顽固性高血压的诊治进展课件

顽固性高血压的诊治进展顽固性高血压的诊治进展1（优选）顽固性高血压的诊治进展（优选）顽固性高血压的诊治进展2 2顽固性（难治性）高血压定义顽固性（难治性）高血压定义n nJNC7 2003 指使用包括一种利尿剂在内的指使用包括一种利尿剂在内的足量的足量的3种药物治疗仍未达到目种药物治疗仍未达到目标血压。标血压。n nESH/ESC2003 应用改善生活方式和至少应用改善生活方式和至少3种种药物治疗的措施仍不能将收缩压药物治疗的措施仍不能将收缩压和舒张压控制在理想水平。和舒张压控制在理想水平。顽固性（难治性）高血压定义JNC7 20033 3顽固性（难治性）高血压定义顽固性（难治性）高血压定义n n 年AHA发布RHT指南，强调:n n 1.同时应用3种药物，而非依次应用n n 2.3种药物非同类（包括利尿剂）n n 3 剂量是最佳而非足量n n 年中国高血压指南，定义：n n 在改善生活方式基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。顽固性（难治性）高血压定义 年AHA发布RHT指南，强调:4 4顽固性高血压流行病学顽固性高血压流行病学n n 高血压发病率31.13%（2000年调查数据）n n我国（18岁以上）高血压发病率18.8%（2002年卫生部数据）目前我国约有2亿高血压患者n nRHD可能20-30%（小规模研究）顽固性高血压流行病学 高血压发病率31.13%（2000年5 5假性顽固性高血压假性顽固性高血压（pseudo-resistant hypertension）n n血压测量不准确血压测量不准确n n白大衣性高血压白大衣性高血压(white coat effect)(white coat effect)n n服药依从性差服药依从性差假性顽固性高血压（pseudo-resistant hyp6 6假性顽固性高血压假性顽固性高血压n n病人胳膊较粗时未使用较大的袖带病人胳膊较粗时未使用较大的袖带病人胳膊较粗时未使用较大的袖带病人胳膊较粗时未使用较大的袖带 袖带内的气囊至少环臂袖带内的气囊至少环臂袖带内的气囊至少环臂袖带内的气囊至少环臂80%80%80%80%n n老年人肱动脉硬化，测压不准老年人肱动脉硬化，测压不准老年人肱动脉硬化，测压不准老年人肱动脉硬化，测压不准 诊断老年型难治性高血压的诊断老年型难治性高血压的诊断老年型难治性高血压的诊断老年型难治性高血压的标准应稍高于一般年龄（标准应稍高于一般年龄（标准应稍高于一般年龄（标准应稍高于一般年龄（160/90160/90160/90160/90）假性顽固性高血压病人胳膊较粗时未使用较大的袖带7 7顽固性高血压原因顽固性高血压原因n n肥胖（肥胖（RHTRHT风险增加风险增加50%50%）n n食盐量增多（推荐食盐量增多（推荐2.3g6g/d2.3g6g/d）n n改善生活方式失败改善生活方式失败n n继发性高血压继发性高血压n n应用影响降压疗效的药物应用影响降压疗效的药物n n糖尿病糖尿病n n容量负荷过重容量负荷过重顽固性高血压原因肥胖（RHT风险增加50%）8 8改善生活方式失败改善生活方式失败n n戒烟失败戒烟失败n n饮酒（乙醇饮酒（乙醇30ml/d）n n减肥失败减肥失败n n慢性失眠慢性失眠n n慢性疼痛慢性疼痛n n长期焦虑长期焦虑n n惊恐惊恐n n过度换气过度换气改善生活方式失败戒烟失败9 9影响降压作用的药物影响降压作用的药物n nNSAIDSNSAIDS：CoX2CoX2抑制剂抑制剂n n拟交感神经药、可卡因、食欲抑制剂（减肥药）拟交感神经药、可卡因、食欲抑制剂（减肥药）n n口服避孕药口服避孕药n n肾上腺类固醇激素肾上腺类固醇激素n n环孢霉素和免疫抑制剂环孢霉素和免疫抑制剂n n促红细胞生成素促红细胞生成素n n中药：甘草、麻黄、苦柑中药：甘草、麻黄、苦柑n n兴奋剂：苯丙胺（冰毒）兴奋剂：苯丙胺（冰毒）、麻黄碱和其他毒品、麻黄碱和其他毒品影响降压作用的药物NSAIDS：CoX2抑制剂1010继发性高血压继发性高血压（11%11%）n n肾性肾性l l肾实质性肾实质性肾实质性肾实质性l l肾血管性肾血管性肾血管性肾血管性l l肾外伤肾外伤肾外伤肾外伤n n内分泌性内分泌性l l甲状腺：甲亢甲状腺：甲亢甲状腺：甲亢甲状腺：甲亢/甲减甲减甲减甲减l l肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺l l甲状旁腺：甲旁亢甲状旁腺：甲旁亢甲状旁腺：甲旁亢甲状旁腺：甲旁亢l l垂体：肢端肥大症垂体：肢端肥大症垂体：肢端肥大症垂体：肢端肥大症n n神经原性神经原性l l脑部肿瘤脑部肿瘤脑部肿瘤脑部肿瘤l l肾上腺外嗜铬细胞瘤肾上腺外嗜铬细胞瘤肾上腺外嗜铬细胞瘤肾上腺外嗜铬细胞瘤l