妊娠合并糖尿病诊治要点培训ppt课件

妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病诊治治要点要点妊娠合并糖尿病诊治要点1 1 妊娠期糖尿病包括糖尿病合并妊娠（DM），以及妊娠期糖尿病（GDM）。诊断标准一直存在争议，中华医学会糖尿病协作组于2007年制定了我国妊娠合并糖尿病诊治推荐指南，在临床工作中发挥了重要作用。今年，又根据国际糖尿病协作组和美国糖尿病学会等标准进行了修改。妊娠合并糖尿病诊治要点2 妊娠期糖尿病包括糖尿病合并妊娠（DM），以及2007年标准GCT7.8mmol/L，OGTT检查OGTT：5.8-10.6-9.2-8.1mmol/L有高危因素孕妇首次产检时做筛查，若正常孕24-28周，32周各重复一次。无高危因素者孕24-28周做筛查。妊娠合并糖尿病诊治要点32007年标准GCT7.8mmol/L，OGTT检查妊娠合2011新标准 在卫生部网站中 卫生行业标准：妊娠期糖尿病诊断 标明全文为强制性执行 2011.07.01发布 2011.12.01实施妊娠合并糖尿病诊治要点42011新标准 在卫生部网站中妊娠合并糖尿病诊治要2011年新标准糖尿病合并妊娠：妊娠期首次检查诊断的糖尿病，血糖升高程度已达非孕期糖尿病标准，应诊断为糖尿病合并妊娠。1.妊娠前已确定为糖尿病患者。2.妊娠前未进行血糖检查，存在糖尿病高危因素，首次产检查空腹血糖或随机血糖，达到以下标准诊断为孕前糖尿病，非GDM。妊娠合并糖尿病诊治要点52011年新标准糖尿病合并妊娠：妊娠期首次检查诊断的糖尿病，（1）妊娠期空腹血糖FPG7.0mmol/L。（2）孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至出现酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.1mmol/L。高危因素：30岁、肥胖、家族史、PCOS患者、早孕空腹尿糖反复阳性、巨大儿史、GDM史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史、足月新生儿呼吸窘迫综合征史。妊娠合并糖尿病诊治要点6（1）妊娠期空腹血糖FPG7.0mmol/L。妊娠合并糖尿妊娠期糖尿病1.孕24-28周，对所有未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验。5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别查服糖前、服糖后1小时、2小时血糖。诊断标准：5.1-10.0-8.5mmol/L，任何一项达到或超过上述标准即诊断为GDM。妊娠合并糖尿病诊治要点7妊娠期糖尿病1.孕24-28周，对所有未被诊断为糖尿病的孕妇妊娠期糖尿病2.孕妇有高危因素或医疗资源缺乏地区，建议孕24-28周先检查FPG，5.1mmol/L可直接诊断为GDM，不必行OGTT，FPG4.4-5.1mmol/L，尽早行OGTT。注意：目前不建议孕期进行50g葡萄糖负荷 试验。妊娠合并糖尿病诊治要点8妊娠期糖尿病2.孕妇有高危因素或医疗资源缺乏地区，建议孕24糖尿病患者孕前咨询与管理1.一般建议：所有糖尿病患者孕前进行一次专业咨询，应了解妊娠对糖尿病带来的相关影响。有可妊娠、限制性妊娠、禁止妊娠。有些是治疗后才可妊娠，有些可使原有病情加重，不但孕前需要评估，妊娠后产检时还要评估。GDM再妊娠再次GDM风险30-50%，以往GDM现产后一年以上应行OGTT排除DM。妊娠合并糖尿病诊治要点9糖尿病患者孕前咨询与管理1.一般建议：所有糖尿病患者孕前进行糖尿病患者孕前咨询与管理2.眼科检查 孕前或已妊娠者应进行一次全面的眼科检查。评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变发展的危险因素。有适应征者进行眼底激光凝固治疗，孕期至产后一年密切随访，孕前及孕期血糖控制良好可避免病情发展。妊娠合并糖尿病诊治要点10糖尿病患者孕前咨询与管理2.眼科检查 孕前或已妊娠者应进行糖尿病患者孕前咨询与管理3.糖尿病肾病 轻度患者可造成暂时性肾功能减退，已出现较严重肾功能不全（肌酐265umol/L），妊娠可对肾功能造成永久性损害，肾功不全对胎儿发育有不良影响，不建议妊娠。若肾功能正常，孕期血糖控制理想，对孕妇肾功影响很小。妊娠合并糖尿病诊治要点11糖尿病患者孕前咨询与管理3.糖尿病肾病 轻度患者可造成糖尿病患者孕前咨询与管理4.