成人心肺复苏研究进展课件

成人心肺复苏研究进展成人心肺复苏研究进展东莞市第五人民医院急诊科陈昌卫2015年3月22日成人心肺复苏研究进展东莞市第五人民医院急诊科1内内 容容一、院外心脏骤停（OHCA）患者：单纯胸外按压胸外按压通气二、院外心脏骤停（OHCA）患者：机械CPR徒手CPR三、院外心脏骤停（OHCA）患者：高级气道面罩四、药物治疗进展五、轻度治疗性低温（）对的影响内 容一、院外心脏骤停（OHCA）患者：单纯胸外按压2一、一、院外心脏骤停院外心脏骤停(OHCA)患者：患者：单纯胸外按压单纯胸外按压 胸外按压通气胸外按压通气?一、院外心脏骤停(OHCA)患者：3 一项前瞻性的随机对照研究比较了非医疗人员对目击者进行电话指导下开展单纯按压CPR与按压通气CPR比较。结果发现两组30d的生存率相似，提示非医疗人员进行CPR，单纯按压与按压通气策略对患者预后影响差异无统计学意义。院外心跳骤停采取单纯胸外按压复苏还是标准复苏？新英格兰医学杂志，2010年363期 一项前瞻性的随机对照研究比较了非医疗人员对目击者4 一项来自美国亚利桑那州的前瞻性观一项来自美国亚利桑那州的前瞻性观察性队列研究察性队列研究:18岁以上OHCA患者4415例 研究发现：研究发现：在出院生存率方面，与传统CPR比较，单纯按压CPR（COCPR)在出院生存率方面有显著优势.旁观者单纯徒手胸外按压对院外心跳骤停生存率的影响。美国医学会期刊，2010年304期 一项来自美国亚利桑那州的前瞻性观察性队列研究:18岁以上5日本的一项注册研究日本的一项注册研究:被目击的患者173565例发现：发现：无论总体CPR的人群，还是心源性亚组，COCPR组的后30d的神经系统结局均显著优于传统CPR组。两个随机对照试验DART和TENGO的结果提示，电话指导非医疗人员行，单纯胸外按压较通气按压在患者长期存活率方面具有优势。在采取按压通气比30:2的时期对旁观者实施单纯徒手心肺复苏的研究。循环杂志，2013年77期，与标准心肺复苏比较，单纯胸外按压可提高长期生存率。循环杂志，2013年127期日本的一项注册研究:被目击的患者173565例6以上证据表明，单纯胸外按压在OHCA患者存活率优于传统，强烈提示对OHCA患者仅实施单纯按压。适用于非医疗专业人员，普及公众CPR培训可行。以上证据表明，单纯胸外按压在OHCA患者存活率优于传统7二、二、院外心脏骤停院外心脏骤停(OHCA)患者患者 机械机械 徒手徒手?二、院外心脏骤停(OHCA)患者8不间断地胸外按压是OHCA患者CPR能否成功的关键。机械按压设备能保证不间断胸外按压。以往针对机械按压CPR与徒手CPR比较的研究结果存在争议不间断地胸外按压是OHCA患者CPR能否成功的关键。9研究研究方法：方法：将OHCA患者分为机械CPR组（LUCAS组）和传统徒手CPR组，允许LUCAS组患者在机械CPR设备按压过程中进行除颤，结果：结果：两组在ROSC 4h后生存率以及个月时的神经系统结局差异均无统计学意义。LUCAS在OHCA患者抢救中相对徒手CPR并未显示出优势。随机临床研究比较院外心跳骤停时机械按压联合自主除颤与传统复苏的效果。美国医学会杂志，2014年311期研究方法：将OHCA患者分为机械CPR组（LUCAS10Rubertsson在欧洲多国对2008-2013年间院外CA采取LUCAS与传统CPR方法比较发现：4小时存活情况存活出ICU存活出院1、6个月神经功能完好存活情况机械CPR并不能明显改善复苏预后！Rubertsson S,Lindgren E,Smekal D,et al.Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest:the LINC randomized trial.JAMA.2014 Jan 1;311(1):53-61.Rubertsson在欧洲多国对2008-2013年间院外C11Jennings于2006-2010年间对66例使用AutoPluse及220例传统CPR的临床对比中发现：存活入院存活出院 入院生存率、出院生存率均无统计学差异！Jennings PA,Harriss L,Bernard S,et al.An automated CPR device compared with standard chest compressions for out-of-hospital resuscitation.BMC Emerg Med.2012 Jun 26;12:8.Jennings于2006-2010年间对66例使用Auto12目前，机械CPR设备在OHCA或IHCA患者的生存率和神经系统结局方面是否具有优势尚不明确 无证据支持或反对使用机械CPR装置取代徒手CPR！