蛛网膜下腔出血小讲座课件

蛛网膜下腔出血小讲座蛛网膜下腔出血小讲座11.1.解剖特点：解剖特点：脑和脊髓的外面包有三和脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、硬膜、蛛网膜、软膜。膜。硬膜厚而硬膜厚而坚韧。蛛网膜薄而透明、。蛛网膜薄而透明、紧邻硬膜。硬膜。软膜富有血管和神膜富有血管和神经，紧贴脑和脊髓的表面并伸和脊髓的表面并伸入其沟裂内。蛛网膜与入其沟裂内。蛛网膜与软膜之膜之间有有许多小多小纤维束束相相连。蛛网膜与蛛网膜与软膜之膜之间的的间隙，叫蛛网膜下腔，腔隙，叫蛛网膜下腔，腔隙内含有隙内含有脑脊液。脊液。1.解剖特点：2“皮卡丘之父”首藤刚志因蛛网膜下腔出血而去世“皮卡丘之父”首藤刚志因蛛网膜下腔出血而去世32.2.定定义：蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage,SAH):是多种病因所致是多种病因所致脑脑底部或底部或脑脑及脊髓表面血及脊髓表面血管破裂的急性出血性管破裂的急性出血性脑脑血管病，血液直接流入蛛血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称网膜下腔，又称为为原原发发性蛛网膜下腔出血。性蛛网膜下腔出血。2.定义：4粟粒粟粒样动脉瘤脉瘤:约占占75%,年年发病率病率6/10万万动静脉畸形静脉畸形:约占占10%,多多见于青年人，于青年人，90%以以上位于幕上上位于幕上,大大脑中中动脉区常脉区常见梭形梭形动脉瘤脉瘤:高血高血压动脉粥脉粥样硬化所致硬化所致Moyamoya病病(脑底异常血管网底异常血管网):占儿童占儿童SAH的的20%其他其他:霉菌性霉菌性动脉瘤脉瘤颅内内肿瘤瘤垂体卒中垂体卒中脑血管血管炎炎血液病血液病&凝血障碍疾病凝血障碍疾病颅内静脉血栓内静脉血栓抗凝治抗凝治疗并并发症等原因不明占症等原因不明占10%粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万5各年各年龄组均有均有发病，病，3040岁青壮年多青壮年多见，也有，也有的的报道道80%的的发病年病年龄在在3069岁。男性稍多于。男性稍多于女性，女性，秋季及冬初秋季及冬初发病率病率较高。高。发病病时多有情多有情绪激激动或用力病史，部分患者可有反复或用力病史，部分患者可有反复发作作头痛史痛史。发病病时，90%患者患者为突然起病，少数起病突然起病，少数起病缓慢。慢。各年龄组均有发病，3040岁青壮年多见，也有的报道80%的6（一）（一）前前驱驱期症状：期症状：少数患者少数患者发发病前病前2周内有周内有头头痛、痛、头晕头晕、视视力力改改变变或或颈项颈项强强直，一般年直，一般年轻轻人比老人更多人比老人更多见见常常被被临临床床误诊为误诊为偏偏头头痛或痛或颈颈椎病。椎病。（一）前驱期症状：7（二）二）头痛与呕吐痛与呕吐突然突然发生异常生异常剧烈的全烈的全头痛痛为蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出血的血的最典型的症状最典型的症状最典型的症状最典型的症状，常伴有呕吐常伴有呕吐颜颜面面苍苍白、全身白、全身冷汗。冷汗。开始开始头痛的部位有定位意痛的部位有定位意义，头痛持痛持续时间一般一般1 12 2周，以后逐周，以后逐渐减减轻或消失。或消失。头痛重者伴有痛重者伴有恶心及呕吐，多心及呕吐，多为喷射性呕吐。射性呕吐。（二）头痛与呕吐8（三）（三）意意识识及精神障碍：及精神障碍：多数患者在多数患者在发发病后立即出病后立即出现现短短暂暂性意性意识丧识丧失，少数患者在起病数小失，少数患者在起病数小时发时发生。意生。意识识障碍的障碍的程度和持程度和持续时间续时间与出血部位及量、与出血部位及量、脑损脑损害的程害的程度有关度有关。（三）意识及精神障碍：9（四）（四）颈项颈项强强直及直及脑脑膜刺激征：膜刺激征：颈项强直是由于支配直是由于支配颈肌群的肌群的颈丛神神经受受到血液的刺激，引起到血液的刺激，引起颈部的伸屈肌群部的伸屈肌群处于于痉挛状状态，并伴有疼痛。，并伴有疼痛。脑膜刺激征膜刺激征对于蛛网膜下腔出血有重要的于蛛网膜下腔出血有重要的诊断价断价值。起病数小。起病数小时后出后出现，少数患者出，少数患者出现较晚。晚。