l自主神经功能异常自主神经功能异常自主神经功能异常自主神经功能异常l l脑外伤脑外伤脑外伤脑外伤l l脑炎脑炎脑炎脑炎l l延髓性脊髓灰质炎延髓性脊髓灰质炎延髓性脊髓灰质炎延髓性脊髓灰质炎n nSASSAS继发性高血压（11%）肾性神经原性1111顽固性高血压发生机制顽固性高血压发生机制n n血管重塑l l血管细胞增生、凋亡、炎症、纤维化血管细胞增生、凋亡、炎症、纤维化l l基质金属和组织金属蛋白酶抑制剂平衡基质金属和组织金属蛋白酶抑制剂平衡失调失调l lSNS,RASSNS,RAS异常激活异常激活l l免疫系统失调：免疫系统失调：抗抗 1 1受体抗体，抗受体抗体，抗ATAT1 1受受体抗体体抗体n n高血压并发症l l肾动脉受累肾动脉受累l l肾功能损害肾功能损害顽固性高血压发生机制血管重塑1212顽固性高血压发生机制顽固性高血压发生机制n n吸烟可使血压短暂升高，还可影响-B的疗效n n酒精可以削弱降压药的疗效n n胰岛素抵抗：胰岛素可以诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力顽固性高血压发生机制吸烟可使血压短暂升高，还可影响-B的疗1313肥胖与顽固性高血压Framingham研究显示l lBMI25-30kg/m2 2与顽固性高血压有关肥胖与顽固性高血压Framingham研究显示1414顽固性高血压诊断思路顽固性高血压诊断思路病人依从性如何？治疗方案不佳？药物干扰？不良生活方式？假性高血压？白大衣高血压？继发性高血压？发现真正的“顽固性高血压”评估机制，恰当调整治疗方案顽固性高血压诊断思路病人依从性如何？1515顽固性高血压治疗原则顽固性高血压治疗原则n n真正的顽固性高血压可能真正的顽固性高血压可能真正的顽固性高血压可能真正的顽固性高血压可能1%30ml/d）血管细胞增生、凋亡、炎症、纤维化然而，同样的方法对血管紧张素II型高血压犬却没有降压效果，表明交感神经抑制，特别是肾素血管紧张素醛固酮系统抑制是其血压下降的主要机制。1个月随访时，对照组血压无变化，而肾脏神经消融治疗组收缩压/舒张压平均降低20/7 mm Hg。二、颈动脉窦刺激器治疗顽固性高血压：压力反射刺激疗法（BAT）（优选）顽固性高血压的诊治进展兴奋剂：苯丙胺（冰毒）、麻黄碱和其他毒品但有专家指出，顽固性高血压存在误诊现象，原因包括血压测量不当、血管严重钙化/粥样硬化、白大衣高血压和药物性高血压等，实施导管消融并不合适。假性高血压？2、调控肾小管对溶质与水的转运，受刺激后可导致肾小管对钠水重吸收增加8%（2002年卫生部数据）目前我国约有2亿高血压患者部分患者因靶器官损害或副作用无法达标，退而求其次，使血压稍降对病人也是有利的压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点认为，血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值发生重调，敏感性下降，使其对血压的调节功能逐渐减弱甚至消失。随着导管射频消融术的进步与完善，Ardian公司尝试通过这种微创方式毁损肾交感神经，早期的动物实验表明，它可以有效地使肾脏去甲肾上腺素含量减少85%，与外科手术相当，并且术后6月未出现严重的血管和肾脏损伤。Symplicity HTN-2 研究研究n n除一例出现股动脉假性动脉瘤经体外压迫除一例出现股动脉假性动脉瘤经体外压迫后痊愈、一例泌尿系感染、一例感觉异常后痊愈、一例泌尿系感染、一例感觉异常推迟出院、一例出现双侧腰疼服用布洛芬推迟出院、一例出现双侧腰疼服用布洛芬好转、好转、13%患者出现一过性心动过缓需要患者出现一过性心动过缓需要阿托品外，所有患者未出现严重并发症。阿托品外，所有患者未出现严重并发症。发现真正的“顽固性高血压”3737顽固性高血压的诊治进展课件3838顽固性高血压的诊治进展课件3939顽固性高血压的诊治进展课件4040二、颈动脉窦刺激器治疗顽固二、颈动脉窦刺激器治疗顽固性高血压：性高血压：压力反射刺激疗法压力反射刺激疗法压力反射刺激疗法压力反射刺激疗法（BATBAT）二、颈动脉窦刺激器治疗顽固性高血压：压力反射刺激疗法（BAT4141颈动脉窦压力反射颈动脉窦压力反射n n刺激颈动脉压力感受器，影响大脑自刺激颈动脉压力感受器，影响大脑自主神经系统，从而抑制交感神经活性，主神经系统，从而抑制交感神经活性，增强副交感神经活性，最终使心率下增强副交感神经活性，最终使心率下降，血管舒张、僵硬度下降，尿钠排降，血管舒张、僵硬度下降，尿钠排出增加，肾素分泌减少。出增加，肾素分泌减少。