解读心电图标准化和解析的建议课件

解读心电图标准化和解析的建议解读心电图标准化和解析的建议119781978年，年，ACCF(ACCF(心心脏病学会病学会会）推出会）推出心心电图专家共家共识，包括心，包括心电图解析和解析和术语标准、数据准、数据库开开发、心、心电图记录的的质量、量、计算机算机诊断心断心脏病、心病、心电图的的临床床应用、心用、心电图性价比以及心性价比以及心电图未来方未来方向等向等诸方面。欧洲也随即推出了心方面。欧洲也随即推出了心电图量化的国量化的国际通用通用标准（准（CSECSE）。）。19901990年，年，AHAAHA（心心脏协会）会）发布了布了计算机心算机心电图技技术推荐推荐标准，准，19921992年，年，AHA/ACCFAHA/ACCF联合合发表了心表了心电图应用指南。用指南。1978年，ACCF(心脏病学会 会）推出心电图专家共随着随着计算机技算机技术的迅猛的迅猛进展，数字信号采集与展，数字信号采集与处理、自理、自动测量、自量、自动诊断等方面均取得了断等方面均取得了长足足发展，展，对心心电图的的标准化提出了新挑准化提出了新挑战。基。基于此，于此，AHAAHA联合合ACCFACCF、HRSHRS（心律学会）心律学会）对心心电图标准化和解析准化和解析进行更新，并被国行更新，并被国际计算机算机心心电图协会会认可。可。本次更新旨在：本次更新旨在：审核目前核目前记录和解析心和解析心电图的技的技术现状。状。简化和化和统一各种描述性的一各种描述性的诊断断术语。20072007年年发表了表了“心心电学及其技学及其技术”、“心心电图术语”两部分，两部分，年年3 3月最新月最新发表了后面四部分：表了后面四部分：“室内室内传导障碍障碍”、“ST“ST段，段，T T波，波，U U波和波和QTQT间期期”、“心腔肥大心腔肥大”和和“急性心肌缺血梗死急性心肌缺血梗死”。随着计算机技术的迅猛进展，数字信号采集与处理、自动测量、自动指南分六部分前两部分前两部分为20072007年年发表内容：表内容：“心心电图及其技及其技术”“心心电图诊断断术语”后四部分后四部分为年年3 3月月发表内容：表内容：“室内室内传导阻滞阻滞”“ST“ST段、段、T T波、波、U U波和波和QTQT间期期”“心心脏肥大肥大”“急性心肌缺血急性心肌缺血/梗死梗死”68-指南分六部分前两部分为2007年发表内容：68-第一部分第一部分 心心电图及其技及其技术1.1.解解释常常规心心电图及其相关技及其相关技术关系，帮助理关系，帮助理解解现代心代心电学；学；2.2.确定心确定心电图规范范标准；准；3.3.明确明确导联安放位置、心安放位置、心电图测量和量和记录方法，方法，规范自范自动测量、自量、自动分析分析结论。68-第一部分 心电图及其技术1.解释常规心电图及其相关技术关系，该部部分分阐述述静静息息心心电图及及其其技技术之之间的的关关系系，讨论心心电图的的代代表表波波形形及及其其测量量方方法法，特特别强调了了能能够自自动测量量、自自动导出出诊断断报告告的的数数字字信信号号采采集集及及计算算机机信信号号处理理技技术，并并重重申申了了导联位位置置、记录方方法法及及波波形。形。该部分阐述静息心电图及其技术之间的关系，讨论心电图的代表波形是指ST段平直，ST段的水平延长线与R波顶峰的垂线相交，形成90角。本部分分析时：应结合患者的年龄、性别、种族；反映心脏额面的解剖毗邻关系，即从左上、基底部到右下；在下壁AMI时推荐增加右胸导联记录，但不建议在无下壁心梗时记录。（1）应提示闭塞的血管、血管闭塞的部位及心肌受累的区域；1mV者，应加以标明。比较术语（二）躯干和肢体导联位置的变化在1978年Bethesda（贝塞斯达）会议建议用“扩大”，但是“肥大”在近年的研究报告中应用较为广泛。QT间期延长的标准：女性460毫秒，男性450毫秒。、V5和V6导联无q波；必须在确认后，才能将上述值加入心电图自动分析中，提供恰当的校正参数。不建议自动报告使用的术语。QRS时限：成人110ms；ST段上移的几种形态：包包括括心心电信信号号采采样和和处理理、低低频和和高高频滤波波技技术、导联及及波波形形测量量技技术、同同步步采采集集导联综合合测量量技技术、心心电图压缩数数据据的的传输、存存储和和恢恢复复、肢肢体体导联和和胸胸前前导联的的电极极放放置置、标准准肢肢体体导联来来源源及及导联间关关系系、加加压肢肢体体导联来来源源及及胸胸前前导联、同同步步采采集集导联现状状、标准准导联交交替替排排列列信信息息形形式式、躯躯干干和和肢肢体体导联位位置置的的变化化、导联数数量量减减少少与与增增加加、肢肢体体导联与与胸胸前前导联切切换、导联位位置置错误、心心电图自自动化解析等化解析等诸方面。方面。是指ST段平直，ST段的水平延长线与R波顶峰的垂线相交，形成专家共家共识推荐推荐选择性使用性使用CabreraCabrera肢肢体体导联排列排列顺序，序，应避免将具体避免将具体导联分分为前壁前壁导联、下壁、下壁导联及及侧壁壁导联。