孕前药物合理应用 （1）孕前始补充叶酸（2）停用孕期禁用药物：血管紧张素受体拮抗剂（ARB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂。（3）将口服药物改为胰岛素调整血糖。妊娠合并糖尿病诊治要点12糖尿病患者孕前咨询与管理4.孕前药物合理应用 妊娠合并糖尿病患者孕前咨询与管理5.孕前血糖控制 血糖控制不好，早期流产及胎儿畸形风险明显增加。孕前将血糖调整并稳定在餐前6.5mmol/L，餐后8.5mmol/L，HbA1c 6.5%，如应用胰岛素7%，若HbA1c 8%不建议怀孕，直至血糖控制接近正常。妊娠合并糖尿病诊治要点13糖尿病患者孕前咨询与管理5.孕前血糖控制 妊娠合并糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白是人体内血红蛋白的糖化比例，正常人的值为4%-6%，糖化血红蛋白反映过去2-3个月来血糖的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响。而一次血糖测定，只能反映抽血当时的血糖水平，因此对糖化血红蛋白进行测定，可以比较全面了解过去一段时间的血糖控制情况如何，现在的研究已明确证实：糖化血红蛋白水平的高低直接影响各种慢性并发症的发生和发展。因此，定期监测糖化血红蛋白有非常重要的意义。妊娠合并糖尿病诊治要点14糖化血红蛋白糖化血红蛋白是人体内血红蛋白的糖化比例，正常人的孕期保健一、血糖监测1.血糖监测 方法 微量血糖仪测定末梢血糖水平，应监测血糖大轮廓，每周监测一次。2.血糖控制目标 餐前血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，HbA1c 最好5.5%。妊娠合并糖尿病诊治要点15孕期保健一、血糖监测妊娠合并糖尿病诊治要点15孕期保健3.HbA1c测定 可作为糖尿病长期控制的良好指标，胰岛素治疗期间1-2个月检查一次。4.尿酮体监测 有助于及时发现孕妇摄入量不足，也是早期酮症酸中毒的一个敏感指标，血糖控制不理想时应及时监测。妊娠合并糖尿病诊治要点16孕期保健3.HbA1c测定 可作为糖尿病长期控制的良好孕期保健二、孕妇并发症1.妊娠期高血压的监测 每次产检应监测血压和尿蛋白，若并发子痫前期，则按照子痫前期的原则处理。2.羊水过多 注意宫高、子宫张力，及时行B超检查。妊娠合并糖尿病诊治要点17孕期保健二、孕妇并发症妊娠合并糖尿病诊治要点17孕期保健3.DKA监测 注意不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷，注意血糖、尿酮体监测，必要时血气分析。4.感染 注意阴道炎、尿路感染5.甲状腺功能 6.伴微血管病变者早、中、晚孕行肾功能、眼底、血脂检测。妊娠合并糖尿病诊治要点18孕期保健3.DKA监测 注意不明原因恶心、呕吐、乏力、孕期保健三、胎儿监测1.胎儿发育异常检查 产前诊断B超2.胎儿生长速度监测 孕中、后期每月一次超声检查，了解胎儿大小、羊水量、脐血流。3.胎儿宫内状况 32周始每周一次NST，必要时结合脐动脉血流。妊娠合并糖尿病诊治要点19孕期保健三、胎儿监测妊娠合并糖尿病诊治要点19孕期保健4.胎儿成熟度（1）孕期血糖控制满意者，孕38周后终止妊娠可不促肺成熟。（2）孕期血糖控制不好或需提前终止妊娠者，需要促肺成熟。羊膜腔注入DX10mg，48h前 肌肉注射妊娠合并糖尿病诊治要点20孕期保健4.胎儿成熟度妊娠合并糖尿病诊治要点20治疗原则一、饮食1.每日摄入量基于孕前体重和孕期增长速度。我国可参照（身高-105）为理想体重，乘30-35为每日需摄入总能量，然后加以调整。其中碳水化合物占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪为25-30%，并补充维生素和矿物质。妊娠合并糖尿病诊治要点21治疗原则一、饮食妊娠合并糖尿病诊治要点21治疗原则2.餐次合理按排 少量多餐、定时定量非常重要。早、中、晚餐合理分配能量为10-15%、30%、30%，加餐及水果为5-10%。饮食要个体化，根据孕妇经济条件、生活方式、文化背景、教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育。妊娠合并糖尿病诊治要点22治疗原则2.餐次合理按排 少量多餐、定时定量非常重要。治疗原则3.