颈动脉窦压力反射刺激颈动脉压力感受器，影响大脑自主神经系统，4242n n压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点认为，血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值发认为，血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值发认为，血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值发认为，血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值发生重调，敏感性下降，使其对血压的调节功能逐渐减弱甚生重调，敏感性下降，使其对血压的调节功能逐渐减弱甚生重调，敏感性下降，使其对血压的调节功能逐渐减弱甚生重调，敏感性下降，使其对血压的调节功能逐渐减弱甚至消失。至消失。至消失。至消失。LohmeierLohmeier等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动脉窦部脉窦部脉窦部脉窦部1 1周后发现，平均动脉压下降周后发现，平均动脉压下降周后发现，平均动脉压下降周后发现，平均动脉压下降20mmHg20mmHg，而血浆去，而血浆去，而血浆去，而血浆去甲肾上腺素、肾素活性等无显著改变，提示血压变化导致甲肾上腺素、肾素活性等无显著改变，提示血压变化导致甲肾上腺素、肾素活性等无显著改变，提示血压变化导致甲肾上腺素、肾素活性等无显著改变，提示血压变化导致的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋及的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋及的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋及的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋及水钠潴留。然而，同样的方法对血管紧张素水钠潴留。然而，同样的方法对血管紧张素水钠潴留。然而，同样的方法对血管紧张素水钠潴留。然而，同样的方法对血管紧张素IIII型高血压犬型高血压犬型高血压犬型高血压犬却没有降压效果，表明交感神经抑制，特别是肾素血管紧却没有降压效果，表明交感神经抑制，特别是肾素血管紧却没有降压效果，表明交感神经抑制，特别是肾素血管紧却没有降压效果，表明交感神经抑制，特别是肾素血管紧张素醛固酮系统抑制是其血压下降的主要机制。张素醛固酮系统抑制是其血压下降的主要机制。张素醛固酮系统抑制是其血压下降的主要机制。张素醛固酮系统抑制是其血压下降的主要机制。压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点4343n n基于上述观点，临床上采用一种称为基于上述观点，临床上采用一种称为基于上述观点，临床上采用一种称为基于上述观点，临床上采用一种称为RheosRheos高血压高血压高血压高血压治疗系统的调节装置。该系统由一个与起搏器类似治疗系统的调节装置。该系统由一个与起搏器类似治疗系统的调节装置。该系统由一个与起搏器类似治疗系统的调节装置。该系统由一个与起搏器类似的脉冲发生器、两根电极导线和一个体外程控装置的脉冲发生器、两根电极导线和一个体外程控装置的脉冲发生器、两根电极导线和一个体外程控装置的脉冲发生器、两根电极导线和一个体外程控装置组成。组成。组成。组成。RheosRheos系统的安置需要一次血管外科手术，系统的安置需要一次血管外科手术，系统的安置需要一次血管外科手术，系统的安置需要一次血管外科手术，通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下组通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下组通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下组通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下组织，使两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片缝合固织，使两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片缝合固织，使两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片缝合固织，使两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片缝合固定在颈动脉窦外膜。