应按正按正规导联系系统命名划分，命名划分，分分为、aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF及及V1-V6V1-V6导联。可依据。可依据STST段改段改变出出现的的相相应导联来判断缺血来判断缺血/梗死部位，在梗死部位，在缺血缺血/梗死区定位梗死区定位时，仍推荐使用，仍推荐使用前壁、下壁等名前壁、下壁等名词。（一）（一）标准准导联排列排列顺序序专家共识推荐选择性使用Cabrera肢体导联排列顺序，应避免双双极极肢肢体体导联单极极肢肢体体导联双极肢体导联单极肢体导联 爱氏定律爱氏定律 爱氏定律 六轴系统六轴系统 六轴系统CabreraCabrera提出的肢体提出的肢体导联排列排列顺序已序已经应用用2525年，年，20002000年欧洲心年欧洲心脏病学会和病学会和心心脏病学会（病学会（ESC/ACC)ESC/ACC)指南推荐其作指南推荐其作为1212导联心心电图的通用排列方式。的通用排列方式。CabreraCabrera排序除有助于心肌缺血梗死排序除有助于心肌缺血梗死的定位外，也有助于的定位外，也有助于计算算额面面电轴。-aVRaVR的的应用用还有助于提高梗死相关血管有助于提高梗死相关血管的判定、危的判定、危险性性评估等。估等。Cabrera提出的肢体导联排列顺序已经应用25年，2000目前心目前心电图诊断心肌缺血断心肌缺血/梗死的梗死的STST段段诊断断标准中准中“2“2个或个或2 2个以上相个以上相邻导联STST段抬段抬高超高超过正常上限正常上限”，这里相里相邻导联是指解是指解剖学相剖学相邻导联即按解剖学即按解剖学顺序排列的相序排列的相邻导联。常。常规标准心准心电图中，胸前中，胸前导联V1V6V1V6是从右前至左是从右前至左侧的解剖学的解剖学顺序排列，序排列，但肢体但肢体导联则不然，肢体不然，肢体导联按解剖学按解剖学顺序排列，从左上至右下依次序排列，从左上至右下依次为aVLaVL、-aVRaVR（aVRaVR导联的的负向向+30+30）、）、aVFaVF、.这种排列种排列顺序称序称CabreraCabrera排列方式。排列方式。目前心电图诊断心肌缺血/梗死的ST段诊断标准中“2个或2个以胸前导联导联位置(正极)V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与第5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点电路路连接方式接方式胸前导联导联位置(正极)V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋解读心电图标准化和解析的建议课件CabreraCabrera导联图示导联图示-300+30+60+90+120 Cabrera导联反映心脏额面的解剖毗邻关系，即从左上、基底部到右下；表现为aVL、I、-aVR（导联aVR反转）、aVF和导联。胸前导联反映心脏横面的解剖毗邻关系；即从右前方（V1）到左外侧（V6）。68-Cabrera导联图示-300+30+60+90+图图7 威尔逊肢体导联图示威尔逊肢体导联图示0+30+60+90+120-30-15068-图7 威尔逊肢体导联图示0+30+60+90+1常常规1212导联排序：肢体排序：肢体导联P P、QRSQRS、T T波无演波无演变规律律68-常规12导联排序：肢体导联P、QRS、T波无演变规律68-Cabrera导联排序：肢体导联导联排序：肢体导联P、QRS、T波有演变规律波有演变规律68-Cabrera导联排序：肢体导联P、QRS、T波有演变规律6（二）躯干和肢体（二）躯干和肢体导联位置的位置的变化化专家家共共识指指出出，通通过躯躯干干电极极记录的的心心电图不不等等同同于于标准准心心电图，坐坐位位和和立立位位记录的的心心电图也也不不等等同同于于标准准卧卧位位心心电图，特特殊殊位位置置记录的的心心电图必必须清楚清楚标明。明。（二）躯干和肢体导联位置的变化专家共识指出，通过躯干电极记录不同体位心不同体位心电图描描记 仰卧位仰卧位左侧位左侧位右侧位右侧位坐位坐位立位立位68-不同体位心电图描记 仰卧位左侧位右侧位坐位立位68-（三）（三）导联数量减少数量减少 人工合成人工合成1212导联心心电图不等同于不等同于标准准1212导联心心电图，不能代替，不能代替标准心准心电图推荐常推荐常规使用。所有人工合成使用。所有人工合成1212导联心心电图必必须清楚清楚标明，且一明，且一般适用于般适用于监护心律等，不推荐心律等，不推荐为心心电图常常规使用方法。使用方法。（三）导联数量减少 人工合成12导联心电图不等同于标准12导（四）（四）导联数量增加数量增加 在下壁在下壁AMIAMI时推荐增加右胸推荐增加右胸导联记录，但不建但不建议在无下壁心梗在无下壁心梗时记录。在。在ACSACS而而选择STST段抬高段抬高证据依据依赖的治的治疗时推推荐使用增加后胸荐使用增加后胸导联记录，对无无ACSACS的的患者，不建患者，不建议常常规增加。由于增加。由于STST段向段向量有助于提高量有助于提高AMIAMI的的诊断分断分类，在心，在心电图的自的自动报告中建告中建议增加增加STST段段额面面电轴。