如何吃水果 一个前提，4个原则前提 血糖平稳时原则 （1）减去半两主食 （2）两餐之间做加餐用 （3）低糖水果：西瓜、苹果、梨、猕猴桃，高糖水果：香蕉、红枣、荔枝、柿子、葡萄 （4）吃一份妊娠合并糖尿病诊治要点23治疗原则3.如何吃水果 一个前提，4个原则妊娠合并糖尿治疗原则二、运动疗法1.作用：可降低胰岛素抵抗。2.方法：采用低至中等程度有氧运动，或称耐力运动。包括行走、慢跑、爬楼梯等。3.时间：自10min至30min。4.频率：3-4次/周。注意：流产、早产、低血糖、不适症状妊娠合并糖尿病诊治要点24治疗原则二、运动疗法妊娠合并糖尿病诊治要点24治疗原则三、胰岛素治疗1.常用剂型（1）超短效人胰岛素类似物 门冬胰岛素 起效迅速，皮下注射10-20分钟起效，高峰40-60分钟，持续3-5h，用于调整餐后血糖水平，不易发生低血糖。（2）短效胰岛素 起效快，易于调整，可im、H、iv，皮下注射后30min起效，高峰在2-3h，持续7-8h。静脉注射后血糖迅速下降，半衰期5-6min，可用于抢救DKA妊娠合并糖尿病诊治要点25治疗原则三、胰岛素治疗妊娠合并糖尿病诊治要点25治疗原则（3中效胰岛素 只能皮下，不能静脉。注射后2-4h起效，高峰6-10h，持续14-18h，其降低血糖的效果弱于短效胰岛素，仅用于餐前血糖高。（4）预混型 由于GDM主要是餐后血糖高为主，此型不适合于孕期应用。妊娠合并糖尿病诊治要点26治疗原则（3中效胰岛素 只能皮下，不能静脉。注射后2-4h治疗原则2.胰岛素应用 诊断后饮食控制3-5d后查血糖大轮廓，若餐前血糖5.3mmol/l，餐后血糖6.7mmol/l，应加用胰岛素治疗。基础胰岛素 用于餐前血糖高，早餐前、睡 前2次应用 短效胰岛素 用于餐后血糖高 胰岛素联合治疗 三餐前短效，睡前中效妊娠合并糖尿病诊治要点27治疗原则2.胰岛素应用 诊断后饮食控制3-5d后查血治疗原则3.注意事项 （1）从小剂量始，0.3-0.8U/(Kg.d)，早餐前晚餐前午餐前，根据餐后2h血糖水平增减用量，血糖每升高1mmol/L，加用胰岛素3-4U，每次增减2-4U，或胰岛素用量的20%，每次调整后观察2-3d判断疗效，直至血糖达到控制目标，优先调整餐后血糖最高的相应的餐前的胰岛素用量。妊娠合并糖尿病诊治要点28治疗原则3.注意事项 妊娠合并糖尿病诊治要点28治疗原则（2）妊娠过程中对胰岛素需求变化 妊娠中晚期胰岛素需求有不同程度的增加，32-34周达高峰，36周稍下降，应根据血糖监测结果调整胰岛素用量。妊娠合并糖尿病诊治要点29治疗原则（2）妊娠过程中对胰岛素需求变化 妊娠中晚期胰岛素妊娠合并糖尿病诊治要点培训ppt课件30分娩期及围手术期胰岛素应用3.产程中血糖维持在3.9mmol/l-5.6mmol/l。如血糖在此范围，给予NS静脉点滴。血糖3.9mmol/l，5%GS100-150ml/h滴注，使血糖维持在5.6mmol/l左右。血糖5.67.8mmol/l，5%GNS500ml+4u静点，1u/h,血糖7.810mmol/l，NS500ml+6u，1.5u/h妊娠合并糖尿病诊治要点31分娩期及围手术期胰岛素应用3.产程中血糖维持在3.9mmol分娩期及围手术期胰岛素应用血糖1012.2mmol/l，NS500ml+8u，2u/h血糖12.2mmol/l，NS500ml+10u，2.5u/h 产程中每1-2h监测血糖，根据血糖结果调整小剂量胰岛素静脉滴注速度及液体的选择。妊娠合并糖尿病诊治要点32分娩期及围手术期胰岛素应用血糖1012.2mmol/l，DKA的处理1.临床表现：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛，皮肤粘膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，严重者有意识障碍或昏迷。2.实验室检查：高血糖、尿酮体阳性，血PH7.35，CO2CP 13.8mmol/L，血酮体5mmol/L，电解质紊乱。妊娠合并糖尿病诊治要点33DKA的处理1.临床表现：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿DKA的处理3.诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗的糖尿病，饮食控制不合理，胰岛素应用不规范，产程及手术中的应急状态，合并感染，使用糖皮质激素等。4.治疗原则：立即胰岛素降低血糖，纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。