房颤合并肾功能不全的抗凝治疗培训ppt课件

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾功能功能对房房颤患者的影响患者的影响在房在房颤合并合并CKD患者的循患者的循证证据据NOAC在房在房颤合并合并CKD患者的患者的临床床应用用目录肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2014美国房颤指南超过30%的房颤患者伴发CKDJAmCollCardiol.2014Dec2;64(21):e1-76.表3.房颤医疗保险受益人10大常见并发慢性病65岁65岁%高血压83.0高血压81.1缺血性心脏病63.8缺血性心脏病64.5高血脂症62.1高血脂症60.6心力衰竭51.4心力衰竭59.3贫血症42.3糖尿病53.1关节炎39.8贫血症45.6糖尿病36.5CKD40.3CKD32.3关节炎33.0慢性阻塞性肺病23.2抑郁症33.0白内障22.5慢性阻塞性肺病31.42014美国房颤指南超过30%的房颤患者伴发CKDJAm2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高IntJCardiol.2013Oct12;168(5):4678-84.队列研究，列研究，纳入入617例房例房颤患者，随患者，随访2年年目的：旨在研究房目的：旨在研究房颤患者患者肾功能（估算功能（估算肾小球率小球率过滤，eGFR）的持）的持续变化化对其其临床不良事件床不良事件发生率的影响生率的影响主要主要终点：点：临床不良事件（卒中或死亡，缺血性卒中，死亡，大出血事件）床不良事件（卒中或死亡，缺血性卒中，死亡，大出血事件）结论：肾功能的持功能的持续恶化化显著增加著增加房房颤患者死亡患者死亡风险*下降：明确的相对变化，eGFR变化25%；稳定：eGFR变化25%MDRD：肾病膳食改良试验*P0.05（下降vs稳定）房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高IntJCardi3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低IntJCardiol.2013Oct12;168(5):4678-84.MDRD评估估6/12个月个月eGFR下降与下降与eGFR稳定相比，定相比，房房颤患者缺血性卒中患者缺血性卒中累累积存活率低存活率低下降：明确的相对变化，eGFR变化25%；稳定：eGFR变化25%MDRD：肾病膳食改良试验房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低IntJCardio4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。荟萃分析：CKD增加房颤患者近50%的血栓栓塞风险AmJCardiol.2014Aug15;114(4)_646-53各研究或亚组研究终点事件比重HRIV，随机，95%CIHRIV，随机，95%CIGo2009IS,SE23.6%1.39(1.13，1.71)Hart2011IS,SE10.0%2.00(1.21，3.30)Cha2012IS,US,SE,TIA4.4%3.63(1.56，8.42)Olesen2012IS,SE,TIA31.7%1.49(1.40，1.59)Friberg2012IS,SE,TIA30.2%1.16(1.05，1.28)总共（共（95%CI）100%1.46(1.20,1.76)异质性：Tauz=0.03；Chiz=24.39，df=4（P0.0001）；Iz=84%整体疗效检验：Z=3.88（P=0.0001）0.20.5125风险更低风险更高注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；TIA=短暂性脑缺血发作荟萃分析：CKD增加房颤患者近50%的血栓栓塞风险Am5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾功能不全增加房颤患者的卒中和出血风险大型丹麦队列研究（N=132,372）房颤伴慢性肾病（CKD）患者OlesenJBetal.NEnglJMed.2012;367(7):625635.HR,1.4995%CI(1.38-1.59)P0.001HR,1.3395%CI(1.16-1.53)P0.001HR,2.3795%CI(2.30-2.44)P0.001肾功能不全增加房颤患者的卒中和出血风险大型丹麦队列研究（N=6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。众多权威指南推荐房颤合并CKD患者进行抗凝治疗“”2015中国房中国房颤患者卒中防治指患者卒中防治指导规范范对房房颤合并合并轻-中度中度CKD患者，患者，可以可以选择NOACs进行抗凝行抗凝2012ESC指南指南优先推荐先推荐NOACs作作为抗凝抗凝药物的物的选择“”2015中国心房中国心房颤动患者卒中防治指患者卒中防治指导规范范JAmCollCardiol.2014Dec2;64(21):e1-76.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.“”2014美国房美国房颤管理治管理治疗指南指南NVAF合并中重度合并中重度CKD患者，患者，可以考可以考虑减减低低剂量的量的NOACs众多权威指南推荐“7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾功能功能对房房颤患者的影响患者的影响在房在房颤合并合并CKD患者的循患者的循证证据据NOAC在房在房颤合并合并CKD患者的患者的临床床应用用目录肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC8本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。