颈动脉狭窄的检测和诊断课件

颈动脉狭窄的检测和诊断颈动脉狭窄的检测和诊断1（优选）颈动脉（优选）颈动脉狭窄的检测和诊狭窄的检测和诊断断（优选）颈动脉狭窄的检测和诊断24个主要血液动力学参数CBF,CBV,MTT,TTP其中40%的病变单独在颅外段颈动脉膨大部及分叉处B型超声有时能直接发现内膜瓣心脏功能的询问是必须的动脉狭窄时可能表现为血流速度增快(中度狭窄)，减慢(95%狭窄）,血流紊乱，血流杂音20的青年卒中是动脉夹层分离所致再灌注 MTT CBF CBV 脑灌注或血流监测：Xe-CT,TCD等五、多发性大动脉炎AJNR 2002由于颈动脉球的独特解剖，其分流作用、血流停滞作用、颈动脉分叉处血液流动缓慢、管径急速伸展，血液分流而产生涡流，脂质滞留时间增加，使脂质易于沉积且会使血管壁受到损害，有利于斑块和附壁血栓形成，并由于动脉壁振动或侧壁压力的局部增加会使动脉粥样硬化损伤得到加重CBF,CBV,MTT,TTP(CBF25 25 5050 3 3级级级级 50 50 7575 4 4级级级级 75 75动脉狭窄程度的计算狭窄程度(1-A/B)100%BA6一、动脉粥样硬化性一、动脉粥样硬化性n n国外的研究数据表明，约国外的研究数据表明，约9O%的颈动脉狭的颈动脉狭窄由动脉粥样硬化所致窄由动脉粥样硬化所致*。n n内皮的反复损伤是动脉粥样硬化性疾病的内皮的反复损伤是动脉粥样硬化性疾病的重要环节，许多因素，如湍流、高血压、重要环节，许多因素，如湍流、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟和感染等可导致高脂血症、糖尿病、吸烟和感染等可导致内膜慢性损伤。内膜慢性损伤。n n动脉壁大小不等，黄白色粥样斑块动脉壁大小不等，黄白色粥样斑块*Asymptomafic carotid atherosclerosis study committeeAsymptomafic carotid atherosclerosis study committee：JAMAJAMA，l995l995，273273：l42ll42l 1428 1428一、动脉粥样硬化性国外的研究数据表明，约9O%的颈动脉狭窄7一、动脉粥样硬化性一、动脉粥样硬化性n n内皮反复损伤后，循内皮反复损伤后，循内皮反复损伤后，循内皮反复损伤后，循环血浆中的脂质，特环血浆中的脂质，特环血浆中的脂质，特环血浆中的脂质，特别是低密度脂蛋白进别是低密度脂蛋白进别是低密度脂蛋白进别是低密度脂蛋白进入受损部位，被单核入受损部位，被单核入受损部位，被单核入受损部位，被单核细胞摄取形成泡沫细细胞摄取形成泡沫细细胞摄取形成泡沫细细胞摄取形成泡沫细胞，并刺激平滑肌细胞，并刺激平滑肌细胞，并刺激平滑肌细胞，并刺激平滑肌细胞增生。胞增生。胞增生。胞增生。n n增生的平滑肌细胞、增生的平滑肌细胞、增生的平滑肌细胞、增生的平滑肌细胞、单核细胞和泡沫细胞单核细胞和泡沫细胞单核细胞和泡沫细胞单核细胞和泡沫细胞一起移到内膜下形成一起移到内膜下形成一起移到内膜下形成一起移到内膜下形成动脉粥样硬化斑块。动脉粥样硬化斑块。动脉粥样硬化斑块。动脉粥样硬化斑块。