射血分数正常心衰诊治的专家共识解读课件

射血分数正常心衰射血分数正常心衰诊治的治的专家共家共识解解读射血分数正常心衰诊治的专家共识解读射血分数正常心衰诊治的专家1提纲提纲l l流行病学流行病学流行病学流行病学l l临床表现临床表现l l如何定义正常或轻度收缩功能异常如何定义正常或轻度收缩功能异常l l评估舒张功能的指标评估舒张功能的指标l lHFPEFHFPEF的诊断的诊断l l治疗治疗提纲流行病学2 2流行病学流行病学l l20042004年，国内统计，年，国内统计，HFPEFHFPEF占住院心衰的占住院心衰的34.1%34.1%；同期国外资料为；同期国外资料为4071%4071%（平均（平均56%56%）。）。l l最近两个大型试验的资料表明：最近两个大型试验的资料表明：HFREF HFREF死亡率在死亡率在2032%2032%；HFPEF HFPEF死亡率在死亡率在2229%2229%；两组再住院率无显著差异两组再住院率无显著差异 过去过去过去过去2020年，对年，对年，对年，对HFREFHFREF的生存率明显提高，而的生存率明显提高，而的生存率明显提高，而的生存率明显提高，而HFPEFHFPEF驻步不前驻步不前驻步不前驻步不前流行病学2004年，国内统计，HFPEF占住院心衰的34.13 3易患疾病和人群易患疾病和人群l l老年女性老年女性半数女性心衰是半数女性心衰是HFPEF HFPEF；男性仅；男性仅1/31/3（Cleland JC,et al Cleland JC,et al；Eur Heart J,2003Eur Heart J,2003）l l高血压高血压l l糖尿病糖尿病l l左室肥厚左室肥厚 l l冠心病冠心病l l房颤房颤l l限制型心肌病限制型心肌病易患疾病和人群老年女性半数女性心衰是HFPEF；男性仅4 4l l流行病学流行病学l l临床表现临床表现临床表现临床表现l l如何定义正常或轻度收缩功能异常如何定义正常或轻度收缩功能异常l l评估舒张功能的指标评估舒张功能的指标l lHFP EFHFP EF的诊断的诊断l l治疗治疗流行病学5 5临床表现临床表现l l肺淤血、气短肺淤血、气短 是是HFPEFHFPEF最早表现，但特异性和阳性预测值低最早表现，但特异性和阳性预测值低 （均（均 20%80%80%）,但出现率低于但出现率低于HFREFHFREFl l在在HFPEFHFPEF患者的年龄较大，超重和肥胖者多，出现气短很难判断，应测运动耐量（如患者的年龄较大，超重和肥胖者多，出现气短很难判断，应测运动耐量（如6MWD6MWD，或测运动峰，或测运动峰值氧耗量）来判断！值氧耗量）来判断！临床表现肺淤血、气短 是HFPEF最早表现，但特异性和阳性预6 6l l流行病学流行病学l l临床表现临床表现l l如何定义正常或轻度收缩功能异常如何定义正常或轻度收缩功能异常如何定义正常或轻度收缩功能异常如何定义正常或轻度收缩功能异常l l评估舒张功能的指标评估舒张功能的指标l lHFPEFHFPEF的诊断的诊断l l治疗治疗流行病学7 7如何定义正常或轻度收缩功能异常如何定义正常或轻度收缩功能异常l l在心衰患者，在心衰患者，在心衰患者，在心衰患者，LVEFLVEF呈单峰分布，确立正常界值较困难！呈单峰分布，确立正常界值较困难！呈单峰分布，确立正常界值较困难！呈单峰分布，确立正常界值较困难！