慢性肾功能不全解析课件

16慢性慢性肾功能不全解析功能不全解析16慢性肾功能不全解析16慢性肾功能不全解析16慢性肾功能不1主要内容：主要内容：u慢性肾功能衰竭机体的机能代谢变化慢性肾功能衰竭机体的机能代谢变化u慢性肾功能衰竭的发病机制慢性肾功能衰竭的发病机制u慢性肾功能衰竭的概念、原因及发病过程慢性肾功能衰竭的概念、原因及发病过程u尿毒症的概念、主要的尿毒症毒素及其对机体的影响尿毒症的概念、主要的尿毒症毒素及其对机体的影响u慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则主要内容：慢性肾功能衰竭机体的机能代谢变化慢性肾功能衰竭的发2 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排出代谢废物和维各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，体内逐渐出现代谢废物的潴留和、水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能持内环境稳定，体内逐渐出现代谢废物的潴留和、水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，并出现一系列临床症状的病理过程称之为慢性肾功能衰竭。障碍，并出现一系列临床症状的病理过程称之为慢性肾功能衰竭。概念：概念：各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，以3一、病因一、病因（一）肾疾患一）肾疾患:最常见的是慢性肾小球肾炎最常见的是慢性肾小球肾炎,也可见于慢性肾盂肾炎、也可见于慢性肾盂肾炎、肾结核、糖尿病引起的肾损害、狼疮性肾炎、多囊肾等。肾结核、糖尿病引起的肾损害、狼疮性肾炎、多囊肾等。（二）肾血管疾患：如高血压性肾小动脉硬化等。（二）肾血管疾患：如高血压性肾小动脉硬化等。（三）尿路慢性阻塞：如尿路结石，前列腺肥大、前列腺癌。（三）尿路慢性阻塞：如尿路结石，前列腺肥大、前列腺癌。一、病因（一）肾疾患:最常见的是慢性肾小球肾炎,也可见于慢性4二、发病过程（四期）二、发病过程（四期）（一）肾储备功能降低期（代偿期）（一）肾储备功能降低期（代偿期）（一）肾储备功能降低期（代偿期）（一）肾储备功能降低期（代偿期）内生肌酐清除率在正常值的内生肌酐清除率在正常值的3030以上，血液生化指标无明显异常（内环境无明显异以上，血液生化指标无明显异常（内环境无明显异常）。常）。（二）肾功能不全期（二）肾功能不全期内生肌酐清除率降至正常值的内生肌酐清除率降至正常值的25253030，开始出现内环境紊乱，出现多尿、夜尿和，开始出现内环境紊乱，出现多尿、夜尿和轻度氮质血症。轻度氮质血症。二、发病过程（四期）（一）肾储备功能降低期（代偿期）内生肌酐5（三）肾功能衰竭期（三）肾功能衰竭期内生肌酐清除率降至正常值的内生肌酐清除率降至正常值的20202525。明显的氮质血症、酸中毒、高血磷、低血钙、严重贫血等。明显的氮质血症、酸中毒、高血磷、低血钙、严重贫血等。（四）尿毒症期（四）尿毒症期内生肌酐清除率降至正常值的内生肌酐清除率降至正常值的2020以下，显著的水电解质和酸碱平衡紊乱，多系统功能障碍、自体中毒症以下，显著的水电解质和酸碱平衡紊乱，多系统功能障碍、自体中毒症状。状。（三）肾功能衰竭期内生肌酐清除率降至正常值的2025。6磷酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸 肌酸肌酸肌酸肌酸ATP+PATP+PATP+PATP+Pi i i i肌酐肌酐肌酐肌酐人体内的肌酐有两种来源，一是内源性的，一是外源性的。内生肌酐在人体人体内的肌酐有两种来源，一是内源性的，一是外源性的。内生肌酐在人体血浆中相对稳定，血浆中相对稳定，基本上从肾脏的肾小球滤过，而不被肾小管重新吸收基本上从肾脏的肾小球滤过，而不被肾小管重新吸收。