但一些特殊场合，如在救护车、楼道等转运途中、冠脉介入室、器官捐献手术前的维持阶段等，已被推荐使用！目前，机械CPR设备在OHCA或IHCA患者的生存率和神经系13三、院外心脏骤停三、院外心脏骤停(OHCA)患者患者 高级气道高级气道 面罩面罩？三、院外心脏骤停(OHCA)患者 142010版指南建议，IHCA患者建立安全气道后进行不间断按压。但高级气道建立过程中可能出现相关并发症及按压延迟，从而影响预后。2010版指南建议，IHCA患者建立安全气道后进行不间断按压15一项小型前瞻性观察研究显示，建立高级气道（气管插管或喉罩）可改善血流，减少无血流时间，而单纯球囊面罩则不能 气道管理对复苏质量的影响：一项对心跳骤停患者的观察性研究。复苏杂志，2014年85期，一项小型前瞻性观察研究显示，建立高级气道（气管插管或喉罩16设计：设计：一项日本的大规模前瞻性研究:纳入649359例接受医疗人员治疗并送往医疗机构的OHCA患者.方法：方法：分别接受单纯球囊面罩(BVM)或高级气道管理（或声门上气道）。结果：结果：高级气道管理在神经系统结局方面显著劣于球囊面罩。气管插管和声门上气道均有可能降低较好神经系统结局，从而证实，高级气道管理在院前OHCA患者急救中的作用劣于球囊面罩。院前心跳骤停患者实施高级气道管理对神经功能及生存预后的影响。复苏杂志2013年309期，设计：一项日本的大规模前瞻性研究:纳入649359例接受医疗17一项纳入一项纳入17项研究共项研究共388878例例OHCA患者的患者的mate分析也发现分析也发现:高级气道干预措施与较低的长期生存率相关，但并不影响短期生存率。而与基本气道干预措施比较，声门上气道和气管插管的短期和长期生存率均较低.高级气道管理能否改善成人心跳骤停患者的预后？急诊医学年刊，2014年64期，一项纳入17项研究共388878例OHCA患者的mate分析18目前，多数研究提示，院前气管插管与较差的神经系统结局相关，有的研究还发现院前气管插管与患者死亡风险增高相关。声门上气道亦未发现显著优势。提示院前建立任何形式的高级气道的均可能是有害的。目前，多数研究提示，院前气管插管与较差的神经系统结局相关，有19四、药物治疗进展四、药物治疗进展（一）、肾上腺素：用？不用？（二）、肾上腺素 血管加压素糖皮质激素肾上腺素（）？四、药物治疗进展（一）、肾上腺素：用？不用？20（一）、肾上腺素：用？不用？（一）、肾上腺素：用？不用？21肾上腺素一直是首选药物。近年来却受到质疑。有研究显示，肾上腺素应用本身就是预后较差的独立危险因素。瑞典院外心跳骤停患者给予肾上腺素或气管插管会降低生存率。复苏杂志，2002年54期肾上腺素一直是首选药物。近年来却受到质疑。有研究显示，22也有研究显示，后较好的神经系统结局方面，肾上腺素仅能改善短期生存率，不能改善出院生存率，远期生存率及质量院外心跳骤停患者静脉药物使用的一项随机临床研究。美国医学会杂志。2009年302期，也有研究显示，后较好的神经系统结局方面，肾上腺素仅23Hagihara研究研究Hagihara进行的一项大型的非随机观察性倾向分析，共纳入例患者。主要终点包括：主要终点包括：入院前，后个月存活，分存活，总体状态评分分以下存活。结果发现结果发现：院前肾上腺素治疗可显著提高入院时率，但在后个月存活率、分存活、分以下存活等方面劣于无肾上腺素组，提示：提示：院前肾上腺素可以改善早期结局，却对长期预后有害 院外心跳骤停患者使用肾上腺素对存活影响的研究。美国医学会杂志，2012年307期Hagihara研究Hagihara进行的一项大型的非随机观24Hagihara回顾分析日本2005-2008年间41.7万例院前使用肾上腺素的病例发现：ROSC1个月生存率神经功能完好院前使用肾上腺素可以提高ROSC比例，但会降低1月生存率及神经功能Hagihara A,Hasegawa M,Abe T,et al.Prehospital epinephrine use and survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest.JAMA.2012 Mar 21;307(11):1161-8.Hagihara回顾分析日本2005-2008年间41.7万25另外一项来自日本的倾向性匹配对照的回顾性研究发现：1、院前肾上腺素与较高的总体存活率相关，2、VF/VT患者中是否给予肾上腺素对患者神经系统完整存活无显著影响；3、非VF/VT患者院前肾上腺素可显著提高总体存活率和神经系统完整存活率。倾向性配对对照回顾性队列研究：评估日本院前心跳骤停患者使用肾上腺素的情况。英国医学杂志，2013年347期，另外一项来自日本的倾向性匹配对照的回顾性研究发现：26DonninoDonnino等使用复苏指南数据库，对570家医院的119978例成年IHCA患者的资料进行分析发现发现:生存率、持续ROSC、24h存活率、出院时较好的神经系统状态等指标均随时间延长而逐步降低。