结核性脑膜炎jiang课件

结核性脑膜炎TUBERCULOUSMENINGITIS天津医科大学总医院儿科刘伏玲2024/6/261结核性脑膜炎TUBERCULOUSMENINGITI1病例分析主诉：主诉：患儿杨患儿杨xx,男男3岁，主因岁，主因“间断发间断发热咳嗽热咳嗽14天伴头痛呕吐天伴头痛呕吐3天，抽搐天，抽搐1次次”入入院院。现病史现病史：患儿于入院前患儿于入院前1414天天无明显诱因无明显诱因开始出现开始出现发热，低热为主发热，低热为主T37.8左右左右，伴伴轻咳轻咳，在当地诊所先后口服及静点头孢，在当地诊所先后口服及静点头孢类类抗生素抗生素药物药物治疗治疗7 7天天。体温略下降咳嗽。体温略下降咳嗽稍好转，但仍有稍好转，但仍有反复低热反复低热。2024/6/262病例分析主诉：患儿杨xx,男3岁，主因“间断发热咳嗽142 入院前入院前3 3天天患儿出现患儿出现高热高热（T40），伴），伴头痛头痛，烦烦躁不安躁不安，咳嗽加重，食欲差并出现，咳嗽加重，食欲差并出现呕吐呕吐，初，初呈非喷射性，为胃内容物，给予头孢类及维生素呈非喷射性，为胃内容物，给予头孢类及维生素B6等输液治疗发热头痛无明显缓解，且等输液治疗发热头痛无明显缓解，且呕吐呕吐加重加重呈喷射性呈喷射性。入院当天患儿仍入院当天患儿仍高热高热，出现，出现嗜睡嗜睡，来院途中出现，来院途中出现抽搐抽搐-意识丧失，口唇发绀，双眼上吊，牙关紧意识丧失，口唇发绀，双眼上吊，牙关紧闭，闭，双手握拳，四肢阵孪抽动，无大小便失禁。双手握拳，四肢阵孪抽动，无大小便失禁。在急诊经在急诊经急救处理急救处理后约后约半小时半小时抽搐停止抽搐停止昏睡昏睡状，收入院。状，收入院。2024/6/263入院前3天患儿出现高热（T40），伴头痛，烦躁不安，咳3结核性脑膜炎jiang课件4结核性脑膜炎jiang课件5既往史：既往史：1.1.患儿既往体健，否认有百日咳、麻疹、中耳患儿既往体健，否认有百日咳、麻疹、中耳炎、肌体抽搐等病史。炎、肌体抽搐等病史。2.2.患儿外婆有患儿外婆有“肺结核肺结核”病史病史1 1年余，年余，半月前胸部半月前胸部CTCT示：示：“空洞型肺结核活动期空洞型肺结核活动期”，有有密切接触史密切接触史。3.3.预防接种史预防接种史：住农村：住农村未接种未接种过任何疫苗。过任何疫苗。否认有否认有“癫痫癫痫”等家族病史。等家族病史。2024/6/266既往史：1.患儿既往体健，否认有百日咳、麻疹、中耳炎、肌体6体格检查体格检查：T38R20次次/分分P110次次/分分Wt12kgBp88/60mmHg 患儿发育一般，患儿发育一般，营养欠佳营养欠佳，呈昏睡状，呈昏睡状，意识不清意识不清，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，未见卡巴未见卡巴，浅表，浅表淋巴结无明显肿大。双眼瞳孔等大等圆，直径约淋巴结无明显肿大。双眼瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射存。耳无分泌物。咽红，双扁桃体对光反射存。耳无分泌物。咽红，双扁桃体度肿大，无渗出，口唇干燥。度肿大，无渗出，口唇干燥。颈抵抗颈抵抗。双肺呼吸。双肺呼吸音粗，音粗，可闻及湿性啰音可闻及湿性啰音。心率。心率110次次/分，律齐，未分，律齐，未及杂音。及杂音。腹平软，无压痛，腹平软，无压痛，四肢肌张力略减低，四肢肌张力略减低，克克氏征氏征(+)(+)，双巴氏征双巴氏征(+)(+)及及布布氏征氏征(+)(+)。2024/6/267体格检查：T38R20次/分P1172024/6/26问题：问题：3 初步诊断？初步诊断？诊断依据？诊断依据？进一步化验检查？进一步化验检查？