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小 儿 腹 泻1小 儿 腹 泻1背 景是发展中国家婴幼儿营养不良、发育停滞、死亡的主要原因之一WHO调查，5岁死亡1500万/年，其中25%即375万是腹泻我国资料：农村5岁平均2.01次/人/年第三世界：5岁平均3.3次/人/年2背 景是发展中国家婴幼儿营养不良、发育停滞、死亡的主要原本课要点小儿体液平衡特点小儿腹泻 定义 病因和病原 临床表现 一般治疗 液体疗法3本课要点小儿体液平衡特点3小儿腹泻的定义多病原、多因素、腹泻为主要症状的 临床综合征或称腹泻病2岁以下多见、1岁以内占50%大便次数增加、性状改变（水样、粘液、脓血）为主要症状，合并水、电解质、酸碱失衡的病症4小儿腹泻的定义多病原、多因素、腹泻为主要症状的4病因和病原（非感染因素）个体因素：消化系发育不成熟、相对负担重、易发生功能紊乱；机体防御功能差；人工喂养儿缺乏母乳中保护因子饮食因素：喂养不当；食物过敏气候因素：过冷，肠蠕动增加；过热，消化液分泌减少5病因和病原（非感染因素）个体因素：消化系发育不成熟、相对负担病因和病原（感染因素）肠道外感染：皮肤、呼吸、泌尿等各系统感染肠道内感染：细菌：肠毒素性（霍乱弧菌、ETEC等）侵袭性（志贺菌、EIEC等）病毒：轮状病毒、诺瓦克及其他病毒 寄生虫：梨形鞭毛虫等6病因和病原（感染因素）肠道外感染：皮肤、呼吸、泌尿等各系统感发病机理（非感染）食物积滞小肠，细菌上移、过生长，使食物发酵、腐败导致：酸性产物增高肠腔渗透压（渗透性）刺激肠壁使肠蠕动增加（动力性）毒素吸收产生中毒症状7发病机理（非感染）食物积滞小肠，细菌上移、过生长，使食物发酵发病机理（细菌感染）肠毒素性：LT/ST与受体结合，激活腺（鸟）苷酸环化酶，使A(G)TP转变为cA(G)MP,打开小肠绒毛上皮细胞的氯通道（分泌性）侵袭性：细菌侵入肠粘膜引起充血、水肿、炎性浸润、渗出、溃疡8发病机理（细菌感染）肠毒素性：8发病机理（病毒感染）病毒破坏小肠绒毛，使细胞发生空泡变性、坏死，微绒毛肿胀脱落变短导致：液体、电解质渗漏新生肠腺细胞双糖酶活性低使乳糖积滞，酸性产物增加，共同增加肠腔渗透压钠、葡萄糖偶联转运及Na+-K+-ATP酶活性减低9发病机理（病毒感染）病毒破坏小肠绒毛，使细胞发生空泡变临 床 表 现 分期急性：2月10临 床 表 现 分期10临 床 表 现 分型轻型 胃肠道症状轻、无全身症状、大便镜检为脂肪球重型 胃肠道症状重，有明显脱水、酸中毒、电解质紊乱及发热等全身中毒症状，大便可有白细胞 11临 床 表 现 分型11轮状病毒肠炎秋冬季节6-24月呕吐腹泻，数次至数十次，大便水样蛋花汤样一过性米汤样，脱水酸中毒大便镜检少量白细胞病程3-8天，自限12轮状病毒肠炎秋冬季节12鼠伤寒沙门氏菌肠炎全年，6-9月最高2岁，1岁占1/2-1/3，新生儿区流行发热、腹痛、腹泻、呕吐、休克大便黄绿色水样、粘液、脓血，镜检WBC及RBC数天至数周（败血症）13鼠伤寒沙门氏菌肠炎全年，6-9月最高13小儿体液平衡特点体液的总量和分布：年龄越小体液总量相对越多，主要为间质液比例高 体液的电解质组成水的交换：成人1/7，婴儿1/2，易脱水 不显性失水多 消化道液体交换多 肾脏浓缩稀释功能差14小儿体液平衡特点体液的总量和分布：14腹泻合并症（脱水）定义：因丢失过多或/和摄入不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少。