影像脂肪垫征脂肪垫征（船帆征（船帆征,Sail sign）Zaid Al-Aubaidi,et al.The ro34见于正常影像的前方脂肪垫见于正常影像的前方脂肪垫前方和后方的阳性脂肪垫征前方和后方的阳性脂肪垫征脂肪垫征脂肪垫征（船帆征（船帆征,Sail sign）见于正常影像的前方脂肪垫前方和后方的阳性脂肪垫征脂肪垫征（船35鱼尾尾样畸形：畸形：因外因外侧滑滑车骨化中心骨化中心发育停滞或再吸收所致的肱骨育停滞或再吸收所致的肱骨远端形端形态异常。异常。儿童肱骨儿童肱骨远端骨折后端骨折后发生的罕生的罕见并并发症。症。远期可出期可出现功能受限（功能受限（桡骨骨头半脱半脱位、肱尺关位、肱尺关节不匹配）、持不匹配）、持续疼痛、活疼痛、活动受限的并受限的并发症。症。鱼尾样畸形：因外侧滑车骨化中心发育停滞或再吸收所致的肱骨远端36占儿童肘部损伤的10-20%；高发年龄：6-10岁；机制：常为肘伸直位时受到内翻暴力；不稳定的关节内骨折；由于前臂伸肌的牵拉，有移位倾向。外髁骨折占儿童肘部损伤的10-20%；外髁骨折37Milch分类I型，骨折通型，骨折通过肱骨小肱骨小头的骨化中心；的骨化中心；II型，骨折跨型，骨折跨过骨骨骺，在滑，在滑车沟内沟内侧进入关入关节。Milch分类I型，骨折通过肱骨小头的骨化中心；381 1期期:关节面连续关节面连续 2 2期期:关节面中断关节面中断 3 3期期:移位旋转移位旋转JakobJakob分型分型:1期:关节面连续 2期:关节面中断 3期:移位旋39微小移位外髁骨折（微小移位外髁骨折（隐匿性骨折）匿性骨折）A.侧位片上可位片上可见小的移位干小的移位干骺端骨折端骨折块。B.正位片上正位片上见和和骺板平行的骨折板平行的骨折线。骨折穿。骨折穿过骺板板进入关入关节。微小移位外髁骨折（隐匿性骨折）403岁，女孩，左肘部摔，女孩，左肘部摔伤后后1天天3岁，女孩，左肘部摔伤后1天41伤后后27天，肘关天，肘关节仍屈仍屈伸受限，再次复伸受限，再次复诊！伤后27天，肘关节仍屈伸受限，再次复诊！42儿童肘关节读片课件43Post-OP克氏克氏针固定外髁骨折，固定外髁骨折，针之之间尽量成角成扇形分布，以达到最大抗旋尽量成角成扇形分布，以达到最大抗旋转稳定性。定性。Post-OP克氏针固定外髁骨折，针之间尽量成角成扇形分布，44术后后6周周术后6周45术后后15个月个月术后15个月46移位的肱骨外髁骨折，行手移位的肱骨外髁骨折，行手术治治疗后，外后，外侧出出现骨性突骨性突起，使肘外起，使肘外观呈呈轻度度假性肘假性肘内翻内翻畸形。畸形。儿童肘关节读片课件47陈旧性外髁骨折4岁半男孩，受半男孩，受伤时照片。照片。陈旧性外髁骨折4岁半男孩，受伤时照片。48伤后1月伤后15月伤后3年陈旧性外髁骨折伤后1月伤后15月伤后3年陈旧性外髁骨折49占儿童肘部损伤的10%；常见于大龄儿童和青少年；机制：屈肘位时跌倒，伸手着地，或肘后脱位所致；最常见的撕脱损伤。内上髁骨折占儿童肘部损伤的10%；内上髁骨折50内上髁骨折内上髁骨折5111岁女孩，内上髁骨折嵌入关女孩，内上髁骨折嵌入关节间隙水平隙水平 A，正位片，内上髁的次，正位片，内上髁的次级骨化骨化中心未中心未见于正常位置；于正常位置；B，侧位片肱尺关位片肱尺关节非中心性非中心性对位，嵌位，嵌顿的内上髁的内上髁叠加于叠加于鹰嘴之上；嘴之上；C，5周后，周后，CT扫描描见骨骨软骨性折骨性折块嵌入内嵌入内侧关关节线。内上髁骨折11岁女孩，内上髁骨折嵌入关节间隙水平 A，正位片，内上髁52内上髁骨折患患侧健健侧内上髁骨折患侧健侧53内上髁嵌入关内上髁嵌入关节内，内，类似滑似滑车 （内上髁骨化中心一定早于滑车出现）儿童肘关节读片课件54侧位片：位片：内上髁陷入关内上髁陷入关节内内儿童肘关节读片课件5511岁，肘关，肘关节内内侧两个两个骨化影，分骨化影，分别为滑滑车和陷入的内上髁。和陷入的内上髁。儿童肘关节读片课件566岁，内上髁明，内上髁明显移位移位儿童肘关节读片课件57占儿童肘部损伤的5%；常见于婴儿和儿童；机制：分离损伤；桡骨头向前脱位最多见；观察有无合并尺骨骨折（孟氏骨折脱位）。桡骨头脱位占儿童肘部损伤的5%；桡骨头脱位58桡肱小肱小头线经过肱骨小肱骨小头的上方，提示的上方，提示桡骨骨头前脱位前脱位注意同注意同时存在存在鹰嘴骨折！嘴骨折！