一、动脉粥样硬化性内皮反复损伤后，循环血浆中的脂质，特别是低8二、动脉夹层二、动脉夹层n n颈内动脉颈段是最常发生头颈部动脉夹层的部位n n动脉夹层分离是已确定的卒中原因之一n n20的青年卒中是动脉夹层分离所致研究表明n n约占首次脑梗死病因的2.5n n主要见于3550岁的中年人n n平均年龄为44岁二、动脉夹层颈内动脉颈段是最常发生头颈部动脉夹层的部位9二、动脉夹层二、动脉夹层n n动脉夹层分离与轻度颈扭曲或创伤，如各种体育活动、剧烈咳嗽、性生活和推拿按摩等有明显的相关性研究发现n n28的病例伴有肌纤维发育不良，有时还伴有其他动脉疾病，包括Marfan综合征、alpha-l-抗胰蛋白酶缺乏、系统性红斑狼疮和动脉粥样硬化斑块n n偏头痛和口服避孕药是动脉夹层分离的独立危险因素二、动脉夹层动脉夹层分离与轻度颈扭曲或创伤，如各种体育活动、10二、动脉夹层二、动脉夹层n n动脉夹层分离有时因动脉狭窄或闭塞动脉夹层分离有时因动脉狭窄或闭塞 引起血流动力学损害而引起脑缺血，引起血流动力学损害而引起脑缺血，更常见的是血栓造成的远端栓塞，偶更常见的是血栓造成的远端栓塞，偶见同侧脑神经麻痹，其中最常见的是见同侧脑神经麻痹，其中最常见的是舌下神经麻痹。舌下神经麻痹。n n动脉血管造影可见动脉不规则狭窄、动脉血管造影可见动脉不规则狭窄、“波纹状带波纹状带”现象、严重时呈现象、严重时呈“线样线样征征”二、动脉夹层动脉夹层分离有时因动脉狭窄或闭塞 引起血流动力学11二、动脉夹层二、动脉夹层n n具有诊断意义的特征性具有诊断意义的特征性MR征象是征象是偏心性狭窄的管腔和相邻的半月偏心性狭窄的管腔和相邻的半月状高信号状高信号(新月征新月征)，表明血管壁，表明血管壁内有外渗的血液内有外渗的血液n n双功能超声检查通常能提供因动双功能超声检查通常能提供因动脉夹层造成远端的狭窄或闭塞脉夹层造成远端的狭窄或闭塞n nB型超声有时能直接发现内膜瓣型超声有时能直接发现内膜瓣二、动脉夹层具有诊断意义的特征性MR征象是偏心性狭窄的管腔和12三、肌纤维发育不良三、肌纤维发育不良n一种常见的特发性全身血管病一种常见的特发性全身血管病n以中小动脉非动脉硬化性平滑肌和以中小动脉非动脉硬化性平滑肌和弹性组织异常为特征弹性组织异常为特征n患病率为患病率为3.7，女性多见，女性多见n发病年龄为发病年龄为283岁，通常在岁，通常在4060岁时确诊岁时确诊三、肌纤维发育不良一种常见的特发性全身血管病13三、肌纤维发育不良三、肌纤维发育不良n n病理学表现以平滑肌增生或变薄，弹性纤病理学表现以平滑肌增生或变薄，弹性纤维破坏，纤维组织增生为特征维破坏，纤维组织增生为特征n n多发性狭窄和节段性血管壁扩张多发性狭窄和节段性血管壁扩张(串珠样表串珠样表现现)是最常见的类型，以非环绕的形式累及是最常见的类型，以非环绕的形式累及动脉壁时可形成动脉瘤动脉壁时可形成动脉瘤n nFMD可见非闭塞血栓形成，导致可见非闭塞血栓形成，导致TIA或脑梗或脑梗死，有时可引起全脑低灌注，产生晕厥、死，有时可引起全脑低灌注，产生晕厥、发作性头晕和眩晕等症状发作性头晕和眩晕等症状三、肌纤维发育不良病理学表现以平滑肌增生或变薄，弹性纤维破坏14FMD型型串珠型串珠型A A型型狭窄伴狭窄伴/不伴收缩不伴收缩FMD型串珠型A型狭窄伴/不伴收缩15FMDB B型型狭窄伴瘤样扩张狭窄伴瘤样扩张 型半圆周损害呈皮纹型半圆周损害呈皮纹样样FMDB型狭窄伴瘤样扩张 型半圆周损害呈皮纹样16四、Moyamoya Disease四、Moyamoya Disease17四、Moyamoya Disease四、Moyamoya Disease18五、五、Takayasu大动脉炎大动脉炎n n一种慢性多发性非特异性大血管动脉炎，一种慢性多发性非特异性大血管动脉炎，常见于年轻女性常见于年轻女性n n原因未明，一种大动脉的自体免疫性疾病原因未明，一种大动脉的自体免疫性疾病n n好发于主动脉和腹主动脉，其次是颈总动好发于主动脉和腹主动脉，其次是颈总动脉及其分支，常累及多根动脉脉及其分支，常累及多根动脉n