房颤抗凝治疗的重要性评价PPT(最新版)课件

房颤抗凝治疗的重要性评价房颤抗凝治疗的重要性评价1优选房颤抗凝治疗的重要性评价优选房颤抗凝治疗的重要性评价2u在美国 将近220万人患有阵发性或持续性房颤u随着年龄的增加发生率明显增加5059岁为0.56069岁为1.87079岁为4.88089岁为8.8u房颤人群死亡率加倍房颤是一个严重的临床问题房颤是一个严重的临床问题在美国 将近220万人患有阵发性或持续性房颤房颤是一个严重的3房颤的死亡率 房颤的死亡率 4房颤与缺血性脑卒中的关系房颤与缺血性脑卒中的关系l房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍l全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关l房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9%,不同年龄组有差别，发生率随年龄而增加。房颤与缺血性脑卒中的关系房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍5房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究荟萃分析发现了下列独立危险因素：荟萃分析发现了下列独立危险因素：=既往脑卒中或既往脑卒中或TIATIA发作（发作（RRRR2.52.5）=年龄（年龄（RRRR1.4/101.4/10岁）岁）=高血压（高血压（RRRR1.61.6）=糖尿病（糖尿病（RRRR1.71.7）房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究荟萃分析发现了下列独立危6Wolf et al.Stroke 1991;22:983-988.Framingham Framingham 研究研究%01020305059606970798089AF 发生率 房颤患者脑卒中发生率年龄(岁)Wolf et al.Stroke 1991;22:9837非瓣膜性房颤抗凝治疗的重要性非瓣膜性房颤抗凝治疗的重要性大规模临床试验的启示大规模临床试验的启示 （AFASAKAFASAK、SPAFSPAF、BAATAFBAATAF、SPINAFSPINAF、CAFACAFA）非瓣膜性房颤抗凝治疗的重要性8入选：n=1007地点：丹麦哥本哈根时间：1985-11至1988-6，平均随访2年分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组结果：（1）血栓栓塞事件的发生率，华法林组为每年2.0，阿司匹林和安慰剂组为5.5。（2）严重出血并发症安慰剂组0.4，华法林组0.8。AFASAK AFASAK (Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation Study)(Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation Study)入选：n=1007AFASAK (Atrial Fibr9入选：n=1330地点：美国15个医学中心时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年分组：可接受抗凝治疗组：可接受抗凝治疗组：华法林（PTR1.3-1.8）：n=210阿斯匹林（325mg）：n=206对照组：n=211 不可接受抗凝治疗组：不可接受抗凝治疗组：阿斯匹林（325mg/d）：n=346对照组：n=357SPAFSPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)入选：n=1330SPAF(Stroke Preventio10结果：结果：（1）华法林使血栓栓塞事件降低67（2.3 vs 7.4，p=0.01）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42（3.6 vs 6.3，p=0.02）（3）主要出血并发症的发生率在各组间均1年和0.05）SPINAFSPINAF(Stoke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study)(Stoke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study)随机双盲安慰剂对照试验SPINAF(Stoke Preve1502468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%-68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence(%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 0.05Arch Int Med 1994;154:14531454 发生率严重出血事件P0.05Arch Int Med 118阿司匹林预防房颤患者发生阿司匹林预防房颤患者发生脑卒中的作用评价脑卒中的作用评价（SPAF IISPAF II）阿司匹林预防房颤患者发生19阿司匹林预防血栓栓塞作用阿司匹林预防血栓栓塞作用AFASAKAFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）EAFTEAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16，但无统计学意义（300mg/d）。SPAFSPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42（325mg/d，3.6 vs 6.3，p=0.02）阿司匹林预防血栓栓塞作用AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较20SPAF II入选：入选：n=1100时间：时间：19871992，平均随访，平均随访22.3年年地点：美国地点：美国16个医学中心个医学中心分组：华法林及阿司匹林组分组：华法林及阿司匹林组结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。SPAF II入选：n=110021 年龄年龄7575岁岁年龄年龄7575岁年龄 5.05.0INR=international normalized ratio.INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系Incidence 25日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验u INR1.5-2.1 明确的抗凝效果u INR2.2-3.5 明显的出血并发症Stroke 2000;31:817-821日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验 INR 1.5-2.1 26华法林组总死亡率低于对照组年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR 1.华法林治疗有禁忌症的患者华法林(INR 1.我国的现状和需要做的工作阿斯匹林（325mg/d）：n=346房颤患者发生缺血性脑卒中的发生率？地点：美国16个医学中心6575 y无阿斯匹林或华法林有华法林（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）（1）华法林使血栓栓塞事件降低67随机双盲安慰剂对照试验分组：华法林及阿司匹林组华法林(INR 1.结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。American College of Chest Physicians阿司匹林和安慰剂组为5.分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究华法林使脑卒中的发生率降低86总事件发生率1.601.992.60荟萃分析结果显示荟萃分析结果显示华法林组总死亡率低于对照组总事件发生率1.601.99227ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南制定的房颤抗凝治疗的指南 脑卒中高危因素的患者INRINR在在在在2 23 3 年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR 1.6INR 1.62.52.5在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。