骨科术后静脉血栓的预防与护理课件

骨科骨科术后静脉血栓后静脉血栓的的预防与防与护理理Company LogoCompany Logo骨科骨科术术后静脉血栓的后静脉血栓的预预防与防与护护理理Company Logo1 1几个需要明确的概念几个需要明确的概念v深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。v肺栓塞（肺栓塞（PEPE）是各种栓子阻塞肺动脉系统的各种栓子阻塞肺动脉系统的临床综合征的总称，包括脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。v肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE(PTE)是指来自静脉系统或右心静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，PTE为PE的最常见类型，通常所称通常所称PEPE即指即指PTEPTE。几个需要明确的概念几个需要明确的概念2 2DVT、PTE和VTE的关系vPTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）v PTE常为常为DVT的并发症的并发症vDVT和和PTE被被视视为为同同一一疾疾病病在在不不同同部部位位和和不不同同阶阶段的两种临床表现形式段的两种临床表现形式vPTEPTE与与DVTDVT统称为静脉血栓栓塞症（统称为静脉血栓栓塞症（VTEVTE）DVT、PTE和和VTE的关系的关系PTE的血栓主要来源于深静脉血栓的血栓主要来源于深静脉血栓3 3栓塞物栓塞物 DVT和和PE之间联系紧密之间联系紧密转移转移血栓血栓1.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2.Girard P,et al.Chest 1999;116:903-908.栓塞物栓塞物 DVT和和PE之之间联间联系系紧紧密密转转移血栓移血栓1.Pesa4 4VTE病例认识现状在所有的致命在所有的致命PE病例中病例中有小于一半的病例是在有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的濒临死亡前检查出来的1大约有大约有80%的的DVT患者无临床症状患者无临床症状2,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.45%55%VTE病例病例认识现认识现状在所有的致命状在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在病例中有小于一半的病例是在5 5VTE的发病率、患病率和死亡率 v DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压高血压v西方国家人群总西方国家人群总DVT和和PE患病率约患病率约1和和v 每年约新发每年约新发DVT20万例，其中万例，其中 万例万例v肺栓塞病死率高达肺栓塞病死率高达10，占全部疾病死因中的第三位，占全部疾病死因中的第三位v国外文献报道肺栓塞占尸检的国外文献报道肺栓塞占尸检的6-64不等不等v约有约有23以上病人漏诊以上病人漏诊VTE的的发发病率、患病率和死亡率病率、患病率和死亡率 DVT和肺栓塞的和肺栓塞的发发病率在病率在6 6住院患者住院患者VTEVTE发病率极高发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTE PE致死性致死性PEVTE发病率（）发病率（）Lindblad B,et al.BMJ 1991;302:709-711.住院患者住院患者VTE发发病率极高病率极高0510152025303540347 7普外普外25%妇产科妇产科16-25%ICU29-33%髋关节置换髋关节置换50-60%膝关节置换膝关节置换40-84%多发性创伤多发性创伤50%心肌梗塞心肌梗塞24%脑外科脑外科22%脊髓损伤脊髓损伤67-100%中风中风55%住院患者住院患者DVT风险风险Geerts,et al.Seventh ACCP conference.Chest 126:3Supplement,Sept 2004.338S-400S 普外普外25%妇产妇产科科16-25%ICU29-33%髋髋关关节节置置换换508 