2023/8/11问题：3初步诊断？8初步诊断初步诊断：1.1.颅内感染？颅内感染？（除外小儿热性惊厥？颅内占位？颅内出血？）（除外小儿热性惊厥？颅内占位？颅内出血？）颅内感染颅内感染-结核性脑膜炎？结核性脑膜炎？化脓性化脓性？病毒性病毒性？隐球隐球？2.2.肺炎？肺结核？肺炎？肺结核？2024/6/269初步诊断：1.颅内感染？2023/8/1199患儿化验检查结果：患儿化验检查结果：胸胸 片片：双肺可见弥漫性，分布均匀的：双肺可见弥漫性，分布均匀的典型典型 粟粒结节粟粒结节。头颅头颅CTCT：两侧基底节区：两侧基底节区,低密度灶并脑积水，性质低密度灶并脑积水，性质 多考虑多考虑颅内感染颅内感染并并脑积水脑积水。PPD试验（试验（+）；）；T-spot(+)CSF检查检查：极为重要极为重要的检测手段。的检测手段。2024/6/2610患儿化验检查结果：胸片：双肺可见弥漫性，分布均匀的典型210脑脊液检查结果脑脊液检查结果:1.脑脊液压力增高，脑脊液压力增高，200mmH20（180）,外观微黄。外观微黄。2.常规：常规：WBC：50.0106/L，淋巴细胞为主淋巴细胞为主,占占70，余无异常余无异常.静置静置1224h后，可见后，可见蜘蛛网状薄膜蜘蛛网状薄膜形成。形成。涂片涂片抗酸染色阳性抗酸染色阳性。墨汁染色。墨汁染色(-)3.生化生化:GLU:3.05mmol/L?,血糖血糖6.3mmol/L，CL：104.5mmol/L减低减低，PRO：1.2g/L明显升高。明显升高。4.脑脊液培养脑脊液培养(+)是诊断是诊断结脑结脑可靠的依据。可靠的依据。5.脑脊液涂片结核杆菌脑脊液涂片结核杆菌(+)和隐球菌和隐球菌(-)。2024/6/2611脑脊液检查结果:脑脊液压力增高，200mmH20（180）11蜘蛛网蜘蛛网状薄膜状薄膜2024/6/2612蜘蛛网状薄膜2023/8/111212思考问题：1.患儿最后诊断？诊断依据？患儿最后诊断？诊断依据？2.根据根据脑脊液脑脊液可可鉴别诊断鉴别诊断哪几种脑膜炎？哪几种脑膜炎？2024/6/2613思考问题：1.患儿最后诊断？诊断依据？2023/8/111313诊断诊断结脑结脑依据依据1.发热，咳嗽，头痛，喷吐，嗜睡，抽搐；发热，咳嗽，头痛，喷吐，嗜睡，抽搐；性情改变等性情改变等结核中毒症状；有结核中毒症状；有结核接触史；结核接触史；未接种未接种卡介苗。卡介苗。2.胸片胸片：典型典型粟粒粟粒结节结节.2.头颅头颅CTCT：颅内感染颅内感染并并脑积水脑积水。3.PPD试验（试验（+），），T-spot(+)。4.CSF检查结果符合检查结果符合结脑结脑。5.抗生素治疗无效抗生素治疗无效2024/6/2614诊断结脑依据1.发热，咳嗽，头痛，喷吐，嗜睡，抽搐；性情改141.化脓性脑膜炎（化脓性脑膜炎（purulentmeningitis)化脑化脑病变主要在脑顶部，临床少见病变主要在脑顶部，临床少见颅神经瘫痪，颅神经瘫痪，主要鉴别主要鉴别在在脑脊液脑脊液检查检查脑脊液：脑脊液：外观混浊似米汤样；外观混浊似米汤样；WBC增多增多1000106/L；中性粒细胞为主；中性粒细胞为主；蛋白增高；糖减少或消失；蛋白增高；糖减少或消失；氯化物正常或略减低氯化物正常或略减低。结脑结脑结脑结脑2024/6/2615DifferentialDiagnosis1.化脓性脑膜152.病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎(viralmeningitis)起病较急，早期脑膜刺激征明显。起病较急，早期脑膜刺激征明显。脑脊液：脑脊液：无色透明；无色透明；白细胞白细胞50-200106/L；淋巴为主；淋巴为主；蛋白可蛋白可轻度增高；轻度增高；糖和氯化物正常糖和氯化物正常。