护理查房脑梗死 课件

护理查房 脑梗死护理查房 脑梗死一、护理评估 04床床姚姚XX男男67岁脑梗死梗死二二级护理理 低低盐低脂低脂饮食食一、护理评估 04床 护理评估患者因突患者因突发晕厥六小厥六小时拟脑梗死收住入梗死收住入院。院。入院入院查体体:T 36.5 P 53次次/分，分，R 12次次/分，分，BP 143/108mmhg,神志清醒神志清醒，双，双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆、对光光反反应迟钝，右，右侧肢体肌力一肢体肌力一级，左，左侧肌肌力四力四级压疮评分分14分，跌倒分，跌倒评分分2分。分。护理评估患者因突发晕厥六小时拟脑梗死收住入院。护理评估入院后予以平卧位，入院后予以平卧位，头偏向一偏向一侧，氧气，氧气吸入，吸入，3L/分，分，心心电监护示：示：窦性心律性心律过缓，律，律齐遵医嘱予以遵医嘱予以级护理，流理，流质饮食。食。治治疗上予以脱水，上予以脱水，营养神养神经，活血化瘀，活血化瘀，保保护胃黏膜等胃黏膜等药物治物治疗，完善三大常完善三大常规检查及生化及生化辅助助检查。护理评估入院后予以平卧位，头偏向一侧，氧气吸入，3L/分，护理评估既往史：既往体健。既往史：既往体健。过敏史：否敏史：否认食物及食物及药物物过敏。敏。家族史：否家族史：否认有相关家族有相关家族遗传病病史。史。护理评估既往史：既往体健。护理评估3月月11日日 20:00双双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆，均均为2.5mm。3月月12日日 08:00瞳孔瞳孔对光反光反应由由迟钝变为灵敏。灵敏。10:40停一停一级改改为二二级护理。理。3月月16日日 10:03遵医嘱停心遵医嘱停心电监护。3月月17日日 07:59由流由流质饮食改食改为低低盐低脂低脂饮食。食。护理评估3月11日 20:00双侧瞳孔等大等圆，均为2.5m护理评估3月月18日日09:57初定于明日下午行初定于明日下午行DSA造影，造影，术前前备皮，皮，术前指前指导患者禁患者禁饮禁食禁食4小小时，指指导患者床上排便并解患者床上排便并解释检查目目的及注意事的及注意事项。护理评估3月18日09:57初定于明日下午行DSA造影，护理评估3月月19日日15:04遵医嘱予以心遵医嘱予以心电监护。17:13安返病室，右腹股沟穿刺安返病室，右腹股沟穿刺处无渗血，清无渗血，清洁干燥，干燥，沙袋沙袋压迫迫8小小时，右下肢制，右下肢制动并卧并卧床休息床休息24小小时.护理评估3月19日15:04遵医嘱予以心电监护。护理评估指指导患者三小患者三小时内内饮水水1500ML以以上，促上，促进造影造影剂排出，排出，右足背右足背动脉搏脉搏动良好，皮温正常。良好，皮温正常。3月月20日日09:28遵医嘱停心遵医嘱停心电监护。护理评估指导患者三小时内饮水1500ML以上，促进造影剂排出护理评估患者目前患者目前 T：36.7 P:58次次/分分R:16次次/分分血血压116/74mmhg 压疮评分分14分分坠床床评分分2分分护理评估患者目前 T：36.7 P:58次/分 R护理诊断1、潜在并、潜在并发症：症：脑疝（与疝（与颅内内压增高有关）增高有关）2、有、有误吸的危吸的危险：与吞咽困：与吞咽困难有有关。关。3、舒适度的改、舒适度的改变：与：与仪器器监护、不能自理活不能自理活动等等有关。有关。4、生活自理缺陷：与肢体偏、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有有关。关。