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多发性骨髓瘤疾病查房 亳州市人民医院 血液科 王梦娜多发性骨髓瘤疾病查房 亳州市人民医院 血液科 1学习目标学习目标通过查房，让全体护士对多发性骨髓瘤有进一步的了通过查房，让全体护士对多发性骨髓瘤有进一步的了解与掌握。解与掌握。学习目标2拟提问题：拟提问题：1 掌握MM的定义2 掌握MM临床表现及分型3 了解MM的治疗要点及相关的化疗方案4 掌握MM的护理常规拟提问题：3多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence Jones蛋白质(游离的单克隆性或轻链)过度增生。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害,高钙血症,贫血,肾脏损害,而且对细菌性感染的易感性增高,正常免疫球蛋白的生成受抑.发病率估计为23/10万,男女比例为1.6:1,大多患者年龄40岁.黑人患者是白人的2倍。多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞异4疾病特点疾病特点:骨髓内有异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的增殖，引起骨骼的破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。疾病特点:5浆细胞病分胞病分类浆浆细细胞胞病病恶性浆细胞病恶性浆细胞病多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤良性浆细胞病良性浆细胞病浆细胞病分类浆恶性浆细胞病多发性骨髓瘤良性浆细胞病6发病机制：发病机制：病因尚不明确。电离辐射.接触化学毒物.慢性抗原刺激.自身免疫性疾病.遗传和病毒.我国发病率约1/10万。在血液系统恶性疾病中约占 10，占所有癌肿的1左右。诊断时的中位年龄为60岁，40岁以下发病很罕见。男女之比约为3：2。确切病因仍确切病因仍不清楚不清楚发病机制：病因尚不明确。确切病因仍不清楚7临床表现：临床表现：骨髓瘤细胞对骨骼各其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现骨骼破坏骨痛：常为早期症状。部位：骶部、胸廓、肢体。自发性骨折：肋骨、锁骨、下胸椎、上腰椎 胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。临床表现：骨髓瘤细胞对骨骼各其他组织器官的浸润与破坏所引8临床表现：临床表现：2.髓外浸润肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。髓外骨髓瘤神经浸润可发展为浆细胞白血病临床表现：2.髓外浸润9血浆蛋白异常引起的临床表现血浆蛋白异常引起的临床表现 感染感染高沾滞综合症高沾滞综合症出血倾向出血倾向淀粉样变性淀粉样变性雷诺现象雷诺现象血浆蛋白异常引起的临床表现 10感染感染正常免疫球蛋白减少正常免疫球蛋白减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少细菌性肺炎、尿路感染、败血症细菌性肺炎、尿路感染、败血症病毒感染：带状疱疹病毒感染：带状疱疹感染11高粘滞综合征高粘滞综合征M蛋白增多蛋白增多IgA易聚合成多聚体易聚合成多聚体血液粘滞性过高血液粘滞性过高血流缓慢，组织淤血，缺氧血流缓慢，组织淤血，缺氧视网膜、中枢神经、心血管系统视网膜、中枢神经、心血管系统头晕目眩耳鸣眼花手足麻木高粘滞综合征头晕目眩12出血倾向出血倾向鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜血小板减少、血小板减少、M蛋白包裹在血小板表面蛋白包裹在血小板表面凝血障碍凝血障碍血管壁因素血管壁因素M蛋白封闭蛋白封闭干扰凝血干扰凝血瘤细胞浸润瘤细胞浸润妨碍纤维蛋白妨碍纤维蛋白出血倾向出血倾向出血倾向M蛋白封闭干扰凝血瘤细胞浸润妨碍纤维蛋白出血倾向13淀粉样变性淀粉样变性多见于多见于IgD型型舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道等舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道等 淀粉样变性14 肾功能损害肾功能损害 1.蛋白尿蛋白尿 2.管型尿管型尿3.急性肾衰竭急性肾衰竭 50%70%病人尿检有蛋白、红细胞、白病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。