应对耐药菌选择抗感染药物策略课件

应对耐药菌选择抗感染药物策略应对耐药菌选择抗感染药物策略应对耐药菌选择抗感染药物策略122我们已经陷入了我们已经陷入了耐药菌的烽火战国时代！耐药菌的烽火战国时代！22我们已经陷入了耐药菌的烽火战国时代！22011年70年前的过去 2005年 珍爱每一个母亲和儿童抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用，:,2006年 通力合作，增进健康 2007年 国际卫生安全 应对气候变化，保护人类健康城市化，公共卫生面临的一个挑战2008年2009年2010年拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力2011年，世界卫生日主题为年，世界卫生日主题为“抗菌素耐药性抗菌素耐药性”1、2011年70年前的过去 2005年 珍爱每一个母亲和儿3 无法逃避n n 屎屎肠肠球菌球菌n n ()n n 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌()n n n n肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌难难辨梭菌辨梭菌n n 鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌n n 铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌n n 肠肠杆菌科杆菌科 无法逃避 屎肠球菌4内容n多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义n临床感染的主要革兰阳性菌、耐药现状、药物选择临床感染的主要革兰阳性菌、耐药现状、药物选择n临床感染的主要革兰阴性菌的耐药现状、药物选择临床感染的主要革兰阴性菌的耐药现状、药物选择n应对耐药菌，我们能做什么？应对耐药菌，我们能做什么？内容多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义5一、多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义一、多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义（2011欧美共识）欧美共识）n多重耐药细菌（）多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类中的3类或以上耐药。n抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）n抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）n含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂n氟喹诺酮类n氨基糖苷类n广泛耐药细菌（）广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。n泛耐药细菌（）泛耐药细菌指细菌对所有分类常用抗菌药物全部耐药。一、多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义（2011欧美6临床具体耐药细菌的定义标准n耐药肠杆菌科细菌的定义标准n肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产，对任何一种碳青霉烯类耐药，即判定为。n肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐药，仅对多黏菌素和替加环素敏感，为。n肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、多黏菌素和替加环素全部耐药，为。临床具体耐药细菌的定义标准7肠杆菌科细菌 埃希菌属埃希菌属大肠杆菌大肠杆菌 枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属 沙门菌属沙门菌属变形杆菌属变形杆菌属普通；奇异普通；奇异克雷伯菌属克雷伯菌属 肺克肺克摩根菌属摩根菌属摩氏摩根菌摩氏摩根菌肠杆菌属肠杆菌属阴沟；产气阴沟；产气 志贺菌属志贺菌属 沙雷菌属沙雷菌属粘质沙雷粘质沙雷 肠杆菌科细菌 埃希菌属 枸橼酸杆菌属 沙门菌属变形杆8耐药铜绿假单胞菌的定义标准耐药铜绿假单胞菌的定义标准 具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。4.氨基糖苷类（阿米卡星）。氨基糖苷类（阿米卡星）。5.加酶抑制剂（头孢哌酮加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。他唑巴坦）。6.多黏菌素。多黏菌素。