多脏器功能障碍综合征培训ppt课件

多多脏脏器功能障碍器功能障碍综综合合征征多脏器功能障碍综合征1l l定定义义：指指急急性性疾疾病病过过程程中中同同时时或或续续贯贯性性继继发发两两个个或或更更多多的的重重要要器器官官的的功功能能障障碍碍或或衰衰竭称为多脏器功能不全综合征竭称为多脏器功能不全综合征l l 多多脏脏器器功功能能不不全全综综合合征征(MODS)MODS)是是一一种种表表现现为为 失失控控的的全全身身炎炎症症反反应应或或脓脓毒毒症症 的的综综合合征征，而而不不是是单单一一器器官官受受损损功功能能衰衰竭竭的的简单叠加。简单叠加。多脏器功能障碍综合征2多脏器功能障碍综合征2l 第一部分l脓毒血症与多脏器功能障碍综合征的研究背景多脏器功能障碍综合征3 第一部分多脏器功能障碍综合征3l 虽然自虽然自2020世纪世纪7070年代便开始了对年代便开始了对MODSMODS的研究，但迄今依然是危重病医学的研究，但迄今依然是危重病医学研究的热点和难点问题。脓毒症的发病研究的热点和难点问题。脓毒症的发病率高于乳腺癌和充血性心力衰竭；死亡率高于乳腺癌和充血性心力衰竭；死亡率高于急性心肌梗塞；对人类健康造成率高于急性心肌梗塞；对人类健康造成极大的威胁，尽快攻克脓毒症和极大的威胁，尽快攻克脓毒症和MODSMODS问问题是非常紧迫的。题是非常紧迫的。多脏器功能障碍综合征4 虽然自20世纪70年代便开始了对MODS的研究，但迄近近3030年来脓毒症和年来脓毒症和MODSMODS的研究过程的研究过程可分为三个主要阶段：可分为三个主要阶段：l1 1.7 70 0年年代代中中期期到到8 80 0年年代代中中期期：当当时时使使用用“多多系系统统器器官官衰衰竭竭”或或多多器器官官衰衰竭竭来来表表达达M MO OD DS S，并并归归咎咎于于未未能能控控制制的的严严重重感感染染。相相关关的的名名称称包包括括脓脓毒毒症症、“败败血血症症”、“菌菌血血症症”等等，显显示示了了人人们们对对“感感染染”的的高高度度关关注注。因因此此，控控制制和和治治疗疗感感染染是是这这个个时时期期治治疗疗的的根根本本措措施施。多脏器功能障碍综合征5近30年来脓毒症和MODS的研究过程可分为三个主要阶段：1 临床上近半数死于临床上近半数死于MODSMODS病人的尸检病人的尸检 中并无明确的感染灶；中并无明确的感染灶；控制感染并不能遏制控制感染并不能遏制MODSMODS的发展；的发展；用无菌酵母多糖激活补体可以在动用无菌酵母多糖激活补体可以在动 物模拟出与人类相似的脓毒症或物模拟出与人类相似的脓毒症或 MODS MODS的临床表现；的临床表现；实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒 症和症和 MODS，并改善动物的存活率并改善动物的存活率但这种观点受到随后研究的质疑：但这种观点受到随后研究的质疑：多脏器功能障碍综合征6 临床上近半数死于MODS病人的尸检 但这种观点受到l 2 28080年中期：发现多种促炎细胞素参与年中期：发现多种促炎细胞素参与全身炎症反应和全身炎症反应和MSOFMSOF的发生和发展，感的发生和发展，感染只是通过细菌内毒素产生间接发挥作染只是通过细菌内毒素产生间接发挥作用。用。MSOFMSOF是是“过度的全身炎症反应过度的全身炎症反应”促促炎因子损伤的结果。休克、创伤等损伤炎因子损伤的结果。休克、创伤等损伤也是致炎因素。免疫功能紊乱及促炎介也是致炎因素。