8骨科术后无预防措施骨科术后无预防措施VTE发生率发生率手术方法手术方法DVTDVT近端近端DVTDVTPTEPTE总发生率总发生率致命性致命性PTEPTE髋关节置换髋关节置换424257%57%181836%36%0.90.928.0%28.0%0.10.12.0%2.0%膝关节置换膝关节置换414185%85%5 522%22%1.51.510.0%10.0%0.10.11.7%1.7%髋周围骨折髋周围骨折464660%60%232330%30%3.03.011.0%11.0%0.30.37.5%7.5%Geerts,et al.Seventh ACCP conference.Chest 126:3Supplement,Sept 2004.338S-400S 骨科骨科术术后无后无预预防措施防措施VTE发发生率手生率手术术方法方法DVT近端近端DVTPTE9 9静脉血栓形成三要素静脉血栓形成三要素VIRCHOWS三角静脉瘀血血流减慢高凝状态受损 血液成份血管壁静脉血栓形成三要素静脉血栓形成三要素VIRCHOWS三角静脉瘀血高凝状三角静脉瘀血高凝状态态受受损损 1010深静脉血栓形成中的血液凝块形成深静脉血栓形成中的血液凝块形成深静脉血栓形成中的血液凝块形成深静脉血栓形成中的血液凝块形成2.纤维蛋白聚合加固血液凝块。纤维蛋白聚合加固血液凝块。1.静脉内的缓慢湍流诱导静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血。血液淤滞、促进凝血。3.血凝块增长。血凝块增长。深静脉血栓形成中的血液凝深静脉血栓形成中的血液凝块块形成形成2.纤维纤维蛋白聚合加固血液凝蛋白聚合加固血液凝块块。1111肺栓塞病死率高达10，占全部疾病死因中的第三位突然出现的呼吸困难或活动后气短Click to edit company slogan.膝以下水肿疼痛为股浅静脉1989;82:203-205.抗莱顿因子V/活化蛋白大腿中部以下水肿为股静脉骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤手术时间60岁，有危险因素Click to edit company slogan.常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作逐级加压弹力袜（GCS）危险因素分级推荐预防方案建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制血糖、控制血脂等术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水阿司匹林（不建议单独应用）血栓沿着静脉朝近端生长.静脉血栓形成的临床后果静脉血栓形成的临床后果血栓沿着静脉朝近端生长血栓沿着静脉朝近端生长.深静脉血栓形成深静脉血栓形成损伤静脉损伤静脉(PTS)肺栓塞肺栓塞Prandoni P,et al.Haematologica 1997;82:423428.肺栓塞病死率高达肺栓塞病死率高达10，占全部疾病死因中的第三位静脉血栓形成，占全部疾病死因中的第三位静脉血栓形成1212骨科骨科术术后静脉血栓的后静脉血栓的预预防与防与护护理理课课件件1313DVT 的常见位置的常见位置股静脉股静脉深股静脉终深股静脉终点点位于内收肌管的位于内收肌管的腘静脉腘静脉小腿肌肉内静脉小腿肌肉内静脉左髂静脉左髂静脉胫后静脉胫后静脉DVT 的常的常见见位置股静脉深股静脉位置股静脉深股静脉终终点位于内收肌管的小腿肌肉内点位于内收肌管的小腿肌肉内1414深部静脉血栓深部静脉血栓(DVT)(DVT)的危险因素的危险因素-VIRCHOW-VIRCHOW 三角三角n卧床n手术后n分娩后n妊娠n外伤n烧伤n髋关节手术n脓毒血症n静脉曲张n血栓形成后n手术后n妊娠n口服避孕药n癌症n肾病综合征n外伤、烧伤n感染n高凝状态n糖尿病n遗传性抗凝蛋白缺乏血流缓慢凝血改变血管壁损伤深部静脉血栓深部静脉血栓(DVT)的危的危险险因素因素-VIRCHOW三角卧床外三角卧床外1515外伤和手术后发生外伤和手术后发生DVTDVT发生危险率的排列发生危险率的排列脊髓损伤髋关节成形术截肢手术膝关节骨折手术/成形术下肢骨折开放性前列腺切除术普通腹部手术妇科手术肾移植非心脏性胸科手术神经外科手术开放性半月板切除术75-80%25-20%外外伤伤和手和手术术后后发发生生DVT发发生危生危险险率的排列脊髓率的排列脊髓损伤损伤75-80%21616骨科手术患者骨科手术患者VTEVTE的危险分度的危险分度危险度判断指标低度危险低度危险中度危险中度危险高度危险高度危险极高度危险极高度危险手术时间手术时间45min，年龄，年龄40岁，无危险因素岁，无危险因素手术时间手术时间45min，年龄，年龄4060岁，无危险因素岁，