除多黏菌素外，除多黏菌素外，15类中类中3类耐药的细菌为；类耐药的细菌为；15类全部耐药，但对多黏菌素仍敏感的菌株为；类全部耐药，但对多黏菌素仍敏感的菌株为；16类（包括多黏菌素）全部耐药的细菌为。类（包括多黏菌素）全部耐药的细菌为。耐药铜绿假单胞菌的定义标准 9耐药鲍曼不动杆菌的定义标准耐药鲍曼不动杆菌的定义标准 对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。4.氨基糖苷类（阿米卡星）。氨基糖苷类（阿米卡星）。5.加酶抑制剂（头孢哌酮加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）。6.多黏菌素。多黏菌素。7.替加环素。替加环素。除除67多黏菌素和替加环素外，多黏菌素和替加环素外，15类中类中3类耐药的类耐药的细菌为；细菌为；15类全部耐药，但对多黏菌素和替加类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为；环素仍敏感的菌株为；17类（包括多黏菌素和类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药的细菌为。替加环素）全部耐药的细菌为。耐药鲍曼不动杆菌的定义标准 10 主要非发酵菌种类汪复，张婴元汪复，张婴元.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学 2004 假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属脑膜败血黄杆菌脑膜败血黄杆菌 主要非发酵菌种类汪复，张婴元.实用抗感染治疗学 200411耐药金黄色葡萄球菌的定义标准耐药金黄色葡萄球菌的定义标准耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌()金黄色葡萄球菌如果对金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为，对全甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为，对全部部-内酰胺类、包括碳青霉烯类和加酶抑制剂均内酰胺类、包括碳青霉烯类和加酶抑制剂均耐药，即为。耐药，即为。金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为。药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为。金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为。药，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为。耐药金黄色葡萄球菌的定义标准12耐药肠球菌的定义标准耐药肠球菌的定义标准肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖苷类高肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖苷类高水平耐药，为。水平耐药，为。肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为。糖肽类和利奈唑胺敏感，为。肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为。对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为。耐药肠球菌的定义标准1314二、临床感染的主要革兰阳性菌及耐药菌二、临床感染的主要革兰阳性菌及耐药菌n葡萄球菌属葡萄球菌属n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌,包括包括n凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌()()，包括，包括n链球菌属链球菌属n肺炎链球菌肺炎链球菌,包括包括n溶血性链球菌溶血性链球菌n化脓性链球菌化脓性链球菌n肠球菌属肠球菌属n粪肠球菌粪肠球菌n屎肠球菌屎肠球菌,包括包括14二、临床感染的主要革兰阳性菌及耐药菌葡萄球菌属14葡萄球菌属概述葡萄球菌属概述 属微球菌科，目前包括属微球菌科，目前包括3232种种凝固酶阳性：凝固酶阳性：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 中间葡萄球菌中间葡萄球菌 家畜葡萄球菌家畜葡萄球菌 等等凝固酶阴性（凝固酶阴性（)：表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌模仿葡萄球菌 人型葡萄球菌人型葡萄球菌 头状葡萄球菌头状葡萄球菌 木糖葡萄球菌木糖葡萄球菌 等等葡萄球菌属概述 属微球菌科，目前包括32种15葡萄球菌属概述葡萄球菌属概述葡萄球菌在自然中分布广泛葡萄球菌在自然中分布广泛亦是人体寄殖菌：亦是人体寄殖菌：金葡菌多见于鼻前庭、会阴（正常人金葡菌多见于鼻前庭、会阴（正常人25%）所有人皮肤均寄殖表葡等其它葡萄球菌所有人皮肤均寄殖表葡等其它葡萄球菌在无芽胞菌中抵抗力最强：在无芽胞菌中抵抗力最强：耐热、耐干燥、耐盐、易对消毒剂耐药耐热、耐干燥、耐盐、易对消毒剂耐药葡萄球菌属概述葡萄球菌在自然中分布广泛161、凝固酶（）、凝固酶（）2、葡萄球菌溶血素（）、葡萄球菌溶血素（）3、杀白细胞素（）、杀白细胞素（）4、肠毒素（）、肠毒素（）5、表皮剥脱毒素（、表皮剥脱毒素（,）6、毒性休克综合征毒素、毒性休克综合征毒素-1（1，1）金黄色葡萄球菌致病性金黄色葡萄球菌致病性1、凝固酶（）金黄色葡萄球菌致病性17 18 1.