免疫功能紊乱及促炎介质反应可以导致病情恶化。质反应可以导致病情恶化。ACCP/SCCMACCP/SCCM使使用全身炎症反应综合征描述全身炎症表用全身炎症反应综合征描述全身炎症表现，脓毒症指具有细菌学证据的现，脓毒症指具有细菌学证据的SIRSSIRS。多脏器功能障碍综合征7 280年中期：发现多种促炎细胞素参与全身炎症反应和MSOl 虽然对多种促炎细胞素如虽然对多种促炎细胞素如 TNFaTNFa、IL-1IL-1、PAFPAF等研究展示了良好实验效等研究展示了良好实验效果，但迄今无一项成果通过三期临果，但迄今无一项成果通过三期临床研究。使人们不得不重新检讨对床研究。使人们不得不重新检讨对全身炎症和全身炎症和MODSMODS的认识和治疗策略的认识和治疗策略多脏器功能障碍综合征8 虽然对多种促炎细胞素如 TNFa、IL-1、PAF等研l 相比实验研究，临床治疗在脓毒症出相比实验研究，临床治疗在脓毒症出l 现才进行，不足以扭转脓毒症发展；现才进行，不足以扭转脓毒症发展；l 仅对一、二种所谓仅对一、二种所谓“早期早期”或或“上游上游”介介l 质进行拮抗，不足抑制炎症级联反应质进行拮抗，不足抑制炎症级联反应l 中产生的更多的和新的炎性介质。如中产生的更多的和新的炎性介质。如l 近年发现高迁移率族蛋白近年发现高迁移率族蛋白-1-1（NMG-NMG-1 1）l 即是一种重要的促炎介质，与脓毒症即是一种重要的促炎介质，与脓毒症 l 的发生率和死亡率有密切关系；的发生率和死亡率有密切关系；多脏器功能障碍综合征9 相比实验研究，临床治疗在脓毒症出多脏器功能障碍综合征9l 抗炎治疗也是抗炎治疗也是“双刃剑双刃剑”，在抑，在抑制制l 过度炎症反应有害作用同时，也过度炎症反应有害作用同时，也l 消除炎症反应有益的作用；消除炎症反应有益的作用；实验在急性模型的健康动物进行实验在急性模型的健康动物进行l 临床发生在危重病人、且在病程临床发生在危重病人、且在病程l 中、后期，不同基础状态和时期中、后期，不同基础状态和时期l 机体免疫状态不同，模式不恰当机体免疫状态不同，模式不恰当 多脏器功能障碍综合征10 抗炎治疗也是“双刃剑”，在抑制多脏器功能障碍综合征10l SIRSSIRS和脓毒症的临床表现并无和脓毒症的临床表现并无 l 特异性，不足以用来指导诸如特异性，不足以用来指导诸如l “抗炎抗炎”等特异性的免疫学治等特异性的免疫学治疗疗 种属不同，动物实验结果不能种属不同，动物实验结果不能l 照搬到人类照搬到人类多脏器功能障碍综合征11 SIRS和脓毒症的临床表现并无 多脏器功能障碍综合l3 39 90 0年年代代发发现现并并重重视视抗抗炎炎因因子子的的研研究究，提提出出抗抗炎炎细细胞胞因因子子与与促促炎炎细细胞胞因因子子平平衡衡失失调调的的关关系系：两两者者相相互互作作用用产产生生一一系系列列的的生生理理变变化化。如如两两者者平平衡衡可可保保持持内内环环境境稳稳定定。M MO OD DS S好好转转。当当促促炎炎细细胞胞因因子子失失控控性性释释放放，产产生生持持续续性性炎炎性性反反应应，或或导导致致M MO OD DS S。多脏器功能障碍综合征12390年代发现并重视抗炎因子的研究，提出抗炎细胞因子与促炎l机体在致病因素打击下，通过免疫机体在致病因素打击下，通过免疫细胞（单核巨噬细胞、细胞、细胞（单核巨噬细胞、细胞、细胞和细胞等）和非免疫细细胞和细胞等）和非免疫细胞（血管内皮细胞、纤维母细胞等）胞（血管内皮细胞、纤维母细胞等）分泌合成一系列细胞因子一部分为分泌合成一系列细胞因子一部分为促炎因子，另一方面为抗炎因子。