静脉血栓VTE防治解读课件

静脉血栓VTE防治解读静脉血栓VTE防治解读1深静脉血栓形成深静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞（需要整体理解概念）（需要整体理解概念）静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTEDVT与与PTE：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现同一疾病在不同阶段、不同部位的表现深静脉血栓形成肺栓塞（需要整体理解概念）静脉血栓栓塞症 2VTE：深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PTE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有积阻塞，便有致命之虞。致命之虞。肺栓塞肺栓塞迁移迁移栓子栓子血栓血栓Girardet al.,Chest 1999VTE：深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PTE)血块VTE值得重视的问题值得重视的问题VTE是临床多发病，国内是临床多发病，国内“高发而少见高发而少见”DVT脱落是肺栓塞脱落是肺栓塞(PTE)的主要原因的主要原因PTE导致严重呼吸、循环障碍导致严重呼吸、循环障碍严重时，病死率可达严重时，病死率可达25%-30%VTE值得重视的问题VTE是临床多发病，国内“高发而少见”4致死性致死性致死性致死性PEPEDVTDVT所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 约约约约80%80%DVTDVT病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现 VTE经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡约80%DVT病例5DVT所带来的严重后果所带来的严重后果肺栓塞肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤静脉反流静脉反流血栓后综合征（血栓后综合征（PTS）VTE复发复发DVT所带来的严重后果肺栓塞6远期并期并发症症深静脉血栓形成后深静脉血栓形成后综合征（合征（PTS）色素沉着色素沉着+静脉静脉溃疡VTE的危害的危害远期并发症深静脉血栓形成后综合征（PTS）色素沉着+静脉溃疡7VTE流行病学流行病学世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1在在 ，导致约，导致约 300,000 例死亡例死亡 2根据一项欧盟根据一项欧盟6国有关国有关VTE 发生情况的研究显示，每年症状性发生情况的研究显示，每年症状性VTE 发发生总数估计超过生总数估计超过100 万万31.Hawkins D,Pharmacotherapy 2004;24:179S.2.Wakefield T et al.Art Thromb Vasc Biol.:28:387-391.3.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756764.事件数事件数(万人万人)欧盟欧盟VTE：静脉血栓栓塞症VTE流行病学世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏8VTE是人类健康的严重威胁是人类健康的严重威胁Roger VL,et al.Circulation.;123(4):e18-e209.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756-764.Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.Oger E.Thromb Haemost 2000;83:657-60.Prandoni P,et al.Ann Intern Med 1996;125:1-7.VTE：静脉血栓栓塞症在西方国家，每在西方国家，每16秒秒就有就有1个人发生个人发生VTE每每37秒秒就有就有1人因人因VTE死亡死亡，每年死亡人数超过每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%VTE在一般人群的年发病率约为1-2/1000人，经治疗后的首年复发风险约为5-10%。VTE是人类健康的严重威胁Roger VL,et al.9中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）高度风险:低分子肝素 or LDUH(1B)联合在不能使用抗凝治疗的急性DVT患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗Chest ;141;e419S-e494S与 VIRCHOW 三角有关的临床因素Clive Kearon,et al.