各研究或亚组研究终点事件比重HRIV，随机，95%CIHRIV，随机，95%CIGo2009IS,SE24.9%0.28(0.16，0.50)Hart2011IS,SE26.2%0.24(0.15，0.38)Cha2012IS,SE,TIA20.5%0.39(0.15，0.99)Olesen2012IS,SE,TIA28.4%0.84(0.70，1.01)总共（共（95%CI）100%0.39(0.18,0.86)异质性：Tauz=0.56；Chiz=34.75，df=3（P75岁；体质脆弱3个月一次CrCl1530mL/minHeidbuchelHetal.Europace.2013;15(5):625651.EHRA指南：推荐对房颤患者进行定期肾功能检查推荐应对患19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NOAC用于NVAF合并肾功能不全患者中的剂量调整患者人群推荐剂量调整利伐沙班利伐沙班具有卒中危险因素的患者估计CrCl15mL/min不推荐估计CrCl1549mL/min*15mgOD估计CrCl50mL/min20mgOD达比加群达比加群具有卒中危险因素的患者估计CrCl30mL/min禁忌估计CrCl3050mL/min（80岁或7580岁且具有一个出血危险因素）110mgBID估计CrCl50mL/min（80岁或7580岁且具有低栓塞风险或高出血风险）；估计CrCl50mL/min（80岁）；110mgBID150mgBID阿哌沙班（中国尚未（中国尚未获批批SPAF适适应症）症）具有卒中危险因素的患者估计CrCl15mL/min不推荐估计CrCl1529mL/min2.5mgBID估计CrCl30mL/min（80岁或60kg或肾清除率133mol/lL）2.5mgBID（符合2项条件）5mgBID（符合1项条件）*利伐沙班在CrCl1529mL/min的患者中应谨慎使用RivaroxabanSmPC.ApixabanSmPCDabigatranSmPC;欧洲适用EMA.NOAC用于NVAF合并肾功能不全患者中的剂量调整患者人群推20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常用药物与利伐沙班的相互作用HeidbuchelHetal.Eur Heart J2013;34:20942106;Europace2013;15:625651.酯达比加群酯利伐沙班阿托伐他汀P-gp/CYP3A4抑制+18%无反应地高辛P-gp竞争无反应无反应维拉帕米P-gp竞争，弱CYP3A4抑制剂+12-180%（同时减少剂量和次数）轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意）地尔硫卓P-gp竞争无反应轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意奎尼丁P-gp竞争+50%+50%胺碘酮P-gp+12-60%轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意）决奈达隆P-gp竞争/CYP3A4+70-100%（美国：2x75mg)酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑P-gp/CYP3A4/BCRP+140-150%(美国：2x75mg)最高+160%红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；阴影-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议常用药物与利伐沙班的相互作用HeidbuchelHet21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常用药物与利伐沙班的相互作用HeidbuchelHetal.Eur Heart J2013;34:20942106;Europace2013;15:625651.酯达比加群酯利伐沙班氟康唑弱CYP3A4抑制+40%（如果进行系统管理）环孢菌素；他克莫司P-gp竞争+50%卡拉霉素；红霉素P-gp竞争，及CYP3A4抑制剂+15-20%+30-50%HIV蛋白酶抑制剂（比如：利托那韦）P-gp竞争和BCRP竞争或诱导剂；CYP3A4抑制剂最高150%利福平；金丝桃；卡马西平；苯妥英；苯巴比妥P-gp竞争和BCRP及CYP3A4/CYP2J2诱导剂-66%最高-50%抗酸剂（H2B;PPI;铝镁氢氧化合物）肠胃吸收+12-30%无反应红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；阴影-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议常用药物与利伐沙班的相互作用HeidbuchelHet22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。总结NVAF合并肾功能不全患者较肾功能正常者相比，卒中/全身性栓塞和出血风险更高众多权威指南对房颤合并CKD患者进行抗凝治疗做了特殊推荐不同NOAC通过肾脏的代谢率不同，肾功能对AUC的影响不同III期研究显示，NOAC在肾功能不全患者中的疗效和安全性与整体结果一致，均不劣于华法林，利伐沙班是唯一对肾功能特定剂量进行验证的NOAC总结NVAF合并肾功能不全患者较肾功能正常者相比，卒中/全23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢！谢谢！24