慢性胰腺炎知识讲座培训ppt课件

慢性胰腺炎知识讲座慢性胰腺炎知识讲座1 1定义定义n n慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是指由于各种不同病因引起胰腺组织和功能的持续性损害，其病理特征为胰腺纤维化。临床以反复发作的上腹疼痛，胰腺外分泌功能不全为主要症状，可并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石、胰腺假性囊肿形成。2慢性胰腺炎知识讲座定义慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP2病因病因n nCPCP的病因较多的病因较多,且存在地区差异。且存在地区差异。n n常见病因常见病因n n酗酒酗酒n n胆道系统疾病胆道系统疾病n n其他病因其他病因n n高脂血症、遗传因素、自身免疫性疾病、胰高脂血症、遗传因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性异常腺先天性异常(如胰腺分裂症、囊性纤维化等如胰腺分裂症、囊性纤维化等)和甲状旁腺功能亢进等。和甲状旁腺功能亢进等。n n约有约有1010一一3030的的CPCP病因不能明确，称特发病因不能明确，称特发性性CPCP。3慢性胰腺炎知识讲座病因CP的病因较多,且存在地区差异。3慢性胰腺炎知识讲座3n n胰蛋白酶原基因胰蛋白酶原基因(cationictrypsinogen,PRSS1)(cationictrypsinogen,PRSS1)n n囊性纤维化跨膜蛋白转导调节基因囊性纤维化跨膜蛋白转导调节基因(CFFR)(CFFR)n n分泌性胰蛋白酶抑制剂分泌性胰蛋白酶抑制剂kaza 11kaza 11型型(serine protease(serine protease inhibitorinhibitor，kazal1 typekazal1 type；SPINK 1)SPINK 1)基因基因n n组织蛋白酶组织蛋白酶B(cathepsin BB(cathepsin B，CTSB)CTSB)基因基因n n细胞外钙敏感受体细胞外钙敏感受体(extra cellular calcium seiing(extra cellular calcium seiing receptorreceptor，CASR)CASR)基因基因n n胰石蛋白，再生基因蛋白胰石蛋白，再生基因蛋白(pancreatic stone(pancreatic stone proteinproteinregenerating proteinregenerating protein，PSPPSPreg)reg)4慢性胰腺炎知识讲座胰蛋白酶原基因(cationictrypsinogen,PR4诊断诊断n n临床症状仍是诊断临床症状仍是诊断CPCP的重要依据。的重要依据。n n轻度轻度CPCP无明显特异性临床表现。无明显特异性临床表现。n n中、重度中、重度CPCP临床表现包括：临床表现包括：腹痛、腹胀、腹痛、腹胀、黄疸等。腹痛是黄疸等。腹痛是CPCP的主要临床症状，初为间的主要临床症状，初为间歇性后转为持续性，多位于上腹部，可放射歇性后转为持续性，多位于上腹部，可放射至背部或两肋部。腹痛常因饮酒、饱食、高至背部或两肋部。腹痛常因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。脂肪餐或劳累而诱发。消化吸收不良、脂消化吸收不良、脂肪泻、体重减轻等症状。肪泻、体重减轻等症状。并发症可有：糖并发症可有：糖尿病、胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、消化道尿病、胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、消化道梗阻及胰源性门脉高压症等。梗阻及胰源性门脉高压症等。5慢性胰腺炎知识讲座诊断临床症状仍是诊断CP的重要依据。5慢性胰腺炎知识讲座5n n体征n n可有轻度压痛。当并发巨大假性囊肿时可扪及包块。当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现黄疸。由于消化吸收功能障碍导致消瘦，亦可出现与并发症有关的体征。6慢性胰腺炎知识讲座体征6慢性胰腺炎知识讲座6影像学诊断影像学诊断n n腹部腹部X X线片可有胰腺钙化线片可有胰腺钙化n n腹部腹部B B超：根据胰腺形态与回声及胰管变化可超：根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为作为CPCP的初筛检查，但诊断的敏感性不高。的初筛检查，但诊断的敏感性不高。n n内镜超声内镜超声(EUS)(EUS)：对：对CPCP的诊断优于腹部的诊断优于腹部B B超，超，诊断敏感性达诊断敏感性达8080。声像图表现主要有胰实。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。7慢性胰腺炎知识讲座影像学诊断腹部X线片可有胰腺钙化7慢性胰腺炎知识讲座7n n4CTMRI检查：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。