备注：有可能从CDT治疗获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征，ACCP9指南推荐：需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况Kearon C,et al.1992年，开始应用于预防骨科手术的血栓栓塞症ACCP9：疾病分期及相应治疗对于口服VKA治疗的患者，INR在到10之间，没有出血征象，不建议常规应用维生素K。Art Thromb Vasc Biol.Chest 胸科医师学会官方刊物J Thromb Haemost.Goldhaber SZ,et al.不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器常规抗凝治疗的类型和强度国内流行病学数据：国内流行病学数据：DVT高危人群发病率与欧美相当高危人群发病率与欧美相当孙葵葵,等.中华医学杂志 2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志 ;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科 2005;1:44-48.中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）国内流行病学数据10VTE发病率逐年上升发病率逐年上升回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间 MarketScan商业和医疗 数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估 VTE的流行状况及趋势Deitelzweig SB,et al.Am J Hematol.;86(2):217-20.20022003200420052006500450400350300250200VTE发生率(每100000人）VTE发病率逐年上升回顾性研究，纳入2002年1月-200611VTE的发病率与年龄密切相关的发病率与年龄密切相关男性女性年龄(岁)每10万人发病率WhiteRH.Circulation2003;107(23Suppl1):I-4I-8VTE的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄80岁的患者中岁的患者中VTE发病率高达发病率高达500/10万万VTE的发病率与年龄密切相关男性女性年龄(岁)每10万人发病12VTE患者死亡风险增高患者死亡风险增高欧洲每年VTE死亡患者数量巨大1欧洲VTE死亡人数(万)在在，术后，术后VTE患者死患者死亡率较非亡率较非VTE患者增加患者增加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:18681874死亡人数之和VTE死亡患者艾滋病 乳腺癌 前列腺癌交通意外 21VTE患者死亡风险增高欧洲每年VTE死亡患者数量巨大1欧洲V13血流淤滞血流淤滞高凝状态高凝状态血管壁损伤血管壁损伤RudolfVirchow(1821-1902)血栓形成：血栓形成：Virchows三要素三要素静脉血栓形成发病机制静脉血栓形成发病机制血流淤滞高凝状态血管壁损伤Rudolf Virchow(114DVT常见原因常见原因与与与与 VIRCHOWVIRCHOW三角有关的临床因素三角有关的临床因素三角有关的临床因素三角有关的临床因素卧床卧床卧床卧床产后产后产后产后妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期肥胖肥胖肥胖肥胖手术后手术后手术后手术后静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态感染感染感染感染创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤癌症癌症癌症癌症肾病综合症肾病综合症肾病综合症肾病综合症口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期手术后阶段手术后阶段手术后阶段手术后阶段血液成分异常血液成分异常血液成分异常血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张败血症败血症败血症败血症下肢手术下肢手术下肢手术下肢手术烧伤烧伤烧伤烧伤创伤创伤创伤创伤血管壁血管壁血管壁血管壁血栓形成后血栓形成后血栓形成后血栓形成后糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病血液疾病血液疾病DVT常见原因与 VIRCHOW 三角有关的临床因素卧床产后15VTE的预防至关重要！的预防至关重要！VTE是医院内非预期死亡的重要原因之一是医院内非预期死亡的重要原因之一（10%）；）；VTE是围手术期死亡的重要原因之一；是围手术期死亡的重要原因之一；经过预防可显著降低由于经过预防可显著降低由于VTE所导致的死所导致的死亡事件。亡事件。VTE的预防至关重要！VTE是医院内非预期死亡的重要原因之一16Kearon C,et al.