脑膜刺激征的膜刺激征的强度取决于出血的多少、度取决于出血的多少、位置和年位置和年龄，表，表现为颈部肌肉部肌肉发生生痉挛、颈部部僵直，或被僵直，或被动屈曲屈曲颈部部时有阻抗，下有阻抗，下颏不能不能贴近胸部。近胸部。（四）颈项强直及脑膜刺激征：10（五）五）神神经经系系统统定位体征定位体征早期出早期出现现的神的神经经系系统统症状症状晚期出晚期出现现神神经经系系统统定位体征：定位体征：（五）神经系统定位体征11（六）眼底改（六）眼底改变20%患者眼底玻璃体下片患者眼底玻璃体下片块状出血状出血,发病病1h内内出出现，(急性急性颅内内压&眼静脉回流受阻眼静脉回流受阻)眼球活眼球活动障碍障碍（六）眼底改变14（七）（七）癫痫发作作蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血继发癫痫发作多作多发生在生在发病早期，尤以病早期，尤以发病当病当时最最为常常见，部分患者以，部分患者以癫痫为首首发症状且短期内症状且短期内(1(13 3天天)频繁繁发作，作，过后后则再无再无癫痫发作，而在蛛网膜下腔出血恢作，而在蛛网膜下腔出血恢复期复期(2(2周后周后)癫痫发作者相作者相对较少。少。（七）癫痫发作15（八）（八）脑神神经障碍障碍脑神神经障碍有定位体征最常障碍有定位体征最常见的是的是动眼神眼神经麻痹，麻痹，颈内内动脉与后交通脉与后交通动脉脉连接接处的的动脉脉瘤，常伴有眼球运瘤，常伴有眼球运动障碍障碍视野缺野缺损，头痛部位痛部位多限于眼球、眼眶或同多限于眼球、眼眶或同侧前前额；较大的大的动脉瘤脉瘤更易引起更易引起头痛和痛和动眼神眼神经麻痹。其次面神麻痹。其次面神经、视神神经、听神、听神经、三叉神、三叉神经展神展神经等。等。（八）脑神经障碍161.1.再出血：是蛛网膜下腔出血的主要死亡原因再出血：是蛛网膜下腔出血的主要死亡原因之一之一2.2.脑血管血管痉挛：脑血管血管痉挛是蛛网膜下腔出血是蛛网膜下腔出血最最严重的并重的并发症症蛛网膜下腔出血小讲座课件171.CT扫扫描、描、CT增增强强、MRI及及MRA3.数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSA）1.CT扫描、CT增强、MRI及MRA20一、一、绝对绝对卧床休息至少卧床休息至少4-6周周,避免激避免激动动、过过分用力分用力咳嗽和排便咳嗽和排便,防止再出血。防止再出血。二、二、SAH引起引起颅颅内内压压升高，可用升高，可用20%甘露醇、甘露醇、呋呋塞塞米米(速尿速尿)和人血白蛋白和人血白蛋白(白蛋白白蛋白)等脱水降等脱水降颅压颅压治治疗疗。三、三、预防再出血，使用止血防再出血，使用止血药，如凝血，如凝血酶。一、绝对卧床休息至少4-6周,避免激动、过分用力咳嗽和排便,21四、四、预防防脑血管血管痉挛钙离子拮抗离子拮抗剂尼莫通注尼莫通注射液射液100mg微量注射器微量注射器缓慢推注慢推注,或尼莫地平或尼莫地平片片20mg 3次次/d,口服口服21天。天。五、腰穿放出血性五、腰穿放出血性脑脊液，脊液，15-20ml/次次,1次次/3-4d。六、根据六、根据脑血管造影情况，行血管造影情况，行选择性手性手术治治疗。四、预防脑血管痉挛钙离子拮抗剂尼莫通注射液100mg微量注射221.1.一般一般护理：理：头部稍抬高部稍抬高15-30，以减，以减轻脑水水肿；尽量少搬；尽量少搬动病人，避免震病人，避免震动其其头部；即使部；即使病人神志清楚，无肢体活病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必障碍，也必须绝对卧床休息卧床休息4-64-6周，在此期周，在此期间，禁止病人洗，禁止病人洗头、如、如厕、沐浴等一切下床活、沐浴等一切下床活动；避免用力排便、咳；避免用力排便、咳嗽、情嗽、情绪激激动，过度度劳累等累等诱发再出血因素。再出血因素。1.一般护理：头部稍抬高15-30，以减轻脑水肿；尽量少232.2.饮食食护理：保理：保证营养素的供养素的供给，以增，以增强机体机体抵抗能力。清醒者可抵抗能力。清醒者可进食易消化高食易消化高纤维素素饮食，食，进食速度不宜食速度不宜过快，以免引起呕吐、快，以免引起呕吐、呛咳甚至咳甚至窒息。神志不清吞咽困窒息。神志不清吞咽困难者予以鼻者予以鼻饲高蛋白、高蛋白、高高质量、高量、高维生素的流生素的流质饮食。