分类：程度：轻、中、重 性质：低渗、等渗、高渗15腹泻合并症（脱水）定义：15脱水表现（1）16脱水表现（1）16脱水表现（2）17脱水表现（2）17脱水表现（3）18脱水表现（3）18脱水表现（4）19脱水表现（4）19腹泻合并症（代谢性酸中毒）产生原因：肠道丢失碱性物质脂肪氧化增加，酮体增多血供不足无氧代谢使乳酸堆积肾血流不足尿量减少，酸性代谢物潴留20腹泻合并症（代谢性酸中毒）产生原因：20代谢性酸中毒表现轻度：无明显症状中度：呼吸深快、呕吐、烦躁、昏睡重度：心率减慢、低血压、心力衰竭、死亡新生儿小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型21代谢性酸中毒表现轻度：无明显症状21腹泻合并症（低钾）原因：摄入不足、腹泻丢失、低钾时肾不保钾表现：神经肌肉兴奋性减低、腹胀、肠麻痹、心电图改变脱水酸中毒时血钾相对不低 血液浓缩 细胞内钾外流 无尿时无排泄 无糖原合成消耗22腹泻合并症（低钾）原因：摄入不足、腹泻丢失、低钾时肾不保钾2腹泻的诊断 根据发病季节、病史、临床表现、大便形状、实验室检查区分：感染性（肠道内、外；细菌性、病毒性）、非感染性有无脱水（程度、性质）、酸中毒和电解质紊乱 23腹泻的诊断 根据发病季节、病史、临床表现、大便形状、实验治 疗饮食治疗加强护理控制感染：适当应用抗生素液体疗法微生态治疗慢性和迁延性的治疗24治 疗饮食治疗24补 液 原 则先快后慢先盐后糖先浓后淡先晶后胶见痉补钙有尿补钾25补 液 原 则先快后慢25腹泻的治疗 口服补液(WHO推荐)适应症：轻至中度脱水液体成分：ORS步骤：8-12h补足累积损失、轻度50-80ml/kg,中度80-100ml/kg、少量多次可禁食4-6h26腹泻的治疗 口服补液(WHO推荐)26静 脉 补 液27静 脉 补 液27补 液 速 度扩容：重度脱水，2:1等张含钠液20ml/kg 30-60分钟给入补累积损失：8-12h、8-10ml/kg/h维持补液（生理需要和继续丢失）：余 量12-16小时，5ml/kg/h28补 液 速 度扩容：重度脱水，2:1等张含钠液20ml/kg第二天补液生理需要：60-80ml/kg.d，1/5张含钠液，继续丢失：30ml/kg.d，1/2-1/3张含钠液，两部分一起于12-24小时给入29第二天补液生理需要：60-80ml/kg.d，1/5张含钠液纠酸和补钙镁轻度：可通过补液纠正重度：碱性液提高HCO35mml/L,也可用1.4%碳酸氢钠代替2：1等张含钠液有抽搐给10%葡萄糖酸钙5-10ml缓慢静注无效者给25%硫酸镁0.1ml/kg,深部肌肉注30纠酸和补钙镁轻度：可通过补液纠正30补 钾见尿加钾3-4mmol/kg.d(200-300mg/kg.d)6h内有尿可作有尿处理输入浓度0.2%，不能超过0.3%全天钾量不能8h给入一般补钾4-6天31补 钾见尿加钾31几 种 液 体等张掖：NS,1.4%碳酸氢钠，1.87%乳酸钠，5%葡萄糖等张含钠液：1:1液，2:1液其他：3:2:1 4:3:232几 种 液 体等张掖：NS,1.4%碳酸氢钠，1.87%Thank you!
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