任何任何时候候见到到桡骨骨头脱位，仔脱位，仔细观察尺骨；反之亦然。察尺骨；反之亦然。桡肱小头线经过肱骨小头的上方，提示桡骨头前脱位59占儿童肘部损伤的5%；高发年龄：8-11岁；机制：肘伸直和前臂选前位跌倒，伸手着地；大部分骨折累及骺板。桡骨颈骨折占儿童肘部损伤的5%；桡骨颈骨折60桡骨颈和头的骨折常很细微，需要在成像质量非常好的片子细致读片；获得桡骨近端的正侧位片很重要。因患儿伸直受限，所以要获得急性肿胀时肘的标准正位片很困难。当怀疑桡骨颈骨折时，要告知放射科技师拍桡骨近端正位片，而不是肘关节正位片。要注意观察有无合并其他骨折，尤其是内上髁、鹰嘴和尺骨近端的骨折。桡骨颈骨折桡骨颈和头的骨折常很细微，需要在成像质量非常好的片子细致读片61桡骨近端正位片A.急性急性损伤时，因肘关，因肘关节不能伸直，不能伸直，若将肘部支于若将肘部支于检查台上，得到的将是台上，得到的将是桡骨近端的斜位片骨近端的斜位片B.将前臂近端放平于将前臂近端放平于检查台上，才能台上，才能得到得到标准的准的桡骨近端正位片。骨近端正位片。John A.Herring,Tachdjians Pediatric Orthopaedics,5th edition桡骨近端正位片A.急性损伤时，因肘关节不能伸直，若将肘部支于62OBrien根据根据桡骨骨头关关节面相面相对于水平面偏移的角度，将于水平面偏移的角度，将桡骨骨头和和颈部部骨折分骨折分为3类。该分分类被被证明明对指指导治治疗和和评估估预后最有价后最有价值。OBrien根据桡骨头关节面相对于水平面偏移的角度，将桡骨63Case1.谷谷*，女，女，7岁Case1.谷*，女，7岁64造影下造影下闭合复位合复位造影下闭合复位65在儿童肘部损伤中所占比例5%；相对于成人少见；机制：直接暴力，屈肘位跌倒并伸手着地，撕脱骨折，或应力骨折；常合并桡骨颈骨折或桡骨小头脱位。鹰嘴骨折在儿童肘部损伤中所占比例5%；鹰嘴骨折66鹰嘴骨折不要将分离的不要将分离的鹰嘴次嘴次级骨化中心骨化中心误诊为骨折。骨折。鹰嘴骨嘴骨骺有波浪状的略硬化有波浪状的略硬化的的边缘，骺板板倾斜的方式一般和骨折斜的方式一般和骨折线不不类。鹰嘴骨折，常合并嘴骨折，常合并桡骨骨颈骨折和骨折和桡骨骨头脱位。脱位。鹰嘴骨折不要将分离的鹰嘴次级骨化中心误诊为骨折。鹰嘴骨骺有波67鹰嘴骨折的各种形嘴骨折的各种形态，骨折常很，骨折常很细微。微。鹰嘴骨折的各种形态，骨折常很细微。68肘关肘关节骨折的骨折的诊断手段断手段MRI.&.超声超声MRI优点金标准无创成像清晰，软组织显影好缺点需要镇静预约时间长不能术中应用超声超声优点无创便捷，简易缺点主观标准化困难软骨区分度较差肘关节骨折的诊断手段MRI.&.超声MRI超声69可精确诊断骨、软骨、软组织损伤，尤其适用于低龄、肘关节骨化程度低的患儿；X线片存在软组织肿胀或脂肪垫阳性，发现和确诊隐匿性骨折；Jakob I型肱骨外髁骨折，评估软骨铰链的完整性，以判断是否可保守治疗或经皮穿针内固定。MRI在儿童肘部创伤中的应用可精确诊断骨、软骨、软组织损伤，尤其适用于低龄、肘关节骨化程708岁男孩，岁男孩，MRI发现的发现的隐匿肱骨髁上骨折隐匿肱骨髁上骨折8岁男孩，MRI发现的隐匿肱骨髁上骨折712013-8-30Case1.沈，女，沈，女，5岁岁2013-8-30Case1.沈，女，5岁722013-8-30Case1.沈沈*，女，女，5岁岁2013-8-30Case1.沈*，女，5岁732014-9-19Case2.赵，男，赵，男，5岁岁2014-9-19Case2.赵，男，5岁742014-9-19Case2.赵赵*，男，男，5岁岁2014-9-192014-9-19Case2.赵*，男，5岁2014-75Case3.马*，女，女，3岁2014-09-01Case3.马*，女，3岁2014-09-01762014-09-02Case3.马*，女，女，3岁2014-09-02Case3.马*，女，3岁77Case3.马*，女，女，3岁2014-09-18?!Case3.马*，女，3岁2014-09-18?!782014-10-07Case3.马*，女，女，3岁792014-10-07Case3.马*，女，3岁792014-10-20Case3.马*，女，女，3岁802014-10-20Case3.