l lNHLBI FHSNHLBI FHS采用采用LVEF 50%LVEF 50%作为左室收缩功能正常或轻度异常的界值；作为左室收缩功能正常或轻度异常的界值；l l20062006年，美国心超协会和年，美国心超协会和ESCESC心腔测量推荐意见：心腔测量推荐意见：45%54%45%54%为轻度异常；为轻度异常；l l20072007年我国年我国CHFCHF指南界定指南界定LVEF 45%LVEF 45%；l l本共识本共识本共识本共识 采用采用45%45%为左室收缩功能正常或轻度异常的界值，但还应补充为左室收缩功能正常或轻度异常的界值，但还应补充左室容量左室容量左室容量左室容量 指标指标如何定义正常或轻度收缩功能异常在心衰患者，LVEF呈单峰分布8 8HFPEFHFPEFl lLVEF 45%LVEF 45%l lLVEDVI 97 ml/mLVEDVI 97 ml/m2 2l lLVESVI 49 ml/mLVESVI 45%9 9l l流行病学流行病学l l临床表现临床表现l l如何定义正常或轻度收缩功能异常如何定义正常或轻度收缩功能异常l l评估舒张功能的指标评估舒张功能的指标评估舒张功能的指标评估舒张功能的指标l lHFPEFHFPEF的诊断的诊断l l治疗治疗流行病学1010评估舒张功能的指标评估舒张功能的指标l l有创检查评估：有创检查评估：l lLVEDP 16mmHg,LVEDP 16mmHg,或或mPWP 12mmHgmPWP 12mmHg；或；或l l左室舒张期僵硬度：指单位容积变化引起压力的变化（左室舒张期僵硬度：指单位容积变化引起压力的变化（dp/dvdp/dv）。如果变化越大说明硬度越大。以左室松弛）。如果变化越大说明硬度越大。以左室松弛时间常数时间常数r 48ms r 48ms；或；或l l舒张期左室硬度指数（舒张期左室硬度指数（）0.27 0.27评估舒张功能的指标有创检查评估：11112009ACC/AHA2009ACC/AHA心衰指南指出心衰指南指出l lUCGUCG是心衰最有用的诊断工具！是心衰最有用的诊断工具！l l能定量回答三个关键问题：能定量回答三个关键问题：l lEFEF是否降低？是否降低？是否降低？是否降低？l l左室结构是否异常？左室结构是否异常？左室结构是否异常？左室结构是否异常？l l是否存在能够解释临床表现的其他心脏结构异常？是否存在能够解释临床表现的其他心脏结构异常？是否存在能够解释临床表现的其他心脏结构异常？是否存在能够解释临床表现的其他心脏结构异常？l l要求每个心衰患者在基础状态下均应检查一次；以后应动态评估和作为评定疗效的参照要求每个心衰患者在基础状态下均应检查一次；以后应动态评估和作为评定疗效的参照2009ACC/AHA心衰指南指出UCG是心衰最有用的诊断工1212l l组织多普勒心超：组织多普勒心超：E/A E/A比值优于血流多普勒比值优于血流多普勒E/AE/A比值比值 E/E E/E（二尖瓣舒张早期血流速度（二尖瓣舒张早期血流速度/组织多普勒舒张早期伸长速度）组织多普勒舒张早期伸长速度）15 15 代表左室充盈压增加，可确定代表左室充盈压增加，可确定代表左室充盈压增加，可确定代表左室充盈压增加，可确定；88代代表正常或降低；表正常或降低；组织多普勒心超：1313l l血流多普勒心超血流多普勒心超过去依在舒张期二尖瓣血流过去依在舒张期二尖瓣血流E E峰和峰和A A峰比值判断：峰比值判断：l lE/A 1 E/A 2 E/A 2，提示左室限制型充盈异常；提示左室限制型充盈异常；l lE/A 1,1,2，假正常化，在中度舒张功能受损时常见。，假正常化，在中度舒张功能受损时常见。因此，目前不能以此作出正确诊断！因此，目前不能以此作出正确诊断！因此，目前不能以此作出正确诊断！因此，目前不能以此作出正确诊断！血流多普勒心超过去依在舒张期二尖瓣血流E峰和A峰比值判断1414l l血流多普勒心超仅当血流多普勒心超仅当 E/E E/E 在在815815，或，或BNPBNP升高者采用：升高者采用：l l可测可测E/A 0.5E/A 5050岁）伴岁）伴DT 280msDT 280ms；l l或或Ard Ad Ard Ad（左心房收缩期逆向肺静脉血流持续时间与二尖瓣（左心房收缩期逆向肺静脉血流持续时间与二尖瓣A A波血流时间的差值）波血流时间的差值）30ms30ms血流多普勒心超仅当 E/E 在815，或BNP升高者采1515l l左房容积和内径测量：左房容积和内径测量：l