帕金森病治疗指南ppt课件

帕金森病治帕金森病治疗指南指南-中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组帕金森病治疗指南课件1帕金森病治疗指南-中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森治疗原则 采采取取药药物物治治疗疗、手手术术治治疗疗、康康复复治治疗疗、心心理理治治疗等综合治疗疗等综合治疗其中药物治疗是首选且是主要的治疗手段应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”治疗既应遵循一般原则，又应强调个体化特点帕金森病治疗指南课件2治疗原则 采取药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等综药物治疗-保护性治疗保护性治疗保护性治疗保护性治疗 保护性治疗的目的是延缓疾病的发展，改善患者的症状主要药物是单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂司来吉兰,多巴胺受体激动剂和辅酶Q10帕金森病治疗指南课件3药物治疗-保护性治疗 帕金森病治疗指南课件3药物治疗药物治疗-症状性治疗症状性治疗症状性治疗症状性治疗 何时开始用药何时开始用药 若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗 首选药物原则首选药物原则 老年前期（65）岁患者，且不伴认知障碍，可有如下选择R激动剂 司来吉兰，或加用维生素E 复方左旋多巴儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂 金刚烷胺和（或）抗胆碱能药：震颤明显而其他抗PD药物效果不佳时，选用抗胆碱能药 复方左旋多巴：一般在、方案治疗效果不佳时可加用。但在某些患者，如果出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选。老年（65岁）患者，或伴认知障碍：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。尤其老年男性患者尽可能不用苯海索，除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者。帕金森病治疗指南课件4药物治疗-症状性治疗 何时开始用药帕金森病治疗指南课件4药物治疗药物治疗-症状性治疗症状性治疗症状性治疗症状性治疗 抗抗胆胆碱碱能能药药：苯海索（安坦），主要适用于有震颤的患者，而对无震颤的患者一般不用，尤其老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。金金刚刚烷烷胺胺：用法50100 mg，每日总剂量不要超过200mg,23 次/d，末次应在下午4时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用，对伴异动症患者可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。复复方方左左旋旋多多巴巴：初始用量62.5一125 mg,23次d，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止，餐前l h或餐后1.5h服药。活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用。帕金森病治疗指南课件5药物治疗-症状性治疗 抗胆碱能药：苯海索（安坦），主要适用于药物治疗药物治疗-症状性治疗症状性治疗症状性治疗症状性治疗 DR激动剂激动剂：嗅隐亭：嗅隐亭：初始剂量0.625 mg，每日1次，每隔5天增加0.625 mg，有效剂量2.515mg/d，分23次口服；培高利特：培高利特：初始剂量0.025 mg，每日1次，每隔5天增加0.025mg，逐渐增量，有效剂量0.3751.5 mg/d，分3次口服；毗贝地尔缓释片：毗贝地尔缓释片：初始剂量50 mg，每日1次，必要时每周增加50 mg，有效剂量50250 mg，需用大剂量治疗时可分3次口服a a二氢麦角隐亭：二氢麦角隐亭：2.5 mg，每日2次，每隔5天增加2.5 mg，有效剂量3050 mg/d，分3次口服。帕金森病治疗指南课件6药物治疗-症状性治疗 DR激动剂：帕金森病治疗指南课件6药物治疗药物治疗-症状性治疗症状性治疗症状性治疗症状性治疗MAO-BMAO-B抑制剂：抑制剂：司来吉兰：用法为2.55mg,每日2次，应早、中午服用，勿在傍晚应用，以免引起失眠。