（四）导联数量增加 在下壁AMI时推荐增加右胸导联记录，但不增加增加导联数量数量 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死时：加描：加描V V3R3R、V V4R4R、V V5R5R和和V V6R6R；ACSACS有有STST段抬高段抬高时：加描：加描V V7 7、V V8 8、V V9 9；STST向量向量诊断断AMIAMI有价有价值：建：建议分析分析报告增加告增加STST段段测量量值。心心电图自自动报告告 凡心电图仪出具的自动报告均须经医生审阅认。68-增加导联数量 急性下壁心肌梗死时：加描V3R、V4R、V5R（五）心（五）心电图的自的自动报告告心心电图的的计算机算机报告是心告是心电工作者的工作者的辅助工具，所助工具，所有基于有基于计算机的心算机的心电图报告必告必须经医生医生审阅。（五）心电图的自动报告心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工第二部分第二部分心心电图诊断断术语 本部分本部分简明列表，提供了心明列表，提供了心电图诊断的断的主要主要术语次要次要术语修修饰语比比较术语基本基本术语包括：包括：1414类117117种种术语，大部分是非描述性能独立表达大部分是非描述性能独立表达临床意床意义的的术语。68-第二部分 心电图诊断术语 本部分简明列表，提供了心电图诊断首要的首要的诊断断术语包括包括1414个个类别共共117117种种诊断断术语，大部分是非描述性的且能独立表达大部分是非描述性的且能独立表达临床意床意义。次。次要要诊断断术语（附加（附加术语）分）分为两部分，一部分两部分，一部分为建建议性性术语，建，建议临床医生随床医生随访；一部分；一部分为考考虑性性术语，至少不除外一种心，至少不除外一种心电图的异常。首要的异常。首要诊断断术语和次要和次要诊断断术语构成构成“核心核心术语”。修。修饰性性词汇用来修用来修饰诊断断术语，仅能限制而不能改能限制而不能改变核心核心术语的意的意义。简明比明比较性性术语表明表明6 6种种值得注得注意的心意的心电图改改变。专家共家共识还制定了制定了单独及独及联合合应用上述用上述标准的准的规范，列出了常用的范，列出了常用的组合型合型术语，通常是由首要通常是由首要术语、次要、次要术语及修及修饰术语组合而合而来。来。首要的诊断术语包括14个类别共117种诊断术语，大部分是非描影像学技影像学技术包括的超声、包括的超声、MRIMRI等都表等都表明目前的明目前的MIMI部位描述性部位描述性术语需要修改，需要修改，国国际动态心心电图及无及无创性心性心电学会推学会推荐使用新的荐使用新的诊断性断性术语，但最新推出，但最新推出的的专家共家共识认为目前尚无足目前尚无足够的的证据据来来废除已有的除已有的术语，因此，仍列出，因此，仍列出传统术语，当，当证据充足据充足时再予以更新。再予以更新。影像学技术包括的超声、MRI等都表明目前的MI部位描述性术语 首首要要诊断断术语：主主题明明确确，可可操操作作性性强。“国国标”中中窦房房或或房房室室传导阻阻滞滞“建建议”中中为窦房房或或房房室室阻阻滞滞，省省略略“传导”二二字字；期期前前收收缩，统称称为早早搏搏；用用窦性性停停搏搏，删去去“窦性性静静止止”一一词；“建建议”中中莫莫氏氏型型度度传导阻阻滞滞中中的的度度，我我们认为要要上上、下下文文统一一，应更更正正为“二二度度”较为合合理。理。首要诊断术语：主题明确，可操作性强。“国标”中第三部分第三部分 室内室内传导障碍障碍 1.1.定定义正常的正常的QRSQRS波波时限；限；2.2.定定义平均心平均心电轴；3.3.非特意性室内非特意性室内传导障碍；障碍；4.4.不建不建议自自动报告使用的告使用的术语。68-第三部分 室内传导障碍 68-年年专家家共共识补充充和和修修订了了新新的的正正常常 QRSQRS波波 群群 时 限限 和和 心心 室室 内内 传 导 障障 碍碍（IntrsventricularIntrsventricularConductionConductionDisturbancesDisturbances）的的诊断断标准准，将将心心室室内内传导障障碍碍定定义为室室上上性性激激动下下传心心室室，在在心心室室内内的的传导出出现异异常常，引引起起QRSQRS波波群群形形态或或时限限异异常常。现将将其其中中关关于于心心室室内内传导障障碍碍标准化解准化解读如下。如下。年专家共识补充和修订了新的正常QRS波群时限年专家共识重视对QRS波群的整体时限测量，建议应用12导联同步整体测量QRS波群时限，精确制定正常心室内传导时限的界限。从定义上理解，QRS波群的整体时限要长于单个导联或某几个导联测得的QRS波群的时限。一般胸前导联QRS波群时限长于肢体导联。年专家共识重视对QRS波群的整体时限测量，建（一）正常（一）正常QRSQRS波群波群时间（与（与测量方法、年量方法、年龄和性和性别有关）有关）4 4岁，90ms90ms；4-164-16岁，100ms100ms；1616岁，110ms110ms。