5.具体措施妊娠合并糖尿病诊治要点34DKA的处理3.诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗的糖尿病DKA的处理（1）血糖16.6mmol/L，RI0.2-0.4U/Kg一次性静脉注射。（2）RI持续静脉滴注：NS+RI，按胰岛素0.1U/Kg/h或4-6U/h的速度滴入。（3）监测血糖：每小时监测血糖、尿酮体、电解质。要求血糖下降3.9-5.6mmol/L/h或超过静脉滴注前的30%，若达不到该标准，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。妊娠合并糖尿病诊治要点35DKA的处理（1）血糖16.6mmol/L，RI0.2-0DKA的处理（4）当血糖13.9mmol/L，将NS改为5%GS或GNS，按1:2-1:4加入RI，直至血糖降至11.1mmol/L，尿酮体转阴，并平稳过渡到餐前皮下注射治疗停止补液。（5）注意：原则先快后慢、先盐后糖，出入量平衡，见尿后及时补钾。当PH7.1、CO2CP 10mmol/L、HCO3 10mmol/L应补碱，5%NaHCO3100ml+注射用水400ml以200ml/h滴注，直至PH7.2，CO2CP 15mmol/L停止补碱。妊娠合并糖尿病诊治要点36DKA的处理（4）当血糖13.9mmol/L，将NS改为5分娩时机1.未用胰岛素治疗，血糖控制良好，无母儿并发症情况下，孕39周收入院，等到预产期未临产应采取措施。2.DM及应用胰岛素治疗的GDM者，血糖控制良好，孕37-38周收入院，38-39周终止妊娠。妊娠合并糖尿病诊治要点37分娩时机1.未用胰岛素治疗，血糖控制良好，无母儿并发症情况下分娩时机3.有死胎、死产史，并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全促肺成熟后及时终止妊娠。4.糖尿病伴微血管病变者，孕36周后收入院，促胎肺成熟后及时终止妊娠。妊娠合并糖尿病诊治要点38分娩时机3.有死胎、死产史，并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能分娩方式糖尿病本身非剖宫产指征，决定经阴道分娩者，产程中应密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。CS指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或FGR、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其腹围偏大，应放宽剖宫产指征。妊娠合并糖尿病诊治要点39分娩方式糖尿病本身非剖宫产指征，决定经阴道分娩者，产程中应密分娩方式经阴分娩：估计胎儿大小时应全面评估，不能仅依靠B超，因糖尿病胎儿脂肪较厚，头部呈倒三角，脂肪堆积，似乎没有脖子，即导致肩难产。出现肩难产时应按照肩难产处理原则并做好新生儿复苏准备。妊娠合并糖尿病诊治要点40分娩方式经阴分娩：估计胎儿大小时应全面评估，不能仅依靠B超，产后处理1.术后尽早恢复饮食，未恢复正常饮食密切监测血糖及尿酮体，根据监测结果确定是否应用RI并调整用量。正常饮食后停止静脉RI并根据血糖轮廓改为皮下注射，所需RI为孕期的1/3-1/2，血糖正常不用RI治疗2.产后FBG反复7.0mmol/L，应诊断为糖尿病合并妊娠，转内分泌科继续治疗。妊娠合并糖尿病诊治要点41产后处理1.术后尽早恢复饮食，未恢复正常饮食密切监测血糖及尿产后处理3.鼓励母乳喂养：研究显示母乳喂养可减少RI应用，后代发生DM的风险下降。4.新生儿处理：（1）易低血糖，出生后30min检测，早喂糖水、开奶，注意防治低血糖，必要时10%GS静点。（2）按高危儿处理，注意保暖、吸氧。（3）常规查Hb、钾、钙、镁、胆红素。（4）密切注意RDS的发生。妊娠合并糖尿病诊治要点42产后处理3.鼓励母乳喂养：研究显示母乳喂养可减少RI应用，后产后随访1.所有GDM者在产后6-12周，进行随访。2.产后随访意义：指导改变生活方式、合理饮食、适当运动，了解血糖恢复情况。3.建议所有GDM者产后行OGTT，测空腹及喝糖后2h血糖，按内科标准诊断是否存在糖尿病并继续治疗。4.建议有条件者至少每3年进行一次随访。妊娠合并糖尿病诊治要点43产后随访1.所有GDM者在产后6-12周，进行随访。妊娠合并 谢谢妊娠合并糖尿病诊治要点44 谢谢妊娠合并糖尿病诊治要点44