n病理学表现为动脉全层炎症反应，动脉广病理学表现为动脉全层炎症反应，动脉广泛不规则纤维化，动脉管腔不规则狭窄，泛不规则纤维化，动脉管腔不规则狭窄，内膜纤维性增厚，表面粗糙，易导致继发内膜纤维性增厚，表面粗糙，易导致继发性血栓形成性血栓形成五、Takayasu大动脉炎一种慢性多发性非特异性大血管动脉19五、多发性大动脉炎AJNR 2002AJNR 2002支架植入支架植入2年后随访年后随访五、多发性大动脉炎AJNR 2002支架植入2年后随访20六、其六、其 他他n放疗：放疗：n n如鼻咽癌和其他头颈部肿瘤放疗后n n以颈内动脉和颈总动脉最为常见，其次为颈外动脉和椎动脉n n患病率约60，其中38 的狭窄超过50 n其它少见的病因其它少见的病因n n如外伤、动脉扭曲等六、其 他放疗：21不同部位狭窄的症状不同部位狭窄的症状n n颈动脉系统颈动脉系统n n偏瘫偏瘫n n失语失语n n肢体麻木肢体麻木n n椎基底动脉系统椎基底动脉系统n n共济失调，步态不稳共济失调，步态不稳n n眩晕眩晕n n猝倒猝倒n n交叉性瘫痪交叉性瘫痪不同部位狭窄的症状颈动脉系统22值得注意的体征值得注意的体征n血管杂音血管杂音n无脉无脉n房颤房颤n深静脉血栓深静脉血栓n动脉硬化表面征象动脉硬化表面征象n皮肤结节，红斑皮肤结节，红斑值得注意的体征血管杂音23病史询问及体检病史询问及体检n n缺血时间的详细情况缺血时间的详细情况n n危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等）肥胖、高血脂等）n n心脏功能的询问是必须的心脏功能的询问是必须的n n详细的神经系统检查详细的神经系统检查n n局部血管杂音局部血管杂音,双上臂血压双上臂血压n n动脉硬化的表面征象动脉硬化的表面征象病史询问及体检缺血时间的详细情况24特殊实验室检查特殊实验室检查n n血常规、血常规、HCTn n血脂全套血脂全套n n血沉、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体、反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体、高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸n n免疫球蛋白免疫球蛋白n n腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查n n凝血机制凝血机制n n血液流变学血液流变学特殊实验室检查血常规、HCT25影像学检查影像学检查n卒中性质及缺血的组织学卒中性质及缺血的组织学变化变化n狭窄是否导致脑缺血狭窄是否导致脑缺血n狭窄本身影像狭窄本身影像影像学检查卒中性质及缺血的组织学变化26影像学检查影像学检查-脑缺血后组织改变脑缺血后组织改变nCTnMRInFlairn弥散弥散MR影像学检查-脑缺血后组织改变CT27FLAIR MRnFluid-attenuated inversion-recovery MR image 液体衰减反液体衰减反转恢复序列转恢复序列n抑制游离水信号背景，突出显示含抑制游离水信号背景，突出显示含结合水较多的病灶信号结合水较多的病灶信号FLAIR MRFluid-attenuated inver28FLAIRMRFLAIR MR29磁共振弥散加权成像磁共振弥散加权成像Diffusion-weighted Imagen n当水的弥散受限制时，当水的弥散受限制时，DWI显示为高显示为高信号，缺血时水的弥散受限制，信号，缺血时水的弥散受限制，DW可可以超早期发现脑梗塞以超早期发现脑梗塞(2h)n nCBF 35-40 mL/100g/min就可以造成就可以造成DW信号异常信号异常n