提示提示：非除颤心律的IHCA患者，肾上腺素的给药时间可能是影响预后的关键因素，早期肾上腺素治疗可以改善患者的ROSC，生存率以及神经系统表现。回顾性分析院内心跳骤停资料：对不可除颤心律患者给予肾上腺素时间及预后的影响。英国医学杂志，2014年348期Donnino等使用复苏指南数据库，对570家医院的119927（二）肾上腺素 血管加压素糖皮质激素肾上腺素（）？（二）肾上腺素28联合用药是近年来药物治疗领域的重要进展联合用药是近年来药物治疗领域的重要进展layek等对项中的6120例CPR患者进行了mate分析显示:肾上腺素联合血管加压素治疗可显著改善患者预后。另一项单中心的研究显示,CPR期间肾上腺素联合血管升压素，ROSC后加用糖皮质激素治疗，患者的总体生存率和出院率高于单用肾上腺素的患者。血管加压素糖皮质激素肾上腺素（）联合治 疗的ROSC比例和复苏后全身炎症反应综合征缓解率高于单纯肾上腺素组，器官损伤率则低于肾上腺素组 荟萃分析：成人心跳骤停患者使用血管加压素的效果。复苏杂志，2014年85期。血管加压素、肾上腺素与皮质激素在心跳骤停中的应用。内科学文献，2009年169期，联合用药是近年来药物治疗领域的重要进展layek等对29希腊雅典的多中心，随机双盲安慰剂平行对照研希腊雅典的多中心，随机双盲安慰剂平行对照研究究:纳入268例经过筛选的根据指南要求需要接受肾上腺素治疗的IHCA患者，方法：方法：组（130例）和对照组（138例）分 别接受和单纯肾上腺素治疗。结果：结果：组在主要终点事件（ROSC)持续 min以上且出院时CPC I分或2分）方面均显著优于对照组。提示与单纯肾上腺素比较，在神经系统功能恢复和生存率改善方面具有优势。随机临床研究：院内心跳骤停患者使用血管加压素、类固醇及肾上腺素与神经功能完好的关系。美国医学会杂志，2013年310期希腊雅典的多中心，随机双盲安慰剂平行对照研究:纳入268例经30早期肾上腺素可能改善OHCA患者长期和神经系统预后。联合是更有前景的治疗策略。使用剂量？使用时间？早期肾上腺素可能改善OHCA患者长期和神经系统预后。31五、五、轻度治疗性低温（轻度治疗性低温（MTH）对的影响）对的影响低体温对患者ROSC后的神经系统预后有益，但中度（2832）的低体温会导致感染、凝血异常和心律失常等严重不良反应。2002年，两项发表在新英格兰医学杂志上的研究证实，OHCA患者ROSC后，可显著降低OHCA患者ROSC后的死亡率和神经系统结局，奠定了在ROSC后治疗中的地位。五、轻度治疗性低温（MTH）对的影响低体温对患者RO32那么如果在院前急救使用亚低温是否也可进一步改善神经系统功能呢？那么如果在院前急救使用亚低温是否也可进一步改善神经系统功能33在一项纳入了1359例患者的临床随机对照试验中，研究者发现院前复苏中对室颤或非室颤患者使用生理盐水静脉滴注后，深部体温较对照组可提前下降至，但最终生存率及神经功能恢复并无明显改善，且快速大量输注冷盐水可能增加内再次心脏骤停和肺水肿的发生率.在一项纳入了1359例患者的临床随机对照试验中，研究者发现院34另一项分析也提示在院前使用低温治疗可更早达到亚低温状态，但未发现生存率提高.另一项分析也提示在院前使用低温治疗可更早达到亚低温状35两项发表在Circulation杂志上的研究均显示，（目标体温）可以改善可除颤心律OHCA患者的ROSC后的脑功能。而非可除颤心律OHCA患者则无法从中获益两项发表在Circulation杂志上的研究均显示，36等的随机对照临床试验等的随机对照临床试验:对比入院延迟和院前对患者的影响发现发现:尽管院前诱导低体温组达到体温控制目标的时间早于对照组，到达医院时的体温显著低于延迟组，但两组无论还是非患者，诱导低体温和未诱导低体温组在出院时的生存率、神经系统功能完全恢复和轻度损害方面均差异无统计学意义。而诱导低体温组的患者再次发生率、利尿剂用量及首次胸部线检查发现肺水肿的比例明显高于对照组。随机临床研究：成人心跳骤停患者院前诱导亚低温对存活及神经功能的影响。美国医学会杂志，2011年311期，等的随机对照临床试验:对比入院延迟和院前对37大多数研究提示：可使患者获益，但患者治疗性低体温的适应征、治疗的目标、方式等方面均有待进一步研究。目前研究发现：院前急救使用亚低温治疗并未进一步改善神经系统功能。大多数研究提示：可使患者获益，但患者治38现代CPR术已有年历史，研究者对于CPR的机制研究有了长足进展，但CPR的总体成功率仍不高，因此还需要我们不懈的努力。现代CPR术已有年历史，研究者对于CPR的机制研究有了长39 谢谢聆听！请多指教！谢谢聆听！请多指教！谢谢聆听！请多指教！40