68-（一）正常QRS波群时间（与测量方法、年龄和性别有关）68（二）关于（二）关于额面面QRSQRS平均平均电轴 针对目目前前临床床对QRSQRS电轴偏偏移移的的分分类方方法法不不一一致致，年年专家家共共识确确定定了了QRSQRS电轴的的偏偏移移的的分分类法法：成成人人正正常常QRSQRS电轴30309090。电轴-30-30为电轴左左偏偏，-30-30-45-45为电轴中中度度左左偏偏，-45-45-90-90为电轴显著著左左偏偏，9090120120为电轴中中度度右右偏偏，120120180180为电轴显著右偏。著右偏。（二）关于额面QRS平均电轴 针对目前临床对QRS电轴年年龄心心电轴正常正常值异常异常值偏移情况偏移情况1616岁-30-309090-30电轴左偏左偏-30-45中度左偏中度左偏-45-90显著左偏著左偏90120中度右偏中度右偏120180显著右偏著右偏8 81616岁00120120120120电轴右偏右偏5 58 8岁00140140140140电轴右偏右偏00电轴左偏左偏1 15 5岁55100100100100电轴右偏右偏1 1月月1 1岁1010120120120120电轴右偏右偏1010-90电轴左偏左偏新生儿新生儿3030190190190190-90极度右偏极度右偏3030-90电轴左偏左偏指南修订了心电轴正常值，总结如表.68-年龄心电轴正常值异常值偏移情况-30电轴左偏-30-（三）非特（三）非特导性室内性室内传导异常异常 年年专家家共共识定定义非非特特导性性室室内内传导异异常常的的诊断断标准准：成成人人QRSQRS波波群群时限限110ms110ms，8 81616岁儿儿童童QRSQRS波波群群时限限90ms90ms，8 8岁以以下下儿儿童童QRSQRS波波群群时限限80ms80ms，且且达达不不到到右右束束支支阻阻滞滞或或左左束束支支阻阻滞滞的的诊断断标准准，则称称为非特异性室内非特异性室内传导障碍。障碍。（三）非特导性室内传导异常 年专家共识定义非特非特异性或不确定性室内非特异性或不确定性室内传导阻滞阻滞（以往称不定型、末梢性室内阻滞）（以往称不定型、末梢性室内阻滞）不符合左、右束支不符合左、右束支传导阻滞阻滞标准，准，QRSQRS时限延限延长；QRSQRS时限：成人限：成人110ms110ms；8-168-16岁90ms90ms；8 8岁80ms80ms者。者。68-非特异性或不确定性室内传导阻滞（以往称不定型、末梢性室内阻年年AHAAHA、ACCFACCF、HRSHRS心心电图指南推荐的完全性右束支指南推荐的完全性右束支传导阻滞的阻滞的诊断断标准如下：准如下：成人成人QRSQRS波群波群时限限120120毫秒，毫秒，4-64-6岁儿童儿童100100毫秒，毫秒，4 4岁以以下儿童下儿童9090毫秒。毫秒。V1V1或或V2V2导联QRSQRS波群呈波群呈rsrrsr，rsRrsR或或RsrRsr型，型，RR或或rr波通波通常比初始常比初始R R波波宽；少数情况下，；少数情况下，V1V1和和/或或V2V2导联仅表表现为单纯的的R R波增波增宽有切迹的有切迹的图形。形。成人成人、V6V6导联S S波波时限限rr波波时限，或限，或S S波波时限限4040毫秒。毫秒。V5V5和和V6V6导联R R波波时间正常，正常，单V1V1导联R R峰峰时间5050毫秒。毫秒。同同时满足前三足前三项标准可作出准可作出诊断，当断，当V1V1导联上上仅表表现为单纯的的R R波（伴或不伴切迹）波（伴或不伴切迹）时，应满足第四足第四项标准。准。年AHA、ACCF、HRS心电图指南推荐的完全性右束年年AHAAHA、ACCFACCF、HRSHRS心心电图指南指南对完全性左束支阻滞的完全性左束支阻滞的心心电图表表现和和诊断断标准如下：准如下：成人成人QRSQRS波群波群时限限120120毫秒，毫秒，4-164-16岁儿童儿童100100毫秒，毫秒，4 4岁以下儿童以下儿童9090毫秒；毫秒；、aVLaVL、V5V5和和V6V6导联出出现增增宽切迹或粗切迹或粗钝的的R R波；波；、V5V5和和V6V6导联无无q q波；波；V5V5和和V6V6导联R R峰峰时限限6060毫秒，但毫秒，但V1V1、v2v2、V3V3导联R R峰峰时限正常；限正常；ST-TST-T波的方向通常与波的方向通常与QRSQRS波群主波方向方向相反；波群主波方向方向相反；在在QRSQRS波群波群为正向的正向的导联上出上出现直立直立T T波（正向同向性）波（正向同向性）可可为正常；正常；在在QRSQRS波群波群为负向的向的导联上上STST段段压低和低和/或或T T波倒置（波倒置（负向同向性）向同向性）应视为异常；异常；左束支阻滞左束支阻滞时，可使，可使额面面QRSQRS心心电轴向右、向左（或向向右、向左（或向上）偏移。上）偏移。