凝固酶（）作用：能使人血浆发生凝集作用：能使人血浆发生凝集特点：耐热；易被蛋白酶分解破坏特点：耐热；易被蛋白酶分解破坏分类：分类：游离凝固酶类似凝血酶原样物质，经激活后游离凝固酶类似凝血酶原样物质，经激活后可使血浆中纤维蛋白原转变成纤维蛋白。保护病可使血浆中纤维蛋白原转变成纤维蛋白。保护病菌免受杀菌物质破坏，同时可使葡萄球菌感染易菌免受杀菌物质破坏，同时可使葡萄球菌感染易于局限化。于局限化。葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性 1.凝固酶（）作用：能使人血浆发生凝集葡萄球菌致病性19结合凝固酶结合在菌体表面，与血浆中纤维蛋白原结结合凝固酶结合在菌体表面，与血浆中纤维蛋白原结合后可使血浆凝固在菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬，合后可使血浆凝固在菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬，即使被吞噬也不易被杀灭。即使被吞噬也不易被杀灭。脓液粘稠脓液粘稠易局限易局限形成脓栓形成脓栓凝固酶阳性葡萄球菌感染特点凝固酶阳性葡萄球菌感染特点 1.凝固酶（）葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性结合凝固酶结合在菌体表面，与血浆中纤维蛋白原结合后可使血浆202.葡萄球菌溶血素（）葡萄球菌溶血素（）n对人类有致病作用的主要是对人类有致病作用的主要是溶血素溶血素n生物学活性较广泛生物学活性较广泛n（1）对多种哺乳动物红细胞有溶血作用；）对多种哺乳动物红细胞有溶血作用；n（2）破坏白细胞、血小板、肝细胞等多种组）破坏白细胞、血小板、肝细胞等多种组织细胞；织细胞；n（3）引起小血管收缩，导致局部缺血、坏死；）引起小血管收缩，导致局部缺血、坏死；n（4）属外毒素，抗原性强，经甲醛处理可制）属外毒素，抗原性强，经甲醛处理可制成类毒素。成类毒素。葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性2.葡萄球菌溶血素（）对人类有致病作用的主要是溶血素葡萄球21 细胞死亡运动能力丧失、胞内颗粒排出运动能力丧失、胞内颗粒排出攻击中性粒细胞和巨噬细胞攻击中性粒细胞和巨噬细胞 3.杀白细胞素（）杀白细胞素（）作用作用 意义：破坏吞噬细胞，增强病菌侵袭力意义：破坏吞噬细胞，增强病菌侵袭力葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性 细胞死亡运动能力丧失、胞内颗粒排出攻击中性粒细胞和巨噬细胞22n特点：外毒素，耐热特点：外毒素，耐热100 30、抵抗消、抵抗消化道蛋白酶的水解作用化道蛋白酶的水解作用n可引起急性胃肠炎即食物中毒可引起急性胃肠炎即食物中毒n容易污染牛奶、肉类等食物容易污染牛奶、肉类等食物 4.肠毒素（）葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性特点：外毒素，耐热100 30、抵抗消化道蛋白酶的水解作23 5.表皮剥脱毒素（）n特点：是一种外毒素，有两个血清型（特点：是一种外毒素，有两个血清型（A型型-耐热、耐热、B型型-不耐热）不耐热）n作用：作用：裂解表皮组织的棘状颗粒层裂解表皮组织的棘状颗粒层表表 皮与真皮脱离皮与真皮脱离烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性 5.表皮剥脱毒素（）特点：是一种外毒素，有两个血清型（A24 6.6.毒性休克综合征毒素毒性休克综合征毒素-1-1n引起中毒性休克引起中毒性休克 起病急骤，高热、起病急骤，高热、低血压、休克、皮疹、多器官损害。低血压、休克、皮疹、多器官损害。n致病机理致病机理:毒素作为一种超抗原可以激活毒素作为一种超抗原可以激活多个多个T细胞，致使大量细胞因子释放可以细胞，致使大量细胞因子释放可以产生极强免疫效应的产生极强免疫效应的1。葡萄球菌致病性葡萄球菌致病性 6.