结脑结脑结脑结脑DifferentialDiagnosis2024/6/26162.病毒性脑膜炎(viralmeningiti163.隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎(cryptococcalmeningitis)起病过程类似结脑，缓慢，病程更长。起病过程类似结脑，缓慢，病程更长。多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史。多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史。病初多无发热，颅高压症明显。病初多无发热，颅高压症明显。PPD试验阴性，抗结核治疗无效。试验阴性，抗结核治疗无效。脑脊液：脑脊液：蛋白细胞分离蛋白细胞分离，糖，糖明显；明显；涂片墨汁涂片墨汁染色染色可找到可找到厚荚膜圆形发亮的菌体。厚荚膜圆形发亮的菌体。DifferentialDiagnosis结脑结脑结脑结脑2024/6/26173.隐球菌脑膜炎(cryptococcal17墨汁染色见到墨汁染色见到厚荚膜的发光厚荚膜的发光亮圆形菌体亮圆形菌体2024/6/2618墨汁染色见到厚荚膜的发光亮圆形菌体2023/8/111818常见脑膜炎的脑脊液比较P385Pressure(Kpa)Appear-anceWBC(106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)Chloride(mmol/L)正常新生儿0.290.78儿童0.691.96清亮小婴儿020儿童010新生儿0.21.2儿童0.20.4婴儿3.95.0儿童2.84.5婴儿110122/儿童117127化脑混浊脓样数百数千多核为主升高减少减少结脑毛玻璃样50500单核为主明显升高减少减少病脑正常或升高清亮微混0数百单核为主正常/稍高正常正常隐脑升高清亮微混10150早多核，晚期单核为主增加明显减少减少鉴别诊断鉴别诊断2024/6/26正常或稍常见脑膜炎的脑脊液比较P385Pressure19结脑、病脑、化脑2024/6/2620结脑、病脑、化脑2023/8204.脑肿瘤脑肿瘤(cerebroma)一般无发热、抽搐一般无发热、抽搐(tic)、昏迷；、昏迷；颅内压增高症状与脑膜刺激征颅内压增高症状与脑膜刺激征不相平行不相平行；脑脊液改变轻微脑脊液改变轻微；结核菌素试验阴性；结核菌素试验阴性；脑部脑部CT或或MRI有助诊断有助诊断。结脑结脑结脑结脑DifferentialDiagnosis2024/6/26214.脑肿瘤(cerebroma)结脑Different21结脑是小儿结核病中结脑是小儿结核病中最严重最严重的类型的类型;常在原发感染常在原发感染1年内发生年内发生;尤其尤其36个月内；个月内；3岁小儿多见岁小儿多见,约占约占60%;发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数可以治愈，但常因可以治愈，但常因诊断不及时和治疗不当诊断不及时和治疗不当而导而导致致后遗症后遗症甚至甚至死亡死亡;因此因此早期诊断，合理治疗早期诊断，合理治疗是改善本病预后的关是改善本病预后的关键。键。2024/6/2622结脑结脑结脑结脑结脑是小儿结核病中最严重的类型;Definition222主要途径：主要途径：结核菌结核菌血液血液血脑屏障血脑屏障(BBB)脑脊液脑脊液脑膜炎脑膜炎其他途径其他途径：1.结核菌结核菌血液扩散血液扩散脑实质脑实质/脑膜脑膜小结核瘤小结核瘤破溃后破溃后结核菌结核菌珠网膜下腔及脑脊液珠网膜下腔及脑脊液炎症炎症。