多胎及双胎妊娠dremma课件

双胎及多胎妊娠双胎及多胎妊娠Dr.emmaDr.emma双胎及多胎妊娠Dr.emma1概概述述定义：一次妊娠同时有两个或以上胎儿定义：一次妊娠同时有两个或以上胎儿发生率：发生率：1895 1895年年HellinHellin的假说：根据大量统计资料，推算出自然状态下，多的假说：根据大量统计资料，推算出自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为：胎妊娠发生率的公式为：1 1：8989的的n-1n-1次方（次方（n n代表一次妊娠的胎儿数）代表一次妊娠的胎儿数）我国双胎与单胎比为我国双胎与单胎比为1:66-1041:66-104 单卵双胎约单卵双胎约30%30%近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升高。近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升高。概述定义：一次妊娠同时有两个或以上胎儿2概概 述述概述3影影 响响 因因 素素遗传遗传年龄和产次年龄和产次内源性促性腺激素内源性促性腺激素促排卵药物的应用促排卵药物的应用影响因素遗传4影响因素：遗传影响因素：遗传多胎妊娠有家庭性多胎妊娠有家庭性倾倾向，凡夫向，凡夫妇妇一方家庭中有分娩多胎者，多一方家庭中有分娩多胎者，多胎的胎的发发生率增加。生率增加。单单卵双胎与卵双胎与遗传遗传无关。无关。双卵双胎有明双卵双胎有明显遗传显遗传史，若史，若妇妇女本身女本身为为双卵双胎之一分娩双胎双卵双胎之一分娩双胎的概率比丈夫的概率比丈夫为为双卵双胎之一者更高，提示母双卵双胎之一者更高，提示母亲亲的基因型影响的基因型影响较较父父亲亲大。大。影响因素：遗传多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多5影影 响响 因因 素素遗传遗传年龄和产次年龄和产次内源性促性腺激素内源性促性腺激素促排卵药物的应用促排卵药物的应用影响因素遗传6影响因素：年龄和产次影响因素：年龄和产次年年龄对单龄对单卵双胎卵双胎发发生率的影响不明生率的影响不明显显。Hauser等等发现单发现单卵双胎卵双胎发发生率在生率在20岁岁以下以下妇妇女女为为3,40岁岁者者为为4.5。双卵双胎双卵双胎发发生率随年生率随年龄龄的增的增长显长显著升高。在著升高。在1519岁岁年年龄组仅龄组仅2.5，而，而3034岁组岁组上升上升至至11.5产产次增加双胎次增加双胎发发生率也增加，生率也增加，Chai等（等（1988）报报道初道初产妇为产妇为21.3,多多产妇为产妇为26。影响因素：年龄和产次年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。7影影 响响 因因 素素遗传遗传年龄和产次年龄和产次内源性促性腺激素内源性促性腺激素促排卵药物的应用促排卵药物的应用影响因素遗传8影响因素：内源性促性腺激素影响因素：内源性促性腺激素自自发发性双卵双胎的性双卵双胎的发发生与体内促卵泡激素水平生与体内促卵泡激素水平较较高有关。高有关。Mastin等（等（1984年）年）发现发现分娩双胎的分娩双胎的妇妇女，女，其卵泡期早期血其卵泡期早期血FSH水平明水平明显显高于分娩高于分娩单单胎者胎者妇妇女。女。停服避孕停服避孕药药后后1个月受孕，个月受孕，发发生双卵双胎的比生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加率升高，可能是促性腺激素增加导导致多个始基致多个始基卵泡卵泡发发育的育的结结果。果。影响因素：内源性促性腺激素自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激9影影 响响 因因 素素遗传遗传年龄和产次年龄和产次内源性促性腺激素内源性促性腺激素促排卵药物的应用促排卵药物的应用影响因素遗传10影响因素：促排卵药物的应用影响因素：促排卵药物的应用多胎妊娠是多胎妊娠是药药物物诱发诱发排卵的主要并排卵的主要并发发症，症，与个体反与个体反应应差异、差异、剂剂量量过过大有关。大有关。应应用人用人类绝经类绝经期促性腺激素（期促性腺激素（HMG）治）治疗疗过过程中易程中易发发生卵巢生卵巢过过度刺激，以致多度刺激，以致多发发性性排卵，排卵，发发生双胎的机会将增加生双胎的机会将增加20%40%影响因素：促排卵药物的应用多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症11死死 亡亡 率率围产儿死亡率，不同国家不等围产儿死亡率，不同国家不等 双胎双胎 20 2063.2 63.2 三胎三胎 164 164 四胎以上四胎以上 219 219 一胎儿死亡率一胎儿死亡率 2 26 6孕产妇死亡率是单胎的孕产妇死亡率是单胎的2 2倍倍死亡率围产儿死亡率，不同国家不等12风风险险与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的胎儿风险与多胎妊娠相关的胎儿风险风险与多胎妊娠相关的母体风险13表表1 1 与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的母体风险表1与多胎妊娠相关的母体风险14表表1 1 与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的母体风险表1与多胎妊娠相关的母体风险风风险险与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的胎儿风险与多胎妊娠相关的胎儿风险风险与多胎妊娠相关的母体风险16表表2 2 与多胎妊娠相关的胎儿风险与多胎妊娠相关的胎儿风险表2与多胎妊娠相关的胎儿风险17表表2 2 与多胎妊娠相关的胎儿风险与多胎妊娠相关的胎儿风险表2与多胎妊娠相关的胎儿风险分分 类类分类19分分 类类分类20双卵双胎（DC dizygotic twins）机理：由两个受精卵同时发育而成。