肌酐是肌肉组织代谢的产物：肌酐是肌肉组织代谢的产物：内生肌酐清除率内生肌酐清除率:肾单位时间内，能把多少毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率肾单位时间内，能把多少毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（CcrCcr）,正常值：正常值：80120ml/min。磷酸肌酸 ATP+Pi肌7三、慢性肾功能不全的发生机制三、慢性肾功能不全的发生机制（一）原发病的作用（一）原发病的作用(始动因素的多样性始动因素的多样性）（1)1)炎症反应炎症反应（2)2)缺血缺血（3)3)自身免疫反应自身免疫反应（4)4)尿路梗阻尿路梗阻（5)5)大分子沉积大分子沉积三、慢性肾功能不全的发生机制（一）原发病的作用(始动因8（二）继发进行性肾小球硬化（二）继发进行性肾小球硬化健存肾单位健存肾单位病损肾单位病损肾单位1.健存肾单位血流动力学改变健存肾单位血流动力学改变肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说健存肾单位学说健存肾单位学说（二）继发进行性肾小球硬化健存肾单位病损肾单位1.健存肾单位92.系膜细胞增殖和细胞外基质增多系膜细胞增殖和细胞外基质增多该学说强调多种因素导致系膜细胞增殖和细胞外基质增多和聚集是肾小球纤该学说强调多种因素导致系膜细胞增殖和细胞外基质增多和聚集是肾小球纤维化和硬化机制的关键。维化和硬化机制的关键。肾小球的纤维化和硬化会压迫周围的毛细血管，导致肾小球的滤过率降低，肾小球的纤维化和硬化会压迫周围的毛细血管，导致肾小球的滤过率降低，加重肾功能损害。加重肾功能损害。2.系膜细胞增殖和细胞外基质增多该学说强调多种因素导致系膜10（三）矫枉失衡学说（三）矫枉失衡学说l 是指机体对肾小球滤过率降低的适应和代偿过程中发生的新是指机体对肾小球滤过率降低的适应和代偿过程中发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。（trade off hypothesis）（三）矫枉失衡学说 是指机体对肾小球滤过率降低的适应和11肾单位肾单位GFRGFR磷排泌磷排泌血磷血磷血钙血钙PTHPTH健存肾单位磷重吸收健存肾单位磷重吸收 尿磷尿磷血磷血磷溶骨活性溶骨活性骨磷释放入血骨磷释放入血肾性骨营养不良肾性骨营养不良 矫枉矫枉 矫枉失衡矫枉失衡图图3 3 以钙磷代谢障碍为例说明以钙磷代谢障碍为例说明“矫枉失衡矫枉失衡”肾单位磷排泌血磷血钙PTH健存肾单位磷重吸收 尿磷血磷12（四）肾小管（四）肾小管-肾间质损伤学说肾间质损伤学说典型病理改变：肾小管肥大或萎缩，小管上皮细胞增生、堆积堵塞管腔，肾间质炎症和纤维化。典型病理改变：肾小管肥大或萎缩，小管上皮细胞增生、堆积堵塞管腔，肾间质炎症和纤维化。1.1.慢性炎症慢性炎症 其机制是：其机制是：单核单核-巨噬浸润并释放多种炎症因子，诱导小管上皮细胞的增殖、分化和间质纤维化。巨噬浸润并释放多种炎症因子，诱导小管上皮细胞的增殖、分化和间质纤维化。（四）肾小管-肾间质损伤学说典型病理改变：肾小管肥大或萎缩，132.慢性缺氧慢性缺氧 有人提出：慢性缺氧导致肾小管萎缩和肾间质纤维化损伤是终末期有人提出：慢性缺氧导致肾小管萎缩和肾间质纤维化损伤是终末期肾脏疾病的最后共同通路肾脏疾病的最后共同通路。肾间质纤维化肾间质纤维化（1）缺氧致缺氧致RASRAS激活，出球小动脉强烈收缩，肾小管及肾间质严激活，出球小动脉强烈收缩，肾小管及肾间质严重缺血。重缺血。（2）出现氧化应激反应：出现氧化应激反应：氧化应激（氧化应激（Oxidative StressOxidative Stress，OSOS）：是指机体内）：是指机体内氧化系统和抗氧化系统失衡氧化系统和抗氧化系统失衡，活性氧和氧自由基等产生，活性氧和氧自由基等产生过多过多,从而导致组织损伤。从而导致组织损伤。2.慢性缺氧 有人提出：慢性缺氧导致肾小管萎缩和肾间质纤维143.3.