促炎因子，另一方面为抗炎因子。抗炎反应强烈表现无免疫现象，或抗炎反应强烈表现无免疫现象，或对感染易感。称之为对感染易感。称之为CARSCARS。有时有时SIRSSIRS和和CARSCARS同时存在。称之为同时存在。称之为MARSMARS。多脏器功能障碍综合征13多脏器功能障碍综合征13lCARS/MARS CARS/MARS 表示炎症反应在导致致炎表示炎症反应在导致致炎介质产生同时、也诱发抗炎介质产生，介质产生同时、也诱发抗炎介质产生，转归取决于这两类物质的平衡，任一转归取决于这两类物质的平衡，任一方过度优势均可以成为方过度优势均可以成为MODSMODS的基础。的基础。相当部分相当部分MODSMODS病例是病例是CARSCARS或或MARSMARS的结的结果。纠正了此前只重视促炎因子致病果。纠正了此前只重视促炎因子致病作用的狭隘认识。强调了机体致炎作用的狭隘认识。强调了机体致炎/抗抗炎机制平衡的重要性，炎机制平衡的重要性，多脏器功能障碍综合征14CARS/MARS 表示炎症反应在导致致炎介质产生同时、也诱l 除了免疫功能紊乱以外，近年人们除了免疫功能紊乱以外，近年人们对于凝血功能紊乱在脓毒症和对于凝血功能紊乱在脓毒症和MODSMODS病因学中的作用也有了更深刻的认病因学中的作用也有了更深刻的认识。实验和临床研究证明抗凝剂可识。实验和临床研究证明抗凝剂可以改善脓毒症和以改善脓毒症和MODSMODS的预后。的预后。多脏器功能障碍综合征15 除了免疫功能紊乱以外，近年人们对于凝血功能紊乱在脓毒症和M近年治疗研究的进展及评价近年治疗研究的进展及评价多脏器功能障碍综合征16近年治疗研究的进展及评价多脏器功能障碍综合征16l 寻寻找找免免疫疫学学临临床床指指标标指指导导免免疫疫学学治治疗疗目目前前有有两两个个指指标标：一一是是针针对对CARSCARS状状态态指指导导进进行行免免疫疫加加强强治治疗疗的的CDCD1414。另另一一是是单单核核细细胞胞的的HLA-DRHLA-DR。HLA-DRHLA-DR低低下下导导致致淋淋巴巴细细胞胞免免疫疫功功能能受受抑抑。HLA-DR30%HLA-DR3838C C或或369090次分。次分。(3)(3)呼吸频率呼吸频率2020次次/分或分或PaCOPaCO2 232mmHg 1212 10109 9/L L，10%10%。l 出现四项中的项可诊断出现四项中的项可诊断SIRSSIRS。l 感染性感染性SIRSSIRS为脓毒血症为脓毒血症多脏器功能障碍综合征31一感染性全身炎性反应综合征多脏器功能障碍综合征31l2 2诱因：诱因：归纳为归纳为5 5种：种：l 感染、炎症、感染、炎症、组织坏死、组织组织坏死、组织 l 缺血和再灌注损伤。缺血和再灌注损伤。多脏器功能障碍综合征322诱因：归纳为5种：多脏器功能障碍综合征32l3 3临床特征：继发于各种严重打击后临床特征：继发于各种严重打击后l（1 1）全身高代谢状态：高耗氧量，通气）全身高代谢状态：高耗氧量，通气l 量增加，高血糖，负氮平衡及高乳量增加，高血糖，负氮平衡及高乳l 酸血症。酸血症。l（2 2）高动力循环状态：高心排血量，低）高动力循环状态：高心排血量，低l 外周血管阻力。外周血管阻力。l（3 3）过度炎症反应。体温、心率、呼吸）过度炎症反应。