导管相关血流感染的治疗课件

导管相关血流感染导管相关血流感染(Catheter related bloodstream infection CRBSI)CRBSI)治治 疗疗 1 导管相关血流感染(Catheter related bloo病例介绍l患者，女，55岁，2013.8.6入院l现病史：进食过期“冷面”出现呕吐、腹泻伴少尿、意识障碍一天就诊。检查发现：肝、肾功能：谷丙ALT 3592.0u/L，AST 37508156.0u/L，总胆375；直胆316，白蛋白16.7g/l,血氨118；BUN 9.0mmol/L，肌酐 211.7umol/L l诊断：严重脓毒症（食物中毒、休克、急性肝衰、肾衰）2 病例介绍患者，女，55岁，2013.8.6入院2 治疗过程l入ICU后予积极抗感染、抗炎、抗休克治疗、血液净化治疗一周后出现：l发热，寒颤伴呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻l血像升高：WBC 22*109/L，NE%93%，Hb 106g/L，PLT 36.00*109/L 右颈内静脉导管穿刺处右颈内静脉导管穿刺处有红肿有红肿、无流脓、无、无流脓、无硬结硬结3 治疗过程入ICU后予积极抗感染、抗炎、抗休克治疗、血液净化治问题：该患者发热原因？是导管相关血流感染吗？导管相关血流感染吗？要不要拔管？要不要拔管？可能感染的病原体是什么？可能感染的病原体是什么？要不要抗菌药物治疗？要不要抗菌药物治疗？经验性选用什么抗生素？经验性选用什么抗生素？抗生素疗程？抗生素疗程？4 问题：该患者发热原因？是导管相关血流感染吗？4 导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSICRBSI）治疗）治疗A导管本身的处导管本身的处理理B全身全身/局部局部抗生素应用抗生素应用 CRBSI治疗治疗5 导管相关血流感染（CRBSI）治疗A导管本身的处理B全身/局一、导管本身的处理一、导管本身的处理What time?保留导管保留导管拔管拔管6 一、导管本身的处理What time?保留导管拔管6 首先是判定有无导管感染？l如何界定导管感染？如何界定导管感染？l有感染表现？l血培养阳性？l首先要排除其他部位感染首先要排除其他部位感染l在无法排除其他部位感染时，如何判断导管是否在无法排除其他部位感染时，如何判断导管是否存在问题？存在问题？7 首先是判定有无导管感染？如何界定导管感染？7 CRBSI的的确定标准（临床判定）标准（临床判定）l静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑斑l沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）化因素所致）l经血管介入性操作，发烧经血管介入性操作，发烧3838，寒战或低血压，寒战或低血压，无其他原因可解释无其他原因可解释 8 CRBSI的确定标准（临床判定）静脉穿刺部位有脓液或渗出物排CRBSI的实验室诊断标准（保留导管）导管导管外周静脉外周静脉条条 件件结果判断结果判断+CRBSI+导管较外周报阳时间快导管较外周报阳时间快120分钟分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高3倍以上倍以上-+培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则并缺乏其他感染的证据则提示可能为提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检两份血源的采血时间应接近且同时送检9 CRBSI的实验室诊断标准（保留导管）导管外周静脉条 件结果CRBSI的实验室诊断标准（不保留导管）导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉I外周静脉外周静脉II结果判断结果判断+/-CRBSI-+/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养10 CRBSI的实验室诊断标准（不保留导管）导管尖端外周静脉I外疑似疑似CRBSI时怎么办？（要不要拔管？）有研究证实怀疑存在CRBSI时，75-90 患者导管培养结果阴性拔或不拔管这有点拔或不拔管这有点烦！烦！11 疑似CRBSI时怎么办？（要不要拔管？）有研究证实怀疑存在C拔管与否应考虑临床相关因素后再拔管与否应考虑临床相关因素后再做出决定做出决定l导管的种类导管的种类l感染的严重程度感染的严重程度l导管对于患者的意义导管对于患者的意义l再次插管可能性及并发症再次插管可能性及并发症l更换导管和装置可能产生的额外费用更换导管和装置可能产生的额外费用12 拔管与否应考虑临床相关因素后再做出决定导管的种类12 拔管吗？拔管吗？取决导管的种类取决导管的种类短期短期CVC-拔除拔除长期稳定的隧道式中心静脉导管不建议拔除长期稳定的隧道式中心静脉导管不建议拔除13 拔管吗？取决导管的种类短期CVC-拔除13 拔管吗？拔管吗？取决感染的严重程度取决感染的严重程度l发生严重或复杂的感染发生严重或复杂的感染(如休克、严重脓毒症）l有严重并发症（有严重并发症（转移性脓肿、脓毒性血栓静脉炎或心内膜炎等）l不能用体内其他部位感染来解释的发热、寒颤不能用体内其他部位感染来解释的发热、寒颤14 拔管吗？取决感染的严重程度发生严重或复杂的感染(如休克、拔管吗？拔管吗？