胃溃疡者慎用，禁与5一经色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用。帕金森病治疗指南课件7药物治疗-症状性治疗MAO-B抑制剂：帕金森病治疗指南课件7药物治疗药物治疗-症状性治疗症状性治疗症状性治疗症状性治疗COMTCOMT抑制剂：抑制剂：恩恩托托卡卡朋朋:每次100200 mg，随左旋多巴制剂同时服用，每日最多1600 mg 托托卡卡朋朋:每次100200 mg，每日3次口服，须与复方左旋多巴合用，单用无效。不不良良反反应应:腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋有可能导致肝功能损害，故须严密监测肝功能帕金森病治疗指南课件8药物治疗-症状性治疗COMT抑制剂：帕金森病治疗指南课件8中期中期PDPD治疗治疗（Hoehn-Yahr IIIHoehn-Yahr IIIHoehn-Yahr IIIHoehn-Yahr III级）级）级）级）若在早期阶段首选DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段时，则症状改善往往已不明显，此时应添加复方左旋多巴治疗若在早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，症状改善往往也不显著了，此时应适当加大剂量或添加DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或COMT抑制剂。帕金森病治疗指南课件9中期PD治疗（Hoehn-Yahr III级）若在早期阶晚期晚期PDPD治疗治疗（Hoehn-Yahr IVVHoehn-Yahr IVVHoehn-Yahr IVVHoehn-Yahr IVV级）级）级）级）于对晚期PD治疗应对乏术，早期治疗对策尤显重要晚期PD患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。帕金森病治疗指南课件10晚期PD治疗（Hoehn-Yahr IVV级）于对晚期运动并发症的治疗运动并发症的治疗-症状波动症状波动症状波动症状波动 症状波动包括剂末现象、延迟症状波动包括剂末现象、延迟“开开”或无或无“开开”反应、反应、不可预测的不可预测的“关期关期”发作。发作。处理原则：处理原则：在复方左旋多巴应用的同时，首选增加半衰期长的DR激动剂，或增加对纹状体产生持续性DA能刺激（CDS)的COMT抑制剂，或增加MAO-B抑制剂维持总剂量不变，增加左旋多巴的次数，减少每次服药剂量改用控释片或缓释剂以延长左旋多巴的作用时间，但剂量要增加20%30。避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，餐前1h或餐后1.5 h服用，减少全天蛋白摄人量或重新分配蛋白饮食可能有效。严重“关期”患者可采用皮下注射阿朴吗啡。持续性DA能刺激，即微泵持续给予左旋多巴或DR激动剂（lisuride），不仅能减少“关期”，而且不会恶化异动症，甚至还能减少其发生，考虑手术治疗 帕金森病治疗指南课件11运动并发症的治疗-症状波动 症状波动包括剂末现象、延迟“开运动并发症的治疗运动并发症的治疗-异动症异动症异动症异动症 异动症包括剂峰异动症、双向异动症和肌张力障碍异动症包括剂峰异动症、双向异动症和肌张力障碍首先考虑减少左旋多巴的用量。如果患者是左旋多巴单药治疗，那么先考虑合用DR激动剂，并逐渐减少左旋多巴剂量加用COMT抑制剂，但要注意加药后的头一两天异动症会加重，这时需要减少左旋多巴的用量。如果患者对左旋多巴的剂量很敏感，可以考虑应用水溶性制剂。最好停用控释片，避免累积效应已有研究显示持续输注DR激动剂或左旋多巴可以同时改善异动症和症状波动，现正在试验口服制剂是否能达到同样效果。其他抗异动症的药物也在研究之中，文献报道金刚烷胺有抗异动症的效果。非典型镇静药和各种作用于基底节非DA能的药物也正在研发之中手术治疗是最后的考虑 帕金森病治疗指南课件12运动并发症的治疗-异动症 异动症包括剂峰异动症、双向异动症和非运动症状的治疗非运动症状的治疗PD的非运动症状包括神经精神障碍、自主神经功能紊乱、摔跤和睡眠障碍等。对它们的治疗必须遵循一定的原则 帕金森病治疗指南课件13非运动症状的治疗PD的非运动症状包括神经精神障碍、自主神经功非运动症状的治疗非运动症状的治疗神神经经精精神神障障碍碍的的治治疗疗：出现精神症状时，先停用最后应用的药物或首先考虑依次逐减或停用如下抗PD药物，抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰、DR激动剂若采取以上措施患者仍有症状，则将左旋多巴逐步减量如果药物调整效果不理想或必须以加重PD症状为代价，就要考虑对症下药。