临床方案：根据不同危险分层进行治疗对于急性DVT患者，推荐初始应用Thromb Haemost 2000;83:657-60.Kearon C,et al.普外、胸外、血管外科手术VTE预防(Grade 2C)抗凝药物绝对或相对禁忌严重时，病死率可达25%-30%Chest ;141;e419S-e494S普外、胸外、血管外科手术VTE预防静脉注射 UFH或皮下注射 UFHAmerican Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.Thromb Haemost 2000;83:657-60.2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）VTE的一级预防的一级预防VTE危险因素，如TKR/THRVTEp：未病而防：未病而防q有危险因素的人群，给予一定预防措施，防止VTE的发生预防措施防止防止VTE发生生血栓形成Kearon C,et al.VTE的一级预防VTE危险因17VTE的治疗及二级预防的治疗及二级预防DVTx：已病而治q已发生DVT的患者，治疗DVT并预防其再次发作（二级预防）DVT发生危险因素持续存在治疗措施并预防复发VTE的治疗及二级预防DVTx：已病而治危险因素持续存在治疗18VTEVTE一级一级预防措施预防措施物理预防物理预防药物预防药物预防VTE一级预防措施物理预防19物理预防方法物理预防方法物理方法包括三种物理方法包括三种逐级加压弹力袜逐级加压弹力袜(GCS)间歇充气加压装置间歇充气加压装置(IPC)足底静脉泵足底静脉泵(VFPs)GCSIPCVFPs物理预防方法物理方法包括三种GCSIPCVFPs20间歇充气加压装置间歇充气加压装置间歇充气加压装置21梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜22警惕警惕VTE的早期表现的早期表现下肢不对称性肿胀下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因胸痛、咯血不明原因低血压不明原因低血压/休克或心脏骤停休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生警惕VTE的早期表现下肢不对称性肿胀23诊断诊断DVT的常见辅助检查的常见辅助检查 DVT不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：lD 二聚体：敏感性高，有效的排除工具l彩超：敏感性、准确性均较高l螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位l磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影欠佳l静脉造影术：准确率高 中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）诊断DVT的常见辅助检查 DVT不能仅根据临床表现做出24临床临床DVT可疑可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除25DVT治疗的手段治疗的手段抗凝：抗凝：DVT的标准治疗方案的标准治疗方案手术取栓手术取栓导管溶栓导管溶栓下腔静脉滤器下腔静脉滤器DVT治疗的手段抗凝：DVT的标准治疗方案26n年年胸科医师学院胸科医师学院(ACCP)nAntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)nChest;133:454-545n年欧洲心脏协会（年欧洲心脏协会（ESC）nGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismnEuropeanHeartJournal;29:22762315n英国皇家医学会英国皇家医学会nNICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospitalJRSocMed,June1,;103(6):210-212.国际上有影响力的指南国际上有影响力的指南 年 胸科医师学院(ACCP)国际上有影响力的指南27胸科医师学会抗栓指南第胸科医师学会抗栓指南第9版版(ACCP9)ChestChest 胸科医师学会官方刊物胸科医师学会官方刊物 年年2 2月颁布月颁布刊登在刊登在 ChestChest2 2月月supplementsupplement 胸科医师学会抗栓指南第9版(ACCP9)28指南推荐：抗凝是指南推荐：抗凝是DVT的基本治疗的基本治疗Kearon C,et al.Chest.;141;e419S-e494S抗凝是DVT的基本治疗2012 ACCP 第九版指南第九版指南2012中国深静脉血栓形成的诊中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第断和治疗指南（第2版）版）中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）指南推荐：抗凝是DVT的基本治疗Kearon C,et a29抗凝是抗凝是VTE治疗的基石治疗的基石1.1.