特点：性别相同或不同；相貌、体态同普通兄弟姐妹；各有独立的胎膜和胎盘；双卵双胎（DCdizygotictwins）机理：特点：21分类：双卵双胎分类：双卵双胎分类：双卵双胎一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。单卵双胎形成机理之一一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。单卵双胎形成机理之一23分类：单卵双胎分类：单卵双胎桑椹期桑椹期（早期囊胚）（早期囊胚）1836%双绒毛膜囊双羊膜囊双胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA)分类：单卵双胎桑椹期双绒毛膜囊双羊膜囊双胎(dichori24一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。胎盘羊膜羊膜单卵双胎形成机理之二一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。胎盘羊膜羊膜单25分类：单卵双胎分类：单卵双胎受精后第受精后第48日日（晚期囊胚）（晚期囊胚）66%单绒毛膜囊双羊膜囊双胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA)分类：单卵双胎受精后第48日单绒毛膜囊双羊膜囊双胎(mo26胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿。两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。单卵双胎形成机理之三胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿。单卵双胎形27分类：单卵双胎分类：单卵双胎受精后第受精后第913日日（羊膜囊形成后）（羊膜囊形成后）5mm,HC差差别别5%,AC差差别别20mm,胎儿胎儿紧贴宫紧贴宫壁或胎壁或胎盘盘2)两羊膜囊大小明两羊膜囊大小明显显差异，小胎儿羊水差异，小胎儿羊水过过少，膀胱不充盈；少，膀胱不充盈；大胎儿羊水大胎儿羊水过过多，膀胱充盈多，膀胱充盈3)两两脐带脐带直径及血管数有差异直径及血管数有差异4)两两脐带连脐带连接的胎接的胎盘盘小叶大小有差异小叶大小有差异5)一胎儿有水一胎儿有水肿肿双胎输血综合征（TTTS）大多B超确诊56多胎及双胎妊娠dremma课件57双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）欧盟欧盟标标准准:确确诊为单绒诊为单绒毛膜毛膜;妊娠周数小于妊娠周数小于26周周;受血儿羊水受血儿羊水过过多多,小于小于20周周时时,羊水最大垂羊水最大垂直暗区直暗区8cm;2126周周时时羊水最大垂直暗羊水最大垂直暗区区10cm且有且有胀胀大膀胱大膀胱;供血儿羊水少供血儿羊水少,羊水羊水最大垂直暗区最大垂直暗区7mm),而一胎儿膀胱不而一胎儿膀胱不显显示示,则预则预示可示可能能发发生生TTTS1114周孕两胎儿周孕两胎儿颈项颈项透明透明层层厚度出厚度出现现不一不一致致,增厚大于正常范增厚大于正常范围围上限的上限的95%,进进展展为严为严重重TTTS风险风险增加增加4倍倍1114周孕阴道超声能准确判断周孕阴道超声能准确判断脐带脐带附着位附着位置置,脐带脐带帆状附着或帆状附着或边缘边缘附着可作附着可作为预测为预测TTTS发发生的一生的一项项指指标标双胎输血综合征（TTTS）早期预测11周孕80%胎儿B超可66双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）早期预测早期预测1517孕周孕周,约约30%出出现现隔膜隔膜皱皱褶褶,其中一半其中一半进进展展为严为严重重TTTS受血儿静脉受血儿静脉导导管出管出现现异常多普勒血流异常多普勒血流频谱频谱,心房心房收收缩缩波波a波反向波反向,预预示两胎儿出示两胎儿出现现不平衡血流不平衡血流产产前超声可以判断前超声可以判断单绒单绒毛膜双胎胎毛膜双胎胎盘盘的胎儿面的胎儿面有无有无A-A吻合存在吻合存在,预测预测其其预预后。无后。无A-A吻合者吻合者TTTS发发病率病率较较有有A-A吻合高吻合高8倍倍双胎输血综合征（TTTS）早期预测1517孕周,约30%67多胎及双胎妊娠dremma课件68双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）预预后后TTTS严严重程度的分重程度的分级级和分娩和分娩时时孕周是决定孕周是决定围产围产儿儿预预后的重要因素后的重要因素治治疗疗后的胎儿存活率由不足后的胎儿存活率由不足20%上升至上升至60%70%远远期神期神经经系系统发统发育异常和心血管系育异常和心血管系统统并并发发症几率高症几率高双胎输血综合征（TTTS）预后TTTS严重程度的分级和69预后预后供血儿治供血儿治疗疗前前脐动脐动脉舒脉舒张张末期血流消失并不代表明末期血流消失并不代表明显显的的预预后差后差,但治但治疗疗前存在前存在,治治疗疗后消失后消失则预则预后很差后很差受血儿治受血儿治疗疗前后前后,无无论脐动论脐动脉舒脉舒张张末期血流消失均表末期血流消失均表示示预预后差。后差。