毒性休克综合征毒素-1引起中毒性休克 起病急骤25概概 述述n （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）n被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位(获得性免疫缺陷综获得性免疫缺陷综合征合征;乙型肝炎乙型肝炎)n到上世纪到上世纪80年代后期就已成为全球发生率最高的医院内感染病原年代后期就已成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一菌之一 概 述 （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）26的历史的历史n抗生素前时代抗生素前时代:金黄色葡菌球菌所致死亡率金黄色葡菌球菌所致死亡率 90%n1941:青霉素应用于抗感染治疗青霉素应用于抗感染治疗n1944:耐青霉素的金葡菌出现耐青霉素的金葡菌出现n1960:抑制青霉素酶的新青霉素抑制青霉素酶的新青霉素(甲氧西林甲氧西林)临床应用临床应用n1961:(耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌)出现出现n1988:分离率分离率 2.4%n1991:分离率分离率 29%n1996:出现万古霉素中介的金葡菌出现万古霉素中介的金葡菌n1998:社区获得性感染出现社区获得性感染出现n2002:耐万古霉素的金葡菌耐万古霉素的金葡菌()出现出现的历史抗生素前时代:金黄色葡菌球菌所致死亡率 90%27耐药金黄色葡萄球菌耐药金黄色葡萄球菌()()成为全球需面对的公共卫生问题成为全球需面对的公共卫生问题 .a .2006;368:874-885.朱德妹等。2010年中国细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志。2011；11(5):321-329.中国检出率为51.7%！全球范围内各国或地区发病率耐药金黄色葡萄球菌()28我国金黄色葡萄球菌中和凝固酶阴性葡萄球菌中的检出率分别我国金黄色葡萄球菌中和凝固酶阴性葡萄球菌中的检出率分别高达高达51.7%和和74.8%金黄色葡萄球菌中和凝固酶阴性葡萄球菌中的检出率朱德妹等。2010年中国细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志。2011；11(5):321-329检出率（%）我国金黄色葡萄球菌中和凝固酶阴性葡萄球菌中的检出率分别高达529感染患者的死亡率显著高于非感染感染患者的死亡率显著高于非感染 感染患者与非感染患者1年内死亡率(%).()2008,6:2143914090死亡率(%)感染患者的死亡率显著高于非感染 感染患者与非301.2003;6:1-6感染高危因素感染高危因素 既既既既往往往往使使使使用用用用过过过过抗抗抗抗生生生生素素素素，特特特特别别别别是是是是：氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类/氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类/头头头头孢孢孢孢菌素类菌素类菌素类菌素类 长期住院长期住院长期住院长期住院 患者患者患者患者 严重基础疾病严重基础疾病严重基础疾病严重基础疾病 皮炎皮炎皮炎皮炎,如湿疹如湿疹如湿疹如湿疹 烧伤病房患者烧伤病房患者烧伤病房患者烧伤病房患者 胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病 长期腹膜透析长期腹膜透析长期腹膜透析长期腹膜透析/血液透析血液透析血液透析血液透析 静脉注射毒品静脉注射毒品静脉注射毒品静脉注射毒品1.2003;6:1-6感染高危因素既往31抗菌药物使用与抗菌药物使用与 滞后时间滞后时间大环内酯类大环内酯类 13月月第三代头孢菌素第三代头孢菌素 4 7 月月氟喹诺酮类氟喹诺酮类 4 5月月 流行率流行率大环内酯类、第三代头大环内酯类、第三代头孢菌素和氟喹诺酮消耗孢菌素和氟喹诺酮消耗量总和量总和,1996-2000 .2004;10:1432-41抗菌药物使用与 滞后时间 流行率大环内酯类、第三代头孢菌素32细菌感染治疗细菌感染治疗病原体特异性治疗病原体特异性治疗基于培养治疗基于培养治疗基于药敏试验治疗基于药敏试验治疗经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗治疗取决于当地流行病学感治疗取决于当地流行病学感染相关病原体及其药敏染相关病原体及其药敏经验性治疗经验性治疗广泛覆盖广泛覆盖广谱广谱药物治疗药物治疗细菌感染治疗病原体特异性治疗经验性抗菌治疗33 .1999;115:462-474.J .2005;171:388-416.“选择起始适当抗生素治疗(例如，获得正确的第一时间抗生素治疗)是治疗严重感染住院病人的一个重要方面。”