血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布；力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布；2.2.及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延；血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延；3.3.体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作用，可以促进侧支循环的建立。用，可以促进侧支循环的建立。抗凝是VTE治疗的基石1.血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形30抗凝治疗的目的抗凝治疗的目的早期及时的抗凝治疗早期及时的抗凝治疗 防止肺栓塞的发生防止肺栓塞的发生防止血栓扩展到大静脉防止血栓扩展到大静脉后续持续的抗凝治疗后续持续的抗凝治疗 防止复发防止复发 预防慢性并发症预防慢性并发症抗凝治疗的目的早期及时的抗凝治疗31年年ACCP抗栓治疗和预防指南的特点抗栓治疗和预防指南的特点变化变化:从血栓领域专家到从血栓领域专家到“循证医学专家循证医学专家”观点观点:较少较少“确证确证”内容，故循证级别有所下内容，故循证级别有所下降降更多内容是循证证据，较少临床经验指导更多内容是循证证据，较少临床经验指导 年ACCP抗栓治疗和预防指南的特点变化:从血栓领域32ACCP9抗栓指南：循证级别抗栓指南：循证级别1:推荐推荐(强烈强烈):明确的获益超过风险和负担明确的获益超过风险和负担2:建议建议(弱推荐弱推荐):获益和风险、负担接近平衡获益和风险、负担接近平衡A:高质量证据高质量证据B.中等质量证据中等质量证据C:较低质量证据较低质量证据ACCP9 抗栓指南：循证级别1:推荐(强烈):明确的33IA级推荐明显减少级推荐明显减少1A200412318229HirshJ,GuyattG,LewisSZ.Chest.Jun;133(6):1293-5.GuyattGH.Chest.Feb;141(2Suppl):48S-52S.IA级推荐明显减少1A2004123Hirsh J,Guy34ACCP9-对手术患者进行对手术患者进行CapriniVTE风险评风险评分分Michael K.Gould,et al.Chest ;141;e227S-e277S.ACCP9-对手术患者进行Caprini VTE风险评分Mi35ACCP9根据根据Caprini评分对评分对普外科普外科*、整形外科患者进行、整形外科患者进行VTE风险分层风险分层Michael K.Gould,et al.Chest ;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术ACCP9根据Caprini评分对普外科*、整形外科患者进36ACCP9外科患者外科患者VTE预防策略预防策略Michael K.Gould,et al.Chest ;141;e227S-e277S.*William H,et al.Chest ;133;381S-453S.普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天 ACCP9 外科患者VTE预防策略Michael K.Go37ACCP9指南明确指出指南明确指出低分子肝素为骨科大手术后低分子肝素为骨科大手术后VTE优选预防药物优选预防药物2B级建议：级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：磺达肝癸钠低剂量普通肝素对行对行HFS术的患者术的患者（无论是否联用（无论是否联用IPCD）2C级建议：级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林对行对行THA或或TKA术的患者（无论是否联用术的患者（无论是否联用IPCD）2B级建议：级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素2C级建议：级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林Chest ;141:e278S-e325SACCP 9 指南明确指出低分子肝素为骨科大手术后VTE优381.增加出血风险ACCP9指南也明确指出指南也明确指出VTE预防未首推其他药物的原因预防未首推其他药物的原因2.效能减低3.缺乏长期安全性数据缺乏长期安全性数据小剂量普通肝素、阿司匹林和单用IPCD利伐沙班、VKA阿哌沙班、达比加群和利伐沙班Chest ;141:e278S-e325S增加出血风险ACCP 9 指南也明确指出VTE预防未首推其39非骨科手术非骨科手术VTE预防预防无无1A1A级推荐级推荐!