级级有有A-A吻合者吻合者较较级级无无A-A吻合者存活率高吻合者存活率高多普勒超声多普勒超声监测监测到到A-A吻合是唯一有吻合是唯一有别别于于Quintero分分级级的能的能预测围产预测围产儿存活率的因素儿存活率的因素水水肿肿预后供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差,70双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治治疗疗保守治保守治疗疗包括包括严严密的密的产产前前监测监测和和药药物物口服口服药药物如消炎痛和地高辛等物如消炎痛和地高辛等,可通可通过过减少减少羊水量及胎羊水量及胎盘盘血液循血液循环环,改善受血儿心功能改善受血儿心功能,缓缓解解TTTS症状症状效果不明效果不明显显双胎输血综合征（TTTS）治疗保守治疗包括严密的产前71双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治治疗疗羊水减量羊水减量在在B超引超引导导下穿刺下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因羊水减量可能是因为为排出排出过过多的羊水降低了胎多的羊水降低了胎膜早破和早膜早破和早产产的危的危险险,减减轻轻了胎了胎盘盘和和脐带脐带所受所受压压力力,改善了血流循改善了血流循环环,改改变变了胎儿生存了胎儿生存环环境境羊水减量的羊水减量的疗疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复复长长速度速度双胎输血综合征（TTTS）治疗羊水减量72双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治治疗疗胎儿胎儿镜镜激光凝固治激光凝固治疗术疗术(fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels,FLOC)B超超检测检测下胎儿下胎儿镜经镜经腹腹进进入羊水入羊水过过多的羊膜腔内多的羊膜腔内直直视视下找到胎下找到胎盘盘血管吻合支血管吻合支激光激光纤维选择纤维选择适当的功率适当的功率(3060W)使血流使血流动动力学失衡逆力学失衡逆转转,供血儿低血容量得以改善供血儿低血容量得以改善,受受血儿右心高血儿右心高负负荷状荷状态进态进行性改善行性改善手手术时术时机一般机一般选择选择在在1626周周双胎输血综合征（TTTS）治疗胎儿镜激光凝固治疗术73多胎及双胎妊娠dremma课件74双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治治疗疗进进行多中心随机行多中心随机对对照照实验实验,报报道道证实证实FLOC治治疗疗者分娩孕周和胎儿者分娩孕周和胎儿存活率存活率显显著高于反复羊水减量治著高于反复羊水减量治疗疗者。者。FLOC治治疗疗在功能上使一个整体胎在功能上使一个整体胎盘变盘变成两个独立的成两个独立的亚单亚单位位,如果如果两个两个亚单亚单位不能位不能满满足胎儿生足胎儿生长长需要需要,则则可能可能导导致胎儿生致胎儿生长长受限受限,故故手手术术效果效果评评估和估和术术后胎儿状后胎儿状态监护态监护非常重要。非常重要。FLOC更适宜用于更适宜用于/级级的的TTTS患者患者,保守治保守治疗疗的的/级级TTTS患者与患者与FLOC治治疗疗TTTS的患者相比的患者相比,他他们们的的单单胎或双胎存活率并胎或双胎存活率并没有明没有明显显降低。降低。双胎输血综合征（TTTS）治疗75双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治治疗疗羊膜中隔穿孔羊膜中隔穿孔1995年年saade首先首先报报道道用穿刺用穿刺针针在两羊膜腔之在两羊膜腔之间间隔羊膜上隔羊膜上穿穿1几个小孔几个小孔水水压压梯度，羊水由梯度，羊水由过过多的多的受血胎流向受血胎流向过过少的供血胎少的供血胎2个羊膜腔羊水量相等，个羊膜腔羊水量相等，压压力相等力相等双胎输血综合征（TTTS）治疗羊膜中隔穿孔76胎儿镜下脐带结扎胎儿镜下脐带结扎胎儿镜下脐带结扎77双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治治疗疗供血儿：供血儿：往往贫血严重时可出现休克表现往往贫血严重时可出现休克表现 如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症及支持疗法，必要时输血疗法。及支持疗法，必要时输血疗法。受血儿：受血儿：红细胞增多症，高胆红素血症，多脏红细胞增多症，高胆红素血症，多脏器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血术。术。双胎输血综合征（TTTS）治疗供血儿：往往贫血严重时78 双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(singleintrauterinefetal(singleintrauterinefetaldemise,sIUFD)demise,sIUFD)双胎妊娠一胎宫内死亡(singleintrauter79 双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)双胎双胎sIUFD在双胎妊娠中的在双胎妊娠中的发发生率生率为为3.5%24.8%sIUFD发发生率生率单单卵双胎多于双卵双胎卵双胎多于双卵双胎双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)双胎sIUFD在双胎80双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)原原因因脐带脐带:脐带脐带帆状附着帆状附着,脐带脐带扭扭转转,脐带脐带死死结结,脐带过细脐带过细胎胎盘盘TTTS胎儿畸形胎儿畸形宫宫内感染内感染母体疾病母体疾病双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)原因脐带:81双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)对母体凝血功能的影响对母体凝血功能的影响从死胎从死胎释释放促凝血物放促凝血物质质会致母体弥漫性血管内凝血的会致母体弥漫性血管内凝血的发发生生双胎妊娠一胎胎死双胎妊娠一胎胎死宫宫内内进进行期待治行期待治疗疗超超过过4-5周周时时，弥，弥漫性血管内凝血的漫性血管内凝血的发发生率可达生率可达33%。期待治期待治疗疗18周周,多数超多数超过过3周，双胎周，双胎sIUFD很少或几乎很少或几乎不影响母体的凝血功能不影响母体的凝血功能应严应严密密监测监测母母亲亲的凝血功能及胎儿情况的凝血功能及胎儿情况,积积极促极促进进胎肺胎肺成熟成熟,至胎儿成熟或母儿出至胎儿成熟或母儿出现现异常情况异常情况时时,及及时终时终止妊娠。止妊娠。