指南 和同事评估抗菌治疗不足对死亡率影响的一项研究抗生素治疗不足(169)抗生素治疗充足 (486)0102030405060各种原因的死亡率感染相关死亡率2442*18 (%)52*P2 占优势的分离株，替代药剂,例如达托霉素,应该应用().38 2009;49:145导管相关性感染的一般治疗万古霉素推荐用于流行增加的健康护理机38 2005;111394434 感染性心内膜炎表14 培养阴性心内膜炎包括巴尔通体心内膜炎的治疗方案剂量*和途径持续时间 周推荐级别假体瓣膜（早期，1年）万古霉素 加硫酸庆大霉素 加头孢吡肟 加 利福平30每24h静注分成2次相等剂量3每24h静注/肌注分成3次相等剂量624h静注分成3次相等剂量90024h口服/静注分成3次相等剂量6622小儿剂量：万古霉素40每24h静注分成2或3次相等剂量；庆大霉素3每24h静注/肌注分成3次相等剂量；头孢吡肟150每24h静注分成3次相等剂量；利福平20每24h口服/静注分成3次相等剂量假体瓣膜（晚期，1年）6 2005;111394434 感染性心内膜炎表14 培养阴39n是医院机构 的主导原因n经验性抗生素治疗需要覆盖耐药菌 n住院或对适当广谱抗菌治疗无反应n 选择基于革兰染色、培养和药敏40指南：治疗 .2005;41:1373-1406.2005;41:1373-1406.选择抗选择抗MRSAMRSA药物药物万古霉素万古霉素,利奈唑胺或达托霉素利奈唑胺或达托霉素经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗金黄色葡萄球菌检测金黄色葡萄球菌检测可能糟糕的错误可能糟糕的错误是医院机构 的主导原因40指南：治疗 .20040 2004化脓性脑膜炎经验性抗生素治疗 2004;39:126784诱发因素常见致病菌抗菌治疗年龄1月1-23月2-50岁50岁无乳链球菌，大肠杆菌，单核细胞增多性李斯特氏菌，克雷伯菌属肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，无乳链球菌，流感嗜血杆菌，大肠杆菌脑膜炎奈瑟菌，肺炎链球菌肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，单核细胞增多性李斯特氏菌需氧革兰阴性菌头部创伤 颅底骨折 穿透性创伤 后神经外科 脑脊液分流 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，A族-溶血性链球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌），需氧革兰阴性细菌（包括铜绿假单胞菌）需氧革兰阴性细菌（包括铜绿假单胞菌），金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌）凝固酶阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌），金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性细菌（包括铜绿假单胞菌），痤疮丙酸杆菌氨苄西林加头孢他啶或氨苄西林加一个氨基糖苷类万古霉素加一个三代头孢菌素万古霉素加一个三代头孢菌素万古霉素加氨苄西林加一个三代头孢菌素万古霉素加一个第三代头孢菌素a万古霉素加头孢吡肟，万古霉素加头孢他啶，或万古霉素加美洛培南万古霉素加头孢吡肟，万古霉素加头孢他啶，或万古霉素加美洛培南万古霉素加头孢吡肟，c万古霉素加头孢他啶，c或万古霉素加美洛培南c 2004化脓性脑膜炎经验性抗生素治疗 2004;3941基于敏感性治疗葡萄球菌感染基于敏感性治疗葡萄球菌感染n青霉素敏感（青霉素敏感（5%）n青霉素青霉素Gn甲氧西林敏感甲氧西林敏感 n耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素n第一代头孢第一代头孢n克林霉素（克林霉素（30%）n大环内酯类药物大环内酯类药物n氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物n复方新诺明复方新诺明n四环素四环素n氨基糖苷类氨基糖苷类n磷霉素磷霉素,利福平利福平,泛酸泛酸基于敏感性治疗葡萄球菌感染青霉素敏感（14天4.入住5.插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)6.机械通气.2012;91(1):115-21.J 2010;43(4):310316产肠杆菌感染的高危因素既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素、青霉素、喹诺酮治疗).205556产菌株感染的抗菌药物选择产菌株感染的抗菌药物选择n碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物药物n根据药敏可选用酶抑制剂合剂根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)、头霉素类、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）氧氟沙星等）n 国际上有作者不主张使用头霉素治疗产菌感染，因为这些国际上有作者不主张使用头霉素治疗产菌感染，因为这些菌株可以合并外膜蛋白表达降低，导致耐药。