肾小管高代谢肾小管高代谢在慢性肾功能不全的发生发展过程中，部分肾单位破坏后，健存肾单位的肾小管重吸收及分泌功能均在慢性肾功能不全的发生发展过程中，部分肾单位破坏后，健存肾单位的肾小管重吸收及分泌功能均明显增强，肾小管上皮细胞呈现出耗氧量增加和代谢亢进的状态，称之为肾小管高代谢。明显增强，肾小管上皮细胞呈现出耗氧量增加和代谢亢进的状态，称之为肾小管高代谢。氧自由基生成增多氧自由基生成增多 补体旁路途径活化（补体旁路途径活化（NHNH3 3)3.肾小管高代谢在慢性肾功能不全的发生发展过程中，部分肾单位15（四）其他因素（四）其他因素1.1.蛋白尿蛋白尿（proteinuria）2.2.高血压高血压（hypertension）3.3.高脂血症高脂血症（hyperlipoidemia）（1 1）形成蛋白管型，阻塞肾小管）形成蛋白管型，阻塞肾小管（2 2）激发炎症反应）激发炎症反应（1 1）肾组织肾组织脂质沉积脂质沉积（2 2）产生活性氧等）产生活性氧等（四）其他因素1.蛋白尿（proteinuria）2.高血16四、慢性肾衰的功能代谢变化四、慢性肾衰的功能代谢变化（一）尿的改变（一）尿的改变（一）尿的改变（一）尿的改变1 1、尿量的变化、尿量的变化l（1 1）夜尿：夜间排尿增多。）夜尿：夜间排尿增多。l（2 2）多尿：每）多尿：每2424小时尿量超过小时尿量超过20002000ml ml 称为多尿。称为多尿。发生机制：发生机制：l（3 3）晚期出现少尿）晚期出现少尿.四、慢性肾衰的功能代谢变化（一）尿的改变1、尿量的变化（1）172 2、尿渗透压的变化、尿渗透压的变化低渗尿低渗尿正常正常等渗尿等渗尿l尿相对密度尿相对密度早期浓缩功能减退而稀释功能相对正常，晚期浓缩稀释功能均减退。早期浓缩功能减退而稀释功能相对正常，晚期浓缩稀释功能均减退。2、尿渗透压的变化低渗尿正常等渗尿尿相对密度早期浓缩功能减退183 3、尿液成分的变化、尿液成分的变化 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加（1 1）蛋白尿蛋白尿 肾小管重吸收蛋白减少肾小管重吸收蛋白减少 两者兼而有之两者兼而有之（2 2）血尿：尿中有红细胞）血尿：尿中有红细胞;脓尿：尿中有白细胞脓尿：尿中有白细胞;（3 3）管型尿：多种管型）管型尿：多种管型3、尿液成分的变化 肾小球滤过膜通19慢性肾功能不全解析课件20肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（血中非蛋白氮（nonprotein nitrogennonprotein nitrogen，NPNNPN）的含量增加（）的含量增加（28.6mmol/L28.6mmol/L，相当于，相当于400mg/L400mg/L），称为），称为氮质血症。氮质血症。肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、21（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱1 1、钠水代谢紊乱、钠水代谢紊乱对水负荷变化的调节能力减弱：水肿或脱水对水负荷变化的调节能力减弱：水肿或脱水慢性肾功能衰竭患者摄钠过多可致钠水潴留。慢性肾功能衰竭患者摄钠过多可致钠水潴留。限制钠的摄入又可以导致严重低钠血症限制钠的摄入又可以导致严重低钠血症,机制为：机制为：（1 1）渗透性利尿引起钠的大量丢失）渗透性利尿引起钠的大量丢失（2 2）甲基胍等毒性物质抑制肾小管对钠的重吸收）甲基胍等毒性物质抑制肾小管对钠的重吸收（3 3）呕吐、腹泻导致钠的丢失）呕吐、腹泻导致钠的丢失（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱1、钠水代谢紊乱对水负荷变化的22慢性肾功能不全解析课件232 2、钾代谢障碍、钾代谢障碍早期多尿，血钾浓度可正常。也可出现低钾早期多尿，血钾浓度可正常。