双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对母体凝血功能的影响从死82双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)对存活儿的影响对存活儿的影响双双绒绒毛膜双胎活胎毛膜双胎活胎预预后后较单绒较单绒毛膜双胎毛膜双胎预预后好后好原因：原因：促凝血蛋白促凝血蛋白血液灌注血液灌注-低血低血压压&贫贫血血早孕期早孕期发发生一胎胎死生一胎胎死宫宫内，可使早内，可使早产产和流和流产产的比率增高，但存活胎儿的比率增高，但存活胎儿预预后后通常通常较较好好单绒单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期毛膜双胎妊娠，孕中晚期发发生一胎胎死生一胎胎死宫宫内后，存活胎儿的死亡率内后，存活胎儿的死亡率为为16.7%血流血流动动力学的突然改力学的突然改变变双双绒绒毛膜双胎妊娠，新生儿的存活率与胎死毛膜双胎妊娠，新生儿的存活率与胎死宫宫内内发发生的生的时间时间呈反比呈反比早早产产双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响双绒毛膜双83双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)对存活儿的影响对存活儿的影响宫宫内死亡内死亡脑瘫脑瘫畸形畸形早早产产梗阻性梗阻性难产难产双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响宫内死亡84双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)对存活儿的影响对存活儿的影响宫宫内死亡内死亡MC12%DC4%病理改病理改变变血流血流动动力学波力学波动动：活胎放血，血：活胎放血，血压压降低，受降低，受血胎由血胎由红细红细胞增多胞增多变为变为急性急性贫贫血，血，脑脑缺血，缺血，多囊性多囊性脑软脑软化（化（脑脑白白质质缺血性改缺血性改变变）-绒绒毛毛间间栓塞和凝血功能障碍栓塞和凝血功能障碍双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响宫内死亡85双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)对存活儿的影响对存活儿的影响神神经经系系统统后后遗遗症症多囊性多囊性脑软脑软化（化（脑脑白白质质缺血性改缺血性改变变）MC12%DC4%病理改病理改变变血栓性物血栓性物质质血流血流动动力学改力学改变变（低灌注，低血（低灌注，低血压压，失血性，失血性贫贫血）血）早早产产双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响神经系统后86双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)预预防防警惕高危因素警惕高危因素胎儿胎儿监测监测胎胎动动NSTqw彩色多普勒超声彩色多普勒超声q2w第一胎死亡前（第一胎死亡前（预预防另一胎死亡的最佳防另一胎死亡的最佳时时机）机）终终止妊娠止妊娠选择选择性减胎性减胎双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)预防警惕高危因素87双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)处处理理期待治期待治疗疗加加强强胎儿胎儿监护监护&凝血功能凝血功能胎儿大胎儿大脑脑中中动动脉血流脉血流新生儿新生儿颅脑颅脑彩超彩超双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)处理期待治疗88双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)终止妊娠的时机终止妊娠的时机孕孕34周前安胎治周前安胎治疗疗孕孕37周周终终止妊娠（孕止妊娠（孕37周后周后发发生的一胎死生的一胎死亡立即亡立即终终止妊娠）止妊娠）-MC孕孕32周周终终止妊娠止妊娠-DC孕孕3435周周终终止妊娠止妊娠如有其他如有其他产产科指征科指征须须提前提前终终止妊娠止妊娠胎儿窘迫胎儿窘迫胎胎盘盘早剥早剥双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)终止妊娠的时机孕34周前89双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)治治 疗疗 原原 则则个体化的治个体化的治疗疗方案方案判断判断绒绒毛膜毛膜类类型型排除存活胎儿畸形排除存活胎儿畸形存活胎儿存活胎儿监测监测q12wNST多普勒多普勒凝血功能的凝血功能的监测监测q4w孕孕34周前安胎治周前安胎治疗疗促胎儿肺成熟促胎儿肺成熟双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治疗原则个体化的治90双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)治疗原则治疗原则终终止妊娠的方式止妊娠的方式非剖非剖宫产宫产指征，首指征，首选选阴道分娩，剖阴道分娩，剖宫产宫产不能不能减低减低围产围产儿死亡率和儿死亡率和发发病率病率死胎尸解死胎尸解胎胎盘盘病理病理儿科儿科评评估和估和长长期追踪期追踪双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治疗原则终止妊娠的方式91双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)小小结结分娩孕周和胎分娩孕周和胎盘盘病理决定病理决定预预后后单绒单绒毛膜双胎毛膜双胎预预后后较较差差孕早期判断孕早期判断绒绒毛膜性毛膜性质质非常重要非常重要保守治保守治疗疗是可行的是可行的综综合合评评估早估早产产与与继发继发死胎的死胎的风险风险双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)小结分娩孕周和胎盘92双胎生长不一致双胎生长不一致(discordantgrowthtwin(discordantgrowthtwin）双双绒绒毛膜双胎毛膜双胎&单绒单绒毛膜双胎的生毛膜双胎的生长长不一致。