年AHA、ACCF、HRS心电图指南对完全性左束支阻年年AHAAHA、ACCFACCF、HRSHRS心心电图指南推荐的左前分指南推荐的左前分支阻滞的支阻滞的诊断断标准如下：准如下：额面面QRSQRS心心电轴在在-45-90-45-90；aVLaVL导联呈呈qRqR型；型；aVLaVL导联R R峰峰时限限4545毫秒；毫秒；QRSQRS波群波群时限限120120毫秒。毫秒。年年AHAAHA、ACCFACCF、HRSHRS心心电图指南推荐的左后分指南推荐的左后分支阻滞的支阻滞的诊断断标准如下：准如下：成人成人额面面QRSQRS心心电轴在在+90+180+90+180；aVLaVL导联呈呈rSrS型；型；和和aVFaVF导联呈呈qRqR型；型；QRSQRS波群波群时限限120-1.0mV.-1.0mV.（4 4）、）、T T波低平：波低平：T T波振幅低于同波振幅低于同导联R R波振幅波振幅的的1/101/10。（5 5）、）、T T波平坦：波平坦：、aVLaVL、V2V6V2V6导联T T波波振幅在振幅在0.1-0.1mV0.1-0.1mV，而，而、aVLaVL导联R R波振波振幅幅0.3mV0.3mV。（二）T波异常（1）、T波倒置：、aVL、V2V6导“国标”中窦房或房室传导阻滞“建议”中为窦房或房室阻滞，省略“传导”二字；QRS时限：成人110ms；（7）与国际动态心电图及无创心电学会的意见有所不同，目前建议继续保留“后壁”这个名词，用来描述V1、V2导联ST段压低及宽大R波；T波振幅低于同导联R波振幅的1/10为T波低平；影像学技术包括的超声、MRI等都表明目前的MI部位描述性术语需要修改，国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语，但最新推出的专家共识认为目前尚无足够的证据来废除已有的术语，因此，仍列出传统术语，当证据充足时再予以更新。额面QRS心电轴在-45-90；1mV时，应及时描记V3R、V4R导联，但心电图机应设有标记V3R和V4R导联的装置；专家共识还制定了单独及联合应用上述标准的规范，列出了常用的组合型术语，通常是由首要术语、次要术语及修饰术语组合而来。、V5和V6导联无q波；当T波与U波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联（U波不明显）来测量QT 间期，或沿T波降支最陡峭的部分做切线，将其与TP段的交点作为T波终点，但测得的QT间期可能低于实际值。由于有3种不同形态ST段抬高，且图形并非Brugada综合征患者所特有。1990年，AHA（心脏协会）发布了计算机心电图技术推荐标准，1992年，AHA/ACCF联合发表了心电图应用指南。aVL导联R峰时限45毫秒；常规12导联排序：肢体导联P、QRS、T波无演变规律T波振幅低于同导联R波振幅的1/10为T波低平；（3）V3R与V4R导联J点抬高不应超过0.（二）躯干和肢体导联位置的变化5mV），可提示合并右心室肥大。建议常规心电图报告中不应包括QT间期离散度，但鉴于心室复极不均一性对恶性室性心律失常的发生有重要意义，鼓励继续研究能反映复极离散度增加的体表心电图指标。TT波异常的判定波异常的判定标准准 年年专家家共共识建建议用用高高尖尖、对称称、双双向向、低低平平和和倒倒置置等等对T T波波进行行定定性性描描述述、aVLaVL、V2-V6V2-V6导联T T波波振振幅幅-0.1-0.1-0.5mV-0.5mV定定义为T T波波倒倒置置；-0.5-0.5-1.0mV-1.0mV为T T波波深深倒倒置置；-1.0mV-1.0mV为巨大倒置巨大倒置T T波。波。T T波波振振幅幅低低于于同同导联R R波波振振幅幅的的1/101/10为T T波波低低平平；T T波波平平坦坦是是指指、aVLaVL、V4V4V6V6导联，T T波波振振幅幅在在0.10.1-0.1mV0.1mV，其中，其中、aVLaVL、导联R R波振幅波振幅0.3mV0.3mV。对于于T T波波轻微微异异常常的的情情况况，很很难找找出出具具体体的的原原因因，因因而将其称而将其称为轻度或不确定度或不确定T T波异常比波异常比较合适。合适。“国标”中窦房或房室传导阻滞“建议”中为窦房或房室阻滞，省4 4、T T波超射波超射55、巨大倒置、巨大倒置T T波波66、儿童性幼稚、儿童性幼稚T T波波1 1、一般性、一般性T T波波22、冠状、冠状T T波波33、非、非对称性称性T T波波2 2、T T波倒置改波倒置改变4、T波超射 5、巨大倒置T波 6、儿童性幼稚T波（三）（三）U U波异常波异常（1 1）V V2 2、V V3 3导联U U波最波最显著，而肢体著，而肢体导联不明不明显，U U波振幅波振幅约为0.33mV0.33mV或或T T波振幅的波振幅的11%11%；（2 2）U U波具有波具有频率依率依赖性：心率性：心率95bpm95bpm时很少很少出出现；而心；而心动过缓时U U波振幅增加，心率低于波振幅增加，心率低于65bpm65bpm者中者中约90%90%可出可出现U U波；波；（3 3）V V2 2-V-V5 5导联U U波倒置属于异常；波倒置属于异常；（4 4）指南建）指南建议：心：心电图报告告应描述描述U U波倒置、波倒置、TUTU融合，或融合，或U UT T。