菌株可以合并外膜蛋白表达降低，导致耐药。n 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南56产菌株感染的抗菌药物选择碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南56抗抗 抗生素评介抗生素评介n碳青霉烯类（）碳青霉烯类（）n 对产菌最具活性，受孵化效应影响最少；对产菌最具活性，受孵化效应影响最少；n 临床研究在肺炎克雷白杆菌败血症应用病死率最低临床研究在肺炎克雷白杆菌败血症应用病死率最低（3.7%）；）；n 早年即有研究表明，为控制医院感染暴发流行，以早年即有研究表明，为控制医院感染暴发流行，以替代替代，其用量增加，其用量增加140%，1年中下降年中下降44%，但，但对耐药增加对耐药增加40%；目前对耐药率的快速上升很大程；目前对耐药率的快速上升很大程度上与过度使用有关；度上与过度使用有关；n 对肠杆菌科细菌耐药开始增加，其作为治疗最有效对肠杆菌科细菌耐药开始增加，其作为治疗最有效选择的地位遭遇挑战选择的地位遭遇挑战;n 避免耐药选择，厄他培南是治疗的良好选择，但活避免耐药选择，厄他培南是治疗的良好选择，但活性略低（性略低（2012年敏感性折点从原来的年敏感性折点从原来的 2.0 改为改为 0.25 )。J .2010;2(3):263274.2004;39:31-7.抗 抗生素评介碳青霉烯类（）J .2010;2(357抗抗 抗生素评介抗生素评介l-内酰胺内酰胺-内酰胺酶抑制剂（）；内酰胺酶抑制剂（）；l 对单产病原菌有效，不用于严重感染；对单产病原菌有效，不用于严重感染；l 阿莫西林阿莫西林/克拉霉素治疗敏感菌所致社区获得性克拉霉素治疗敏感菌所致社区获得性尿路感染有效；尿路感染有效；l 抗抗，舒巴坦活性可能更强；抗，舒巴坦活性可能更强；抗 ，克拉维酸克拉维酸和舒巴坦可能更为有效。不同研究结果不尽一致；和舒巴坦可能更为有效。不同研究结果不尽一致；l 临床用于治疗产细菌感染尚有一些争议。临床用于治疗产细菌感染尚有一些争议。抗 抗生素评介-内酰胺-内酰胺酶抑制剂（）；58抗抗 抗生素评介抗生素评介n头霉素（）头霉素（）n 主要药物有头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑、主要药物有头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑、头孢米诺，体外有较高抗菌活性。头孢米诺，体外有较高抗菌活性。n 国内研究显示：国内研究显示：n 头孢美唑敏感率头孢美唑敏感率 74.3%，n 头孢西丁敏感性头孢西丁敏感性 44.6%（P0.001）；）；n 头孢美唑敏感率头孢美唑敏感率 67.9%，n 头孢西丁敏感率头孢西丁敏感率 56.4%（P0.01）；）；n 国内也有相关报道，头孢西丁和头孢美唑治国内也有相关报道，头孢西丁和头孢美唑治疗阳性菌的临床和细菌学疗效均无显著性差异；疗阳性菌的临床和细菌学疗效均无显著性差异；n国际上有作者不主张使用此类药物治疗产菌感国际上有作者不主张使用此类药物治疗产菌感染，因为这些菌株可以合并外膜蛋白表达降低，染，因为这些菌株可以合并外膜蛋白表达降低，导致耐药。导致耐药。J .2010;2(3):263274.中国感染与化疗杂志2006，6（1）：50-52抗 抗生素评介头霉素（）J .2010;2(3)59抗抗 抗生素评介抗生素评介n喹诺酮类（，）喹诺酮类（，）n 治疗产菌败血症的两项研究，有一项疗效显治疗产菌败血症的两项研究，有一项疗效显著低于著低于,一项相仿。一般认为泌尿道感染有效。一项相仿。一般认为泌尿道感染有效。但近年来耐药严重，而且作为的相关危险因受但近年来耐药严重，而且作为的相关危险因受到关注，目前一致主张不应用于治疗感染。到关注，目前一致主张不应用于治疗感染。n氨基糖苷类（）氨基糖苷类（）n 如果体外敏感，可以作为联合治疗用药，不如果体外敏感，可以作为联合治疗用药，不推荐单药用于感染，特别是重症感染。推荐单药用于感染，特别是重症感染。抗 抗生素评介喹诺酮类（，）60抗抗 抗生素评介抗生素评介n头孢菌素（，）头孢菌素（，）n 疗效取决于病原菌的和的类型；疗效取决于病原菌的和的类型；n 的优点是其特性易于达到目标值；的优点是其特性易于达到目标值；n 一般主张，即使敏感，也不应该用于产菌感一般主张，即使敏感，也不应该用于产菌感染的治疗，因为是导致的最主要危险因素之一。染的治疗，因为是导致的最主要危险因素之一。但是但是 2010年修改肠杆菌科对头孢菌素的敏感年修改肠杆菌科对头孢菌素的敏感性折点，并规定临床实验室不常规检测，抗生性折点，并规定临床实验室不常规检测，抗生素使用仅需参考数值。素使用仅需参考数值。抗 抗生素评介头孢菌素（，）61抗抗 抗生素评介抗生素评介n磷霉素（）磷霉素（）n 治疗产大肠埃希菌所致复杂性或非复杂性治疗产大肠埃希菌所致复杂性或非复杂性尿路感染有效率达尿路感染有效率达93.8%，可口服是其优点。