定在颈动脉窦外膜。定在颈动脉窦外膜。定在颈动脉窦外膜。基于上述观点，临床上采用一种称为Rheos高血压治疗系统的调4444n n操作过程中尽量避免伤及毗邻神经以减少局部麻痹、操作过程中尽量避免伤及毗邻神经以减少局部麻痹、操作过程中尽量避免伤及毗邻神经以减少局部麻痹、操作过程中尽量避免伤及毗邻神经以减少局部麻痹、吞咽困难等并发症的发生。术中还需在颈动脉窦管吞咽困难等并发症的发生。术中还需在颈动脉窦管吞咽困难等并发症的发生。术中还需在颈动脉窦管吞咽困难等并发症的发生。术中还需在颈动脉窦管壁上进行急性电刺激试验以寻找最佳环绕位置。手壁上进行急性电刺激试验以寻找最佳环绕位置。手壁上进行急性电刺激试验以寻找最佳环绕位置。手壁上进行急性电刺激试验以寻找最佳环绕位置。手术完成后，体外装置程控脉冲发生器持续发射能量，术完成后，体外装置程控脉冲发生器持续发射能量，术完成后，体外装置程控脉冲发生器持续发射能量，术完成后，体外装置程控脉冲发生器持续发射能量，经电极导线抵达并刺激颈动脉窦部压力感受器，后经电极导线抵达并刺激颈动脉窦部压力感受器，后经电极导线抵达并刺激颈动脉窦部压力感受器，后经电极导线抵达并刺激颈动脉窦部压力感受器，后者将冲动上传至中枢神经系统，中枢作出反馈抑制者将冲动上传至中枢神经系统，中枢作出反馈抑制者将冲动上传至中枢神经系统，中枢作出反馈抑制者将冲动上传至中枢神经系统，中枢作出反馈抑制交感神经、兴奋迷走神经达到降压的效果。交感神经、兴奋迷走神经达到降压的效果。交感神经、兴奋迷走神经达到降压的效果。交感神经、兴奋迷走神经达到降压的效果。操作过程中尽量避免伤及毗邻神经以减少局部麻痹、吞咽困难等并发4545（Ang合成增多，全身动脉阻力增加，钠水潴留等）Symplicity HTN-1研究Lancent,376:1903-1909但有专家指出，顽固性高血压存在误诊现象，原因包括血压测量不当、血管严重钙化/粥样硬化、白大衣高血压和药物性高血压等，实施导管消融并不合适。二、颈动脉窦刺激器治疗顽固性高血压：压力反射刺激疗法（BAT）13%（2000年调查数据）Symplicity HTN-2 研究药物干扰？不良生活方式？但有专家指出，顽固性高血压存在误诊现象，原因包括血压测量不当、血管严重钙化/粥样硬化、白大衣高血压和药物性高血压等，实施导管消融并不合适。目前，由药物主导的高血压治疗取得巨大成就，使高血压所致心衰、肾衰、脑卒中和死亡等显著减少，但仍有很多问题亟待解决。介绍两种方法：肾交感神经去除化治疗术（RSD）8%（2002年卫生部数据）目前我国约有2亿高血压患者二、颈动脉窦刺激器治疗顽固性高血压：压力反射刺激疗法（BAT）然而，同样的方法对血管紧张素II型高血压犬却没有降压效果，表明交感神经抑制，特别是肾素血管紧张素醛固酮系统抑制是其血压下降的主要机制。随着导管射频消融术的进步与完善，Ardian公司尝试通过这种微创方式毁损肾交感神经，早期的动物实验表明，它可以有效地使肾脏去甲肾上腺素含量减少85%，与外科手术相当，并且术后6月未出现严重的血管和肾脏损伤。（Ang合成增多，全身动脉阻力增加，钠水潴留等）4646n n该装置已通过该装置已通过该装置已通过该装置已通过CECE认证，已在全球数百例顽固性高血压认证，已在全球数百例顽固性高血压认证，已在全球数百例顽固性高血压认证，已在全球数百例顽固性高血压患者开展实验性治疗。患者开展实验性治疗。患者开展实验性治疗。患者开展实验性治疗。年，年，年，年，心脏病学会杂志上心脏病学会杂志上心脏病学会杂志上心脏病学会杂志上发表了欧洲的多中心发表了欧洲的多中心发表了欧洲的多中心发表了欧洲的多中心BATBAT治疗顽固性高血压的可行性和治疗顽固性高血压的可行性和治疗顽固性高血压的可行性和治疗顽固性高血压的可行性和安全性研究安全性研究安全性研究安全性研究DEBuT-HTDEBuT-HT：4545例患者安全植入例患者安全植入例患者安全植入例患者安全植入RheosRheos装置，装置，装置，装置，3 3个月血压平均下降个月血压平均下降个月血压平均下降个月血压平均下降21/12 mmHg21/12 mmHg，完成，完成，完成，完成2 2年随访年随访年随访年随访的的的的1717例患者血压平均下降例患者血压平均下降例患者血压平均下降例患者血压平均下降33/22 mmHg33/22 mmHg，且安全性良好。，且安全性良好。，且安全性良好。，且安全性良好。研究者认为，该装置为高危高血压患者创造了持续降压研究者认为，该装置为高危高血压患者创造了持续降压研究者认为，该装置为高危高血压患者创造了持续降压研究者认为，该装置为高危高血压患者创造了持续降压的可能。的可能。的可能。的可能。该装置已通过CE认证，已在全球数百例顽固性高血压患者开展实验4747谢谢观看！谢谢观看！4848