护理疑难病例讨论课件

疑难病例讨论一般资料61床粟小英女21岁住院号177247 因“停经37周+3，发热伴咳嗽2天”入院初步诊断：孕1产0孕37周+3LOA单活胎发热查因：上呼吸道感染？胎儿窘迫？宫内感染？轻度贫血细菌性阴道病一般资料病情介绍现病史：孕妇因2天前无明显诱因下出现发热，体温最高达39。伴咳嗽，呈阵发性单声干咳，无咳痰，伴左上腹隐痛不适。无畏寒，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。无阴道流血、流液，自觉胎动较前明显增加，在家予擦身处理后，体温一直不降。检查胎监提示胎监II级，胎心搏动在160-180次/分，胎心基线平直，细变异差。行产科彩超提示胎心波动在176-207次/分。门诊拟诊“宫内孕37周+3LOA单活胎；胎儿窘迫？；上呼吸道感染”于4-25收入住院。病情介绍现病史：病情介绍（4月25日）症状及体征辅助检查治疗T39 P110次/分 R20次/分 BP120/78mmHg 肝、脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，胎心音180次/分，无扪及宫缩，先露头阴检：宫颈未消失，质硬，位置中位，宫口未开，先露S-3，胎膜未破。阴道可见白色分泌物，呈恶臭味。血常规 白细胞18.5x10e9/L、血红蛋白105g/L、红细胞压积百分比32.8%、中性粒细胞百分率85.1%。细菌性阴道病检查 清洁度III、线索细胞（+）尿常规 尿酮体3+、尿胆素原4+、胆红素2+、白细胞3+。心电图 窦性心动过速凝血功能 正常1、完善相关检查2、胎心监测，3、吸氧、温水擦浴、营养补液，抗感染等对症治疗。病情介绍（4月25日）症状及体征辅助检查治疗T39 P病情介绍（4月26日）症状及体征辅助检查治疗01:50查：T40.7，P100次/分，R22次/分，血压116/65mmHg。伴咳嗽，呈阵发性单声咳，无咳痰，无畏寒，伴左上腹隐痛，无恶心、呕吐，无腹胀，无阴道流血、流液，自觉胎动频繁。无扪及宫缩，无压痛，胎心波动在167-176次/分，基线平直。无予对乙酰氨基酚片口服及地塞米松静注退热、冰袋降温、营养补液、擦身等处理。病情介绍（4月26日）症状及体征辅助检查治疗01:50查：T病情介绍（4月26日行剖宫产术）经过治疗10:29在手术室于腰硬麻+插管全麻下行子宫下段剖宫产术 术中见羊水I度，胎儿呈LOT位，徒手托出一活婴，阿氏评分10-10-10分，无脐带绕颈，胎盘胎膜自然娩出。清理腹腔见左侧肠间隙活动性出血，请莫萍副主任医师及外科刘庆文主任医师上台行腹腔探查术。发现脾下缘约1cm浅表挫裂口、见活动性缓慢渗血，脾蒂根部少许渗血，给予修补止血，并创面压迫明胶海绵止血。术程顺利，术中出血约1200ml。补液3500ml，术后有清亮尿250ml。术中给予输注去白细胞悬浮红细胞3U，转至ICU治疗病情介绍（4月26日行剖宫产术）经过治疗10:29在手术室于病情介绍于2016-04-3010:20转回产科产妇神志清，精神可，无咳嗽咳痰，无畏寒、发热，诉腹部术口轻微疼痛，无腹胀，无胸闷胸痛，无心悸气促，无头晕头痛，无恶心呕吐，少量阴道流血，肛门已排气排便。查体：T36.5，P84次/分、R20次/分、BP107/69mmHg，呼吸平顺，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音；留置深静脉置管、腹腔及盆腔引流管固定通畅，腹腔引流管未见明显引流液排出，盆腔引流管引出淡红色血性液20ml，腹部术口外敷料干结，无渗血渗液，听诊肠鸣音稍弱，约2-3次/分。子宫收缩好，阴道流血少。于术后第10天痊愈出院。病情介绍 于2016-04-30 10:20转回产科 最后诊断：胎儿窘迫；脾挫裂伤；孕1产1孕37周+4LOT剖宫产；上呼吸道感染；失血性贫血；中度贫血；低蛋白血症细菌性阴道病；足月新生儿；右乳腺纤维瘤？最后诊断：胎儿窘迫；护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价体温过高：呼吸道感染；细菌性阴道病；宫内感染？；脾挫裂伤有关。患者体温维持在正常范围内。1、病室保持适宜的温度、湿度及空气新鲜。2、协助患者取半卧位，以利于引流；3、保持伤口敷料清洁干燥；4、保持引流管通畅；5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素并密切观察药效，防止体温骤然降致。6、做好基础护理，加强营养支持。28/4患者体温降至正常。护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价体温过高：呼吸道护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价疼痛(与与腹部刺与腹部刺激腹膜损激腹膜损伤、伤、出血及手出血及手术切口术切口有关)1、疼痛解除或控制2、病人感到舒适1、讲解疼痛的原因、时间。2、调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。3、患者咳嗽时，给予帮助固定腹部，以减轻疼痛。4、必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果。患者能正确使用使用镇痛药，能安静入睡。护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价疼痛(与与腹部刺激护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价焦虑：紧张(与知识缺乏有关)患者情绪稳定1、向患者讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。2、对患者提出的问题予以明确有效的答复。3、多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。病人情绪乐观，能较好地配合治疗。护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价焦虑：紧张(与知识护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价液体量不足(与外伤失液，术中失血有关)体液在正常范围内1、积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。2、密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。3、给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。