，可口服是其优点。n呋喃妥因（）呋喃妥因（）n 治疗产大肠埃希菌和变型杆菌所致急性尿治疗产大肠埃希菌和变型杆菌所致急性尿路感染有效。路感染有效。n泰莫西林（）泰莫西林（）n 替卡西林衍生物，有抗和型，以及抗酶活替卡西林衍生物，有抗和型，以及抗酶活性。在英国和比利时上市，证明对有效。缺性。在英国和比利时上市，证明对有效。缺点是对阳性菌、厌氧菌和铜绿假单胞菌无效。点是对阳性菌、厌氧菌和铜绿假单胞菌无效。抗 抗生素评介磷霉素（）62抗抗 抗生素评介抗生素评介n替甲环素（替甲环素（)n 对产菌特别是大肠埃希菌很敏感。但对产菌特别是大肠埃希菌很敏感。但治疗资料不充分，以往报道疗效不及亚治疗资料不充分，以往报道疗效不及亚胺培南，可能与剂量不足有关。胺培南，可能与剂量不足有关。n多粘菌素（多粘菌素（)n 对产和耐碳青霉烯肠杆菌科细菌对产和耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 有有效。效。抗 抗生素评介替甲环素（)63国内菌株感染治疗1.严重感染的病人：碳青霉烯类2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重4.环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药国内菌株感染治疗严重感染的病人：碳青霉烯类6465三、中国糖非发酵菌三、中国糖非发酵菌耐药现状及抗菌治疗耐药现状及抗菌治疗65三、中国糖非发酵菌65铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(5080株株)对抗菌药的敏感性对抗菌药的敏感性 2010汪复,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329铜绿假单胞菌(5080株)对抗菌药的敏感性汪复,等.中国6620112011年年 15 15家医院家医院60126012株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）2011年 15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）67不动杆菌属，总菌株数：不动杆菌属，总菌株数：5523汪复,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.不动杆菌的耐药是临床治疗中的挑战不动杆菌的耐药是临床治疗中的挑战 2010 似乎没有一个抗菌药经验性单药治疗不动杆菌是可靠的所有的抗菌素的敏感率都不足50%，值得关注的是：不动杆菌属，总菌株数：5523汪复,等.中国感染与化疗杂68耐药性逐年增加耐药性逐年增加是是2121世纪的耐药哨兵事件，是世纪的耐药哨兵事件，是2121世纪的世纪的%耐药性耐药性(数据；不动杆菌）数据；不动杆菌）耐药性逐年增加%耐药性(数据；不动杆菌）6920112011年年1515家医院家医院67236723株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动88.6%)88.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）对多黏菌素的耐药率低对亚胺培南、美罗培南的耐药率60%（）对两种舒巴坦合剂的耐药率（4060%）对多数抗菌药的耐药率60%2011年15家医院6723株不动杆菌属(鲍曼不动88.6%702012年年（耐药率）（耐药率）铜绿铜绿 29%，25.5%不动不动 56.7%，54.5%汪 复，等。2012年耐药监测，待发表。汪 复，等。2012年耐药监测，待发表。71 n n n n (,)(,)n n n 72 727273铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n治疗选择治疗选择n抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类n哌拉西林、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸克拉维酸n抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类n头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟舒巴坦、头孢吡肟n碳青霉烯类碳青霉烯类n亚胺培南、美罗培南、帕尼培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南n氨基糖苷类氨基糖苷类n庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星n氟喹诺酮类氟喹诺酮类n环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星n除尿路感染外通常联合用药，除