68-（三）U波异常（1）V2、V3导联U波最显著，而肢体导联不1.1.单导联描描记的心的心电图，取最，取最长的的QTQT间期，通常出期，通常出现在在V2V2、V3V3导联。2.2.如果如果V2V2、V3V3导联QTQT间期比其他期比其他导联长4040毫秒以上，可毫秒以上，可能能测量有量有误，应结合其他合其他导联确定确定QTQT间期期值。3.3.对心心电图自自动分析系分析系统测量的量的QTQT间期延期延长进行人工行人工测量予以量予以证实。4.4.当当T T波与波与U U波融合波融合难以辨以辨认时，通常，通常选择aVRaVR和和aVLaVL导联（U U波不明波不明显）来）来测量量QTQT间期，或沿期，或沿T T波降支最陡峭波降支最陡峭的部分做切的部分做切线，将其与，将其与TPTP段的交点作段的交点作为T T波波终点，但点，但测得的得的QTQT间期可能低于期可能低于实际值。5.5.建建议多多导联同步描同步描记心心电图，显示一段排列和叠加的示一段排列和叠加的心心电图，有助于明确，有助于明确QTQT间期期测量的起点和量的起点和终点，以更点，以更准确地准确地测量量QTQT间期。期。鉴于于QTQT间期延期延长的重要的重要临床意床意义，需要需要对自自动分析分析计算的算的QTQT间期期值进行人工行人工测量校正。量校正。（四）（四）QTQT间期期1.单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现在V2、VT波与U波融合时QT间期测量方法示意图TP段68-T波与U波融合时QT间期测量方法示意图TP段68-1.1.建建议应用用线性回性回归函数法函数法计算心率校正的算心率校正的QTQT间期（期（QT-QT-ratecorrection)ratecorrection)，而不用，而不用BazettsBazetts公式，而且在心公式，而且在心电图报告中告中应标明明应用的用的计算公式，不建算公式，不建议在在RRRR间期期变异异较大大时（如心房（如心房颤动），或），或T T波波终点点难以辨以辨认时，计算算心率校正的心率校正的QTQT间期。期。2.2.建建议除除心心率率校校正正以以外外，根根据据性性别和和年年龄校校正正QTQT间期期。QTQT间期期延延长的的标准准：女女性性460460毫毫秒秒，男男性性450450毫毫秒秒。QTQT间期期缩短的短的标准：男性或女性准：男性或女性390390毫秒。毫秒。3.3.建建议在在室室内内传导障障碍碍时应用用QTQT和和JTJT校校正正公公式式。必必须在在确确认后后，才才能能将将上上述述值加加入入心心电图自自动分分析析中中，提提供供恰恰当当的校正参数。的校正参数。4.4.建建议对不不同同条条件件下下记录的的一一系系列列心心电图进行行对比比分分析析时，应尽尽量量采采用用统一一的的标准准，记录标准准心心电图，测量量QTQT间期期尽尽可可能能由由一一位位医医生生负责一一个个患患者者或或研研究究项目目的的全全部部分分析析过程。程。（五）（五）QTcQTc间期期1.建议应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期（QT-ra（六）（六）QTQT间期离散度期离散度建建议常常规心心电图报告中不告中不应包括包括QTQT间期离散度，但期离散度，但鉴于心于心室复极不均一性室复极不均一性对恶性室性心律性室性心律失常的失常的发生有重要意生有重要意义，鼓励，鼓励继续研究能反映复极离散度增加的研究能反映复极离散度增加的体表心体表心电图指指标。（六）QT间期离散度第五部分：心第五部分：心脏肥大的心肥大的心电图表表现这份份报告用了告用了“肥大肥大”而不是而不是“扩大大”。在。在19781978年年BethesdaBethesda（贝塞斯达塞斯达）会）会议建建议用用“扩大大”，但是，但是“肥大肥大”在近年的研究在近年的研究报告告中中应用用较为广泛。广泛。本部分介本部分介绍了心了心脏肥大及其合并症的肥大及其合并症的诊断断标准、相关准、相关术语问题。指出。指出QRSQRS波波电压可因年可因年龄、性、性别、种族、体型、种族、体型、电极位置等影响心极位置等影响心电图诊断断标准。准。68-第五部分：心脏肥大的心电图表现这份报告用了“肥大”而不是“扩左心室肥大左心室肥大（1 1）诊断左心室肥大断左心室肥大应使用使用证实有效的有效的电压计算算标准，不推荐准，不推荐应用用单一的一的电压诊断断标准；准；（2 2）自）自动报告告应具体具体标明使用何种明使用何种标准，具体哪些准，具体哪些指指标异常；有效的异常；有效的诊断断标准准应对已知的影响准确已知的影响准确性的因素性的因素进行校正，包括性行校正，包括性别、种族和体型等因、种族和体型等因素；素；（3 3）不推荐）不推荐“劳损、压力力负荷、容量荷、容量负荷荷”等等术语用于与左心室肥大相关的用于与左心室肥大相关的诊断描述中，并断描述中，并谨慎慎使用使用“可能、很可能和可能、很可能和边缘性性”等等术语；（4 4）由于存在争）由于存在争议，出，出现完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞时，诊断左心室肥大宜慎重（我断左心室肥大宜慎重（我们建建议应结合心合心电向量向量图、其它形、其它形态学学检查，明确，明确诊断）。