2.少数由少数由邻近组织邻近组织的感染扩散所致。的感染扩散所致。血脑屏障（血脑屏障（hematoencephalicbarrier)脑脊液（脑脊液（cerebrospinalfluid)(CSF)结脑结脑结脑结脑2024/6/2623主要途径：Pathogenesis结脑2023/8/11231.脑底部脑底部脑膜脑膜病变：病变：软脑膜软脑膜弥漫充血弥漫充血(congestion)、水肿水肿(edema)、炎性渗出炎性渗出(inflammatoryexudation)，并形成，并形成许多许多结核结节结核结节(tubers)。珠网膜下腔大量炎性渗出物聚积，珠网膜下腔大量炎性渗出物聚积，在脑底储池在脑底储池中中的渗出物中有的渗出物中有上皮样细胞、郎汉氏细胞及干上皮样细胞、郎汉氏细胞及干酪坏死。酪坏死。结脑结脑结脑结脑Pathology2024/6/26241.脑底部脑膜病变：结脑Pathology2023/8/124 结脑结脑结脑结脑2.颅神经颅神经(encephalicnerves)受损：受损：炎性渗出包围挤压颅神经出现颅炎性渗出包围挤压颅神经出现颅神经受损症状。神经受损症状。常见：常见：（面（面N）（动眼（动眼N）（滑车（滑车N）（外展（外展N）（视（视N）Pathology2024/6/262525结脑结脑结脑结脑3.脑部血管脑部血管病变：病变：早期早期急性动脉炎急性动脉炎(arteritis)。病程长的病程长的增殖病变明显增殖病变明显栓塞性动栓塞性动脉内膜炎脉内膜炎重者重者脑组织梗死脑组织梗死（infarct）、）、缺血缺血(ischemia)、软化软化(malacoma)偏瘫偏瘫(hemiparalysis)。Pathology2024/6/2626结脑3.脑部血管病变：Pathology2023/26结脑结脑结脑结脑4.脑实质脑实质病变：病变：脑膜病变累及脑实质脑膜病变累及脑实质脑膜脑炎脑膜脑炎;脑结核瘤脑结核瘤。5.脑积水及脑室管膜炎脑积水及脑室管膜炎：脑室管和脉络丛受累脑室管和脉络丛受累。脑脊液循环受阻脑脊液循环受阻脑积水脑积水(hydrocephalus)。6.脊髓脊髓病变病变：脊膜、脊髓及脊神经根受累。脊膜、脊髓及脊神经根受累。珠网膜下腔可完全闭塞。珠网膜下腔可完全闭塞。Pathology2024/6/2627结脑4.脑实质病变：Pathology2023/8/127脑积水2024/6/2628脑积水2023/8/112828一般症状：一般症状：主要为主要为结核中毒症状结核中毒症状。全身发热、食欲减退、消瘦、睡眠全身发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安不安(restlesssleep)、性情和精神状性情和精神状态的改变态的改变及功能障碍症状。及功能障碍症状。结脑结脑结脑结脑2024/6/2629Clinicalmanifestations一般症状29典型典型结脑多起病缓慢结脑多起病缓慢根据临床表现和病程分根据临床表现和病程分3期期早期早期（前驱期）：（前驱期）：约约12周周中期中期（脑膜刺激期）：（脑膜刺激期）：约约12周周晚期晚期（昏迷期）：（昏迷期）：约约13周周病程一般病程一般34周，有时少于周，有时少于2周，周，也有延至也有延至1月以上者。月以上者。结脑结脑结脑结脑2024/6/2630典型结脑多起病缓慢根据临床表现和病程分3期早期（前驱期）：30早期早期（前驱期）（前驱期）1-2周周性格改变：性格改变：少言、懒动、易倦（少言、懒动、易倦（drowsiness）、）、烦躁烦躁(dysphoria)、易怒、易怒(irritabledisposition)等。等。