马*，女，3岁80MR作为隐匿性骨折诊断的金标准。但5岁以下常需镇静、费用高。由外力作用使骨髓局部充血，毛细血管床过渡灌注而致骨髓水肿，水肿时自由水增加，一系列骨组织局部的化学成份变化导致了MRI驰豫时间发生变化，产生MR信号异常改变。T2WI及压脂序列成高信号影，代表着骨髓细胞外液的增多，而细胞外液的增多的程度和数量又决定着水肿所致异常信号的强弱和范围。脂肪抑制技术在MR应用中可以改善组织对比和增加病变显示机会，这样骨髓的脂肪抑制后就不会有任何信号，而隐性骨折线及骨髓水肿的异常高信号就会更加明显的显示出来。近年来高频超声的发展，通过对创伤性关节内积脂血症的诊断，大大提高了对隐匿性骨折的初期诊断，其作为一种可靠、快速、无辐射的、广泛应用的价格低廉的技术，应得到广泛推崇！核磁和超声检查MR作为隐匿性骨折诊断的金标准。但5岁以下常需镇静、费用高。81Max M.Berman,MD,et al.Lipohemarthrosis:A help in knee fracture diagnosis.Journal of the American College of Emergency Physicians,1972,1(3),3537.关关节内渗出是内渗出是创伤后典型表后典型表现。血。血浆或血液或血液单独渗出并无特异性，然而独渗出并无特异性，然而创伤性关性关节内内积脂血症脂血症(lipohemarthrosis)，是指相，是指相应的脂的脂类物物质和血液的出和血液的出现，提示关提示关节内骨折。骨折后，从髓腔或撕裂的骨膜内骨折。骨折后，从髓腔或撕裂的骨膜处溢出的脂肪溢出的脂肪组织和血液同和血液同时进入关入关节腔内。腔内。发生关生关节囊内骨折后，从骨髓腔或撕裂的骨膜囊内骨折后，从骨髓腔或撕裂的骨膜处溢出的脂肪溢出的脂肪组织和血液同和血液同时进入关入关节腔内。由于血液密度相腔内。由于血液密度相对较大，沉于关大，沉于关节液之下，而脂肪密度相液之下，而脂肪密度相对小，漂浮于关小，漂浮于关节液之上，从而形成分液之上，从而形成分层现象，即影像学的象，即影像学的脂肪血液界面征脂肪血液界面征（fat-blood interface sign,FBI sign）。血液中的气体也可以。血液中的气体也可以释放出来，在关放出来，在关节囊内形成低密度气泡，此即囊内形成低密度气泡，此即关关节积气脂血病（气脂血病（pneumolipohemarthrosis)。关关节内内积脂血症脂血症Max M.Berman,MD,et al.Lipo82积脂血症脂血症单液液-液平面液平面积脂血症脂血症双液双液-液平面液平面积气脂血症气脂血症多液多液-液平面液平面关关节积脂血症模脂血症模拟图Max M.Berman,MD,et al.Lipohemarthrosis:A help in knee fracture diagnosis.Journal of the American College of Emergency Physicians,1972,1(3),3537.气体气体 0.00129脂肪脂肪 0.900关关节液液 1.018血血 1.050积脂血症积脂血症积气脂血症关节积脂血症模拟图Max M.B83Iaki Zuazo,et al.Acute elbow trauma in children:role of ultrasonography.Pediatr Radiol(2008)38:982988 创伤性关性关节内内积脂血症作脂血症作为关关节内骨折的直接指内骨折的直接指标，超声，超声检查敏感性敏感性约88%，特异性，特异性约100%。诊断断隐匿性骨折阳性匿性骨折阳性预测率率约100%，阴性，阴性预测率率约86%。磁共振作。磁共振作为肘关肘关节损伤诊断断金金标准，通准，通过创伤性关性关节内内积脂血症脂血症诊断断隐匿性骨折敏感性匿性骨折敏感性仅为25%。Iaki Zuazo,et al.Acute elbo84a.a.肘关肘关节内无骨折内无骨折时，超声，超声图像像显示均示均质单一的关一的关节腔腔积液液,关关节腔内出腔内出现骨折（骨皮骨折（骨皮质破破损）关）关节腔腔积液液为多多层：b.b.上上层（粗箭（粗箭头）脂肪）脂肪层，下，下层（虚箭（虚箭头）血液血液层；c.c.