在抗凝治疗的初期至少应每周测一次在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应，稳定期至少应每月测一次每月测一次INR。ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南 脑卒中高危28如何选择合适的药物预防血栓栓塞如何选择合适的药物预防血栓栓塞,并并评价抗凝治疗的裨益与风险？评价抗凝治疗的裨益与风险？如何选择合适的药物预防血栓栓塞,并评价抗凝治疗的裨益与风险？29年龄年龄危险因素危险因素*建议建议75 y所有病人华法林*有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史,高血压,左心功能低下,风湿性瓣膜病、人工瓣膜 INR,2.5(范围 2.03.0)Laupacis et al.Chest 1998;114:579S-589S.慢性房颤患者抗凝指南慢性房颤患者抗凝指南American College of Chest American College of Chest American College of Chest PhysiciansPhysiciansPhysicians年龄危险因素*建议*有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史,30l对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险效益比例。l除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南制定的房颤抗凝治疗的指南 对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的31房颤抗凝治疗的建议（房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景：临床背景：临床背景：临床背景：风湿性心脏病高危因素,年龄 75 岁年龄 60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者治疗：治疗：治疗：治疗：华法林(INR 2.0-3.0)华法林(INR 2.0-3.0)华法林(INR 1.5-2.6)阿司匹林 325 mg/day阿司匹林 325 mg/day房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景：治疗：32房颤的发生率？房颤患者发生缺血性脑卒中的发生率？是否明显低于欧美国家？是否必须进行抗凝治疗？最适当的抗凝剂量和INR？我国的现状和需要做的工作我国的现状和需要做的工作房颤的发生率？我国的现状和需要做的工作33国家国家“十五十五”科技攻关计划科技攻关计划非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究阜外医院牵头、全国阜外医院牵头、全国100多家医院参加多家医院参加国家“十五”科技攻关计划非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究阜34研究内容研究内容n n非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究（共（共（共（共24002400例，两年内完成）例，两年内完成）例，两年内完成）例，两年内完成）n n非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究（共（共（共（共60006000例，两年内完成）例，两年内完成）例，两年内完成）例，两年内完成）研究内容非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究35 第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究随机对照随机对照临床研究临床研究华法林标准华法林标准强度抗凝组强度抗凝组华法林低强华法林低强度抗凝组度抗凝组阿司匹林治阿司匹林治疗组疗组非瓣膜性房颤患者非瓣膜性房颤患者（n=2400）INR 1.52.0INR 2.12.5 第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究随机对照临床研究华36地点：美国16个医学中心地点：加拿大11个医学中心ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南地点：美国15个医学中心阜外医院牵头、全国100多家医院参加房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究房颤与缺血性脑卒中的关系Stroke 1991;22:983-988.阿司匹林 325 mg/day AF 荟萃研究:Meta-analysisINR=international normalized ratio.我国的现状和需要做的工作42%-68 80阿司匹林 325 mg/day全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）病死率-33%Arch Int Med 1994;154:14531454分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究阜外医院牵头、全国100多家医院参加（1）华法林使血栓栓塞事件降低67Laupacis et al.The European Atrial Fibrillation Trial Study Group.在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率-36%阿司匹林和安慰剂组为5.房颤抗凝治疗的重要性评价42%-68 80华法林使脑卒中的发生率降低86阿斯匹林（325mg）：n=206房颤患者每年发生脑卒中机会4.对照组：n=211（2）严重出血并发症安慰剂组0.INR=international normalized ratio.New England Journal of Medicine.对照组：n=211（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）Arch Int Med 1994;154:14531454为随机双盲安慰剂对照试验房颤患者每年发生脑卒中机会4.如何确定合适的抗凝强度华法林治疗有禁忌症的患者阿司匹林与华法林作用机制比较6575 y无阿斯匹林或华法林有华法林New England Journal of Medicine.地点：美国康涅狄格州16个医学中心Incidence rate(per 100 person-years)全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关随机双盲安慰剂对照试验安慰剂组为4.地点：美国康涅狄格州16个医学中心分组：随机分为华法林和安慰剂组分组：华法林及阿司匹林组时间：1987-6至1989-12，平均随访1.对照组：n=211（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）6575 y无阿斯匹林或华法林有华法林（1）华法林使血栓栓塞事件降低67既往脑卒中或TIA发作（RR2.分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组American College of Chest Physicians时间：1985-11至1988-6，平均随访2年华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。既往脑卒中或TIA发作（RR2.缺血性脑卒中发生率-68%5 明显的出血并发症分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率-36%Stroke 1991;22:983-988.年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR 1.我国的现状和需要做的工作合适的INR治疗范围？为随机双盲安慰剂对照试验 AF 荟萃研究:Meta-analysis（女性84，男性60）（共2400例，两年内完成）第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性 脑卒中的危险因素研究脑卒中的危险因素研究脑卒中的危险因素研究脑卒中的危险因素研究 非瓣膜性房颤患者非瓣膜性房颤患者（n6000）脑卒中组脑卒中组未发生脑卒中组未发生脑卒中组前瞻性队列研究前瞻性队列研究（Cohort Study）地点：美国16个医学中心阜外医院牵头、全国100多家医院参加37