新生儿呼吸窘迫-课件

新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫综合征综合征NICU专科护士查房1查房者 郑如参加人员 范桂林 郑玉华 鲁萍 张婷 徐群 单雯 杨琼 安昱 张淑云 王夙 莫敏玲 钟爽爽 阮玲红 詹建华 游丽霞 单燕燕查房时间 2011.10.20 16：002查房目标熟悉NRDS的临床表现掌握PS使用时的护理配合。掌握NRDS的正确氧疗，减少ROP的发生。掌握NRDS恢复期并发症的观察及护理3重点分析内容 NRDS正确的氧疗方法使用机械通气的护理（包括有创及无创机械通气）使用PS时的护理配合使用PS后恢复期的观察及护理4拟 提 问 题新生儿呼吸窘迫综合征恢复期PDA开放的临床表现？如何观察消炎痛的副作用？如何使用正确的卧位减少早产儿呼吸暂停的发生？该患儿经B超诊断合并PPHN，如使用高频通气应如何护理？5小 结 通过本次护理查房，熟悉NRDS的临床表现，主要治疗方法，掌握其护理诊断及护理措施，掌握正确的氧疗方法，减少ROP的发生，掌握PS应用的护理及并发症的观察。6临床资料 患儿，男，2小时余，因“早产后2小时余”入院。系G5P2孕316周因“中央型前置胎盘、臀位”剖宫产，羊水清，脐带情况不详，出生体重2010g，pgar评分9分10分，否认窒息抢救史。患儿出生后即有面部发绀，伴呻吟，为进一步治疗于10.11 11：15来我院。初步诊断：早产儿，呼吸窘迫综合征。7入 院 查 体T 35.2 P 160次分 R 44次分 BP 5427（37）mmHg反应欠佳，早产儿外貌，前囟平，呼吸不规则，呻吟，颜面部紫绀心率齐，心音有力，未及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，肝脾肋下未及异常肿大，四肢肌张力低下，生理反射低下，四肢末梢偏凉门诊血常规：白细胞12.04109L，N36.3，血红蛋白175gL，血小板计数243109L，CRP1mgL。8病 程10.11 11：30 即予以鼻导管给氧，SpO280。10.11 12：10 鼻导管吸氧下全身发绀，SpO2 70,即予以气管插管接呼吸机SIMV模式，PIPPEEP 184.9cmH2O,RR30次分，FiO2 50。10.11 15：00 予珂立苏140mg气管内滴入后下调FiO2 40,PIPPEEP 176。9病 程10.13 10：00 ：撤机改鼻导管吸氧，FiO2 30，low 2L分，停禁食，开奶，液奶1ml q2h 鼻饲。现患儿病情稳定，鼻导管吸氧，SpO2 90左右，液奶1ml q2h 鼻饲偶有23ml潴留，腹软，稍胀，皮肤黏膜轻度黄染。10辅 助 检 查 血气：11：55 PH 7.211，PO2 62.3mmHg，PCO266 mmHg；15：01 PH 7.308,PO2 48.2mmHg,PCO2 46.4 mmHg；10.12 PH 7.356,PO255.5mmHg,PCO2 38.9 mmHg。11辅 助 检 查 胸片 ：16：14 两肺透亮度低，呈毛玻璃 样，可见支气管充气征；23：49 两肺纹理增多，透亮度较 前好转。B 超 ：动脉导管未闭（0.24cm）,卵圆孔未 闭（0.33cm），二，三尖瓣轻度返 流，肺动脉高压。12概 念新生儿肺透明膜病又称新生儿呼吸窘迫综合征，因组织切片镜检可见肺泡壁附嗜伊红透明膜而得名。主要发生在35周以下早产儿，为肺表面活性物质缺乏，引起广泛肺泡萎陷和肺顺应性降低，以生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭为临床特点。13病 因早产 宫内窘迫及出生时窒息 糖尿病母亲、多胎妊娠、选择性剖宫产、寒冷损伤及曾有RDS分娩者。14发 病 率胎龄越小，发病率越高28周者6080发病；3234周1530；足月儿极少发病。糖尿病母亲婴儿：56倍增加。男性发病率高于女性。发病率在慢性妊高症，破膜时间延长，产前皮质激素应用者下降。