上上层（细箭箭头）脂肪）脂肪层，中，中层（虚箭（虚箭头）血血浆层，下，下层（粗箭（粗箭头）血）血细胞胞层a.肘关节内无骨折时，超声图像显示均质单一的关节腔积液,关节85近端尺骨干近端尺骨干骺端骨折和端骨折和创伤性性积脂血症（真阳性脂血症（真阳性结果）果）近端尺骨干骺端骨折和创伤性积脂血症（真阳性结果）86尺骨冠突挫伤不伴骨皮质骨折（真阴性结果）尺骨冠突挫伤不伴骨皮质骨折（真阴性结果）87优点价格低廉快速安全和微创清晰显示关节内结构造影常见入路后侧入路外侧入路肘关肘关节骨折的骨折的诊疗手段手段关关节造影技造影技术优点肘关节骨折的诊疗手段关节造影技术88肘关肘关节造影后造影后侧入路入路后后侧入路：入路：穿刺针经鹰嘴顶端进入依次进入鹰嘴窝和肘关节，不会发生造影剂渗透到周围的软组织，减少了对关节线的影响，适用于肱骨外上髁骨折等可改变肘关节线的创伤。肘关节造影后侧入路后侧入路：穿刺针经鹰嘴顶端进入依次进入鹰嘴89肘关肘关节造影外造影外侧入路入路进针点(解剖标志)：R 桡骨头 H 肱骨小头 O-尺骨鹰嘴肘关节造影外侧入路进针点(解剖标志)：90常用造影常用造影剂低渗非离子型碘帕醇（iopamidol）碘海醇（iohexol）注射量/次 1ml总剂量不超过2mg/kg常用造影剂低渗非离子型91诊断是什么？断是什么？F,2yrs诊断是什么？F,2yrs92儿童肘关节读片课件93患患侧健健侧患侧健侧94诊断是什么断是什么？F,2yrs肱骨肱骨远端端经骺骨折！骨折！诊断是什么？F,2yrs肱骨远端经骺骨折！95术 后后术 后96A.2岁患儿的肘关节术中前后位透视肱骨远端经生长板骨折，注射造影剂前很难评估关节内损伤情况；B.肘关节造影术中前后位透视见完整的肘关节线；C.肘关节造影的侧位透视可见伸展型肱骨移位性骨折。关关节造影造影对低低龄肱骨肱骨远端骨折的端骨折的诊断断Orthopedics;New Findings on Orthopedics from Bronson Methodist Hospital Summarized(The Use of Arthrography in Pediatric Orthopaedic Surgery).Pediatrics Week,2014:p.36.A.2岁患儿的肘关节术中前后位透视关节造影对低龄肱骨远端骨折97肱骨小肱骨小头未骨化的儿童如何未骨化的儿童如何诊断断？男，男，1y，摔，摔伤致左关致左关节肿胀，活，活动受限受限2小小时肱骨小头未骨化的儿童如何诊断？男，1y，摔伤致左关节肿胀，活98儿童肘关节读片课件99术后后术 后100儿童肘关节读片课件101术中关中关节造影引造影引导复位复位术中关节造影引导复位102术术 后后9-189-2910-20术 后9-189-2910-20103这是是单纯的的鹰嘴骨折？嘴骨折？C.桡骨小头半脱位，关节间隙增宽（箭头）；D.术后，桡骨小头复位，关节增宽间隙消失。CDLee,D.,et al.,Elbow arthrography in children with an ulnar fracture and occult subluxation of the radial head.Journal of Pediatric Orthopaedics B,2011.20(4):p.257-263.这是单纯的鹰嘴骨折？C.桡骨小头半脱位，关节间隙增宽（箭104a.患侧b.健侧轻度度桡骨小骨小头前前侧半脱位，在半脱位，在侧位位x片上片上桡骨近端骨近端肱骨小肱骨小头对线无明无明显异常。异常。Lee,D.,et al.,Elbow arthrography in children with an ulnar fracture and occult subluxation of the radial head.Journal of Pediatric Orthopaedics B,2011.20(4):p.257-263.a.患侧b.健侧轻度桡骨小头前侧半脱位，在侧位x片上桡骨近端105c.关关节造影，造影，桡骨小骨小头显影，影，桡骨近端骨近端肱骨小肱骨小头对线向上偏移；向上偏移；d.