无危险因素手术时间手术时间45min，年龄，年龄40岁，无危险因素岁，无危险因素手术时间手术时间60岁，有危险因素岁，有危险因素手术时间手术时间45min，年龄，年龄4060岁，有危险因素岁，有危险因素手术时间手术时间45min，年龄，年龄40岁，有多项危险因素岁，有多项危险因素骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤注：危注：危险因素指既往有因素指既往有VTEVTE病史、肥胖、病史、肥胖、肿瘤等瘤等骨科手骨科手术术患者患者VTE的危的危险险分度危分度危险险度判断指度判断指标标低度危低度危险险手手术时间术时间1717VTE的临床表现的临床表现nDVT在无症状和体征时，常不被发现。只有在无症状和体征时，常不被发现。只有10%15%的的DVT是有明显临床症状的，称为症状性是有明显临床症状的，称为症状性DVT。n症状性症状性DVT和非症状性和非症状性DVT都有可能血栓脱落发都有可能血栓脱落发展成致命性展成致命性PTE，死亡率高达，死亡率高达17%40%以上。以上。VTE的的临临床表床表现现DVT在无症状和体征在无症状和体征时时，常不被，常不被发现发现。只有。只有101818v肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高v单侧肢体增粗、肿胀单侧肢体增粗、肿胀v突然出现的呼吸困难或活动后气短突然出现的呼吸困难或活动后气短v胸痛胸闷胸痛胸闷v咳血咳血v低氧血症和低碳酸血症低氧血症和低碳酸血症-提示并发DVT-提示并发PTEVTE的临床表现的临床表现肢体肢体肿胀肿胀、酸痛、浅静脉怒、酸痛、浅静脉怒张张、皮温高、皮温高-提示并提示并发发DVT-提示提示1919下肢下肢DVT的临床表现的临床表现v小腿中部以下水肿病变在腘静脉v膝以下水肿疼痛为股浅静脉v大腿中部以下水肿为股静脉v单肢臀部以下水肿为髂总静脉v双侧下肢水肿为下腔静脉下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢是下肢DVT的三大症状的三大症状下肢下肢DVT的的临临床表床表现现下肢下肢肿胀肿胀、疼痛和浅静脉曲、疼痛和浅静脉曲张张是下肢是下肢DVT的的2020下肢下肢DVT的临床表现的临床表现远端远端 DVT近端近端 DVT多多隐匿，可无自匿，可无自觉症症状或只有患肢状或只有患肢轻度疼度疼痛和沉重感，逐痛和沉重感，逐渐出出现膝关膝关节以下以下肿胀，腓腓肠肌深肌深压痛或痛或Homan症症可出可出现高高热，下肢明，下肢明显疼痛，非疼痛，非对称性称性肿胀，皮肤，皮肤轻度紫度紫绀，皮下静脉怒皮下静脉怒张和淤点和淤点下肢下肢DVT的的临临床表床表现远现远端端 DVT近端近端 DVT多多隐隐匿，可无自匿，可无自觉觉2121可出现高热，下肢明显疼痛，非对称性肿胀，皮肤轻度紫绀，皮下静脉怒张和淤点监督者：监督指导患者各项预防措施的落实。膝关节骨折手术/成形术VTE的发病率、患病率和死亡率VTE的发病率、患病率和死亡率血栓沿着静脉朝近端生长.低分子肝素(LMWH)：速碧林、法安明低分子肝素(LMWH)：速碧林、法安明PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）国外文献报道肺栓塞占尸检的6-64不等充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿突然出现的呼吸困难或活动后气短阿司匹林（不建议单独应用）小腿中部以下水肿病变在腘静脉单肢臀部以下水肿为髂总静脉VTE的预防与护理的预防与护理v防重于治，防患于未然防重于治，防患于未然vDVT是源，是源，PTE是果，没有是果，没有DVT 很少发生很少发生PTEv预防预防DVT就是预防就是预防PTE可出可出现现高高热热，下肢明，下肢明显显疼痛，非疼痛，非对对称性称性肿胀肿胀，皮肤，皮肤轻轻度紫度紫绀绀，皮下静，皮下静2222骨科血栓预防专家建议骨科血栓预防专家建议u基本基本预防措施防措施u物理（机械）物理（机械）预防措施防措施u药物物预防措施防措施u联合合预防防基本预防机械预防药物预防联合预防骨科血栓骨科血栓预预防防专专家建家建议议基本基本预预防措施基本防措施基本预预防机械防机械预预防防药药物物预预防防联联合合2323基本预防措施基本预防措施手术操作轻柔精细，避免静脉内膜损伤规范使用止血带术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制血糖、控制血脂等基本基本预预防措施手防措施手术术操作操作轻轻柔精柔精细细，避免静脉内膜，避免静脉内膜损伤损伤2424v早期康复功能早期康复功能锻炼（主（主动活活动+被被动CPMCPM）v足底静脉足底静脉泵（VFPVFP）v间歇充气加歇充气加压装置（装置（IPCIPC）v逐逐级加加压弹力袜（力袜（GCSGCS）机械预防措施机械预防措施早期康复功能早期康复功能锻炼锻炼（主（主动动活活动动+被被动动CPM）机械）机械预预防措施防措施25251.1.