结石。肾功能损害15实验室及其他检查：实验室及其他检查：血象血象贫血：常见，正常细贫血：常见，正常细胞正常色素性。胞正常色素性。血沉：增快血沉：增快晚期有全血细胞减少晚期有全血细胞减少实验室及其他检查：16骨髓象骨髓象主要为浆细胞系异常增生主要为浆细胞系异常增生（有核细胞数的有核细胞数的15%15%），），并有质的改变。并有质的改变。病灶呈散在分布，骨压痛病灶呈散在分布，骨压痛处或多部位穿刺处或多部位穿刺骨髓象17多发性骨髓瘤骨髓象多发性骨髓瘤骨髓象（网状细胞样骨髓瘤细胞）（网状细胞样骨髓瘤细胞）（浆细胞样骨髓瘤细胞）（浆细胞样骨髓瘤细胞）多发性骨髓瘤骨髓象（网状细胞样骨髓瘤细胞）（浆细胞样骨髓瘤细18血液生化检查血液生化检查异常球蛋白血症：异常球蛋白血症：M M蛋白蛋白血钙、血磷测定：增高血钙、血磷测定：增高血清碱性磷酸酶：正常血清碱性磷酸酶：正常乳酸脱氢酶：增高乳酸脱氢酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白尿：蛋白尿、本周蛋白肾功能检查肾功能检查血清血清血清血清22微球蛋白：增高微球蛋白：增高血液生化检查19X X线检查线检查早期：骨质疏松早期：骨质疏松典型：圆形、边界清楚的溶骨性损害典型：圆形、边界清楚的溶骨性损害病理性骨折病理性骨折r r骨显像骨显像X线检查20诊诊 断断a.骨髓中浆细胞15%，且有形态异常b.血清有大量的M蛋白，或尿中本周蛋白1g/24h.c.溶骨病变或广泛的骨质疏松d.诊断IgM型时一定要具备3项e.仅有a,b两项，属于不分泌型f.仅有a,b两项者还要考虑：反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症诊 断骨髓中浆细胞15%，且有形态异常21多发性骨髓瘤的预警信号多发性骨髓瘤的预警信号1.不明原因的骨骼的浸润和破坏，常引起 骨质疏松、骨折、骨痛等早期主要症状，病变主要位于扁骨，可为多发骨破坏.2.不明原因的贫血。3.不明原因的肾功能损害，主要表现为蛋白尿、管型尿、急性肾衰等。4.不明原因的高钙血症 多发性骨髓瘤的预警信号1.不明原因的骨骼的浸润和破坏，常引起22干扰素干扰素a治疗要点：治疗要点：化学治疗化学治疗MP方案方案VAD方案方案M2方案方案骨髓移植骨髓移植支持疗法支持疗法干扰素a治疗要点：化学治疗骨髓移植支持疗法23护理要点护理要点:减轻疼痛减轻疼痛预防感染预防感染防止化疗药外渗防止化疗药外渗.护理要点:预防感染防止化疗药外渗24病史介绍：病史介绍：患者，男，58岁。住院号：456203.因面色苍白、乏力，诊断多发性骨髓瘤一周入院。PE:神清，精神一般，步入病房,皮肤粘膜无皮疹、瘀点、瘀斑。T:36.5 P:78次/分 R:18次/分 BP:100/70mmHg。既往无慢性疾病，无传染病史，无药物过敏史。院处带入中心静脉置管。现病人眼睑、双下肢消肿，每日尿量20-200ml。入院后治疗：护胃、增强免疫力、补铁、输血治疗；透析；化疗等。VADVcrAdrdex0.04mg/kg.d9mg/m2.d40mg/dIVIVPO1-4天天1-4天天分分别别于第于第1-4天，第天，第9-12天，第天，第17-20天天病史介绍：患者，男，58岁。住院号：425异常化验异常化验骨髓报告：MM骨活检：骨髓增生减低伴纤维化肾功能：尿素39.86mmol/L,肌酐1136.9umol/L血沉：97（0-15）mm/H免疫球蛋白：2-微球蛋白24.12（1.3-2.7）mg/L血常规：血红蛋白60g/L.红细胞计数2.05*1012/L.血小板计数30*109/L异常化验骨髓报告：MM26社会及家庭支持系统社会及家庭支持系统患者汉族，农民，出生生长于十九里镇刘大庄，小学文化。生活环境一般，合作医疗保险，家庭关系和睦，妻子及子女均体健，经济条件一般。社会及家庭支持系统患者汉族，农民，出生生长于十九里镇刘大庄，27护理问题1.恐惧或焦虑：与肿瘤对身体的威胁，健康状况和角色功能改变有关。2.疼痛：浆细胞浸润骨骼和骨髓病变、病理性骨折3.身体移动障碍：由骨质疏松引起4.有感染的危险：细胞浸润，M球蛋白增设。骨髓抑制5.有损伤的危险：6.排尿异常：免疫球蛋白沉积，高尿酸症，血钙过高而沉积。护理问题1.恐惧或焦虑：与肿瘤对身体的威胁，健康状况和角色功28护理措施护理措施 1、休息、休息 一般病人可适当活动，。一般病人可适当活动，。2、防止病理性骨折、防止病理性骨折 应给病人睡硬板床以应给病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。防止引起病理性骨折。3、饮食护理。、饮食护理。