患者住院期间出入量平衡。护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价液体量不足(与外伤护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价部分自理受限(与术后限制卧床及置管有关)。患者能自理1、评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。2、每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每24小时协助翻身1次。3、各种操作轻柔，有便意时提供便器。4、翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。患者能自理，未发生压疮与非计划拔管。护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价部分自理受限(与术护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价潜在并发症：发生栓塞性疾病患者无发生静脉栓塞1、积极补充血容量2、鼓励患者多活动，不能下床时则应经常翻身，做足、趾的主动活动或下肢的被动运动3、肢体气压治疗一日两次4、遵医嘱应用低分子肝素钙患者住院期间无发生静脉栓塞护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价潜在并发症：发生栓护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价潜在并发症：脾破裂大出血患者无发生脾破裂大出血1、密切监测生命体征、意识状态的变化；2、绝对卧床休息72h，避免搬动；3、观察患者腹痛、腹膜刺激征情况；4、听诊患者肠鸣音，如肠鸣音逐渐；减少，或出现明显腹胀，及时报告医生。5、密切观察引流管的情况，如有鲜红色液体200ml/h的速度流出，及时报告医生。患者无发生脾破裂大出血护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价潜在并发症：脾破裂护理探讨的问题患者为不典型脾挫裂伤，如何能早期发现，早期治疗？患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性疾病？护理探讨的问题患者为不典型脾挫裂伤，如何能早期发现，早期治疗相关知识脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等相关知识脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占绝大多数，都有明确临床表现1.闭合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。临床表现1.闭合性脾破裂 临床表现2.开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。临床表现2.开放性脾破裂患者为不典型脾挫裂伤，如何能早期发现，早期治疗？1、腹腔灌洗，如果灌洗液中RBC计数大于10109/L、淀粉酶大于100U（索氏法）为阳性。2、B型超声这是一种非侵入性检查，较常用，能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。3、CT检查能清楚地显示脾脏的形态和解剖结构，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。4、核素扫描可采用99m锝胶态硫扫描或照相等技术诊断脾损伤，方法安全。5、腹腔动脉造影能显示脾脏受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。6、诊断性腹腔穿刺着是简单易行、安全、阳性率高的方法。阳性率可高达80%。患者为不典型脾挫裂伤，如何能早期发现，早期治疗？1、腹腔灌患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性疾病？患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性相关概念静脉血栓栓塞症(VTE)指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（DVT）肺动脉血栓栓塞症（PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的临床表现形式。相关概念静脉血栓栓塞症(VTE)指血液在静脉内不正常凝结，患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性疾病？一、基本预防措施1、常规进行静脉血栓知识宣教；2、术中适度补液，术后多饮水，避免脱水。3、术后鼓励病人尽早下床活动；如不能下床则应经常翻身，做足、趾的主动活动或下肢的被动运动；卧床时可适当抬高下肢，但不要在胭窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流；多做深呼吸和咳嗽动作。患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性疾病？二、物理预防措施1、穿弹力袜是一种操作简便、价格低廉的有效预防方法，为许多外科医生所接受，其通过弹力作用刺激小腿肌肉并加速静脉回流。2、间歇充气压缩泵是一种袖套形装置，套于下肢周围，通过压缩气泵有节律的运动，促进下肢深部静脉回流。患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性疾病？三、药物预防措施1、普通肝素 要严格监测血小板计数，以防肝素诱导血小板减少症引起的出血。同时长期运用会引起骨质疏松。2、低分子肝素 较常用，严重出血并发症少，一般无需进行血液学监测。重点讲述的药物，应用较广泛。3、a因子抑制剂 可以分为直接a因子抑制剂如磺达肝癸钠和间接a因子抑制剂如利伐沙班。4、维生素K拮抗剂（华法林）该药价格低廉，可以用于下肢深静脉血栓的长期预防。但在临床上一般不将其作为首选药物，因为使用它需要密切观察凝血功能变化，易发生出血并发症。5、葡聚糖是一种有效的预防药物，可减少静脉血栓形成和致命性PTE的发生率，但对老年人不推荐应用，因其可引起明显的血容量增多。6、阿司匹林作为抗血小板制剂，虽具有预防PTE的效果，但对高危病人的预防效果并不理想。患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性THANK YOU!