非骨科手术VTE 预防无1A级推荐!40非骨科手非骨科手术患者危患者危险分分层 级别级别 症状性症状性 VTE(%)VTE(%)OtherPatientsOtherPatients极低极低0.1-0.50.1-0.5门诊患者门诊患者,当日出院当日出院低危低危0.4-0.70.4-0.7 脊柱脊柱(非肿瘤非肿瘤)中危中危1.0-1.51.0-1.5妇科妇科(非肿瘤非肿瘤),),心外科心外科,大多数胸外大多数胸外,脊柱肿瘤脊柱肿瘤高危高危2.72.7 减肥减肥,妇科肿瘤妇科肿瘤切切除术除术,颅骨切开术颅骨切开术,脑外伤脑外伤,脊髓损伤脊髓损伤重大创伤重大创伤非骨科手术患者危险分层 级别 41普外、胸外、血管外科手术普外、胸外、血管外科手术VTEVTE预防预防1.极低风险极低风险:机械预防和尽早期下床活动机械预防和尽早期下床活动(2C)2.低风险低风险:IPC(2C)3.中度风险中度风险:低出血风险低出血风险:低分子肝素低分子肝素,LDUH,或采用或采用IPC;高出血风险高出血风险,IPC(2C)4.高度风险高度风险:低分子肝素低分子肝素orLDUH(1B),伍用伍用IPC(2C)5.高度风险肿瘤患者高度风险肿瘤患者:低分子肝素低分子肝素orLDUH,伍用伍用IPC,出院后延长出院后延长4周周(1B)普外、胸外、血管外科手术VTE预防1.极低风险:机械预防42v不建不建议下肢超声下肢超声筛查(2C)v不建不建议常常规预防防IVC滤器器(2C)心外科手心外科手术v术后恢复期短后恢复期短:IPC(2C)v术后恢复期后恢复期长:IPC联合低分子肝素合低分子肝素或者或者LDUH(2C)普外普外、胸外胸外、血管外科手术血管外科手术VTE预防预防不建议下肢超声筛查(2C)普外、胸外、血管外科手术VTE预防43胸外科手术胸外科手术VTE预防预防v中度中度风险:低分子肝素低分子肝素,LDUH,orIPC(2C)v高度高度风险:低分子肝素低分子肝素orLDUH(1B)联合合IPC(2C)v高出血高出血风险:IPC,当出血当出血风险减低加用低减低加用低分子肝素分子肝素或或LDUH(2C)胸外科手术VTE预防中度风险:低分子肝素,LDUH,o44开颅术和脊柱手术开颅术和脊柱手术VTE预防预防vIPC首首选(2C);极高极高风险患者患者,一旦出血一旦出血风险减低，加用低分子肝素减低，加用低分子肝素或或LDUH(2C)重大创伤重大创伤,包括包括CNS外伤外伤v低分子肝素低分子肝素或或LDUH联合合IPC(2C)v不推荐常不推荐常规应用用IVC或超声或超声筛查开颅术和脊柱手术VTE预防 IPC 首选(2C);45临床治疗方案：确定患者临床分类临床治疗方案：确定患者临床分类1.1.低度风险低度风险2.2.中度风险中度风险3.3.高度风险高度风险(短期或者长期短期或者长期)4.4.目前是否存在抗凝药物绝对或相对禁忌目前是否存在抗凝药物绝对或相对禁忌临床治疗方案：确定患者临床分类1.低度风险46临床方案：根据不同危险分层进行治疗临床方案：根据不同危险分层进行治疗1.1.低度风险低度风险IPC，LMWH、LDUH或安全的低剂量新型口服抗凝药物2.2.中度风险中度风险低分子肝素or安全剂量的新型抗凝口服药物3.3.高度风险高度风险(短期或者长期短期或者长期)低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用IPC如果持续高危，院外继续应用4.4.抗凝药物绝对或相对禁忌抗凝药物绝对或相对禁忌应用IPC;如较高风险应用可回收IVC滤器，后期回收;如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物临床方案：根据不同危险分层进行治疗1.低度风险47ACCP9-常用抗凝剂推荐常用抗凝剂推荐抗凝治疗是抗凝治疗是DVT治疗的关键治疗的关键采用抗凝剂进行采用抗凝剂进行DVT治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成急性急性DVT患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗对于临床高度怀疑对于临床高度怀疑DVT的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况，应在检测的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况，应在检测前尽早开始治疗前尽早开始治疗Clive Kearon,et al.Chest ;141;e419S-e494SACCP9-常用抗凝剂推荐抗凝治疗是DVT治疗的关键CliACCP9-急性急性DVT非口服药物治疗的选择非口服药物治疗的选择对于急性于急性DVT患者，推荐初始患者，推荐初始应用用非口服抗凝治非口服抗凝治疗（1B）。）。LMWH磺达肝癸磺达肝癸钠静脉注射静脉注射UFH或皮下注射或皮下注射UFHACCP9-急性DVT非口服药物治疗的选择 对于急性DVT49药物选择的比较药物选择的比较对于急性于急性DVT患者，建患者，建议:LMWH优于静脉注射于静脉注射UFH（2C）LMWH也也优于皮下注射于皮下注射UFH（2B)药物选择的比较对于急性DVT患者，建议:50ACCP9 对于怀疑急性对于怀疑急性DVTDVT患者非口服药物的选择患者非口服药物的选择1.