一般结核中毒症状和消化道症状：一般结核中毒症状和消化道症状：发热、纳差、发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘盗汗、消瘦、呕吐、便秘(constipation)、婴儿、婴儿可腹泻可腹泻(diarrhea)。年长儿年长儿述头痛（轻微或非持续性）。述头痛（轻微或非持续性）。年幼儿年幼儿蹙眉皱额、凝视、嗜睡蹙眉皱额、凝视、嗜睡(somnolence)等。等。结脑结脑结脑结脑Clinicalmanifestations2024/6/2631早期（前驱期）1-2周性格改变：少言、懒动、易倦（d31ClinicalmanifestationsClinicalmanifestations1.颅内压增高表现：颅内压增高表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥(convulsion)等。等。婴幼儿前囟澎隆、颅缝裂开。婴幼儿前囟澎隆、颅缝裂开。2.脑膜刺激征阳性：脑膜刺激征阳性：颈抵抗颈抵抗(stiffneck)，Kernig征及征及Brudzinski征征阳性。阳性。3.颅神经障碍：颅神经障碍：最常见面最常见面N、其次动眼、其次动眼N和外展和外展N。4.脑炎体征：脑炎体征：定向、运动、语言障碍。定向、运动、语言障碍。5.眼底：眼底：视乳头水肿视乳头水肿(papilledema)、视、视N炎、脉络炎、脉络膜粟粒结核结节等。膜粟粒结核结节等。结脑结脑结脑结脑中期中期（脑膜刺激期）（脑膜刺激期）约约1-2周周2024/6/2632Clinicalmanifestations1.颅内压322024/6/26332023/8/113333晚期晚期（昏迷期）（昏迷期）约约1-3周周上述症状加重。上述症状加重。意识障碍意识障碍(disturbanceofconsciousness)半昏迷半昏迷昏迷昏迷(coma)。阵发性或强直性阵发性或强直性惊厥惊厥（频繁发作）。（频繁发作）。极度消瘦、水盐极度消瘦、水盐代谢紊乱代谢紊乱。最终颅内压急剧增高最终颅内压急剧增高脑疝脑疝(cerebralhernia）死亡死亡。结脑结脑结脑结脑Clinicalmanifestations2024/6/2634晚期（昏迷期）约1-3周上述症状加重。结脑Clinic34不典型不典型不典型不典型结脑的几种情况结脑的几种情况结脑的几种情况结脑的几种情况 看书看书看书看书p5265261.婴幼儿起病急，进展快婴幼儿起病急，进展快，有时以，有时以惊厥惊厥为第一症为第一症状。状。2.早期出现早期出现脑实质脑实质症状，表现舞蹈症或精神障碍。症状，表现舞蹈症或精神障碍。3.早期出现早期出现脑血管脑血管损害，表现为肢体瘫痪损害，表现为肢体瘫痪。4.同时合并同时合并脑结核瘤脑结核瘤，可似颅内肿瘤表现。，可似颅内肿瘤表现。5.其它部位的结核病变严重，将脑膜炎症其它部位的结核病变严重，将脑膜炎症状和体征掩盖。状和体征掩盖。6.在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型顿挫型(formefruste)。结脑结脑结脑结脑Clinicalmanifestations2024/6/2635不典型结脑的几种情况看书p5261.婴幼儿起病急，进展快35根据儿童结脑的病理变化、病情轻重及临床根据儿童结脑的病理变化、病情轻重及临床表现表现，可分为以下可分为以下4型：型：P5261.浆液型浆液型2.脑底脑膜炎型脑底脑膜炎型3.脑膜脑炎型脑膜脑炎型4.