体温、心率、呼吸l 频率及白细胞记数改变频率及白细胞记数改变多脏器功能障碍综合征333临床特征：继发于各种严重打击后多脏器功能障碍综合征33l一一 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征l（一）（一）概念概念：l 由由于于严严重重感感染染、创创伤伤、烧烧伤伤、大大手手术术后后、病病理理产产科科、重重症症胰胰腺腺炎炎、休休克克、肠肠道道内内细细菌菌及及内内毒毒素素移移位位及及心心肺肺脑脑复复苏苏后后等等因因素素引引发发的的全全身身炎炎性性反反应应综综合合征征，继继续续恶恶化化导导致致同同时时或或续续贯贯性性出出现现两两个个或或两个以上脏器功能不全的临床综合征。两个以上脏器功能不全的临床综合征。多脏器功能障碍综合征34一 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征34l（一）分期诊断及严重程度（一）分期诊断及严重程度l19951995年全国危重病医学学术会议年全国危重病医学学术会议多脏器功能障碍综合征35（一）分期诊断及严重程度多脏器功能障碍综合征35 受累器官受累器官 诊断依据诊断依据 评分评分l外外 MAP70mmHg MAP70mmHg 尿量尿量6060ml/h 0ml/h 0l周周 MAP60mmHg MAP60mmHg 尿量尿量4040ml/h 1ml/h 1l循循 MAP60mmHg MAP4040ml/h ml/h l环环 无意识障碍无意识障碍 2 2l MAP50mmHg MAP50mmHg 尿量尿量2070mmHg 0 70mmHg 0 l 呼吸率呼吸率20-2820-28次次/分分,氧合指数氧合指数300300l 吸空气吸空气PaOPaO2 270mmHg,70mmHg,P(A-a)OP(A-a)O2 2=25-50,=25-50,l 胸片正常胸片正常 具具3/53/5可确诊可确诊 1 1 l肺肺 呼吸率呼吸率2828次次/分分,吸空气吸空气PaOPaO2 260mmHg,60mmHg,l PaCO PaCO2 235mmHg,35mmHg,氧合指数氧合指数300,100,100,胸片实变胸片实变1/2.2828次次/分分,吸空气吸空气PaOPaO2 250mmHg,45mmHg,45mmHg,氧合指数氧合指数200,200,200,胸片实变胸片实变1/2.1/2.具具3/53/5可确诊可确诊 3 3 多脏器功能障碍综合征38受累器官 诊断依据 评分多脏器功能障碍综合征培训ppt课件39受累器官受累器官 诊断依据诊断依据 评分评分l SGPTSGPT正常正常;血总胆红素血总胆红素17.117.1 17.1umol/L 1umol/L 1l肝肝 SGPTSGPT正常正常2 2倍倍;血总胆红素血总胆红素l 34.2 34.2umol/L 2 umol/L 2 l 肝性脑病肝性脑病 3 3多脏器功能障碍综合征40受累器官 诊断依据 评分受累器官受累器官 诊断依据诊断依据 评分评分l胃胃 无腹部胀气，肠鸣音正常无腹部胀气，肠鸣音正常 0 0l肠肠 腹部胀气，肠鸣音减弱腹部胀气，肠鸣音减弱 1 1l道道 高度腹部胀气高度腹部胀气 ，肠鸣音消失，肠鸣音消失 2 2l 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血 3 3l 急性胆囊炎，急性胰腺炎（急性胆囊炎，急性胰腺炎（1/41/4项）项）多脏器功能障碍综合征41受累器官 诊断依据 评分受累器官受累器官 诊断依据诊断依据 评分评分l凝凝 血小板血小板10010010109 9/L