取决感染病原体取决感染病原体l由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及分由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及分枝杆菌所致枝杆菌所致CRBSICRBSI时应拔除导管（时应拔除导管（A-111)A-111)l由难以根除的低致病性微生物（如芽杆菌属菌种，微球菌属由难以根除的低致病性微生物（如芽杆菌属菌种，微球菌属菌种，丙酸杆菌菌种）感染菌种，丙酸杆菌菌种）感染CRBSICRBSI时需要拔除导管（时需要拔除导管（B-11)B-11)2009IDSA Guideline of CR-Infection J Am Coll Cardiol,1997;30:10728 Am Heart J,2004;147(3):536-9Infect Dis Clin North Am,2002;16(2):413-35 l表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致CRBSICRBSI的死亡率低的死亡率低l金黄色葡萄球菌引起的金黄色葡萄球菌引起的CRBSICRBSI死亡率高达死亡率高达8.2%8.2%Clin Infect Dis,2007;44(6):820-826l金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大(20%33%)(20%33%)15 拔管吗？取决感染病原体由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠疑似疑似CRBSI时是否拔管还取决于l导管对于患者的意义导管对于患者的意义l再次插管可能性及并发症再次插管可能性及并发症l更换导管和装置可能产生的额外费用更换导管和装置可能产生的额外费用16 疑似CRBSI时是否拔管还取决于导管对于患者的意义16 下列原因的CRBSI必须拔管！l短期留置导管短期留置导管l合并重症感染（休克，持续高热），合并重症感染（休克，持续高热），不能用体内不能用体内其他部位感染来解释其他部位感染来解释l复杂性血流感染复杂性血流感染l由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及分枝杆菌所致珠菌属及分枝杆菌所致CRBSICRBSI时时17 下列原因的CRBSI必须拔管！短期留置导管17 指南推荐意见指南推荐意见l1717：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（并进行导管与外周血标本的培养（B B）l1818：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与周围血两份标本进行培养（B B）l1919：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A A）2009IDSA Guideline of CR-Infection18 指南推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导CRBSICRBSI治疗流程治疗流程拔管保留导管观察全身抗生全身抗生素应用素应用局部抗生素封管经导丝更换抗感染导管19 CRBSI治疗流程拔管保留导管观察全身抗生素应用局部抗生素封二、CRBSI抗菌药物应用l抗生素治疗策略抗生素治疗策略l抗生素疗程如何抗生素疗程如何l特异病原体治疗特异病原体治疗问题问题20 二、CRBSI抗菌药物应用问题20 CRBSICRBSI抗生素治疗策略抗生素治疗策略l预防预防抗生素治疗抗生素治疗l经验性治疗l目标性治疗l严重并发症治疗21 CRBSI抗生素治疗策略预防抗生素治疗21 一、预防一、预防抗生素治疗抗生素治疗l不要常规全身预防性应用抗菌药物。（不要常规全身预防性应用抗菌药物。（BB）l对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5 5天的患者，若采用综合措施仍不天的患者，若采用综合措施仍不能降低能降低C CR RBSIBSI率，推荐使用氯己定率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的利福平包裹的CVCCVC。（。（AA）l对于长期置管患者，严格无菌操作下仍有多次对于长期置管患者，严格无菌操作下仍有多次CRBSICRBSI史，史，可用可用预防性抗菌药物溶液封管预防性抗菌药物溶液封管。（。（）新近研究表明，短期中心静脉置管使用银离子和氯已定封管新近研究表明，短期中心静脉置管使用银离子和氯已定封管并不能降低导管定植率和感染率并不能降低导管定植率和感染率 Arvaniti K,Lathyris D,Clouva-Molyvdas P,Crit Care Med.2012 Feb;40(2):420-9.22 一、预防抗生素治疗不要常规全身预防性应用抗菌药物。（B）抗生素封管治疗l保留导管为目标的带有长期导管的保留导管为目标的带有长期导管的C CR RBSIBSI患者患者l中心静脉插管期间出现畏寒和发热，在寻找感染中心静脉插管期间出现畏寒和发热，在寻找感染源期间，暂时给予抗生素封管源期间，暂时给予抗生素封管l抗生素封管治疗应作为全身抗菌治疗的辅助手段抗生素封管治疗应作为全身抗菌治疗的辅助手段2009IDSA Guideline of CR-Infection23 抗生素封管治疗保留导管为目标的带有长期导管的CRBSI患者2二、经验性治疗（了解CRBSI流行病学资料）l 1999年前5位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属l 2002年前5位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、肺炎克雷伯杆菌、念珠菌属、洋葱伯克霍尔德菌l 2009年前5位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌属菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌是CRBSI的首位病原体OGrady NP,Alexander M,Burns LA,et al.Am J Infect Control 2011;39:S1-3424 二、经验性治疗（了解CRBSI流行病学资料）1999年前5MRCNS/MRSA美国院内血流感染主要致病菌WisplinghoffH,etal,NosocomialBloodstreamInfectionsinUSHospitals:Analysisof24,179CasesfromaProspectiveNationwideSurveillanceStudy.ClinInfectDis,2004,39:309-317.