15发病机制围产期窒息剖宫产早产酸中毒PS合成下降肺泡上皮功能受损进行性肺不张肺灌注不足肺血管收缩肺动脉高压动脉导管、卵圆孔RL分流通气不足、VQ失调Pao2PaCO2PH肺毛细血管通透性透明膜形成16临 床 表 现RDS患儿常在生后不久（26小时）出现症状及体征表现为气急（60次分）发绀呻吟明显三凹征进行性加重严重时呼吸浅快，节律不齐，呼吸暂停，四肢松驰，查体 呼吸音减低。如能存活3日以上，可逐渐好转。17实验室检查血气：PaCO2 PaO2 PHLS比值（卵磷脂与鞘磷脂）21肺成熟1.5-2 可疑1.5 肺未成熟胃液泡沫稳定实验 取胃液（代表）羊水，加95酒精：阳性可排除 RDS18胸片及诊断胸部特征性X线表现毛玻璃样改变支气管充气征白肺 诊断临床表现实验室检查胸部表现19护 理20护理诊断低效型呼吸形态与缺乏肺泡表面活性物质有关营养失调低于机体需要量 与摄入不足及消化吸收功能差有关体温不稳定与体温调节功能差，产热储备不足及保温使用不当有关有感染的危险与早产儿免疫功能差有关有氧中毒的危险 与长期用氧有关有气漏的危险与呼吸机压力使用不当有关21护 理 措 施22一般护理措施保暖 维持腋温361371，腹壁温度360365，使体内耗氧量维持在最低水平。监测生命体征保证液体和营养供给遵医嘱予以静脉补液，给予胃肠外营养，并补充电解质，静推泵24小时匀速输入，记录24小时出入量。开奶后每次喂养前均应回抽，观察潴留情况，有无腹胀，并及时报告。防治感染 洗手，注意无菌操作做好基础护理，遵医嘱予抗感染治疗23PS 替 代 治 疗作用：降低肺泡表面张力，保持呼气时肺泡张开，应用外源性PS是本病针对病因治疗的关键。时间：预防性应用：生后即用治疗应用：最好生后2小时内，612小时可再用一次，效果更佳。使用方法：气管内注入24给药前护理 药物准备 PS置于冰箱内储存，使用时取出置手心中预热，并上下轻轻转动，防止产生泡沫，用5ml注射器抽出。患儿准备 患儿置于远红外辐射床上以保持正常体温，减少氧耗。连接监护仪，准备好吸引装置。呼吸道准备 协助医生插管，行胸片检查，确保气管插管位置正确 25给 药 时 护 理彻底清理呼吸道双人配合不脱开呼吸器，一人给药，一人予气囊加压給氧严密观察面色、心率、呼吸、血氧饱和度SpO290、心率增快或心率失常，应暂停给药，待病情缓解后继续。26给 药 后 护 理注入PS后6h内严禁吸痰。6h后按需吸痰。取仰卧位，适当垫高肩部，以打开气道，尽量减少翻身拍背等体位变化，以免因重力影响致PS分布不均。密切观察病情，如面色，心率，血氧饱和度，血压，胸片，血气等结果，记录患儿的各项指标。及时调整呼吸机参数，一般先下调FiO2，再调节PEEP。27氧 疗指征：大气吸入下，PaO250Hg或SpO290。方式：鼻导管、机械通气（有创及无创）目标：维持SpO2 9095和氧分压50-70mmHg。为防止早产儿视网膜病（ROP）和慢性支气管肺发育不良，应使接受氧疗的早产儿氧饱和度低于93，不可超过95。28机 械 通 气有创机械通气妥善固定气管插管，q8h测量气管插管外露。有效温湿化 37左右水温，每日更换湿化罐。镇静，留置胃管，q4h抽胃液，防止腹胀。病情观察呼吸机参数（PIP、PEEP、FiO2、RR等）生命体征、SpO2、一般情况（皮肤颜色、尿量、胸廓抬动，有无人机对抗）吸痰 29机 械 通 气无创机械通气（CPAP）安静选择合适的帽子和鼻塞，妥善固定，定时松解并观察记录合适的加温湿化定期监测血气保持呼吸道通畅口腔护理留置胃管，既保证患儿营养，防止呛奶，又避免腹胀影响呼吸，达到胃肠减压的作用。30并 发 症 预 防气漏吸痰及气囊加压給氧时压力不可太大，动作轻柔。