L纤维蛋白原正常纤维蛋白原正常 0 0 l血血 血小板血小板10010010109 9/L L纤维蛋白原正常纤维蛋白原正常l PT/TT PT/TT正常正常 1 1l机机 血小板血小板1002-4 2-4g/l,PT/TTg/l,PT/TT延长延长33秒，优球蛋白秒，优球蛋白 能能 溶解实验溶解实验22h h，全身性出血明显：全身性出血明显：2 2l 血小板血小板10022g/lg/ll PT/TT PT/TT延长延长33秒，优球蛋白溶解秒，优球蛋白溶解l 实验实验22h h，全身性出血明显，全身性出血明显，3 3多脏器功能障碍综合征42受累器官 诊断依据 评分受累器官受累器官 诊断依据诊断依据 评分评分l 意识正常意识正常 0 0l 兴奋与嗜睡；唤之能睁眼，兴奋与嗜睡；唤之能睁眼，l 能交谈，听指令，有定向力障碍能交谈，听指令，有定向力障碍 1 1 l脑脑 疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展l 反应，不能交谈、语无伦次反应，不能交谈、语无伦次 2 2l 语言无反应；疼痛刺激无反应语言无反应；疼痛刺激无反应 3 3多脏器功能障碍综合征43受累器官 诊断依据 评分受累器官受累器官 诊断依据诊断依据 评分评分l 血糖正常，血血糖正常，血NaNa+和和PHPH正常正常 0 0l代代 血糖血糖3.96.46.4mmol/l,mmol/l,血血NaNa+l 130130或或145145，PhPh7.357.35或或7.45 1 7.45 1 l谢谢 血糖血糖3.57.07.0mmol/l,mmol/l,血血NaNa+l 130130或或145145，PhPh7.207.20或或7.50 27.50 2l 血糖血糖2.57.57.5mmol/l,mmol/l,血血NaNa+l 125125或或155155，PhPh7.107.10或或7.55 37.55 3多脏器功能障碍综合征44受累器官 诊断依据 评分l 第四部分第四部分 l 多脏器功能不全综合征的治疗多脏器功能不全综合征的治疗多脏器功能障碍综合征45 第四部分 多脏器功能障碍综合征45l一消除病因及诱因。治疗原发疾病一消除病因及诱因。治疗原发疾病l（一）早期积极有效地防治感染。消除（一）早期积极有效地防治感染。消除感染灶。内毒素血症的三大来源是感染灶。内毒素血症的三大来源是1.1.感感染病灶。染病灶。2.2.肠源性内毒素血症。肠源性内毒素血症。3.3.G G菌菌感染抗生素治疗后的释放。其对策感染抗生素治疗后的释放。其对策l1 1除感染灶。除感染灶。l2 2除肠源性内毒素血症；除肠源性内毒素血症；l3 3减少抗生素引发细菌内毒素的释放减少抗生素引发细菌内毒素的释放多脏器功能障碍综合征46一消除病因及诱因。治疗原发疾病多脏器功能障碍综合征46l（二）提高复苏质量，维持循环稳（二）提高复苏质量，维持循环稳 l定，避免长时间缺血和低灌注：定，避免长时间缺血和低灌注：l积积极极纠纠正正心心功功能能不不全全，低低血血容容量量、贫血等。同时改善氧的利用。贫血等。同时改善氧的利用。多脏器功能障碍综合征47（二）提高复苏质量，维持循环稳 多脏器功能障碍综l（三三）改改善善呼呼吸吸功功能能，纠纠正正低低氧氧血血症症。ARDSARDS发发生生率率较较高高，常常需需要要呼呼吸吸机机支支持持，常常用用的的模模式式包包括括PSPS、CPAPCPAP、BIPAPBIPAP等。使用时注意；等。使用时注意；l1.1.