病原体每万名住院患者中血流感染的发生例数血流感染发生率(%)粗死亡率(%)总计ICU非ICU总计ICU非ICU凝固酶阴性菌15.831.335.926.620.725.713.8金葡菌10.320.216.823.725.434.418.9肠球菌4.89.49.89.033.943.024.025 MRCNS/MRSA美国院内血流感染主要致病菌Wispli指南推荐意见指南推荐意见l在在MRSAMRSA感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治疗药物；如果医疗单位分离到的疗药物；如果医疗单位分离到的MRSAMRSA菌株，对万古霉素的菌株，对万古霉素的MICMIC常常常常2mg/L2mg/L，应该选择其他药物进行经验治疗。，应该选择其他药物进行经验治疗。(-(-A)A)l怀疑病人存在怀疑病人存在CRBSICRBSI，感染或者病情危重时，不仅要覆盖，感染或者病情危重时，不仅要覆盖革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌菌(-A)(-A)。l对拟诊导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时，对拟诊导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时，建议使用棘白菌素类药物，一定条件下可以使用氟康唑建议使用棘白菌素类药物，一定条件下可以使用氟康唑(-A)(-A)。2009IDSA Guideline of CR-Infection26 指南推荐意见在MRSA感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为指南:MISA成人患者菌血症、感染性心内膜炎及心瓣膜病变l推荐治疗时间非复杂性菌血症 至少2周复杂性菌血症 4-6 周感染性心内膜炎,心瓣膜病变 6 周*分类推荐强度和质量证据MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureus万古霉素为主要治疗用药万古霉素为主要治疗用药达托霉素为万古霉素的替换药物达托霉素为万古霉素的替换药物Summary of Antibiotic Options for Adults with MRSA Bacteremia or Infective Endocarditis,Native valveTreatmentAdult DoseClass*CommentsVancomycin15-20 mg/kg/dose IV q8-12hA-IIThe addition of gentamicin(A-II)or rifampin(A-I)to vancomycin is not recommendedDaptomycin6 mg/kg/dose IV QDA-ISome experts recommend higher dosages of 8-10 mg/kg/day IV QD(B-III)27 指南:MISA成人患者菌血症、感染性心内膜炎及心瓣膜病变推荐耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗指南:万古霉素治疗失败、持续性菌血症治疗指南MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureus委员会建议替代万古霉素治疗而不是仅仅增加其他药物治疗治疗方案治疗方案成人剂量成人剂量达托霉素敏感达托霉素敏感高剂量达托霉素+其他药物 庆大霉素或 利福平 或 两者都用,或 利奈唑胺,或 TMP-SMX,或 内酰胺抗生素10 mg/kg/day 1 gm IV q8h(5 mg/kg QD as alternative)600 mg PO/IV QD or 300-450 mg PO/IV BID 600 mg PO/IV BID 5 mg/kg IV BID dose not given万古霉素和达托霉素敏感性减弱万古霉素和达托霉素敏感性减弱 达福普汀 7.5 mg/kg/dose IV q8hTMP-SMX5 mg/kg/dose IV BID 利奈唑胺600 mg PO/IV BID 替拉万星10 mg/kg/dose IV QD28 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗指南:万古霉素治疗失败、持续性菌Treatment guidelines for severe meticillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)infections29 Treatment guidelines for sever抗菌药物治疗30 抗菌药物治疗30 三、目标性目标性抗菌药物治疗l甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或第一代头孢菌素第一代头孢菌素l耐甲氧西林菌株（耐甲氧西林菌株（MRSA)MRSA)：万古霉素：万古霉素l万古霉素过敏或由耐万古霉素肠球菌万古霉素过敏或由耐万古霉素肠球菌:达托霉素、达托霉素、利奈唑胺或奎奴普丁利奈唑胺或奎奴普丁/达福普汀治疗达福普汀治疗l念珠菌：棘白菌素或氟康唑念珠菌：棘白菌素或氟康唑（每天400 mg治疗14天）31 三、目标性抗菌药物治疗甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青四、严重并发症治疗CRBSI导管拔除72小时后重复血培养阳性及临床症状无改善化脓性血栓性静脉炎化脓性血栓性静脉炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染转移病灶感染转移病灶32 四、严重并发症治疗CRBSI导管拔除72小时后重复血培养阳性四、严重并发症治疗l脓毒性血栓症脓毒性血栓症：l拔除导管l抗菌素治疗3-4周l抗凝剂如低分子肝素（尚无定论）l外科切除病变部位并进行引流处理（仅限表浅静脉及抗菌保守治疗失败）l持续性血行性感染和感染性心内膜炎持续性血行性感染和感染性心内膜炎：l去除导管或植入装置l进行大于4周的抗生素治疗，必要时采用外科方法干预33 四、严重并发症治疗脓毒性血栓症：33 抗生素疗程如何？