对于于临床高度床高度怀疑急性疑急性DVT的患者，在等待的患者，在等待诊断断检查结果果的的过程中，建程中，建议给予非口服抗凝治予非口服抗凝治疗作作为初始治初始治疗（2C）；）；2.对于于临床中度床中度怀疑急性疑急性DVT的患者，如果的患者，如果诊断断检查结果果预计在在4小小时后才能得知，建后才能得知，建议给予非口服抗凝治予非口服抗凝治疗（2C）；）；3.对于于临床低度床低度怀疑急性疑急性DVT的患者，如果的患者，如果诊断断检查结果能果能在在24小小时内得知，建内得知，建议在等待在等待结果的果的过程中程中暂时不不给予非口予非口服抗凝治服抗凝治疗（2C）。）。ACCP9 对于怀疑急性DVT患者非口服药物的选择1.对于临51非口服抗凝药物的应用时间非口服抗凝药物的应用时间对于急性于急性DVT，推荐早期开始，推荐早期开始VKA治治疗（与（与非口服治非口服治疗同一天开始）同一天开始）优于推于推迟开始开始VKA治治疗，且非口服抗凝治，且非口服抗凝治疗连续给予至少予至少5天直至天直至INR维持至少持至少24小小时在之在之间（1B）非口服抗凝药物的应用时间对于急性DVT，推荐早期开始VKA治5253疾病分期疾病分期慢性期慢性期常规抗凝治疗的类型和强度常规抗凝治疗的类型和强度UFH,LMWH,磺达肝素磺达肝素 推荐长期治疗推荐长期治疗而不是起始治疗约而不是起始治疗约1周后停药周后停药 ACCP9：疾病分期及相应治疗：疾病分期及相应治疗过渡期过渡期起始治疗起始治疗,非肠道途非肠道途径抗凝治疗用药径抗凝治疗用药3 个月个月/年年/长期长期*长期维持抗凝治疗长期维持抗凝治疗/二级预防二级预防至少至少3 个月个月VKA INR 2.03.0 维持治疗早期维持治疗早期/二级预防二级预防急性期急性期Clive Kearon,et al.Chest ;141;e419S-e494SVKA INR 2.03.0 整个治疗过程中整个治疗过程中，而不是更低，而不是更低(INR2.0)或更高或更高(INR 3.0-5.0)53疾病分期慢性期常规抗凝治疗的类型和强度UFH,LMWH53DVT标准抗凝治疗方案标准抗凝治疗方案治疗时长应对患者进行获益-风险评估决定 VKA或其它药物或其它药物#长期肠外抗凝肠外抗凝*初期（0-7天）（7天-3个月）（3个月以上）延长期抗凝治疗分期抗凝治疗分期*肝素，低分子肝素（LMWH），磺达肝素；#包括LMWH，达比加群，利伐沙班Chest ;141;e419S-e494SVKA：维生素：维生素K拮抗剂拮抗剂DVT标准抗凝治疗方案治疗时长应对患者进行获益-风险评估决定54急性急性DVT治疗治疗-为何需要肝素类为何需要肝素类+VKA联合用药？联合用药？v肝素类药物：起效快，对急性患者提供及时治疗，肝素类药物：起效快，对急性患者提供及时治疗，但需要注射，长期使用不方便；但需要注射，长期使用不方便；v华法林：口服方便，但起效慢；华法林：口服方便，但起效慢；v需待华法林起效后停用肝素类注射用抗凝剂。需待华法林起效后停用肝素类注射用抗凝剂。急性DVT治疗-为何需要肝素类+VKA联合用药？肝素类药55ACCP9急性急性VTE的初始治疗推荐的初始治疗推荐Kearon C et al.Chest ;141:419S494Si.v.静脉注射；静脉注射；s.c.皮下注射皮下注射ACCP9 急性VTE的初始治疗推荐Kearon C et ACCP9指南推荐：指南推荐：需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494SACCP9指南推荐：需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况KACCP9-急性急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐对于外科手于外科手术诱发的的DVT患者，建患者，建议为期期3个月的个月的抗凝治抗凝治疗优于于疗程更短（程更短（1B），），优于更于更长时间限期治限期治疗(6或或12个月个月)(1B)，优于延期治于延期治疗（1B),不不论是否存在是否存在出血出血风险。Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494SACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐 对于58ACCP9-急性急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐对于非手于非手术性、性、暂时性因素性因素诱发DVT的患者，建的患者，建议为期期3个月的抗凝治个月的抗凝治疗优于于疗程更短（程更短（1B）；）；如果存在低或中等程度的出血如果存在低或中等程度的出血风险，建，建议为期期3个月的个月的抗凝治抗凝治疗优于延期治于延期治疗（2B）Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494SACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐对于非手术性、暂时性59ACCP9-急性急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐对于无明于无明显诱因的因的DVT患者，推荐抗凝治患者，推荐抗凝治疗3个月个月优于更短于更短疗程（程（1B）；）；在在3个月的抗凝治个月的抗凝治疗后，出后，出现无明无明显诱因因DVT的患者的患者应接受延期治接受延期治疗的的风险效益效益评估。