对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱醋酶抑制剂，如石衫碱甲、多奈呱齐、利伐斯明或加兰他敏对于幻觉和谵妄，可选用氯氮平、奥氮平等，因可能有骨髓抑制作用，应定时做血常规检查。对于抑郁，可考虑选择性5经色胺再摄取抑制剂（SSRI）。对于易激惹状态，劳拉西泮和地西泮（diazepam）比较有效。帕金森病治疗指南课件14非运动症状的治疗神经精神障碍的治疗：出现精神症状时，先停用最自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍的治疗 自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等性低血压等对于便秘，增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效。可以考虑停用抗胆碱能药。乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等治疗有效有泌尿障碍的患者需减少晚餐后的摄水量，也可试用奥昔布宁、嗅丙胺太林,托特罗定和蓑若碱等外周抗胆碱能药位置性低血压患者应增加盐和水的摄人量；睡眠时抬高头位，不要平躺；可穿弹力裤；不要快速地从卧位起来；a肾上腺素能激动剂米多君治疗有效。帕金森病治疗指南课件15自主神经功能障碍的治疗 自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗 姿势反射障碍、冻结和慌张步态是PD患者摔跤的最常见原因，目前缺乏有效的治疗措施姿势反射障碍容易在变换体位，如转身、起身和弯腰时发生，关键是做好预防工作对于冻结和慌张步态，药物治疗通常无效，调整左旋多巴或DR激动剂剂量偶尔会有效。主动调整重心、摇摆身体走路、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走以及跨越物体（真实的或假想的）等可能有所帮助。必要时使用拐杖、三脚架甚至轮椅，做好防护。帕金森病治疗指南课件16姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗 姿势反射障碍、冻结和慌张睡眠障碍的治疗睡眠障碍的治疗 睡眠障碍主要包括失眠、不宁腿综合征（RLS）和周期性肢体运动病（PLMS）失眠如果与夜间的PD症状相关，加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂会有效但如果是异动症引起的，需将睡前服用的抗PD药物减量。如果患者正在服用司来吉兰或金刚烷胺，考虑减量或停用特发性失眠患者可以选用短效的镇静安眠药多数患者DR激动剂治疗RLS和PLMS有效，增加睡前左旋多巴控释片的剂量也可奏效。其他治疗包括服用小剂量氯硝西泮。帕金森病治疗指南课件17睡眠障碍的治疗 睡眠障碍主要包括失眠、不宁腿综合征（RLS）康复与心理治疗康复与心理治疗教育、心理疏导、支持、营养和锻炼也是PD治疗中不容忽视的辅助措施 帕金森病治疗指南课件18康复与心理治疗教育、心理疏导、支持、营养和锻炼也是PD治手术治疗手术治疗 早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者并药物治疗难以改善者可考虑手术治疗手术方法主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术（DBS），DBS因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核，丘脑底核DBS对震颤、强直、运动迟缓和异动症的治疗效果最为显著。帕金森病治疗指南课件19手术治疗 早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现总结总结PDPD的治疗没有绝对的固定模式的治疗没有绝对的固定模式PDPD的治疗也要相应个体化的治疗也要相应个体化了了解解患患者者的的疾疾病病严严重重度度、症症状状类类型型等等、治治疗疗反反应应情情况况是是否否有有效效、起起效效时时间间、作作用用维维持持时时间间、“开开期期”延延长长和和“关期关期”缩短时间、有无不良反应或并发症）等缩短时间、有无不良反应或并发症）等结结合合自自己己的的治治疗疗经经验验，遵遵循循原原则则，正正确确使使用用，灵灵活活掌掌握，以期达到理想的治疗效果。握，以期达到理想的治疗效果。帕金森病治疗指南课件20总结PD的治疗没有绝对的固定模式帕金森病治疗指南课件20帕金森病治疗指南课件21thank you!帕金森病治疗指南课件21