不能追求最高的氧分压，而是最不能追求最高的氧分压，而是最l 满意的氧输送，满意的氧输送，l2.2.机械通气会带来不良作用，在上机械通气会带来不良作用，在上 l 机的同时积极创造条件撤机。机的同时积极创造条件撤机。多脏器功能障碍综合征48（三）改善呼吸功能，纠正低氧血症。ARDS发生率较高，常需要（四）及早治疗任何一个首先继（四）及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理性发的器官功能不全，阻断病理性的连锁反应以免引发的连锁反应以免引发SIRSSIRS和和MODSMODS多脏器功能障碍综合征49（四）及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理性的连l（五（五）加强全身支持治疗。加强全身支持治疗。l MODS MODS病人因过度免疫性反应，处于病人因过度免疫性反应，处于高代谢和高分解状态，又称自噬现高代谢和高分解状态，又称自噬现象。营养支持的目的是供给代谢所象。营养支持的目的是供给代谢所需适量营养低物又不增加代谢紊乱需适量营养低物又不增加代谢紊乱 多脏器功能障碍综合征50（五）加强全身支持治疗。多脏器功能障碍综合征50l1 1代谢支持代谢支持:(1)(1)非蛋白质能量非蛋白质能量 25-35 25-35 Kcal/kg Kcal/kg。40%40%热量由脂肪提供。热量由脂肪提供。(2)(2)提提 l高蛋白质供给量高蛋白质供给量0.350.35g/kg.dg/kg.d。(3)(3)非蛋非蛋l白质能量与氮之比降为白质能量与氮之比降为100100：1 1左右左右.l2 2谢调理：应用药物或生物制剂调理机谢调理：应用药物或生物制剂调理机l体代谢体代谢(1)(1)应用环氧化酶抑制剂抑制前列应用环氧化酶抑制剂抑制前列腺素腺素PGE2PGE2的产生降低代谢率的产生降低代谢率.（2 2）使用）使用重组生长激素促进蛋白质合成重组生长激素促进蛋白质合成多脏器功能障碍综合征511代谢支持:(1)非蛋白质能量 25-35 多脏器功能障l3.3.营营养养支支持持的的方方法法：根根据据营营养养支支持持的的途途径径分分为为肠肠内内营营养养和和肠肠外外（静静脉脉）营营养养。选用的原则是：选用的原则是：l（1 1）肠内营养首选于静脉营养）肠内营养首选于静脉营养l（2 2）需营养量高而期望较短时间改善营）需营养量高而期望较短时间改善营l 养状况者选用静脉营养状况者选用静脉营.l（3 3）肠内营养不足时，用肠外营养补充。）肠内营养不足时，用肠外营养补充。多脏器功能障碍综合征523.营养支持的方法：根据营养支持的途径分为肠内营养和肠外（静l四四治治疗疗新新理理论论细细菌菌、内内毒毒素素、炎炎性性介质并治介质并治:l 因为感染性因为感染性MODSMODS不仅有内毒素作用，不仅有内毒素作用，还有宿主自身产生炎性介质的作用。还有宿主自身产生炎性介质的作用。8080年代提出菌毒兼治的对策。年代提出菌毒兼治的对策。9090年代提出年代提出细菌细菌/内毒素内毒素/炎性介质并治。如炎性介质并治。如 针对肿针对肿瘤坏死因子瘤坏死因子-单克隆抗肿瘤坏死因子单克隆抗肿瘤坏死因子a-a-抗体。白介素抗体。白介素-1-1受体拮抗剂。白介素受体拮抗剂。白介素-88环氧化酶抑制剂等。但临床效果不理环氧化酶抑制剂等。但临床效果不理想可能与使用时机差异有关。想可能与使用时机差异有关。多脏器功能障碍综合征53四治疗新理论细菌、内毒素、炎性介质并治:多脏器功能障碍综