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（或），必要时内酰胺类（或），必要时+阿奇霉阿奇霉素以溶解生物膜素以溶解生物膜73铜绿假单胞菌治疗选择7374鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌n治疗选择治疗选择n舒巴坦（头孢哌酮舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）舒巴坦）n碳青霉烯类碳青霉烯类n氨基糖苷类氨基糖苷类n氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）n四环素类（米诺环素、多西环素）四环素类（米诺环素、多西环素）n甘氨酰环素（替加环素）甘氨酰环素（替加环素）n多粘菌素、粘菌素多粘菌素、粘菌素n抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类n抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类74鲍曼不动杆菌治疗选择7475嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择抗菌药物选择n复方磺胺甲噁唑（）复方磺胺甲噁唑（）n 内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂n头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦n替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸n环丙沙星环丙沙星n米诺环素米诺环素75嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择复方磺胺甲噁唑（）75四、四、1现状现状四、1现状76转引自徐英春等，中国执业药师2013；10（4）：1-8转引自徐英春等，中国执业药师2013；10（4）：1-877的全球流行 .2011.17(10):17918的全球流行 .2011.17(10):17918781全球流行 .2011.17(10):179181全球流行 .2011.17(10):1791879应对耐药菌选择抗感染药物策略课件802024/6/26812024/6/26812023/8/11812023/8/118181应对耐药菌，我们应作什么？应对耐药菌，我们应作什么？n手卫生手卫生n消毒隔离消毒隔离n无菌操作，熟练操作无菌操作，熟练操作n导管的每日评估导管的每日评估n抗生素合理使用：定植？污染？感染？替换？抗生素合理使用：定植？污染？感染？替换？n非抗生素措施：液体管理；早期肠内营养；抗非抗生素措施：液体管理；早期肠内营养；抗凝凝应对耐药菌，我们应作什么？手卫生82定植？污染？感染？定植？污染？感染？n 污染？污染？n 血培养芽孢杆菌、棒状杆菌、座疮丙酸血培养芽孢杆菌、棒状杆菌、座疮丙酸杆菌；表葡？杆菌；表葡？n 痰培养：粪肠球菌？痰培养：粪肠球菌？n 尿培养阳性，但尿常规正常尿培养阳性，但尿常规正常定植？污染？感染？污染？83n定植或感染？（条件致病菌）定植或感染？（条件致病菌）n 肠杆菌科：肠道内，也可土壤、水、腐物中（肺克肠杆菌科：肠道内，也可土壤、水、腐物中（肺克 可可呼吸道中）呼吸道中）n 铜绿：广布自然界，医院潮湿环境，人体皮肤、肠道、铜绿：广布自然界，医院潮湿环境，人体皮肤、肠道、呼吸道呼吸道n 不动杆菌：广布自然界，人体皮肤、呼吸道、消化道、不动杆菌：广布自然界，人体皮肤、呼吸道、消化道、泌尿生殖道泌尿生殖道n 嗜麦芽窄食假单胞菌：广布自然界，人体口咽、肠道嗜麦芽窄食假单胞菌：广布自然界，人体口咽、肠道n 白念：人体皮肤、口咽、上呼吸道、阴道、肠道白念：人体皮肤、口咽、上呼吸道、阴道、肠道n n 定植或感染？（条件致病菌）84n替换替换n 治疗无效后经验性替换治疗无效后经验性替换n 目标替换目标替换n 治疗有效的经验性策略轮换治疗有效的经验性策略轮换替换85具有更低的附加损害产 菌株铜绿假单胞菌不动杆菌艰难梭菌第四代头孢菌素碳青霉烯类第三代头孢菌素氟喹诺酮真菌的定植和感染的应用几乎与上述耐药菌的选择无关具有更低的附加损害产 菌株铜绿假单胞菌不动杆菌艰难梭菌第四代86非抗生素措施非抗生素措施液体管理液体管理早期肠内营养早期肠内营养抗凝抗凝非抗生素措施液体管理87小结小结n细菌耐药性发生率趋高：今天不采取行动，明细菌耐药性发生率趋高：今天不采取行动，明天就无药可用天就无药可用n经验治疗要考虑感染部位，机体状态，区域细经验治疗要考虑感染部位，机体状态，区域细菌流行特点，耐药菌菌流行特点，耐药菌n合理使用抗生素刻不容缓：定植、感染、污染、合理使用抗生素刻不容缓：定植、感染、污染、替换？替换？n非抗生素措施：消毒隔离；液体；肠内营养；非抗生素措施：消毒隔离；液体；肠内营养；抗凝抗凝小结细菌耐药性发生率趋高：今天不采取行动，明天就无药可用88