n(CBF10,(CBF10,数分钟梗死，数分钟梗死，10-22,10-22,可能逆转，可能逆转，22-40 22-40 缺血缺血)n n1周后周后DWI信号为等、杂或囊性信号，信号为等、杂或囊性信号，结合结合T2WI可以区分新旧梗死可以区分新旧梗死磁共振弥散加权成像Diffusion-weighted I30DWIM70 M70 右侧颈动脉狭窄支架成形后，无症状右侧颈动脉狭窄支架成形后，无症状DWIM70 右侧颈动脉狭窄支架成形后，无症状31DWI区分脑梗死类型区分脑梗死类型 Stroke.2001;32:1323-1329Stroke.2001;32:1323-1329ACDBDWI区分脑梗死类型 Stroke.2001;32:1332影像学检查影像学检查-脑血流灌注脑血流灌注nXenon-CTnSPECTn灌注CTn灌注MRnPET影像学检查-脑血流灌注Xenon-CT33PWIn n团注顺磁性对比剂后动态测量团注顺磁性对比剂后动态测量MR信号信号改变分析血流灌注改变分析血流灌注n n定量分析定量分析n nCBF,CBV,MTT,TTPCBF,CBV,MTT,TTPn n定性分析定性分析n n缺血缺血 MTT MTT CBF CBF CBV CBV n n侧支循环侧支循环 MTT MTT CBF CBV CBF CBVn n再灌注再灌注 MTT MTT CBF CBF CBV CBV n n半暗带半暗带PWI团注顺磁性对比剂后动态测量MR信号改变分析血流灌注34PW-MRAJNR Am J Neuroradiol 1998;1747-1752AJNR Am J Neuroradiol 1998;1747-1752左侧颈内动脉左侧颈内动脉90%以上狭窄支架成形前后以上狭窄支架成形前后PW-MRAJNR Am J Neuroradiol 1935DW-MR,增强FlairAJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1590AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1590左侧颈内动脉闭塞后左侧颈内动脉闭塞后27分钟出现症状分钟出现症状DW-MR,增强FlairAJNR Am J Neuro36Perfusion CTn n静脉团注造影剂后通过动态分析脑组织静脉团注造影剂后通过动态分析脑组织密度增强值间接得出脑组织的血流灌注密度增强值间接得出脑组织的血流灌注n n定量分析脑血流灌注定量分析脑血流灌注n n4个主要血液动力学参数个主要血液动力学参数n nCBVCBV血容量血容量n nCBFCBF血流量血流量n nMTTMTT对比剂平均通过时间对比剂平均通过时间n nTTPTTP对比剂峰值时间对比剂峰值时间Perfusion CT静脉团注造影剂后通过动态分析脑组织密37Perfusion CTn n定量分析脑组织缺血程度定量分析脑组织缺血程度n n分析半暗带分析半暗带n nKlotz 1999 Eu J RadiolKlotz 1999 Eu J Radioln nrCBF(relative CBF)0.20 rCBF(relative CBF)95%狭窄）狭窄）,血流紊乱，血流杂音血流紊乱，血流杂音n手术中监测微栓子手术中监测微栓子n作为手术前后对照作为手术前后对照TCD了解颅内血管的血流动力43TCDnMES:microembolic signals微栓子信号微栓子信号n和斑块的性状有关和斑块的性状有关nNeurology.1994;44:615n和斑块的性状无关和斑块的性状无关nStroke 2002;33:TCDMES:microembolic