脊髓型脊髓型2024/6/26根据儿童结脑的病理变化、病情轻重及临床表现，可分为以下4型：36早期早期诊断断 是是治治疗成功的关成功的关键结脑结脑2024/6/2637Diagnosis早期诊断结脑2023/8/113737病史、临床表现、脑脊液检查、其他检查病史、临床表现、脑脊液检查、其他检查（一）（一）病史病史结核接触史：大多有接触史结核接触史：大多有接触史既往结核病史：尤其在既往结核病史：尤其在1年内年内近期传染病史：常为恶化诱因近期传染病史：常为恶化诱因卡介苗接种史：约卡介苗接种史：约92%未接种未接种结脑结脑Diagnosis2024/6/2638病史、临床表现、脑脊液检查、其他检查38（二）（二）临床表现临床表现凡遇有凡遇有原发结核病或粟粒性原发结核病或粟粒性结核病结核病的患儿发现的患儿发现早期症状早期症状，即，即应考虑本病的可能。眼底脉络膜粟应考虑本病的可能。眼底脉络膜粟粒样结节助于诊断。粒样结节助于诊断。Diagnosis结脑结脑结脑结脑2024/6/2639（二）临床表现凡遇有原发结核病或粟粒性Dia39（三三）脑脑脊脊液液检检查查常规：常规：压力压力，外观，外观无色透明或毛玻璃样无色透明或毛玻璃样。WBC多在多在50500106/L，以淋巴细胞为，以淋巴细胞为主，主，静置静置1224h可呈蜘蛛网状薄膜可呈蜘蛛网状薄膜。涂片阳性。涂片阳性率高。率高。生化：生化：蛋白蛋白，多在，多在13g/L。糖和氯化物同时减低糖和氯化物同时减低为为结脑结脑的的典型改变典型改变。Diagnosis结脑结脑结脑结脑2024/6/2640（三）脑脊液检查常规：压力，外观无色透明或毛玻璃样。D40（四）其他检查（四）其他检查1.胸部胸部X线检查，脑线检查，脑CT或或MRI扫描扫描2.PPD试验试验3.T-spot检测检测4.ANA测定（脑脊液）测定（脑脊液）5.聚合酶联反应（聚合酶联反应（PCR)（脑脊液）（脑脊液）6.结核菌抗原检测结核菌抗原检测7.脑脊液淋巴细胞亚群脑脊液淋巴细胞亚群8.脑脊液免疫球蛋白测定脑脊液免疫球蛋白测定Diagnosis结脑结脑结脑结脑2024/6/2641（四）其他检查1.胸部X线检查，脑CT或MRI扫描Diag41最常见最常见并发症并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血脑积水、脑实质损害、脑出血及及颅神经障碍。颅神经障碍。前前3种是结脑致死主要原因种是结脑致死主要原因。严重后遗症：严重后遗症：脑积水脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语肢体瘫痪、智力低下、失明、失语癫痫癫痫(epilepsy)、尿崩症、尿崩症(diabetesinsipidus)等。等。早期后遗症少，晚期后遗症多（早期后遗症少，晚期后遗症多（约占约占2/3）结脑结脑结脑结脑2024/6/2642最常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。前3种42孙孙XXXX，男，男，1111月月主因主因发热发热13天，伴咳嗽天，伴咳嗽1天天2016.3.29入院。入院。阿奇霉素口服阿奇霉素口服3天，优立新静点天，优立新静点4天，阿奇霉素静点天，阿奇霉素静点3天。天。T：37.7，P：128次次/分，分，R：30次次/分，分，Wt：9kg，血常规血常规：WBC7.31109/L，N50%，L32%，Hb110g/L，PLT346109/L，CRP0.5mg/L。胸片胸片（2016.3.23本院）本院）：两肺纹理增多、模糊，肺野透过：两肺纹理增多、模糊，肺野透过度减低，右肺门影饱满。度减低，右肺门影饱满。PPD（2016.3.24本院）：阴性。本院）：阴性。尿常规尿常规（2016.3.28本院）：本院）：WBC21.9/ul（0-9.2），），2024/6/26孙XX，男，11月主因发热13天，伴咳嗽1天2016.3.43肺炎、泌尿系感染？