估。Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494SACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐 对60ACCP9-对于急性对于急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐对于无于无诱因的下肢近端因的下肢近端DVT为首首发VTE，且出血，且出血风险为低或中度的患者，建低或中度的患者，建议延延长抗凝治抗凝治疗优于于仅3个个月的抗凝治月的抗凝治疗（2B级）。）。对于无于无诱因的下肢近端因的下肢近端DVT为首首发VTE，且出血，且出血风险为高度的患者，推荐高度的患者，推荐3个月的抗凝治个月的抗凝治疗，优于不延于不延长抗凝治抗凝治疗（1B级）。）。Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494SACCP9-对于急性DVT患者治疗时程的推荐 61ACCP9-对于急性对于急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐对于无明于无明显诱因因PE为VTE首首发表表现，且存在低或，且存在低或中等程度出血中等程度出血风险的患者，建的患者，建议延（延（长）期抗凝治）期抗凝治疗优于于为期期3个月的抗凝治个月的抗凝治疗（2B级）。）。对于无明于无明显诱因因PE为VTE首首发表表现，且存在高度，且存在高度出血出血风险的患者，建的患者，建议抗凝治抗凝治疗3个月个月优于延期治于延期治疗（1B级）。）。Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494SACCP9-对于急性DVT患者治疗时程的推荐 62对于伴有活于伴有活动性癌症的性癌症的DVT患者，患者，如果出血如果出血风险为低度或中度，推荐低度或中度，推荐长期抗凝治期抗凝治疗优于于为期期3个月的抗凝治个月的抗凝治疗（1B），如果出血），如果出血风险为高度，我高度，我们建建议延期抗凝治延期抗凝治疗（2B）说明：明：所有接受延所有接受延长抗凝治抗凝治疗的患者，在的患者，在继续治治疗的期的期间都都应该定期（如，每年）定期（如，每年）进行行评估。估。ACCP9-对于急性对于急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494S对于伴有活动性癌症的DVT患者，ACCP9-对于急性DVT患63ACCP9:急性急性DVT时导管溶栓时导管溶栓v对于急性下肢近端对于急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝治，建议单纯抗凝治疗，优于导管溶栓（疗，优于导管溶栓（CDT)治疗。治疗。(Grade 2C)备注：有可能从备注：有可能从CDT治疗获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征，治疗获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征，而不在意治疗操作、费用、出血风险的患者，有可能选择而不在意治疗操作、费用、出血风险的患者，有可能选择CDT优于抗凝优于抗凝治疗。治疗。Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494SACCP9:急性DVT时导管溶栓对于急性下肢近端DVT，建议64ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（抗栓和溶栓治疗的循证指南（年年6月）月）v对于出血风险小的大面积急性近端血栓对于出血风险小的大面积急性近端血栓(例如：症状持续例如：症状持续1年年)患者患者推荐推荐CDT治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发生率生率(Grade2B)v成功的成功的CDT治疗后，推荐使用与未行治疗后，推荐使用与未行CDT的患者相同强度的患者相同强度和疗程的抗凝治疗和疗程的抗凝治疗(Grade1C)v成功的成功的CDT治疗后，对于部分患者可以进行球囊扩张或支治疗后，对于部分患者可以进行球囊扩张或支架治疗来纠正潜在的静脉损伤架治疗来纠正潜在的静脉损伤(Grade2C)急性急性DVT的导管溶栓的导管溶栓(CDT)ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（年6月）对于出血风65ACCP9:急性急性DVT时的静脉取栓术时的静脉取栓术v对于急性下肢近端对于急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝治，建议单纯抗凝治疗，优于静脉取栓术。