signals微44TCD诊断颈动脉狭窄诊断颈动脉狭窄n n狭窄段血流速度加快，狭窄越严重流狭窄段血流速度加快，狭窄越严重流速越快，但狭窄速越快，但狭窄25流速可无变化流速可无变化n n狭窄远端血液流速降低狭窄远端血液流速降低n n侧支循环的血流变化侧支循环的血流变化n n频谱图形异常频谱图形异常n n血管杂音颈内动脉收缩期血液流速峰血管杂音颈内动脉收缩期血液流速峰值值(IPSV)是检测颈动脉狭窄最有价值是检测颈动脉狭窄最有价值的参数的参数TCD诊断颈动脉狭窄狭窄段血流速度加快，狭窄越严重流速越快，45脑血管贮备CVR-cerebrovascular reserveCVR-cerebrovascular reserveCVR-cerebrovascular reserveCVR-cerebrovascular reserven n原理：CO2蓄积导致血管自动扩张，而已经缺血区域的脑血管已经极度扩张(脑血管贮备消耗殆尽)，采用药物升高CO2,缺血区血管不扩张，而正常供血区血管扩张，造成盗血。n n药物：乙酰唑胺acetazolamiden n脑灌注或血流监测：Xe-CT,TCD等n n意义：脑血管贮备耗尽更易发生卒中脑血管贮备CVR-cerebrovascular rese46CVR-cerebrovascular reserveStroke.2001;32:1811-1817.Stroke.2001;32:1811-1817.Stroke.2001;32:1811-1817.Stroke.2001;32:1811-1817.CVR-cerebrovascular reserveSt47影像学检查影像学检查-狭窄本身狭窄本身n超声nCTAnMRAnDSAGolden Standard影像学检查-狭窄本身超声Golden Standard48磁共振弥散加权成像Diffusion-weighted ImageA型狭窄伴/不伴收缩血管杂音颈内动脉收缩期血液流速峰值(IPSV)是检测颈动脉狭窄最有价值的参数动脉血管造影可见动脉不规则狭窄、“波纹状带”现象、严重时呈“线样征”了解颅内血管的血流动力CBF 35-40 mL/100g/min就可以造成DW信号异常颈动脉狭窄的发病机制DWI区分脑梗死类型 Stroke.28的病例伴有肌纤维发育不良，有时还伴有其他动脉疾病，包括Marfan综合征、alpha-l-抗胰蛋白酶缺乏、系统性红斑狼疮和动脉粥样硬化斑块内皮反复损伤后，循环血浆中的脂质，特别是低密度脂蛋白进入受损部位，被单核细胞摄取形成泡沫细胞，并刺激平滑肌细胞增生。Klotz 1999 Eu J Radiol药物：乙酰唑胺 acetazolamide2001;32:1811-1817.20-35中，肝素治疗后25%为半暗带，而动脉溶栓后61%为半暗带28的病例伴有肌纤维发育不良，有时还伴有其他动脉疾病，包括Marfan综合征、alpha-l-抗胰蛋白酶缺乏、系统性红斑狼疮和动脉粥样硬化斑块双功能超声双功能超声n n结合二维及结合二维及Doppler分析分析n n了解狭窄程度，包括截面狭窄，斑块性质了解狭窄程度，包括截面狭窄，斑块性质n n局部血流动力学改变局部血流动力学改变n n有无溃疡性斑块和斑块内出血有无溃疡性斑块和斑块内出血 n n图像质量较差、部位受限制图像质量较差、部位受限制n n重度狭窄导致无法测到信号重度狭窄导致无法测到信号磁共振弥散加权成像Diffusion-weighted I49CTAn n无创无创n n良好的良好的3-D影像影像n n钙化显示好钙化显示好n n钙化可能掩盖狭钙化可能掩盖狭窄观察窄观察n n颅底骨质影响颅底骨质影响CTA无创50谢谢观看！谢谢观看！谢谢观看！51