断）。68-左心室肥大（1）诊断左心室肥大应使用证实有效的电压计算标准年年AHAAHA、ACCFACCF和和HRSHRS心心电图指南推荐指南推荐右束支右束支传导阻滞合并左心室肥大的阻滞合并左心室肥大的标准准为：在存在右束支在存在右束支传导阻滞的情况下，若阻滞的情况下，若V1V1导联的的S S波波0.2mV0.2mV；V5V5、V6V6导联的的R R波波1.5mV1.5mV；QRSQRS心心电轴左偏到左偏到-30-30，且，且导联的的S S波波+胸胸导联最大最大R/SR/S波之和波之和3.0mV3.0mV，均可提示合并左心室肥大。，均可提示合并左心室肥大。这些些标准的准的诊断敏感性断敏感性为46466868，特异，特异性性为57577171。年AHA、ACCF和HRS心电图指南推荐右束支传导阻左束支左束支传导阻滞合并左心室肥大：阻滞合并左心室肥大：在有左束支在有左束支传导阻滞的情况下，准确地阻滞的情况下，准确地诊断出左断出左心室肥大心室肥大较为困困难。众多研究。众多研究发现，大多数左束，大多数左束支支传导阻滞患者都有解剖学上的左心室肥大。由阻滞患者都有解剖学上的左心室肥大。由于存在争于存在争议，有左束支，有左束支传导阻滞阻滞时诊断左心室肥断左心室肥大亦慎重。有学者大亦慎重。有学者发现V2V2导联的的S S波振幅与波振幅与V6V6导联的的R R波振幅之和波振幅之和4.5mV4.5mV，其，其诊断左心室肥大的敏断左心室肥大的敏感性感性为86%86%，特异性，特异性为100100。年年AHAAHA、ACCFACCF和和HRSHRS心心电图指南复指南复习了文献上了文献上发表的各个表的各个诊断断标准的敏感性和特异性，其中左准的敏感性和特异性，其中左心房异常的心房异常的P P波改波改变及及QRSQRS波群波群时限限155155毫秒的心毫秒的心电图表表现常提示合并有左心室肥大，且具有常提示合并有左心室肥大，且具有较高高的的诊断特异性。断特异性。左束支传导阻滞合并左心室肥大：右心室肥大右心室肥大（1 1）在被）在被证实有价有价值的的诊断断标准中，不推荐准中，不推荐应用用单一的一的诊断断标准；准；（2 2）诊断断标准准应对年年龄、性、性别、种族和体型、种族和体型进行行校正；校正；（3 3）对右心室肥大的右心室肥大的诊断断应结合合临床情况，如：床情况，如：先天性心先天性心脏病、心病、心脏瓣膜病或慢性肺部疾病病瓣膜病或慢性肺部疾病病史等。史等。右心室肥大（1）在被证实有价值的诊断标准中，不推荐应用单一右束支右束支传导阻滞合并右心室肥大：在有右束支阻滞合并右心室肥大：在有右束支传导阻滞的情况下，阻滞的情况下，诊断右心室肥大至今仍缺乏可断右心室肥大至今仍缺乏可靠的靠的标准。准。经典的典的诊断断标准准为：心：心电图出出现心心电轴明明显右偏右偏（+110+110）；）；V1V1导联RR波振幅明波振幅明显增高（增高（1.5mV1.5mV）；）；V5V5、V6V6导联的的S S波明波明显加深（加深（0.5mV0.5mV），），可提示合并右心室肥大。可提示合并右心室肥大。左束支左束支传导阻滞合并右心室肥大：阻滞合并右心室肥大：左束支左束支传导阻滞常掩盖右心室肥大，使阻滞常掩盖右心室肥大，使诊断右心断右心室肥大室肥大变得十分困得十分困难。右束支传导阻滞合并右心室肥大：在有右束支传导阻滞的情况下，诊双心室肥大双心室肥大（1 1）诊断双心室肥大必断双心室肥大必须符合右心室肥大符合右心室肥大和左心室肥大两个和左心室肥大两个诊断指断指标，但敏感性，但敏感性较低；低；（2 2）左心室肥大）左心室肥大时电轴右偏、多个右偏、多个导联出出现高大双向高大双向R/SR/S复合波均提示可能存在双复合波均提示可能存在双侧心室肥大。心室肥大。68-双心室肥大（1）诊断双心室肥大必须符合右心室肥大和左心室肥心房心房(P(P波波)异常异常（1 1）不正常的）不正常的P P波波应称称为左、右心房异左、右心房异常，而不是心房常，而不是心房扩大、大、负荷荷过重、重、劳损或肥厚；或肥厚；（2 2）诊断心房异常断心房异常应该联合合应用多种心用多种心电图诊断指断指标；（3 3）房内）房内传导延延迟是心房异常的一种，是心房异常的一种，尤其是尤其是P P波增波增宽但不伴左心房（但不伴左心房（P P波后半波后半部分）或右心房（部分）或右心房（P P波前半部分）成份的波前半部分）成份的振幅增高振幅增高时。68-心房(P波)异常（1）不正常的P波应称为左、右心房异常，而第六部分：急性缺血第六部分：急性缺血/梗死梗死本部分目的是重新本部分目的是重新审查现有心有心电图标准中关准中关于缺血于缺血/梗死的部分。梗死的部分。建建议关注：关注：1.1.急性冠脉急性冠脉综合征超急性合征超急性期期STST段改段改变；2.2.再灌注后期再灌注后期T T波改波改变；3.3.慢性期慢性期QRSQRS波改波改变。