也可出现低钾低钾血症的机制：低钾血症的机制：晚期高钾血症，机制：晚期高钾血症，机制：（1 1）多尿使钾排出增多）多尿使钾排出增多（2 2）呕吐和腹泻丢失钾）呕吐和腹泻丢失钾（3 3）长期使用排钾利尿剂）长期使用排钾利尿剂（1 1）尿量减少使排钾减少）尿量减少使排钾减少（2 2）酸中毒酸中毒（3 3）使用保钾利尿剂使用保钾利尿剂（4 4）感染使分解代谢增强）感染使分解代谢增强（5 5）溶血）溶血（6 6）含钾药物或食物摄入过多）含钾药物或食物摄入过多2、钾代谢障碍早期多尿，血钾浓度可正常。也可出现低钾低钾血症243 3、镁代谢障碍、镁代谢障碍高镁血症：其发生机制为慢性肾功能衰竭晚期少尿，镁的排泌减少。高镁血症：其发生机制为慢性肾功能衰竭晚期少尿，镁的排泌减少。机制：机制：抑制神经抑制神经-肌肉接头处兴奋传递和中枢神经的突触传递；肌肉接头处兴奋传递和中枢神经的突触传递；降低心肌兴奋性，抑制房室和室内传降低心肌兴奋性，抑制房室和室内传导。导。4 4、钙磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低、钙磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低（1 1 1 1）血磷增高：基本机制是肾排磷减少。）血磷增高：基本机制是肾排磷减少。）血磷增高：基本机制是肾排磷减少。）血磷增高：基本机制是肾排磷减少。肌肉无力、麻痹、心跳骤停、昏迷等表现。肌肉无力、麻痹、心跳骤停、昏迷等表现。3、镁代谢障碍高镁血症：其发生机制为慢性肾功能衰竭晚期少尿，25（2 2 2 2）血钙降低（机制）血钙降低（机制）血钙降低（机制）血钙降低（机制）血磷增高：血浆血磷增高：血浆 CaPCaP为常数，血磷升高，血钙降低；为常数，血磷升高，血钙降低；维生素维生素D D代谢障碍，代谢障碍，1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3 减少，影响肠道钙吸收。减少，影响肠道钙吸收。血磷升高可使肠道分泌磷酸根增多，抑制肠道吸收钙。血磷升高可使肠道分泌磷酸根增多，抑制肠道吸收钙。毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。（2）血钙降低（机制）血磷增高：血浆CaP为常数26 5 5、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒(Metabolic(Metabolic a alkalosis)lkalosis)（1 1）肾小球滤过率降低，固定酸排泄障碍（发生）肾小球滤过率降低，固定酸排泄障碍（发生AGAG增大型代谢性酸中毒增大型代谢性酸中毒)（2 2）继发性）继发性PTHPTH增多，抑制碳酸酐酶活性，使泌增多，抑制碳酸酐酶活性，使泌H H+减少和减少和NaHCONaHCO3 3重吸减少重吸减少（3 3）肾小管上皮细胞泌氨减少，）肾小管上皮细胞泌氨减少，NaHCONaHCO3 3重吸收减少重吸收减少发生机制：发生机制：5、代谢性酸中毒(Metabolic alkalosis)27慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭1,25-（OH）2VD3生成生成肠钙吸收肠钙吸收PTH分泌分泌肾小球率过率肾小球率过率排磷排磷高磷血症高磷血症溶骨活性溶骨活性肾性骨营养不良肾性骨营养不良酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良低钙血症低钙血症骨质钙化障碍骨质钙化障碍铝蓄积铝蓄积慢性肾功能衰竭1,25-（OH）2VD3生成肠钙吸收PTH分28肾脏疾病肾脏疾病肾小球率过滤肾小球率过滤钠水排出钠水排出钠水潴留钠水潴留血容量血容量心输出量心输出量肾血液灌流量肾血液灌流量肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力高血压高血压肾实质破坏肾实质破坏肾降压物质生成肾降压物质生成激肽、激肽、PGE2等等醛固酮醛固酮（五）肾性高血压（五）肾性高血压（renal hypertension）肾脏疾病肾小球率过滤钠水排出钠水潴留血容量心输出量肾血液灌流29慢性肾功能不全解析课件30（六）出血倾向（六）出血倾向（六）出血倾向（六）出血倾向(bleeding tendencybleeding tendency)主要原因是体内潴留的毒性物质导致血小板质的变化（即血小板功能主要原因是体内潴留的毒性物质导致血小板质的变化（即血小板功能受抑制）而非数量上的减少。