MRI对CP的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石逊于CT。8慢性胰腺炎知识讲座4CTMRI检查：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰8n n胰胆管影像学检查：是诊断胰胆管影像学检查：是诊断CPCP的重要依据。的重要依据。轻度轻度CPCP：胰管侧支扩张，阻塞：胰管侧支扩张，阻塞(超过超过3 3个个)，主，主胰管正常；胰管正常；n n中度中度CPCP：主胰管狭窄及扩张；：主胰管狭窄及扩张；n n重度重度CPCP：主胰管阻塞，狭窄，钙化，有假性：主胰管阻塞，狭窄，钙化，有假性囊肿形成。囊肿形成。n n胰胆管影像学检查主要方法有：内镜逆行胰胰胆管影像学检查主要方法有：内镜逆行胰胆管造影术胆管造影术(ERCP)(ERCP)和磁共振胰胆管成像术和磁共振胰胆管成像术(MRCP)(MRCP)。9慢性胰腺炎知识讲座胰胆管影像学检查：是诊断CP的重要依据。轻度CP：胰管侧支扩9实验室检查实验室检查n n1急性发作期可见血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明显升高。血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能。CP也可出现血清CA19 9增高，但升高幅度一般较小，如明显升高，应警惕合并胰腺癌的可能。10慢性胰腺炎知识讲座实验室检查1急性发作期可见血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水10慢性胰腺炎知识讲座培训ppt课件11病理变化病理变化n n早期可见散在的灶状脂肪坏死，小叶及导管周围纤维早期可见散在的灶状脂肪坏死，小叶及导管周围纤维化，胰管分支内有蛋白栓及结石形成。化，胰管分支内有蛋白栓及结石形成。n n进展期，胰管可有狭窄、扩张改变，主胰管内可见嗜进展期，胰管可有狭窄、扩张改变，主胰管内可见嗜酸性蛋白栓和结石。导管上皮萎缩、化生乃至消失，酸性蛋白栓和结石。导管上皮萎缩、化生乃至消失，并可见大小不等的囊肿形成，甚至出现小脓肿。并可见大小不等的囊肿形成，甚至出现小脓肿。n n随着纤维化的发展，可累及小叶周围并将实质小叶分随着纤维化的发展，可累及小叶周围并将实质小叶分割成不规则结节状，而被纤维组织包裹的胰岛体积和割成不规则结节状，而被纤维组织包裹的胰岛体积和数量甚至会有所增加，偶尔会见到残留导管细胞芽生数量甚至会有所增加，偶尔会见到残留导管细胞芽生所形成的类似于胚胎发生时的胰岛细胞样组织，类似所形成的类似于胚胎发生时的胰岛细胞样组织，类似于肝硬化时假小叶的形成。于肝硬化时假小叶的形成。n n晚期，病变累及胰腺内分泌组织，导致大部分内分泌晚期，病变累及胰腺内分泌组织，导致大部分内分泌细胞减少，少数细胞如细胞减少，少数细胞如A A细胞和细胞和PPPP细胞相对增生，随细胞相对增生，随着病变的进一步发展，多数胰岛消失，少数病例胰岛着病变的进一步发展，多数胰岛消失，少数病例胰岛细胞显著增生，呈条索状和丛状。细胞显著增生，呈条索状和丛状。12慢性胰腺炎知识讲座病理变化早期可见散在的灶状脂肪坏死，小叶及导管周围纤维化，12诊断标准诊断标准n n在排除胰腺癌的基础上，建议将下述在排除胰腺癌的基础上，建议将下述4 4项作为项作为CPCP的主要诊断依据：的主要诊断依据：n n 典型临床表现典型临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能不腹痛、胰腺外分泌功能不全症状全症状)n n 病理学检查；病理学检查；n n 影像学上有影像学上有CPCP的胰胆改变征象；的胰胆改变征象；n n 实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。n n 为诊断所必须，为诊断所必须，阳性可确诊，阳性可确诊，+可可基本确诊，基本确诊，+为疑似患者。为疑似患者。13慢性胰腺炎知识讲座诊断标准在排除胰腺癌的基础上，建议将下述4项作为CP的主要13诊断流程诊断流程14慢性胰腺炎知识讲座诊断流程14慢性胰腺炎知识讲座14处理原则处理原则n nCP以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，如病因明确，应进行病因治疗15慢性胰腺炎知识讲座处理原则CP以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，如15n n一般治疗n nCP患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作期间应严格限制脂肪摄入。必要时可给予肠外或肠内营养治疗。对长期脂肪泻患者，应注意补充脂溶性维生素及维生素B 叶酸，适当补充各种微量元素。16慢性胰腺炎知识讲座一般治疗16慢性胰腺炎知识讲座16内科治疗内科治疗n n急性发作期的治疗：临床表现与急性胰腺炎类似，其治疗亦与急性胰腺炎大致相同。17慢性胰腺炎知识讲座内科治疗急性发作期的治疗：临床表现与急性胰腺炎类似，其治疗17n n胰腺外分泌功能不全的治疗：胰腺外分泌功能不全的治疗：n n对于胰腺外分泌功能不全所致腹泻，主要应用外源对于胰腺外分泌功能不全所致腹泻，主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。