使用PS氧合改善后及时下调呼吸机参数使用呼吸机过程中予以镇静，保持人机协调氧中毒支气管肺发育不良（BPD）和眼晶状体后纤维增生（ROP）严格掌握給氧指征及給氧时间加强病情观察，及时调节呼吸机参数，保持患儿SpO2 低于93，不超过95.31并 发 症 护理肺动脉高压（PPHN）保持安静 监测生命体征，及时发现低血压給氧恢复期动脉导管开放（PDA）限制液体入量正确使用消炎痛，观察不良反应胃肠道反应出血情况急性肾功能衰竭32消 炎 痛适应症和用途：动脉导管未闭的药理性关闭用法：服用前先测四肢血压及氧饱和度，行心超检查，排除导管依赖型心脏病消炎痛25mg粒，先用无水酒精5ml将其溶解，再加注射用水20ml至25ml,即1ml1mg,用前充分溶解，摇匀，1ml针筒正确抽取，双人核对签名。剂量：0.2mgKg,q12h2次，如PDA未关闭，未见尿量减少及消化道出血等副作用，则12小时后继续服用第3剂，剂量0.10.2mgKg,超低出生体重儿预防剂量0.1mgKg,qd5天33消 炎 痛副作用：暂时性肾功能障碍、低钠血症、暂时性血糖下降、血小板凝集功能下降、胃肠道出血、NEC、胃穿孔、ROP、取代胆红素结合位置禁忌症：高间接胆红素血症、高尿素氮浓度、休克、颅内出血、NEC、出血性疾病、血小板减少症34预 防预防早产促进胎肺成熟对孕2434周需提前分娩或有早产迹象胎儿，出生48小时前给孕母肌注皮质激素，可明显降低RDS的发病率和病死率。PS预防应用对胎龄2830周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用，若条件不允许也应争取24小时内应用。35拟 提 问 题新生儿呼吸窘迫综合征恢复期PDA开放的临床表现？原因恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流症状喂养困难、呼吸暂停、酸中毒体征心率增快或减慢，心前区搏动增强，水冲脉；胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期或连续性杂音，严重者可发生左心衰竭超探及未闭的动脉导管36如何观察消炎痛的副作用？密切观察患儿心率，心律及心前区杂音变化，注意B超检查的结果。观察患儿排便情况，有无腹胀、喂养困难，胃管内有无抽出咖啡色液体，皮肤黏膜有无出血等。观察患儿尿量，发现少尿及浮肿应及时报告医生。37如何使用正确卧位减少早产儿呼吸暂停的发生？俯卧位头部抬高15，是预防早产儿呼吸暂停的适宜卧位VQ比例适合，腹内压降低，膈肌活动及胸廓协调性较好，动脉氧合改善。返流的消化液及呼吸道分泌物易于排出，保持呼吸道通畅，梗阻性呼吸暂停发生率降低。38高频呼吸机使用护理镇静，各项操作集中妥善固定气管插管，防止滑脱及时处理呼吸机报警，每小时监测并记录呼吸机参数（P、RR、MAP、FiO2）密切观察病情 （患儿意识，瞳孔，对光反射，口唇，肤色，胸廓震动幅度）根据血气及床边摄片结果，及时调整呼吸机参数不可随意脱开管路，吸痰每次不得超过10秒，吸引结束后及时连接呼吸机管路 39新进展及新观点消炎痛有效浓度的安全范围较窄，常出现肾毒性作用。近年来研究发现，布洛芬作为前列腺素合成酶抑制剂可抑制前列腺素合成，促进平滑肌收缩与闭合，其不影响脑、肠系膜和肾脏血流，故副作用较少，安全性更好，口服布洛芬治疗早产儿PDA疗效显著、安全、不良反应小，值得临床推广应用，但仍需进行大样本临床对照研究，以选择最佳治疗时机及药物治疗剂量。周卫萍，刘莺，王玲等，口服布洛芬治疗早产儿PDA40例临床疗 效观察，中国妇幼健康研究，2011,22（1）：9798 40新进展及新观点建议对34周早产儿出生后常规应用抚触预防早产儿原发性呼吸暂停，它对于避免或减轻脑损伤、减少早产儿伤残率、提高早产儿生存质量有重要意义。史鸽，苏振军，抚触对早产儿原发性呼吸暂停的防止作用.现代中西药结合杂志.2009，18（11）：1245124641新进展及新观点HFOVPS较经典的CMVPS治疗新生儿呼吸窘迫综合征在改善氧合方面更快速，更高效，能更快下调氧浓度，缩短上机时间，肺部并发症相对较少，临床疗效值得肯定。张志刚，傅万海，王沛，聂韵，高频震荡通气联合肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征，现代医院 2011,11（2）42444243