lLAVILAVI反映左室充盈压和舒张功能不全，不受负荷的影响；反映左室充盈压和舒张功能不全，不受负荷的影响；40 ml/m40 ml/m2 2，可诊断；如，可诊断；如29ml/m47mmLAD 47mm作为作为 LAVI LAVI的替代指标的替代指标左房容积和内径测量：1616l l左室室壁重量指数左室室壁重量指数 （LVWMILVWMI）：当上述标准异常时，）：当上述标准异常时，LVWMILVWMI 122 g/m 122 g/m2 2(F)(F)、149g/m149g/m2 2(M)(M)，可佐证，可佐证左室室壁重量指数（LVWMI）：当上述标准异常时，LVWM1717l l脑钠肽：当脑钠肽：当LVEF 45%LVEF 45%，NT-proBNP 120pg/mlNT-proBNP 120pg/ml或或BNP100pg/ml,BNP100pg/ml,可以排除；诊断分界值：可以排除；诊断分界值：NT-NT-proBNP220pg/ml,proBNP220pg/ml,或或BNP200pg/mlBNP200pg/ml。但需结合其他无创指标诊断。但需结合其他无创指标诊断。l l房颤：房颤：HFPEFHFPEF者有者有3040%3040%发生发生脑钠肽：当LVEF 45%，NT-proBNP 120p181820072007年中国心衰指南指出年中国心衰指南指出l l大多数心衰伴有呼吸困难患者，血大多数心衰伴有呼吸困难患者，血BNP 400ng/l BNP 400ng/l；如；如100ng/l1200 ng/l 1200 ng/l；敏感性；敏感性85%85%，特异性，特异性88%88%l l如如300ng/l45%,LVEDVI 45%,LVEDVI 12mmHgmPCWP 12mmHg；或；或LVEDVI 16mmHgLVEDVI 16mmHg；或；或r r 值值 48ms 48ms；或；或 值值 0.270.27第三步：查找舒张功能不全的依据：2222确诊标准确诊标准l l符合诊断流程中第一、二步证据；符合诊断流程中第一、二步证据；l l有左室舒张功能异常，即左室充盈压升高证据：有左室舒张功能异常，即左室充盈压升高证据：l lE/E 15 E/E 15；或；或ppE/E 815 E/E 815，伴，伴NTproBNPNTproBNP或或BNPBNP升高超过界值；或升高超过界值；或ppE/E 815 E/E 815，伴，伴E/A 0.5E/A 280msDT 280ms；或伴；或伴Ard-Ad 30msArd-Ad 30ms；或伴；或伴LAVI40ml/mLAVI40ml/m2 2 或或LAD 47mmLAD 47mmpp有创检查：有创检查：LVEDP 16LVEDP 16或或mPWP 12mmHgmPWP 12mmHg或或 r 48ms r 48ms 或或 0.27 0.27确诊标准符合诊断流程中第一、二步证据；2323可能诊断（可能诊断（probable diagnosisprobable diagnosis）适用于无适用于无TDITDI和测和测 BNP BNP条件单位条件单位l l有第一、二条；有第一、二条；l l具备以下一条标准可作出可能诊断：具备以下一条标准可作出可能诊断：l l5050岁者，岁者，E/A 0.5E/A 280msDT 280ms；l lArd-Ad 30msArd-Ad 30ms；l lLAD 47mmLAD 47mm；l lLVWMI,LVWMI,男男149 g/m149 g/m2 2,女女122 g/m122 g/m2 2；l lAFAF可能诊断（probable diagnosis）适用于无T2424排除排除HFPEFHFPEF的标准的标准l l无心衰症状和体征；无心衰症状和体征；l l有心瓣膜病有心瓣膜病 或心包病；或心包病；l l血血NTproBNPNTproBNP或或BNPBNP分别分别120120或或100pg/ml100pg/mll lLVEF 45%LVEF 45%；l lLVEDVI 