受抑制）而非数量上的减少。PFPF3 3释放减少释放减少 血小板粘附和聚集能力减弱血小板粘附和聚集能力减弱（六）出血倾向(bleeding tendency)31（七）肾性贫血（七）肾性贫血（Renal anemiaRenal anemia）9 90%0%的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫血的发生机制：的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫血的发生机制：1 1、促红细胞生成素减少；、促红细胞生成素减少；2 2、血液中的毒性物质抑制骨髓造血功能；、血液中的毒性物质抑制骨髓造血功能；3 3、毒物使红细胞破坏速度加快引起溶血；、毒物使红细胞破坏速度加快引起溶血；4 4、毒性物质抑制血小板功能引起出血；、毒性物质抑制血小板功能引起出血；5 5、毒性物质抑制肠道对铁和叶酸等造血原料的吸收和利用。、毒性物质抑制肠道对铁和叶酸等造血原料的吸收和利用。（七）肾性贫血（Renal anemia）90%的慢性肾功能32 尿尿毒毒症症是是急急慢慢性性肾肾功功能能不不全全的的最最严严重重阶阶段段。又又称称为为终终末末期期肾肾功功能能衰衰竭竭（end-stage end-stage renal renal failurefailure),),除除水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱和和肾肾脏脏内内分分泌泌功功能能失失调调外外，还还出出现现内内源源性性毒毒性性物物质质蓄蓄积积而而引引起起的的一一系系列列自体中毒症状自体中毒症状，称为尿毒症。，称为尿毒症。尿毒症是急慢性肾功能不全的最严重阶段。又称为终末期肾功33一、尿毒症毒素（一、尿毒症毒素（uremia toxin)uremia toxin)1 1、尿毒症毒素的来源、尿毒症毒素的来源（1 1）代谢废物体内蓄积；）代谢废物体内蓄积；如：尿素、胍类物质、多胺等。如：尿素、胍类物质、多胺等。（2 2）外源性毒素未经机体解毒和排泄；）外源性毒素未经机体解毒和排泄；如：铝潴留等。如：铝潴留等。（3 3）毒物经机体代谢产生的新的毒性物质；）毒物经机体代谢产生的新的毒性物质；（4 4）生理活性物质浓度持续增高；）生理活性物质浓度持续增高；如：如：PTHPTH等。等。如：如：尿素代谢可产生氰酸盐尿素代谢可产生氰酸盐一、尿毒症毒素（uremia toxin)1、尿毒症毒素的来342 2、尿毒症毒素的种类、尿毒症毒素的种类（1 1）小分子毒素（分子量小于）小分子毒素（分子量小于500500道尔顿）道尔顿）如：尿毒、尿酸、肌酐、胍类物质等如：尿毒、尿酸、肌酐、胍类物质等（2 2）中分子毒素（分子量）中分子毒素（分子量500-5000500-5000道尔顿）道尔顿）如：细胞裂解产物如：细胞裂解产物（3 3）大分子毒素（分子量大于）大分子毒素（分子量大于50005000道尔顿）道尔顿）如如PTHPTH、血管紧张素等、血管紧张素等2、尿毒症毒素的种类（1）小分子毒素（分子量小于500道尔顿353 3、常见尿毒症毒素、常见尿毒症毒素（1 1）PTHPTH：作为尿毒症毒素的几个依据。：作为尿毒症毒素的几个依据。（2 2）胍类化合物：精氨酸异常代谢产物）胍类化合物：精氨酸异常代谢产物（3 3）尿素：）尿素：（4 4）多胺）多胺:精胺、精脒、丝胺和腐胺。精胺、精脒、丝胺和腐胺。（破坏红细胞、抑制钠（破坏红细胞、抑制钠-钾钾ATPATP酶活性）酶活性）其代谢产物氰酸盐能使蛋白质氨基端甲基化。其代谢产物氰酸盐能使蛋白质氨基端甲基化。3、常见尿毒症毒素（1）PTH：作为尿毒症毒素的几个依据。（36（5 5）中分子物质：分子量）中分子物质：分子量50050050005000的一类物质。的一类物质。