肺炎、泌尿系感染？结核感染结核感染T细胞检测（细胞检测（-）；）；1-3-D葡聚糖葡聚糖（-）；）；肥达氏及外斐氏反应肥达氏及外斐氏反应（-）。入院第入院第10天，患儿突发抽搐，双眼凝视，左侧肢体天，患儿突发抽搐，双眼凝视，左侧肢体抖动，意识不清，伴呕吐抖动，意识不清，伴呕吐1次。次。头颅头颅CT检查未见明显异常。检查未见明显异常。腰穿脑脊液常规：腰穿脑脊液常规：无色透明无色透明，潘氏实验潘氏实验阳性阳性2+，RBC6106/L，WBC128106/L，多核细胞，多核细胞28%，单个核细胞单个核细胞72%，墨汁墨汁染色染色阴性阴性。生化：。生化：蛋白蛋白1.11g/L，hs-CRP0.05mg/L，Glu1.3mmol/l，Cl108mmol/l，考虑颅内感染，考虑颅内感染，结核性脑膜炎？结核性脑膜炎？结脑结脑2024/6/2644肺炎、泌尿系感染？结核感染T细胞检测（-）；1-3-D葡44Treatment一般治疗一般治疗结脑结脑抗结核治疗抗结核治疗降低颅高压降低颅高压糖皮质激素糖皮质激素对症治疗对症治疗两个重点环节两个重点环节2024/6/2645Treatment一般治疗Treatment结脑抗结核治疗45（一）（一）一般治疗一般治疗切断切断与结核病人的接触；与结核病人的接触；卧床卧床休息休息，重视营养饮食；，重视营养饮食；精心精心护理护理，防止褥疮及坠积性肺炎；，防止褥疮及坠积性肺炎；昏迷者鼻饲，保证入量。昏迷者鼻饲，保证入量。结脑结脑Treatment2024/6/2646（一）一般治疗切断与结核病人的接触；结脑Treatment246（二）（二）抗结核治疗抗结核治疗选用选用易透过血脑屏障的杀菌药易透过血脑屏障的杀菌药1.强化治疗阶段强化治疗阶段：INH+RFP+EMB+PZA疗疗程程23个月个月2.巩固治疗阶段巩固治疗阶段：INH+RFP910个月。个月。总疗程总疗程不少于不少于12个月个月结脑结脑2024/6/2647（二）抗结核治疗选用易透过血脑屏障的杀菌药1.强471.强化治疗阶段：强化治疗阶段：疗疗程程23个月个月INH1015mg/kg/d,max300mg;RFP1020mg/kg/d(600mg/d);PZA3040mg/kg/d(750mg/d);EMB1525mg/kg/d;2.巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：总疗程不总疗程不12个月，或个月，或CSF恢复后继续治疗恢复后继续治疗6个个月月。结脑结脑2024/6/26481.强化治疗阶段：疗程23个月结脑2023/8/114848（三）降低颅高压（三）降低颅高压1.脱水剂：脱水剂：20%甘露醇甘露醇(mannitol)作用：使脑脊液渗入静脉而降颅压。作用：使脑脊液渗入静脉而降颅压。用法：用法：0.51.0g/kg/次，于次，于30分钟内快静分钟内快静脉推注，脉推注，46小时一次；小时一次；脑疝时可达脑疝时可达2.0g/kg/次次；23日后日后逐渐减少次数。一般用逐渐减少次数。一般用710天。天。结脑结脑2024/6/2649（三）降低颅高压1.脱水剂：20%甘露醇(manni49控制颅内压控制颅内压控制颅内压控制颅内压2.利尿剂：乙酰唑胺利尿剂：乙酰唑胺(diamox)作用：作用：系碳酸酐酶抑制剂，系碳酸酐酶抑制剂，使脑使脑CSF生成减生成减少，降低颅压。少，降低颅压。用法：用法：于停用甘露醇前于停用甘露醇前12天加用，天加用，2040mg/kg/d(750mg/d)口服口服;可用可用13个月或更长。个月或更长。3.