关关节造影下复位，恢复造影下复位，恢复桡骨近端骨近端肱骨小肱骨小头对线，桡骨小骨小头复位复位Lee,D.,et al.,Elbow arthrography in children with an ulnar fracture and occult subluxation of the radial head.Journal of Pediatric Orthopaedics B,2011.20(4):p.257-263.c.关节造影，桡骨小头显影，桡骨近端肱骨小头对线向上偏移；106询问病史，细致耐心查体。了解儿童常见肘部损伤的类型和特点（发病率、发病高峰年龄等）。掌握肱骨前缘线、桡肱小头线、Baumann角。X线片是最基本的检查，软骨在X线片上不可见，要有“想像力”，必要时超声、核磁检查。造影是术中实时评估伤情和指导复位固定的得力工具，应充分利用。Pearls询问病史，细致耐心查体。Pearls107不能只关注骨性结构。软组织肿胀脂肪垫征肱骨外髁骨折切莫漏诊，保守治疗须紧密随访。儿童单纯桡骨头脱位罕见，仔细观察尺骨骨折及弓形征，排除孟式骨折熟知骨骺出现顺序，莫把嵌入关节内的内上髁骨骺当作滑车骨骺。（滑车、鹰嘴）骨骺变异要与骨折区分，必要时拍健侧片对照。Pitfalls不能只关注骨性结构。Pitfalls108John A.Herring,Tachdjians Pediatric Orthopaedics,5th edition.Imaging in pediatric skeletal trauma.K.J.Johnson,E.Bache.Springer.Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease.Theodore E.Keats,Mark W.Anderson.Elsevier.JE Rabiner,et al.Ultrasound findings of the elbow posterior fat pad in children with radial head subluxation.Critical Ultrasound Journal.2014,6(Suppl 1):A28Rey N.Ramirez,etal.A Line Drawn Along the Radial Shaft Misses the Capitellum in 16%of Radiographs of Normal Elbows.JPO,2014.T.PUDAS,etal.Magnetic Resonance Imaging in Pediatric Elbow Fractures.ACTA RADIOLOGICA,2005.Zaid Al-Aubaidi and Trine Torfing.The role of fat pad sign in diagnosing occult elbow fractures in the pediatric patient:a prospective magnetic resonance imaging study.JPO,2012.ReferencesJohn A.Herring,Tachdjians P109低发育畸形大会初步议程大会初步议程20152015年年9 9月月1616日，星期三日，星期三 继续教育课程继续教育课程20152015年年9 9月月1717日，星期四日，星期四 学术报告学术报告 开幕式开幕式&欢迎晚宴欢迎晚宴20152015年年9 9月月1818日，星期五日，星期五 学术报告学术报告 珠江夜游珠江夜游20152015年年9 9月月1919日，星期六日，星期六 学术报告学术报告 慈善马拉松慈善马拉松&闭幕式闭幕式大会重要日期大会重要日期网上投稿注册开放：网上投稿注册开放：20142014年年1010月月0101日日网上投稿截止日期：网上投稿截止日期：20152015年年0202月月1515日日投稿录用信息公布：投稿录用信息公布：20152015年年0404月月3030日日提前注册截止日期：提前注册截止日期：20152015年年0606月月1515日日正常注册截止日期：正常注册截止日期：20152015年年0808月月1515日日低发育畸形大会初步议程大会重要日期110Thank you!Department of Pediatric OrthopaedicsThank you!111儿童肘关节读片课件112