包括多肽碎片、坏死组织细胞碎片等。包括多肽碎片、坏死组织细胞碎片等。二、尿毒症时机体的功能和代谢变化二、尿毒症时机体的功能和代谢变化（一）神经系统（一）神经系统1 1、尿毒症性脑病、尿毒症性脑病（干扰细胞的代谢与功能）（干扰细胞的代谢与功能）（5）中分子物质：分子量5005000的一类物质。二、尿37早期表现：疲乏、表情淡漠、头晕、头痛等早期表现：疲乏、表情淡漠、头晕、头痛等中期表现：记忆力、定向力、判断力减退，呆滞、中期表现：记忆力、定向力、判断力减退，呆滞、幻觉、共济失调。幻觉、共济失调。晚期表现：谵妄、惊厥、昏迷。晚期表现：谵妄、惊厥、昏迷。机制机制毒性物质蓄积引起神经细胞变性毒性物质蓄积引起神经细胞变性水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱脑循环和脑代谢障碍脑循环和脑代谢障碍早期表现：疲乏、表情淡漠、头晕、头痛等中期表现：记忆力、定向382 2、周围神经病变、周围神经病变病变特点：多发性周围神经损害（特点：由肢体远端向近端发展，先上肢后下肢，先感觉障碍后运动障碍）病变特点：多发性周围神经损害（特点：由肢体远端向近端发展，先上肢后下肢，先感觉障碍后运动障碍）。临床表现：早期肢体感觉异常，夜间更明显，临床表现：早期肢体感觉异常，夜间更明显，运动后消失（不安腿综合征）。运动后消失（不安腿综合征）。晚期：肢体无力，步态不稳（间隙性晚期：肢体无力，步态不稳（间隙性 跛行），腱反射减弱，麻痹跛行），腱反射减弱，麻痹机制：尿毒症毒素使神经髓鞘变性。机制：尿毒症毒素使神经髓鞘变性。2、周围神经病变病变特点：多发性周围神经损害（特点：由肢体远39（二）消化系统（二）消化系统机制：尿素弥散入肠腔分解产氨，引起尿毒症性胃炎机制：尿素弥散入肠腔分解产氨，引起尿毒症性胃炎和肠炎，和肠炎，PTHPTH引起溃疡发生。引起溃疡发生。表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃疡、消化道出血等。表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃疡、消化道出血等。消化道症状常常是尿毒症患者最早出现和最突出的症状。消化道症状常常是尿毒症患者最早出现和最突出的症状。（二）消化系统机制：尿素弥散入肠腔分解产氨，引起尿毒症性胃炎40（三）心血管系统（三）心血管系统心律失常和心律失常和心力衰竭心力衰竭 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎（四）呼吸系统（四）呼吸系统毒素抑制呼吸中枢：出现潮式呼吸、深而慢的呼吸。毒素抑制呼吸中枢：出现潮式呼吸、深而慢的呼吸。呼出气有氨味呼出气有氨味，肺水肿（尿毒症肺），纤维素性胸，肺水肿（尿毒症肺），纤维素性胸膜炎，胸腔积液、肺组织钙化。膜炎，胸腔积液、肺组织钙化。初期初期出现呼吸加深、加快。出现呼吸加深、加快。（三）心血管系统心律失常和心力衰竭 尿毒症性心包炎（四）呼41（五）免疫系统（五）免疫系统免疫功能低下，主要是细胞免免疫功能低下，主要是细胞免疫抑制。疫抑制。（六）皮肤表现（六）皮肤表现皮肤干燥、皮肤尿素霜、皮肤皮肤干燥、皮肤尿素霜、皮肤色素沉着色素沉着（五）免疫系统免疫功能低下，主要是细胞免疫抑制。（六）皮肤表42（七）物质代谢紊乱（七）物质代谢紊乱三、防治原则三、防治原则 对症治疗对症治疗 血液透析血液透析 肾移植肾移植（七）物质代谢紊乱三、防治原则 对症治疗 血液透析 肾43 本章小结本章小结1、掌握慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良、尿毒症脑病等概念。、掌握慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良、尿毒症脑病等概念。2、掌握慢性肾功能衰竭发病机制的主要学说。、掌握慢性肾功能衰竭发病机制的主要学说。