食。2.饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗能力。清醒者可24头痛的痛的护理理注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探少探视视，指，指导导病人采用放松病人采用放松术术减减轻轻疼痛，必要疼痛，必要时时可遵医嘱可遵医嘱给给予止痛予止痛剂剂，禁用，禁用吗吗啡啡类类，以免抑，以免抑制呼吸制呼吸.蛛网膜下腔出血小讲座课件25保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅深昏迷、咳嗽反射消失者深昏迷、咳嗽反射消失者应应行行气管插管或气管插管或气管切开气管切开,便于清除呼吸道内分泌物便于清除呼吸道内分泌物,必要必要时给时给予予机械机械辅辅助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给给予予雾雾化吸入化吸入,使痰液湿化使痰液湿化,液化易于咳出。咳嗽液化易于咳出。咳嗽剧剧烈者烈者,给给予止咳予止咳剂剂控制咳嗽控制咳嗽,防止防止剧剧咳咳时时血血压压及及颅颅内内压压急急剧剧升高升高诱发诱发再出血。再出血。对对有有义齿义齿者，者，应应取出取出义齿义齿.保持呼吸道通畅26昏迷及偏昏迷及偏瘫病人病人应加加强皮肤皮肤护理理预防防压疮发生生,帮助病人保帮助病人保持患肢功能位持患肢功能位,并并给予适当的被予适当的被动活活动。肢体的。肢体的被被动活活动应在无痛的前提下在无痛的前提下进行行,动作要作要缓慢柔慢柔和和,避免再出血的避免再出血的发生。生。昏迷及偏瘫病人27脑CT扫描没有发现新鲜出血高密度影多数患者表现病情发展缓慢，经数小时或数天逐渐出现较重神经障碍体征，可伴或不伴有意识变化，极少数患者亦可急性起病迅速发展。五、腰穿放出血性脑脊液，15-20ml/次,1次/3-4d。脑膜刺激征对于蛛网膜下腔出血有重要的诊断价值。蛛网膜下腔出血症状经治疗或休息好转后出现恶化或进行性加重；多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数患者在起病数小时发生。神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质饮食。早期出现的神经系统症状Moyamoya病(脑底异常血管网):占儿童SAH的20%意识障碍与脑血管痉挛关系密切，意识障碍逐渐加重或为昏迷清醒再昏迷的病程；饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗能力。发病时多有情绪激动或用力病史，部分患者可有反复发作头痛史。晚期出现神经系统定位体征：Moyamoya病(脑底异常血管网):占儿童SAH的20%脑神经障碍有定位体征最常见的是动眼神经麻痹，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤，常伴有眼球运动障碍视野缺损，头痛部位多限于眼球、眼眶或同侧前额；起病数小时后出现，少数患者出现较晚。其次面神经、视神经、听神经、三叉神经展神经等。清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入,使痰液湿化,液化易于咳出。出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统定位体征；对有义齿者，应取出义齿.4.用用药护药护理：告知理：告知药药物的作用和与用法，注意物的作用和与用法，注意观观察察药药物的物的疗疗效与不良反效与不良反应应，发现发现异常情况，异常情况，及及时报时报告医生告医生处处理理。脑CT扫描没有发现新鲜出血高密度影多数患者表现病情发展缓慢，28对有精神症状的病人，有精神症状的病人，应注意保持周注意保持周围环境的安全，境的安全，对烦躁不安等不合作的病人躁不安等不合作的病人应加加护栏，防，防坠床，必要床，必要时遵医嘱予以遵医嘱予以镇静静剂。预防便秘及尿潴留防便秘及尿潴留 便秘者可用便秘者可用缓泻泻剂，并，并注意注意饮食食调理，鼓励患者多食理，鼓励患者多食纤维素食物素食物;排尿排尿困困难者可予无菌者可予无菌导尿。尿。蛛网膜下腔出血小讲座课件29蛛网膜下腔出血小讲座课件30