侧脑室穿刺引流侧脑室穿刺引流适应症：适应症：急性脑积水急性脑积水用其它措施无效或用其它措施无效或疑有脑疑有脑疝疝形成时，同时可侧脑室形成时，同时可侧脑室给药给药。结脑结脑2024/6/2650控制颅内压2.利尿剂：乙酰唑胺(diamox)结脑202350控制颅内压控制颅内压控制颅内压控制颅内压4.腰穿减压及鞘内注射腰穿减压及鞘内注射适应症适应症:1.颅压较高，激素和甘露醇效果不佳；颅压较高，激素和甘露醇效果不佳；2.炎症控制不好以致颅高压难于控制炎症控制不好以致颅高压难于控制；3.CSF蛋白在蛋白在3g/L以上者。以上者。方法：方法：根据颅压适量放液后鞘内给药根据颅压适量放液后鞘内给药。5.分流手术分流手术：难治性梗阻性脑积水。难治性梗阻性脑积水。结脑结脑2024/6/2651控制颅内压4.腰穿减压及鞘内注射结脑2023/8/151（四）（四）糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoid)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素(adrenocorticalhormone)：原则：原则：必须必须与有效的抗结核药同时与有效的抗结核药同时应用。应用。时间：时间：越早越好。越早越好。作用：作用：控制炎症渗出以降颅压，减轻中毒症控制炎症渗出以降颅压，减轻中毒症状及脑膜刺激征，减少粘连，利于状及脑膜刺激征，减少粘连，利于CSF循循环，减轻或防止脑积水的发生。环，减轻或防止脑积水的发生。方法方法：泼尼松泼尼松12mg/kg/d(45mg/d),1个月个月后逐渐减量，疗程后逐渐减量，疗程812周。周。结脑结脑2024/6/2652（四）糖皮质激素(glucocorticoid)肾上腺52（五）对症治疗（五）对症治疗控制高热控制高热:化学药物和物理降温化学药物和物理降温。控制惊厥控制惊厥:安定、苯巴比妥、水合氯醛等。安定、苯巴比妥、水合氯醛等。纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱：(1).稀释性低钠血稀释性低钠血症症（水中毒，尿少，头痛，频吐，惊厥甚至昏迷）（水中毒，尿少，头痛，频吐，惊厥甚至昏迷）(2).脑脑性失盐综合症性失盐综合症（醛固酮分泌减少（醛固酮分泌减少/促尿钠排泄激素增多促尿钠排泄激素增多）(3).低钾血症低钾血症结脑结脑2024/6/2653（五）对症治疗控制高热:化学药物和物理降温。结脑20253随访观察随访观察复发病例复发病例绝大多数在绝大多数在2-3年内年内。停药后随访观察停药后随访观察至少至少3-5年年。凡临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束凡临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束2年内无复发，方可认为年内无复发，方可认为治愈。治愈。预后预后与下列因素有关：与下列因素有关：治疗早晚，结核病期和病型，年龄，结核治疗早晚，结核病期和病型，年龄，结核菌耐药性，治疗方法。菌耐药性，治疗方法。结脑结脑2024/6/2654随访观察复发病例绝大多数在2-3年内。结脑2023/8/1154小结小结1.结脑结脑典型典型临床表现临床表现：早、中、晚期的特点。早、中、晚期的特点。2.结脑的结脑的CSF变化变化：与其它脑膜炎的：与其它脑膜炎的CSF鉴别。鉴别。3.结脑结脑治疗治疗的两个重点环节：的两个重点环节：抗结核治疗，降抗结核治疗，降低颅高压。低颅高压。结脑结脑结脑结脑2024/6/2655小结1.结脑典型临床表现：早、中、晚期的特点。结脑20255谢谢！谢谢！2024/6/2656谢谢！2023/8/115656