此外胰酶制剂性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。此外胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具有重要的作用。应选用含高活性对缓解胰性疼痛也具有重要的作用。应选用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶胶囊，低活性的胰酶制剂对治疗脂肪酶的超微粒胰酶胶囊，低活性的胰酶制剂对治疗胰腺外分泌功能不全疗效差。同时可给予质子泵抑制胰腺外分泌功能不全疗效差。同时可给予质子泵抑制剂、剂、H H 受体拮抗剂等抑酸药，以增强胰酶制剂的疗效，受体拮抗剂等抑酸药，以增强胰酶制剂的疗效，并加强止痛效果。患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白并加强止痛效果。患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食，脂肪摄入量限制在总热量的饮食，脂肪摄入量限制在总热量的2020 5050，一，一般不超过般不超过505075 g/d75 g/d。严重脂肪泻患者可静脉给予中。严重脂肪泻患者可静脉给予中长链三酰甘油长链三酰甘油(MCT(MCTLCT)LCT)。18慢性胰腺炎知识讲座胰腺外分泌功能不全的治疗：18慢性胰腺炎知识讲座18疼痛的治疗：疼痛的治疗：n n一般治疗：对轻症患者，多数情况下戒酒、控制一般治疗：对轻症患者，多数情况下戒酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解；饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解；n n止痛药物：使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止止痛药物：使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果，疼痛严重者可用麻醉镇痛药；痛效果，疼痛严重者可用麻醉镇痛药；n n抑制胰酶分泌：胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻抑制胰酶分泌：胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛，生长抑素及其类似物、腹痛，生长抑素及其类似物、H2H2受体拮抗剂或质受体拮抗剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效；子泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效；n n抗氧化剂：对于酒精性抗氧化剂：对于酒精性CPCP患者，应用抗氧化剂患者，应用抗氧化剂(如如维生素维生素A A、c c、E E、硒、甲硫氨酸、硒、甲硫氨酸)后可缓解疼痛；后可缓解疼痛；n n对于疼痛顽固剧烈，药物治疗无效者，可在对于疼痛顽固剧烈，药物治疗无效者，可在CTCT、EUSEUS诱导下作腹腔神经丛阻滞治疗，对并有胰管狭诱导下作腹腔神经丛阻滞治疗，对并有胰管狭窄、胰管结石，可在内镜下作相应治疗；窄、胰管结石，可在内镜下作相应治疗；n n如上述方法无效时，应考虑手术治疗。如上述方法无效时，应考虑手术治疗。19慢性胰腺炎知识讲座疼痛的治疗：一般治疗：对轻症患者，多数情况下戒酒、控制饮食19(三三)内镜治疗内镜治疗n nCP的内镜治疗主要用于胰管减压，缓解胰性疼痛，提高生活质量。n n有胰管结石者，可切开取石；n n并发胰腺假性囊肿者可作内镜下引流术或胰管支架置人术。20慢性胰腺炎知识讲座(三)内镜治疗20慢性胰腺炎知识讲座20(四四)外科治疗外科治疗n n急诊手术适应证：假性囊肿出现并发症时，如感急诊手术适应证：假性囊肿出现并发症时，如感染、破裂及出血染、破裂及出血n n择期手术适应证：择期手术适应证：顽固性疼痛经内科治疗无效者：顽固性疼痛经内科治疗无效者：并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜治疗无效或不能实施内镜治疗者；治疗无效或不能实施内镜治疗者；伴有可手术治疗的胆道疾病，如结石、胆管伴有可手术治疗的胆道疾病，如结石、胆管狭窄；狭窄；CPCP引起难以消退的阻塞性黄疸；引起难以消退的阻塞性黄疸；不能排除胰腺癌者。不能排除胰腺癌者。n n手术方法有胰管内引流、胰腺远端切除术、胰十手术方法有胰管内引流、胰腺远端切除术、胰十二指肠切除术、全胰切除术、胰腺支配神经切断二指肠切除术、全胰切除术、胰腺支配神经切断术及针对病因的有关手术等。术及针对病因的有关手术等。21慢性胰腺炎知识讲座(四)外科治疗急诊手术适应证：假性囊肿出现并发症时，如感染2122慢性胰腺炎知识讲座22慢性胰腺炎知识讲座2223慢性胰腺炎知识讲座23慢性胰腺炎知识讲座2324慢性胰腺炎知识讲座24慢性胰腺炎知识讲座24n n3伴糖尿病的患者：按糖尿病处理原则处理。25慢性胰腺炎知识讲座3伴糖尿病的患者：按糖尿病处理原则处理。25慢性胰腺炎知识25