压迫静脉防止静脉扩张压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏以防止血管壁损坏2.加快血液流速加快血液流速,减轻血液淤滞，减轻血液淤滞，已证明可以增加血流速度至少已证明可以增加血流速度至少138%梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（TED）1.压压迫静脉防止静脉迫静脉防止静脉扩张扩张以防止血管壁以防止血管壁损损坏梯度坏梯度压压力力弹弹力袜（力袜（TE2626 1.加快血液流速改善血液淤滞加快血液流速改善血液淤滞 2.增加增加纤溶活性凝血性能改善溶活性凝血性能改善 1.加快血液流速改善血液淤滞加快血液流速改善血液淤滞2727u充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水肿或下肢或下肢严重水重水肿u下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞uIPCIPC和和GCSGCS不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血管），下肢血管严重重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸重畸形等形等机械预防禁忌症机械预防禁忌症充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水肿肿或下肢或下肢严严重水重水肿肿机械机械预预防禁忌症防禁忌症28281.1.小小剂量肝素量肝素(LD-UFH)2.2.低分子肝素低分子肝素(LMWH)：速碧林、法安明：速碧林、法安明3.3.XaXa因子抑制因子抑制剂：磺达肝癸：磺达肝癸钠、利伐沙班、利伐沙班4.4.维生素生素K K拮抗拮抗剂：华法林法林5.5.阿司匹林（不建阿司匹林（不建议单独独应用）用）药物预防药物预防小小剂剂量肝素量肝素(LD-UFH)药药物物预预防防29291分因素分因素2分因素分因素3分因素分因素5分因素分因素肥胖肥胖年年龄41-60岁大手术史大手术史静脉曲张静脉曲张小手术小手术（45分钟）分钟）预计卧床时预计卧床时间间72小时小时下肢石膏固下肢石膏固定定恶性肿瘤恶性肿瘤DVT/PE病史病史 蛋白蛋白C或或S缺乏缺乏抗莱顿因子抗莱顿因子V/活化蛋白活化蛋白抗凝因子抗凝因子III缺乏缺乏血纤维蛋白原缺乏血纤维蛋白原缺乏肝素引起的血小板减少肝素引起的血小板减少症症抗磷脂抗体抗磷脂抗体凝血素凝血素20210A择期下肢大手择期下肢大手术术 髋骨、盆腔及髋骨、盆腔及腿部骨折腿部骨折急性脊髓损伤急性脊髓损伤（瘫痪）（瘫痪）预防措施的有效性依赖于确定患者个体的特殊风险因素DVT风险因素评估表1分因素分因素2分因素分因素3分因素分因素5分因素肥胖年分因素肥胖年龄龄大于大于60岁岁DVT/P3030低危低危（1分）分）中危中危（2分）分）高高危危（3-4分）分）极高极高危危（5分分或以上或以上）无无需需特特别措施措施尽早活尽早活动GCSIPC或或LDUH或或LMWH或或GCSGCS和和IPC或或LDUH或或LMWHGCS和和IPC+（LDUH或或LMWH）或调整剂量肝或调整剂量肝素素或低分子肝素或低分子肝素口服抗凝剂口服抗凝剂 危险因素分级推荐预防方案危险因素分级推荐预防方案低危中危高危极高危无需特低危中危高危极高危无需特别别措施措施IPC或或GCS和和GCS和危和危险险因因3131护理人员在预防护理人员在预防DVT的角色的角色v宣宣传者：者：对患者患者实施健康教育，使其施健康教育，使其认识预防防DVTDVT的重要性并掌握的重要性并掌握预防方法。防方法。v监督者：督者：监督指督指导患者各患者各项预防措施的落防措施的落实。v观察者：准确及察者：准确及时发现DVTDVT的的临床症状并床症状并进行行处理。理。护护理人理人员员在在预预防防DVT的角色宣的角色宣传传者：者：对对患者患者实实施健康教育，使其施健康教育，使其认认3232C l i c k t o e d i t c o m p a n y s l o g a n .Click to edit company slogan.33