不一致。可以表可以表现为现为两个适于孕两个适于孕龄龄胎儿胎儿(AGA)的不一的不一致生致生长长，也可以是两个小于孕，也可以是两个小于孕龄龄胎儿胎儿(SGA)的不一致生的不一致生长长;还还可以是可以是AGA与与SGA的不一的不一致生致生长长。双胎生长不一致(discordantgrowthtwi93双胎生长不一致双胎生长不一致(discordantgrowthtwin(discordantgrowthtwin）胎儿生胎儿生长长差异程度是以胎儿体重差异来表差异程度是以胎儿体重差异来表示示:(A-B)100/A。A为为大胎儿体重大胎儿体重,B是小胎是小胎儿体重。儿体重。产产后后诊诊断：新生儿体重之差断：新生儿体重之差20%产产前前诊诊断断-彩超：两胎彩超：两胎间间腹腹围围相差相差20mm双双顶顶径差异径差异6mm,股骨股骨长长差异差异5mm（参考）（参考）双胎生长不一致(discordantgrowthtwi94原因原因原因双胎生长不一致双胎生长不一致(discordantgrowthtwin(discordantgrowthtwin）早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒绒毛毛膜性，了解孕卵种植的位置膜性，了解孕卵种植的位置早孕期早孕期发现头发现头臀臀长长度的差异度的差异,可作可作为为生生长长不不一致和不良妊娠一致和不良妊娠结结局的危局的危险险信号信号CRL差异差异3mm,发发育小的胚胎流育小的胚胎流产产率率50%双胎生长不一致(discordantgrowthtwi96双胎生长不一致双胎生长不一致(discordantgrowthtwin(discordantgrowthtwin）孕中期超声孕中期超声显显示的胎示的胎盘盘形形态态、大小、大小,脐带脐带插插入部位和入部位和脐脐血管数目是有价血管数目是有价值值的的诊诊断信息断信息测测定胎儿定胎儿脐动脐动脉血流比脉血流比值值(S/D)间间差异差异15%辅辅助助诊诊断断双胎生长不一致(discordantgrowthtwi97双胎生长不一致双胎生长不一致(discordantgrowthtwin(discordantgrowthtwin）估估计计胎儿体重差异在胎儿体重差异在10%15%,要要鉴别鉴别TTTS&双胎生双胎生长长不一致。不一致。胎儿体重差异程度越大越具有胎儿体重差异程度越大越具有临临床意床意义义,尤尤其在同性其在同性别别的双胎中胎儿死亡率是随着体的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的。重差异的增加而增加的。双胎生长不一致(discordantgrowthtwi98TTTS&TTTS&双胎生长不一致双胎生长不一致TTTS&双胎生长不一致双胎生长不一致双胎生长不一致(discordantgrowthtwin(discordantgrowthtwin）超声检测超声检测早孕期：早孕期：双胎妊娠的卵性和双胎妊娠的卵性和绒绒毛膜性毛膜性,CRL的差异的差异孕卵种植的位置孕卵种植的位置孕中晚期：孕中晚期：胎儿腹胎儿腹围围、双、双顶顶径、径、头围头围、股骨、股骨长长、羊水量和体、羊水量和体重重胎胎盘盘位置、回声；胎位置、回声；胎盘盘分离情况和大小、分离情况和大小、脐带脐带脐动脐动脉血流脉血流S/D缺乏早孕期的超声缺乏早孕期的超声时时要注意双胎性要注意双胎性别别异同异同MC每每2周周监测监测1次次,DC每月每月监测监测1次。次。双胎生长不一致(discordantgrowthtwi100双胎生长不一致双胎生长不一致(discordantgrowthtwin(discordantgrowthtwin）实验室监测实验室监测监测监测母血生化指母血生化指标标及其与胎及其与胎盘盘因素影响的分析因素影响的分析注意凝血注意凝血纤纤溶系溶系统统异常的异常的检查检查,包括包括D-Dimer,血血脂水平脂水平检查检查必要必要时监测时监测自身抗体。自身抗体。双胎生长不一致(discordantgrowthtwi101双胎生长不一致双胎生长不一致(discordantgrowthtwin(discordantgrowthtwin）干涉干涉合理合理营营养养找出病因找出病因适适时终时终止妊娠止妊娠存在胎存在胎盘盘功能障碍功能障碍时时可予抗凝治可予抗凝治疗疗不不仅仅要尽量校正要尽量校正2个胎儿个胎儿间间的体重差异的体重差异,还还要要避免一胎死亡事件的避免一胎死亡事件的发发生生双胎生长不一致(discordantgrowthtwi102双胎之一畸形的处理双胎之一畸形的处理治治疗疗性引性引产产较较普遍，但同普遍，但同时时放弃了正常胎儿放弃了正常胎儿期待期待疗疗法法对问题对问题胎儿胎儿进进行行选择选择性减胎性减胎须须考考虑虑致正常胎儿流致正常胎儿流产产及死亡的及死亡的风险风险相比照相比照顾顾残障子女残障子女带带来来负负担的可能担的可能16周后周后进进行减胎手行减胎手术术的的风险较风险较16周前高出周前高出3倍倍减胎手减胎手术术越越迟迟，分娩孕周越早，分娩孕周越早如染色体异常或畸形是致死的，最好避免如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进进行行选择选择性减胎性减胎例例如一胎如一胎21三体，三体，选择选择性减胎；一胎性减胎；一胎18三体，期待三体，期待疗疗法法双胎之一畸形的处理治疗性引产较普遍，但同时放弃了正常胎103多 胎 的 妊 娠 期 管 理多胎的妊娠期管理104意意义义早孕反早孕反应较应较重重容易容易发发生缺生缺铁铁性性贫贫血血还还容易并容易并发发妊高征、羊水妊高征、羊水过过多，胎儿畸形多，胎儿畸形和前置胎和前置胎盘盘，妊娠晚期容易，妊娠晚期容易发发生胎膜早破生胎膜早破和早和早产产，分娩期容易，分娩期容易发发生生宫缩宫缩乏力，乏力，难产难产和和产产后大出血。后大出血。