抗生素疗程如何？l抗感染药物的疗程抗感染药物的疗程4 46 6周：周：CRBSI时拔除导管后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症拔除导管后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症（例如拔除导管后（例如拔除导管后7272小时以后血培养仍为阳性）小时以后血培养仍为阳性）金葡菌感染的金葡菌感染的CRBSI发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎(-A)(-A)伴有心内膜炎者伴有心内膜炎者成人并发骨髓炎时疗程建议为成人并发骨髓炎时疗程建议为6 68 8周周(-A)(-A)2009IDSA Guideline of CR-Infection34 抗生素疗程如何？抗感染药物的疗程46周：2009IDSA 抗生素疗程（7-14天）l凝固酶阴性葡萄球菌引起凝固酶阴性葡萄球菌引起CRBSI如无合并症如无合并症5-7天，天，如保留导管如保留导管10-14天天l无合并症的金黄色葡萄球菌引起无合并症的金黄色葡萄球菌引起CRBSI时抗菌药时抗菌药物治疗疗程物治疗疗程14天天l无合并症的肠球菌抗生素疗程无合并症的肠球菌抗生素疗程14天天l念珠菌CRBSI：氟康唑每天400 mg治疗14天2009IDSA Guideline of CR-Infection35 抗生素疗程（7-14天）凝固酶阴性葡萄球菌引起CRBSI如无CRBSI特异病原体治疗2009IDSA Guideline of CR-Infectionl凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌l肠球菌肠球菌l革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌l真菌真菌36 CRBSI特异病原体治疗2009IDSA Guidelin凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌拔除导管，抗菌药物治疗拔除导管，抗菌药物治疗5-7天天保留导管抗菌药物治疗保留导管抗菌药物治疗10-14天天37 凝固酶阴性葡萄球菌拔除导管，抗菌药物治疗5-7天37 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌必须拔除导管！抗菌药物治疗必须拔除导管！抗菌药物治疗4-6周周但免疫功能正常的无严重并发症的抗菌药物治疗减少至但免疫功能正常的无严重并发症的抗菌药物治疗减少至2周周抗菌药物：万古霉素、达托霉素抗菌药物：万古霉素、达托霉素38 金黄色葡萄球菌必须拔除导管！抗菌药物治疗4-6周38 肠球菌肠球菌拔除拔除氨苄青霉素治疗或万古霉素治疗氨苄青霉素治疗或万古霉素治疗疗程：疗程：7-14天天39 肠球菌拔除39 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌加强对耐药及多重耐药加强对耐药及多重耐药G-治疗治疗抗菌药物封闭联合全身应用抗菌药物治疗抗菌药物封闭联合全身应用抗菌药物治疗抗菌药物疗程抗菌药物疗程7-14天天40 革兰阴性杆菌加强对耐药及多重耐药G-治疗40 真菌真菌拔管拔管抗真菌治疗从第一次血培养转阴开始抗真菌治疗从第一次血培养转阴开始疗程疗程14天天41 真菌拔管41 回到病例l临床处理临床处理l抽血：从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养抽血：从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养l拔除导管：截取导管头送拔除导管：截取导管头送培养培养l抗生素：万古霉素抗生素：万古霉素1.0q12h静滴静滴治疗第二天体温下降，治疗第二天体温下降，WBC 22*109/L-12*109/L三天后培养报告：表皮葡萄球菌、铜録假单胞菌（导管三天后培养报告：表皮葡萄球菌、铜録假单胞菌（导管+外周血）外周血）42 回到病例临床处理治疗第二天体温下降，WBC 22*109小 结怀疑导管怀疑导管相关感染相关感染时，应立时，应立即拔除周即拔除周围静脉导围静脉导管管不要常规不要常规全身预防全身预防性应用抗性应用抗菌药物菌药物抗菌药物根抗菌药物根据流行病学据流行病学资料资料，不仅，不仅要覆盖革兰要覆盖革兰阳性球菌，阳性球菌，还应该考虑还应该考虑覆盖革兰阴覆盖革兰阴性杆菌和念性杆菌和念珠菌属菌珠菌属菌抗生素疗程：抗生素疗程：一般一般7-147-14天、天、复杂感染复杂感染2-2-4 4周，严重周，严重4-64-6周周43 小 结怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管不要常规全身p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学44结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语45