护理诊断1、潜在并发症：脑疝（与颅内压增高有关）护理诊断5、知、知识缺乏：与缺乏知缺乏：与缺乏知识来源、来源、认知能力有限等有关。知能力有限等有关。6、便秘：与、便秘：与饮食改食改变、长期卧床期卧床等有关等有关7、皮肤完整性受、皮肤完整性受损的可能：与的可能：与长期卧床有关。期卧床有关。8、有深静脉血栓的可能：与、有深静脉血栓的可能：与长期期卧床，卧床，输液有关。液有关。护理诊断5、知识缺乏：与缺乏知识来源、认知能力有限等有关。1、03-09 15：45潜在并潜在并发症：症：脑疝（与疝（与颅内内压增高有关）增高有关）护理目理目标：病人的生命体征得到及：病人的生命体征得到及时监测护理措施：理措施：1）、密切）、密切观察患者的生命体征，意察患者的生命体征，意识，如有异常，立即如有异常，立即汇报医生并做相医生并做相应处理。理。2）、卧床休息，取平卧位，）、卧床休息，取平卧位，头偏向一偏向一侧，保持呼吸道通，保持呼吸道通畅，以防造成，以防造成误吸或吸或窒息。窒息。1、03-09 15：45潜在并发症：脑疝（与颅内压增高有关3）、）、观察患者是否有察患者是否有脑疝先兆，如疝先兆，如剧烈烈头痛，呕吐，痛，呕吐，视神神经乳乳头水水肿等，一等，一旦出旦出现，立即通知医生，配合，立即通知医生，配合抢救。救。4）、建立静脉通路，遵医嘱予以甘露）、建立静脉通路，遵医嘱予以甘露醇等脱水醇等脱水剂应用，用，观察察药物物疗效及副作效及副作用。用。5）、控制液体）、控制液体摄入量，入量，输液量不宜液量不宜过快快过多多护理理评价：患者生命体征平价：患者生命体征平稳，未，未发生生脑疝。疝。03-17 08:003）、观察患者是否有脑疝先兆，如剧烈头痛，呕吐，视神经乳头水2、03-09 15:45 有有误吸的危吸的危险：与吞咽困与吞咽困难有关有关护理目理目标：避免：避免误吸，及吸，及时发现误吸并吸并处理理护理措施：理措施：1）、）、严密密监测生命体征，意生命体征，意识及瞳孔及瞳孔的的变化。化。2）、）、进餐餐时抬高床抬高床头30减慢减慢进餐速度，餐速度，进餐前注意休息，避免增加疲餐前注意休息，避免增加疲劳，吞咽，吞咽时头侧向健向健侧，防止食物残留。，防止食物残留。2、03-09 15:45 有误吸的危险：与吞咽困难有关护3）床旁）床旁备吸引器。吸引器。如患者出如患者出现误吸吸时，立即将患者，立即将患者置于置于头低低侧卧位或平卧位卧位或平卧位头偏向偏向一一侧，扣背，吸引器吸口鼻分泌，扣背，吸引器吸口鼻分泌物物高流量吸氧。高流量吸氧。护理理评价：患者没有价：患者没有误吸，吞咽吸，吞咽功能增功能增强03-17 08:003）床旁备吸引器。3、03-09 15:45舒适度的改舒适度的改变：与与仪器器监护、体位等有关、体位等有关护理目理目标：患者舒适度增加：患者舒适度增加护理措施：理措施：1）、）、给病人病人创造安静舒适的休养造安静舒适的休养环境，境，限制探限制探视人人员，护理操作集中理操作集中进行。行。2）、）、满足患者心理、生活需要，足患者心理、生活需要，训练床上排便。床上排便。3、03-09 15:45舒适度的改变：与仪器监护、体位等有3）、告知患者及家属）、告知患者及家属脑梗死急性期使梗死急性期使用心用心电监护和氧气的必要性和注意事和氧气的必要性和注意事项，以取得理解和配合。以取得理解和配合。4）、指）、指导并并协助家属助家属2小小时翻身一次，翻身一次，并并对瘫痪侧肢体肢体进行主行主动被被动运运动，以，以防关防关节僵硬。僵硬。护理理评价：患者舒适度增加。价：患者舒适度增加。03-19 08:003）、告知患者及家属脑梗死急性期使用心电监护和氧气的必要性和4、03-09 15:45生活自理缺陷：生活自理缺陷：与肢体偏与肢体偏瘫有关。