疗，优于静脉取栓术。(Grade2C)Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494SACCP9:急性DVT时的静脉取栓术对于急性下肢近端DVT，66ACCP9:急性急性DVT时的滤器使用时的滤器使用下腔静脉下腔静脉滤器：器：IVCv不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器(Grade 1B)v有出血的风险导致不能使用抗凝时，推荐植入下腔有出血的风险导致不能使用抗凝时，推荐植入下腔静脉滤器静脉滤器(Grade 1B)v在不能使用抗凝治疗的急性在不能使用抗凝治疗的急性DVT患者中，可采取植患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗常规疗程的抗凝治疗(Grade 2B)Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494SACCP9:急性DVT时的滤器使用下腔静脉滤器：IVC不推荐67ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南抗栓和溶栓治疗的循证指南 年年6月月急性急性DVT时的滤器使用时的滤器使用下腔静脉滤器：IVCv不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器(Grade 1A)v有出血的风险导致不能使用抗凝时，可植入下腔静脉滤器有出血的风险导致不能使用抗凝时，可植入下腔静脉滤器(Grade 1C)v在不能使用抗凝治疗的急性在不能使用抗凝治疗的急性DVT患者中，可采取植入下腔患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗治疗(Grade 1C)ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南急性 DVT时的滤器68ACCP9：抗凝管理：抗凝管理v对于对于VKA治疗的患者，推荐治疗的患者，推荐INR的治疗范围维持在的治疗范围维持在到之间（目标值），而不是更低（到之间（目标值），而不是更低（INR10，没有出血征象，没有出血征象，建议口服维生素建议口服维生素K。（2C)v对于对于VKA相关大出血的患相关大出血的患者，建议应用者，建议应用4因子凝血酶因子凝血酶原复合物浓缩剂（原复合物浓缩剂（PCC）来快速逆转出血，而不是应用）来快速逆转出血，而不是应用血浆。（血浆。（2C）v缓慢注射凝血因子后，建议联合应用维生素缓慢注射凝血因子后，建议联合应用维生素K5-10mg，而不是单独应用凝血而不是单独应用凝血因子。（因子。（2C）Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494SACCP9：抗凝管理对于口服VKA治疗的患者，INR在到1070ACCP9：抗凝的围手术期管理：抗凝的围手术期管理v对于需要在手术前暂时中断对于需要在手术前暂时中断VKA治疗的患者，推荐治疗的患者，推荐在术前在术前5天而不是更短开始停用天而不是更短开始停用VKA。(1C)v对于需要在手术前暂时中断对于需要在手术前暂时中断VKA治疗的患者，推荐治疗的患者，推荐在手术后约在手术后约12-24小时重新应用小时重新应用VKA，此时止血已，此时止血已充分，不用再推迟重新开始充分，不用再推迟重新开始VKA治疗的时间。治疗的时间。(2C)v对于有高度血栓栓塞风险的患者，建议在对于有高度血栓栓塞风险的患者，建议在VKA治疗治疗中断期间应用桥接治疗（应用中断期间应用桥接治疗（应用LMWH桥接）。桥接）。（2C）Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494SACCP9：抗凝的围手术期管理对于需要在手术前暂时中断VKA71小小 结结vVTE发病率高，是患者围手术期死亡的主要原因发病率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一；之一；v国内外指南均明确指出国内外指南均明确指出VTE重在预防，并推荐优重在预防，并推荐优先使用低分子肝素进行预防；先使用低分子肝素进行预防；v国内外指南均明确指出抗凝治疗是国内外指南均明确指出抗凝治疗是VTE的标准治的标准治疗；疗；v善用指南，规范化、个体化治疗，使患者达到最善用指南，规范化、个体化治疗，使患者达到最佳治疗效果和减少出血风险。佳治疗效果和减少出血风险。小 结VTE发病率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一；721986年，全球上市1987年，开始应用于预防普外科手术的血栓栓塞症1992年，开始应用于预防骨科手术的血栓栓塞症1995年，在中国上市1963年，JeanChoay发明肝素钙1978年，取得第一个制造作为抗栓药物的LMWH的专利年，在中国超过18年的临床应用速碧林：在中国安全应用超过18年1986年，全球上市1987年，开始应用于预防普外科手术的血73谢谢 谢！谢！谢 谢！74谢谢观看！谢谢观看！75