68-第六部分：急性缺血/梗死本部分目的是重新审查现有心电图标准中主要主要讨论内容：内容：（1 1）STST段抬高、段抬高、压低的意低的意义和重要性；和重要性；（2 2）解剖学上）解剖学上邻近近导联的概念；的概念；（3 3）STST段改段改变的的阈值；（4 4）STST段抬高段抬高/压低与低与闭塞塞动脉和梗死区域的相脉和梗死区域的相关性；关性；（5 5）缺血后）缺血后T T波改波改变；（6 6）心室内）心室内传导阻滞阻滞时心肌缺血心肌缺血/梗死梗死诊断；断；（7 7）QRSQRS波定量改波定量改变估估计心肌梗死的面心肌梗死的面积。68-68-STST段改段改变的的阈值（与性（与性别、年、年龄有关）有关）（1 1）男性：）男性：V V2 2与与V V3 3导联J J点抬高在点抬高在4040岁者不者不应超超过0.2mV0.2mV（原（原0.30.3）；其他）；其他导联不超不超过0.1mV0.1mV；4040岁者不者不应超超过0.25mV0.25mV；（2 2）女性：）女性：V V2 2及及V V3 3导联J J点抬高不点抬高不应超超过0.15mV0.15mV；其它；其它导联不不应超超过0.1mV0.1mV；（3 3）V V3R3R与与V V4R4R导联J J点抬高不点抬高不应超超过0.05mV0.05mV，只有，只有3030岁以下男性以下男性V V3R3R与与V V4R4R导联J J点抬高不点抬高不应超超过0.1mV0.1mV；（4 4）V V7 7到到V V9 9导联J J点抬高不点抬高不应超超过0.05mV0.05mV；（5 5）所有人群，）所有人群，J J点点压低在低在V V2 2及及V V3 3导联不不应超超过-0.05mV0.05mV，在其它，在其它导联不不应超超过-0.1mV-0.1mV。68-ST段改变的阈值（与性别、年龄有关）（1）男性：V2与V3导STST段改段改变与与闭塞塞动脉及梗死区域的相关性脉及梗死区域的相关性（1 1）应提示提示闭塞的血管、血管塞的血管、血管闭塞的部位及心塞的部位及心肌受累的区域；肌受累的区域；（2 2）当）当、aVLaVL导联、V V1 1-V-V4 4导联（有（有时波及波及V V5 5）STST段抬高，段抬高，、aVFaVF导联STST段段压低，低，应提示提示左前降支近左前降支近 端端闭塞塞导致的广泛前壁或前基底部致的广泛前壁或前基底部心肌缺血或梗死；心肌缺血或梗死；（3 3）当）当V V3 3-V-V6 6导联STST段抬高，段抬高，、aVFaVF导联无无STST段段压低，低，应提示提示LADLAD中段或中段或远端端闭塞塞导致的致的前壁心肌缺血或梗死；前壁心肌缺血或梗死；（4 4）当）当、aVFaVF导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV时，应及及时描描记V V3R3R、V V4R4R导联，但心，但心电图机机应设有有标记V V3R3R和和V V4R4R导联的装置；的装置；68-ST段改变与闭塞动脉及梗死区域的相关性（1）应提示闭塞的血（5 5）静息心）静息心电图88个个导联STST段段压低低0.1mV0.1mV以上，以上，同同时伴伴aVRaVR和和/或或V V1 1导联STST段抬高，段抬高，应考考虑缺血缺血原因原因为多支病多支病变或左主干病或左主干病变；（6 6）V V2 2-V-V4 4导联T T波倒置及波倒置及QTQT延延长提示左前降支提示左前降支近端近端严重狭窄（除外重狭窄（除外脑出血）；出血）；（7 7）与国）与国际动态心心电图及无及无创心心电学会的意学会的意见有所不同，目前建有所不同，目前建议继续保留保留“后壁后壁”这个名个名词，用来描述，用来描述V V1 1、V V2 2导联STST段段压低及低及宽大大R R波；波；（8 8）对于心室后壁的命名，于心室后壁的命名，还有待于包括不同有待于包括不同年年龄组、不同身体状况急性心肌缺血或梗死患、不同身体状况急性心肌缺血或梗死患者的大者的大样本本临床研究提供更确切的数据。床研究提供更确切的数据。68-（5）静息心电图8个导联ST段压低0.1mV以上，同时伴a左束支阻滞合并心肌梗死左束支阻滞合并心肌梗死左束支阻滞影响左束支阻滞影响QRSQRS的初始向量，常掩盖心的初始向量，常掩盖心肌梗死的肌梗死的图形特征。因此，存在左束支阻滞形特征。因此，存在左束支阻滞的情况下，准确而可靠地的情况下，准确而可靠地识别出心肌梗死出心肌梗死较为困困难。年年AHAAHA、ACCFACCF和和HRSHRS心心电图指南推荐的指南推荐的标准左束支阻滞合并急性心肌梗死准左束支阻滞合并急性心肌梗死/心肌缺血心肌缺血诊断断标准如下：准如下：在在QRSQRS波群波群为正向的正向的导联，STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV；在在V1-V3V1-V3导联，STST段段压低低0.1mV0.1mV；在在QRSQRS波群波群为负向的向的导联，STST段抬高段抬高0.5mV0.5mV。左束支阻滞合并心肌梗死解读心电图标准化和解析的建议课件73