意义早孕反应较重105妊娠期管理妊娠期管理1.1预预防防贫贫血血1.2预预防妊高征的防妊高征的发发生生1.3预预防早防早产产妊娠期管理1.1预防贫血106 妊娠期管理妊娠期管理 预预防妊高征的防妊高征的发发生生：发发生率是生率是单单胎妊娠的胎妊娠的3-5倍。特倍。特别别是初是初产妇产妇。孕。孕24周以后可以每周以后可以每天口服复方乙天口服复方乙酰酰水水杨杨酸酸(复方阿司匹林复方阿司匹林)50mg或熟大黄以或熟大黄以预预防其防其发发生生。妊娠期管理预防妊高征的发生：发生率是单胎妊娠的3-5107妊娠期管理妊娠期管理预预防早防早产产：双胎的子双胎的子宫过宫过度膨度膨胀胀，早，早产产的的发发生率增高是必然的。据生率增高是必然的。据统计统计双胎的平均双胎的平均孕周孕周为为36周，大周，大约约50%的双胎在的双胎在37周以前周以前分娩。早分娩。早产产是双胎新生儿死亡率及新生儿是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。患病率增高的主要原因。妊娠期管理预防早产：双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必108妊娠期管理妊娠期管理预防早产预防早产：卧床休息卧床休息卧床休息是卧床休息是预预防早防早产产的一个重要方法。孕的一个重要方法。孕24周尤其是周尤其是28周后周后减少活减少活动动，孕，孕30周后尽量卧床休息，禁周后尽量卧床休息，禁性生活，都是减少性生活，都是减少对对子子宫宫的机械刺激，的机械刺激，减少子减少子宫宫内内压压力的力的变变化，化，对预对预防及治防及治疗疗早早产产都是非常有意都是非常有意义义的的妊娠期管理预防早产：卧床休息卧床休息是预防早109妊娠期管理妊娠期管理预防早产药物的应用预防早产药物的应用(1)硫酸硫酸镁镁：硫酸：硫酸镁镁是是钙钙离子拮抗离子拮抗剂剂，抑制神，抑制神经经肌肌肉冲肉冲动动、松弛平滑肌。孕期用、松弛平滑肌。孕期用药药属于属于B类类，至今仍，至今仍是是临临床广泛床广泛应应用的用的宫缩宫缩抑制抑制剂剂。用法：首次。用法：首次16g半半小小时时内静脉滴入，此后以内静脉滴入，此后以2g/h的速度静脉点滴，的速度静脉点滴，宫缩宫缩抑制后抑制后继续维继续维持持4-6h后改后改为为1g/h，宫缩宫缩消失消失后后继续继续点滴点滴12h，同，同时监测时监测呼吸、心率、尿量、膝呼吸、心率、尿量、膝健反射，健反射，监测监测血血镁浓镁浓度。血清度。血清镁镁离子离子浓浓度度1.5-2.5mmol/L可抑制可抑制宫缩宫缩，但血，但血镁浓镁浓度度过过高可抑制高可抑制呼吸，呼吸，严严重者可使心跳停止。血清重者可使心跳停止。血清镁镁离子离子浓浓度超度超过过3mmol/L即可即可发发生生镁镁中毒。中毒。妊娠期管理预防早产药物的应用(1)硫酸镁：硫酸镁是钙离子110妊娠期管理妊娠期管理预防早产药物的应用：预防早产药物的应用：2）肾肾上腺素能受体激上腺素能受体激动剂动剂：利托君刺激子：利托君刺激子宫宫及及全身的全身的肾肾上腺素能上腺素能受体，降低受体，降低细细胞内胞内钙钙离子离子浓浓度，度，从而抑制子从而抑制子宫宫平滑机的收平滑机的收缩缩。孕期用。孕期用药药属于属于B类类。因其在母体心血管副作用突出，如心因其在母体心血管副作用突出，如心动过动过速、震速、震颤颤、心悸、心肌缺血等，最、心悸、心肌缺血等，最严严重的副反重的副反应应之一是之一是肺水肺水肿肿，其，其发发生率生率难难于量化，特于量化，特别别是双胎妊娠中，是双胎妊娠中，随着妊娠期随着妊娠期肾肾素素-血管血管紧张紧张素素-醛醛固固酮酮系系统统的活化和的活化和水、水、钠钠重吸收增加，孕重吸收增加，孕妇变妇变得易于得易于发发生肺水生肺水肿肿，因此在用因此在用药药期期间间更更应谨应谨慎。慎。妊娠期管理预防早产药物的应用：2）肾上腺素能受体激动剂：111妊娠期管理妊娠期管理预防早产药物的应用：预防早产药物的应用：3.硝苯地平：硝苯地平：钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂，使，使细细胞内胞内钙钙离离子子浓浓度下降而抑制度下降而抑制宫缩宫缩。孕期用。孕期用药药属于属于C类类。用法首次用法首次负负荷量荷量30mg口服或口服或10mg舌下含，舌下含，1次次20分分钟连续钟连续4次。次。90分分钟钟后改后改为为10-20mg/4-6h口服，或口服，或10mg/4-6h舌下含，舌下含，应应用不超用不超过过3天。其他如天。其他如吲哚吲哚美辛美辛临临床亦有床亦有应应用，但只适用于用，但只适用于34周以前的孕周以前的孕妇妇。妊娠期管理预防早产药物的应用：3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，112妊娠期管理妊娠期管理预防早产药物的应用：预防早产药物的应用：糖皮糖皮质类质类激素：糖皮激素：糖皮质类质类激素有促激素有促进进胎儿肺成熟胎儿肺成熟的功能，同的功能，同时时也能促也能促进进胎儿其他胎儿其他组织组织的的发发育。育。对对妊娠不妊娠不满满34周、周、7天内有早天内有早产产可能者可能者;或孕周大于或孕周大于34周但有周但有临临床床证证据据证实证实胎肺未成熟者。中胎肺未成熟者。中华华医学医学会于会于2007年年规规定糖皮定糖皮质类质类激素用法：多胎妊娠激素用法：多胎妊娠时时地塞米松地塞米松5mg，肌肉注射，每，肌肉注射，每8小小时时一次一次连续连续2d，或倍他米松，或倍他米松12mg，肌内注射，每，肌内注射，每18h一次一次连续连续3次次4。妊娠期管理预防早产药物的应用：糖皮质类激素：糖皮质类激素有113妊娠期管理妊娠期管理预防早产：预防早产：。宫颈环宫颈环扎扎术术：如有前次早：如有前次早产产史史B超超证实证实宫颈宫颈内口关内口关闭闭不全，可做不全，可做宫颈环宫颈环扎扎术术以以预预防早防早产产。妊娠期管理预防早产：。宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实114妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理 分娩方式的分娩方式的选择选择：双胎妊娠的分娩方式：双胎妊娠的分娩方式应应根据孕根据孕妇妇的健康状况、的健康状况、过过去分娩史、孕周、去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位胎儿大小及胎位综综合制定，最重要的是如合制定，最重要的是如何降低何降低围围生儿的窒息率、死亡率。生儿的窒息率、死亡率。妊娠期管理分娩期管理分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式115妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理有有妊娠期合并症妊娠期合并症者分娩者分娩时时机的机的选择选择：34周如有周如有严严重妊娠期合并症重妊娠期合并症者，在孕者，在孕妇妇病情病情得到控制，促胎肺成熟后可得到控制，促胎肺成熟后可终终止妊娠。止妊娠。合合并症并症较轻较轻时时，可，可继续继续住院住院观观察，加察，加强强监护监护，35周胎肺成熟者亦可考周胎肺成熟者亦可考虑终虑终止妊娠，以止妊娠，以防病情加重防病情加重对对母儿不利。母儿不利。妊娠期管理分娩期管理有妊娠期合并症者分娩时机的选择：3116妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理 若若健康状况良好健康状况良好的孕的孕妇妇分以下分以下3个个时时期决定分娩方式：期决定分娩方式：孕周孕周34周或胎儿体重估周或胎儿体重估计计在在2000g以上，以上，则则胎位胎位为为决定决定分娩方式的重要因素，分娩方式的重要因素，对对于双胎于双胎头头头头先露者国内外先露者国内外文献文献皆皆主主张张阴道分娩。阴道分娩。孕孕3334周者，其新生儿死亡率周者，其新生儿死亡率较较高高为为分娩不宜分娩不宜时时机，机，应应延延长长妊娠期，以争取妊娠期，以争取时间时间使胎肺成熟和使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。对对于于33孕周或估孕周或估计计胎儿体重胎儿体重32周或胎儿体重周或胎儿体重1500g,胎位异常如胎位异常如为为臀臀/臀位、臀位、臀臀/横位、横位、横横/臀位、臀位、（头头/横位）横位）及横及横/头头位者。位者。(2)双双头头位近足月不具位近足月不具备备阴道阴道分娩条件或第分娩条件或第2个胎儿明个胎儿明显显大于第一个胎儿或大于第一个胎儿或引引产产失失败败者。者。(3)出出现现并并发发症如妊娠期高血症如妊娠期高血压压疾病、疾病、心功能不全、心功能不全、前置胎前置胎盘盘等。等。(4)胎胎盘盘功功能低下或胎儿窘迫，短能低下或胎儿窘迫，短时间时间不能不能经经阴道分娩阴道分娩(5)其中一个胎儿的体重接近其中一个胎儿的体重接近3000g或或3000g以上。（以上。（6）联联体双胎孕周体双胎孕周 26周周妊娠期管理分娩期管理-剖宫产双胎当出现以下情况者主张剖120妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-阴道分娩阴道分娩凡双胎均凡双胎均为头为头位或第一胎位或第一胎为头为头位而胎儿位而胎儿为为中等大小都可阴道中等大小都可阴道试产试产。妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩凡双胎均为头位或第一胎为头121多胎及双胎妊娠dremma课件122双头碰撞双头碰撞双头碰撞123双头交锁双头交锁双头交锁124妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-阴道分娩阴道分娩双胎妊娠最晚双胎妊娠最晚应应于妊娠于妊娠34周或周或35周住院待周住院待产产。超声。超声检查检查估估计计胎儿大小、胎儿大小、胎胎产产式、式、胎胎先露及胎方位、先露及胎方位、胎胎盘盘附着位置及羊水量等。附着位置及羊水量等。根据根据检查检查情况决定可否阴道分娩情况决定可否阴道分娩,并并向家属向家属交待交待阴道分娩可能阴道分娩可能发发生的并生的并发发症等。双胎症等。双胎妊娠妊娠经经阴道分娩阴道分娩,临产临产后第一后第一产产程的程的处处理理,原原则则上与上与单单胎妊娠无区胎妊娠无区别别,因此关因此关键键是第二是第二产产程的程的处处理。理。妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩双胎妊娠最晚应于妊娠34125妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-阴道分娩阴道分娩保保护护好好产产力注意及力注意及时补时补充能量，适充能量，适时时休息休息严严密密监护监护胎心胎心变变化化因胎儿一般偏小，且常因胎儿一般偏小，且常为为早早产产，胎，胎头头不宜受不宜受过过多多的的压压力，可作会阴切开力，可作会阴切开第一胎儿娩出后助手第一胎儿娩出后助手应应在腹部将胎儿在腹部将胎儿维维持在持在纵产纵产式，同式，同时时警惕警惕脐带脐带脱垂及胎脱垂及胎盘盘早剥早剥胎心胎心变变慢后慢后阴道出血，提示有阴道出血，提示有脐带脐带脱垂或胎脱垂或胎盘盘早剥，均可早剥，均可产产钳钳助助产结产结束分娩束分娩妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩保护好产力注意及时补充能量126妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-阴道分娩阴道分娩对对第第1胎儿胎儿为为持持续续性枕后性枕后(横横)位者位者,若若产产力良好力良好,宫宫口开大口开大6cm以上或活以上或活跃跃期阻滞期阻滞时时,应应徒手旋徒手旋转转胎胎头头为为枕前位娩出。因胎儿偏小枕前位娩出。因胎儿偏小,且常且常为为早早产产,胎胎头头不宜承受太大不宜承受太大过过久的久的压压力力,可在可在宫缩时宫缩时徒手徒手扩张扩张宫颈宫颈,促促进宫进宫口开全口开全,待胎待胎头头下降到下降到S+3水平以下水平以下时时,行阴部神行阴部神经经阻滞麻醉阻滞麻醉,会阴会阴侧侧斜切开斜切开术术。胎儿。