有关。护理目标：患者住院期间生活所需得到满足护理措施：1）、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2）、将患者经常使用的物品放在伸手可及处，以方便病人随时取用。4、03-09 15:45生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关。护理3）、保持床单位整洁，及时更换。4）、卧位舒适，保持肢体功能位。5）、每周2-3次给患者进行擦澡，每天泡脚，勤剪指甲，根据具体情况更换病员服。护理评价：患者住院期间生活所需得到满足。03-19 08:003）、保持床单位整洁，及时更换。5、03-09 15:45知知识缺乏：与缺缺乏：与缺乏知乏知识来源、来源、认知能力有限等有知能力有限等有关。关。护理目标:患者及家属能了解病情的过程，治疗及相关护理护理措施：1）、给患者进行各种检查前要向患者及家属解释2）、向患者家属解释病情，病因，疾病的进展情况，主要的治疗及相关的自护知识5、03-09 15:45知识缺乏：与缺乏知识来源、认知能力3）、告知患者家属用药计划和必要性及有关药物的副作用4）、对患者的日常生活进行指导，保持良好的生活规律及饮食习惯，戒除烟酒，保持心情愉悦评价：患者及家属能够了解疾病相关知识。03-10 08:003）、告知患者家属用药计划和必要性及有关药物的副作用6、03-13 08:00便秘：与便秘：与饮食改食改变、长期卧床等有关期卧床等有关护理目标：1）、患者至少3天解大便一次；2）、患者及家属能够了解预防便秘的方法护理措施1）、向患者和家属讲解便秘的相关预防知识2）、指导患者家属为患者进行腹部顺时针按摩，每天6次，每次5分钟。6、03-13 08:00便秘：与饮食改变、长期卧床等有关护3）、为患者提供良好的排便环境，减少陪客，拉窗帘4）、指导患者一天饮水1000-2000ml，多食水果，饮食中增加纤维素，如:青菜，芹菜，红薯等评价：患者自主排便。03-1414:00患者能在1-3天自主排便一次。03-2008:003）、为患者提供良好的排便环境，减少陪客，拉窗帘7、03-09 15:45 皮肤完整性受皮肤完整性受损的可能：与的可能：与长期卧床有关。期卧床有关。护理目标：家属了解预防措施，患者卧床期间保持皮肤完整，无压疮护理措施：1）、2小时翻身一次，加强观察压疮好发部位。2）、做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免拖、拉、拽，及时清理排泄物及分泌物，以减少对皮肤的不良刺激7、03-09 15:45 皮肤完整性受损的可能：与长期卧床3）、便后使用软纸擦拭，用温水清洗肛门周围皮肤，及时更换被污染的床单，衣物4）、必要时予泡沫敷料保护骨窿突出及易受压部位5）、加强营养，增强抵抗力评价：患者皮肤完整无破损，无压疮。03-20 08:003）、便后使用软纸擦拭，用温水清洗肛门周围皮肤，及时更换被污8、03-13 08:00 03-13 08:00 有深静脉血栓的可有深静脉血栓的可能：与能：与长期卧床，期卧床，输液有关液有关护理目标：住院期间无血栓形成。护理措施：1）、被动活动下肢各关节，按摩双下肢，血液处于高凝者，可预防性使用抗凝药物。2）、保护静脉，尽量避免在下肢静脉输液，避免在同一部位反复穿刺，特别是瘫痪侧肢体。8、03-13 08:00 有深静脉血栓的可能：与长期卧床，3）、戒烟4）、进食低脂，高纤维饮食，保持大便通畅。5）、观察有无下肢疼痛，肿胀，皮温升高等异常。评价：患者无静脉血栓形成。03-24 08:003）、戒烟 谢谢！