3、掌握慢性肾功能衰竭时人体机能代谢的变化、重点是肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良的、掌握慢性肾功能衰竭时人体机能代谢的变化、重点是肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良的发生机制。发生机制。4 4、掌握尿毒症、掌握尿毒症人体机能代谢的变化人体机能代谢的变化。5 5、了解慢性肾衰竭和尿毒症、了解慢性肾衰竭和尿毒症的防治原则的防治原则。本章小结1、掌握慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾性高血压、肾性44病例分析病例分析病例分析45病例病例 患者李某，女，患者李某，女，3030岁，患慢性肾小球肾炎岁，患慢性肾小球肾炎8 8年，近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊娠反应严重，年，近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊娠反应严重，呕吐频繁，进食困难而急诊入院。入院检查，血呕吐频繁，进食困难而急诊入院。入院检查，血K+3.6mmol/L,K+3.6mmol/L,内生肌酐清除率为内生肌酐清除率为24%24%，pH pH 为为7.397.39，PaCOPaCO2 2 为为 43.8 mmHg43.8 mmHg，HCOHCO3 3-为为26.3 mmol/L,Na+26.3 mmol/L,Na+为为142 mmol/L,CL142 mmol/L,CL-为为96.5 mmol/L96.5 mmol/L。试分析该患者有无。试分析该患者有无肾功能衰竭、酸碱平衡紊乱和钾代谢紊乱？其判断依据是什么？肾功能衰竭、酸碱平衡紊乱和钾代谢紊乱？其判断依据是什么？病例46答案：答案：1.该患者有肾功能衰竭：根据其有长期慢性肾炎病史，今年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰的临床表现，尤该患者有肾功能衰竭：根据其有长期慢性肾炎病史，今年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰的临床表现，尤其患者内生肌酐清除率仅为正常的其患者内生肌酐清除率仅为正常的24%，可以判断患者已经进入了慢性肾功能衰竭较为严重的阶段。，可以判断患者已经进入了慢性肾功能衰竭较为严重的阶段。2.该患者发生了代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒：从表面上看该患者似乎没有酸碱平衡紊乱，因为其该患者发生了代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒：从表面上看该患者似乎没有酸碱平衡紊乱，因为其pH 值值在正常范围，但根据其慢性肾功能衰竭的病史，可能有固定酸的排泄减少，在正常范围，但根据其慢性肾功能衰竭的病史，可能有固定酸的排泄减少，答案：1.该患者有肾功能衰竭：根据其有长期慢性肾炎病史，今47又根据又根据AG=Na+-(CL-+HCO3-)=142-AG=Na+-(CL-+HCO3-)=142-（96.5+26.396.5+26.3）=17.2 mmol/L=17.2 mmol/L，表明发生了，表明发生了AGAG增大型代谢性酸增大型代谢性酸中毒。患者频繁呕吐，可考虑其有代谢性碱中毒，由于这两种酸碱平衡紊乱使中毒。患者频繁呕吐，可考虑其有代谢性碱中毒，由于这两种酸碱平衡紊乱使pHpH朝着相反方向变化，相互朝着相反方向变化，相互抵消，故抵消，故pH pH 值在正常范围内。值在正常范围内。3.该患者虽然没有低钾血症，但肯定有缺钾：依据是患者进食困难可导致钾摄入减少，频繁呕吐又导致钾的该患者虽然没有低钾血症，但肯定有缺钾：依据是患者进食困难可导致钾摄入减少，频繁呕吐又导致钾的大量丢失。该患者之所以血钾正常，是由于酸中毒所引起的血钾升高造成的一种假象。大量丢失。该患者之所以血钾正常，是由于酸中毒所引起的血钾升高造成的一种假象。又根据AG=Na+-(CL-+HCO3-48谢谢！谢谢！谢谢！49