胎儿娩出后娩出后应应立即断立即断脐脐,胎胎盘侧脐带盘侧脐带末端末端应应做做显显著著标记标记,以区以区别别各个胎儿所属之各个胎儿所属之脐带脐带,为为娩出胎娩出胎盘盘的的顺顺序、序、检查检查胎胎盘类盘类型及病理改型及病理改变变提供依据。提供依据。妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩对第1胎儿为持续性枕后127妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-阴道分娩阴道分娩第第2个胎儿的娩出个胎儿的娩出第第1个胎儿娩出后个胎儿娩出后宫宫内内环环境境改改变变,第第2个胎儿的静脉个胎儿的静脉PO2、新生儿新生儿Apgar评评分常分常较较第第1个胎儿差个胎儿差,因此因此应应掌握好掌握好处处理方式。第理方式。第1胎儿娩出后胎儿娩出后应应立即阴道立即阴道检查检查,确定第确定第2胎儿的胎胎儿的胎产产式及胎先露式及胎先露,助手在腹部将胎儿助手在腹部将胎儿维维持在持在纵产纵产式式,下推胎先露于骨盆入口下推胎先露于骨盆入口处处,密切密切监测监测胎心率的胎心率的变变化化,排除排除脐带脐带先露或脱垂、先露或脱垂、胎胎盘盘早剥。早剥。妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩第2个胎儿的娩出第128妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-阴道分娩阴道分娩胎胎头头或胎臀已固定于骨盆腔内或胎臀已固定于骨盆腔内,胎心好胎心好,阴阴道道检查检查无无脐带脐带先露先露,则则行人工破膜行人工破膜,破膜后破膜后宫缩较宫缩较弱弱,应应静滴静滴缩宫缩宫素加素加强强宫缩宫缩。胎膜完。胎膜完整的臀先露或横位整的臀先露或横位,可于可于宫缩间宫缩间歇歇时时由助手由助手行行外倒外倒转术转术,矫矫正正为头为头先露。先露。妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩胎头或胎臀已固定于骨盆腔内129妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-阴道分娩阴道分娩如胎儿窘迫或阴道出血提示胎如胎儿窘迫或阴道出血提示胎盘盘早剥早剥,头头先露者行先露者行产钳产钳助助产产,臀先露者行臀臀先露者行臀牵牵引引术术。胎膜已破的横位。胎膜已破的横位,行外倒行外倒转术转术困困难时难时,可行内倒可行内倒转术转术,转为转为足先露及足先露及臀位助臀位助产产,危急情况下采取臀位危急情况下采取臀位牵牵引引术术。鉴鉴于第于第1胎儿娩出后胎儿娩出后,子子宫宫收收缩缩使子使子宫宫胎胎盘盘血流量减少血流量减少,可可能影响第能影响第2个胎儿的血氧供个胎儿的血氧供给给,同同时宫颈时宫颈回回缩缩后影后影响第响第2个胎儿的娩出个胎儿的娩出,因此争取两个胎儿娩出的因此争取两个胎儿娩出的间间隔隔时间时间以以15min为为宜。双胎妊娠第宜。双胎妊娠第1胎阴道分娩胎阴道分娩后后,不能不能强强求第求第2胎全部阴道分娩。胎全部阴道分娩。妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩如胎儿窘迫或阴道出血提示胎130妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-阴道分娩阴道分娩下述情况下述情况应应及及时时剖剖宫产宫产:(1)第第2胎儿娩出期胎儿娩出期待待时间过长时间过长,宫颈宫颈回回缩缩不易不易扩张扩张,胎儿窘迫者。胎儿窘迫者。(2)若第若第2胎儿的胎膜自破并胎儿的胎膜自破并发脐带发脐带脱垂脱垂,应应立即阴道立即阴道检查检查,用手上推胎先露用手上推胎先露,避免避免脐带脐带受受压压,立即行剖立即行剖宫产宫产。(3)子子宫宫出出现痉挛现痉挛性性缩缩窄窄环环。(4)胎位异常胎位异常,如不能如不能矫矫正的横位或臀先正的横位或臀先露的胎露的胎头过头过度仰伸度仰伸,羊水流尽羊水流尽,阴道分娩困阴道分娩困难难,为抢为抢救第救第2胎儿胎儿应应行剖行剖宫产宫产。(5)宫缩宫缩乏力乏力致致产产程延程延长长,使用常使用常规剂规剂量量缩宫缩宫素静滴加素静滴加强强宫缩宫缩,但效果不但效果不显显者者,宜改行剖宜改行剖宫产宫产。妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩下述情况应及时剖宫产:(131并并 发发 症症胎儿缺氧胎儿缺氧臀先露胎头娩出困难，损伤臀先露胎头娩出困难，损伤胎盘早剥胎盘早剥脐带意外脐带意外母体损伤（如子宫破裂）母体损伤（如子宫破裂）产后出血宫缩乏力产后出血宫缩乏力并发症胎儿缺氧132注注 意意开放静脉，配血开放静脉，配血胎儿窘迫加强产程中监护胎儿窘迫加强产程中监护胎儿娩出后，应用宫缩剂，预防产后出血胎儿娩出后，应用宫缩剂，预防产后出血产后出血：宫缩剂，按压子宫，子宫动脉结扎，栓产后出血：宫缩剂，按压子宫，子宫动脉结扎，栓塞，局部缝扎止血，注意产妇生命体征，及时输血，塞，局部缝扎止血，注意产妇生命体征，及时输血，防防DICDIC。根据产妇情况和当地抢救根据产妇情况和当地抢救条件，必要条件，必要时时切除子切除子宫宫。注意开放静脉，配血133妊娠期管理妊娠期管理产褥期管理产褥期管理防止防止产产后出血及晚期出血，防止感染。分后出血及晚期出血，防止感染。分娩后娩后积积极加极加强强宫缩宫缩，立即使用，立即使用宫缩剂宫缩剂，促，促使胎使胎盘盘剥离，排出，腹部沙袋加剥离，排出，腹部沙袋加压压，注意，注意产产后后2小小时观时观察。察。严严格控制格控制输输液速度及液速度及输输液液量，防止急性心功能衰竭的量，防止急性心功能衰竭的发发生。生。妊娠期管理产褥期管理防止产后出血及晚期出血，防止感染。134注注 意意产后预防感染产后预防感染治疗贫血治疗贫血早产儿及低出生体重儿转早产儿及低出生体重儿转NICUNICU注意产后预防感染135136写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits136写在最后成功的基础在于好的学习习惯谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 谢谢大家讲师：XXXXXX 137