76ml/m2LVEDVI 76ml/m2；l lLAVI 29ml/m2 LAVI 29ml/m2 无无AFAF；l lLVWMILVWMI男男116g/m2116g/m2；女；女96g/m296g/m2；l lE/E 8E/E 8排除HFPEF的标准无心衰症状和体征；2525l l流行病学流行病学l l临床表现临床表现l l如何定义正常或轻度收缩功能异常如何定义正常或轻度收缩功能异常l l评估舒张功能的指标评估舒张功能的指标l lHFPEFHFPEF的诊断的诊断l l治疗治疗治疗治疗流行病学2626心脏解剖生理基础心脏解剖生理基础l l胚胎第一生心区胚胎第一生心区左心室、心房；左心室、心房；l l胚胎第二生心区胚胎第二生心区右心室、流出道、主动脉和肺动脉；右心室、流出道、主动脉和肺动脉；l l阻力区别：左心阻力区别：左心动脉动脉70%70%、毛细血管、毛细血管20%20%、静脉、静脉10%10%；右心；右心动脉动脉40%40%、毛细血管、毛细血管20%20%、静脉、静脉40%40%；l l做功区别：右心重量是左心的做功区别：右心重量是左心的1/61/6，后负荷为体循环的，后负荷为体循环的1/101/10，仅占总心脏做功的，仅占总心脏做功的1/41/4心脏解剖生理基础胚胎第一生心区左心室、心房；2727压力泵压力泵左心左心l l左室壁厚，左室壁厚，B-myosin heavy chainB-myosin heavy chain表达为主。，收缩力强，但可扩性能差，容量耐受性差，当快速容量增表达为主。，收缩力强，但可扩性能差，容量耐受性差，当快速容量增加加10%10%，LVEDPLVEDP明显增加；而阻力增加一倍时，左心仍能耐受！明显增加；而阻力增加一倍时，左心仍能耐受！l l左心功能不全的处理重点左心功能不全的处理重点降低前负荷降低前负荷降低前负荷降低前负荷压力泵左心左室壁厚，B-myosin heavy cha2828容量泵容量泵右心右心l l室壁薄，室壁薄，a-a-肌球蛋白重链肌球蛋白重链肌球蛋白重链肌球蛋白重链 表达为主。可扩性大，收缩力弱；室间隔反向运动成为右室功能的重要部分！表达为主。可扩性大，收缩力弱；室间隔反向运动成为右室功能的重要部分！l l对前负荷的耐受性好对前负荷的耐受性好 CVP-420 mmHg CVP-420 mmHg；l l对后负荷耐受性差，肺阻力仅占全身阻力的对后负荷耐受性差，肺阻力仅占全身阻力的1/101/10！l l右心功能不全时，右心功能不全时，重点是降低肺阻力！重点是降低肺阻力！重点是降低肺阻力！重点是降低肺阻力！如：提高氧分压、降低如：提高氧分压、降低P CO2P CO2、及时改善肺内分流、控制肺部感染，等、及时改善肺内分流、控制肺部感染，等容量泵右心室壁薄，a-肌球蛋白重链 表达为主。可扩性大，2929治疗治疗l l积极控制和纠治基本病因和促发的因素；积极控制和纠治基本病因和促发的因素；l l积极控压，使积极控压，使SBP 130,DBP80mmHgSBP 130,DBP80mmHg（,A,A）l l控制房颤：慢性房颤以控率为主，控制房颤：慢性房颤以控率为主，B B1 1-B-B优选（优选（，C C）房颤转律而维持窦性，可能有益（房颤转律而维持窦性，可能有益（b b，C)C)治疗积极控制和纠治基本病因和促发的因素；3030l l利尿剂应用减轻郁血症状，注意前负荷和血压勿过低（利尿剂应用减轻郁血症状，注意前负荷和血压勿过低（，C C）l l冠心病者，争取血运重建治疗（冠心病者，争取血运重建治疗（a,C a,C）l l使用使用ACEI/ARB,CCBACEI/ARB,CCB，起控压作用，对缓解症状可能有助（，起控压作用，对缓解症状可能有助（b b，C)C)l l不推荐使用洋地黄缓解心衰症状（不推荐使用洋地黄缓解心衰症状（，C)C)利尿剂应用减轻郁血症状，注意前负荷和血压勿过低（，C）3131 谢谢听课谢谢听课谢谢听课谢谢听课 谢谢听课3232谢谢！谢谢！谢谢！33