4、对肢体活动不便的老年卧床病人，防、对肢体活动不便的老年卧床病人，防止褥疮发生止褥疮发生5、口腔护理、口腔护理 6、疼痛护理、疼痛护理 7、贫血护理、贫血护理 8、预防感染、预防感染 9、化疗护理、化疗护理 10、心理护理、心理护理 护理措施 1、休息 一般病人可适当活动，。291.休息休息 可适当活动，过度限制身体能促进病人继发感可适当活动，过度限制身体能促进病人继发感染和骨质疏松，绝不可剧烈活动。如病人因久病消耗，染和骨质疏松，绝不可剧烈活动。如病人因久病消耗，应卧床休息。有骨质破坏时，应绝对卧床休息，以防应卧床休息。有骨质破坏时，应绝对卧床休息，以防止病理性骨折。止病理性骨折。2.防止病理性骨折防止病理性骨折 应给病人睡硬板床以防止引起病理应给病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。保持病人有舒适的体位，避免受伤，特别是性骨折。保持病人有舒适的体位，避免受伤，特别是坠床受伤。坠床受伤。3.饮食护理饮食护理 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦饮食。肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食，以减轻肾脏负担。淀粉饮食，以减轻肾脏负担。4.对肢体活动不便的老年卧床病人，防止褥疮发生对肢体活动不便的老年卧床病人，防止褥疮发生1.休息 可适当活动，过度限制身体能促进病人继发感染和骨质305.口腔护理口腔护理 肾功能损害的病人，因代谢物积累过多，肾功能损害的病人，因代谢物积累过多，部分废物经呼吸道排出而产生口臭，影响病人食欲，部分废物经呼吸道排出而产生口臭，影响病人食欲，应做好口腔护理，给予应做好口腔护理，给予0.05%洗必泰和洗必泰和4%碳酸氢钠交碳酸氢钠交替漱口，预防细菌和真菌感染。替漱口，预防细菌和真菌感染。6.疼痛护理疼痛护理 要关心体贴病人，尽量减轻病人痛苦。尤要关心体贴病人，尽量减轻病人痛苦。尤其对病人因身体活动时引起的疼痛，应密切观察，细其对病人因身体活动时引起的疼痛，应密切观察，细心护理心护理。7.贫血护理贫血护理 8.预防感染预防感染 保持病室清洁空气，温湿度适宜，避免受保持病室清洁空气，温湿度适宜，避免受凉和防止交叉感染；鼓励水化利尿。凉和防止交叉感染；鼓励水化利尿。5.口腔护理 肾功能损害的病人，因代谢物积累过多，部分废物31护理措施：护理措施：9.化疗护理化疗护理 1）化疗前的心理护理，告知化疗可能造成脱发，不过）化疗前的心理护理，告知化疗可能造成脱发，不过绝大部分能够再生，使患者能坦然接受。绝大部分能够再生，使患者能坦然接受。2）指导使用假发或戴帽子，以降低患者的身体意向障）指导使用假发或戴帽子，以降低患者的身体意向障碍。碍。3）家属的支持，鼓励患者积极参加社交活动。）家属的支持，鼓励患者积极参加社交活动。4）化疗期间注意保护静脉，避免药液外渗，如有外渗）化疗期间注意保护静脉，避免药液外渗，如有外渗要进行正确处理。要进行正确处理。5）化疗期间定期复查血象，加强贫血，感染，出血的）化疗期间定期复查血象，加强贫血，感染，出血的预防，观察和护理。预防，观察和护理。6）化疗期间应予高热量富含蛋白与维生素清淡易消化）化疗期间应予高热量富含蛋白与维生素清淡易消化饮食，多饮水，注意休息。饮食，多饮水，注意休息。7）注意个人卫生，做好口腔和会阴）注意个人卫生，做好口腔和会阴护理措施：9.化疗护理 3210.心理护理心理护理 由于多发性骨髓瘤在目前为不能治愈的疾病，由于多发性骨髓瘤在目前为不能治愈的疾病，故应注意执行保护性医疗制度。护理上应加倍故应注意执行保护性医疗制度。护理上应加倍的给予关爱和照顾，同时给予家属以探视、陪的给予关爱和照顾，同时给予家属以探视、陪伴的方便，尽力缓和病人的精神压力和减轻肉伴的方便，尽力缓和病人的精神压力和减轻肉体的痛苦。重视心理卫生宣教，使病人能够战体的痛苦。重视心理卫生宣教，使病人能够战胜各种不良刺激对精神心理的影响。胜各种不良刺激对精神心理的影响。10.心理护理 33血透护理措施：血透护理措施：1.了解患者的一般情况：饮食、体重增长、出入量、尿素氮、肌酐电解质、酸碱平衡以及有无出血倾向等2.透析过程中患者进食应选择不油腻、易消化的食物，以免因大量血液涌入胃内，导致患者低血压的发生3.血管通路护理：定时检查患者的血管通路情况，观察有无肿胀、渗血及针头滑脱等情况，按时换药，妥善固定，防止脱管及感染。4.测量体重，估计透析效果，患者透析后一般状况良好，体力恢复无不适感觉，基本达到了充分透析标准。血透护理措施：1.了解患者的一般情况：饮食、体重增长、出入量34 5.若透析后血压下降，应卧床休息，取头低脚高位及增加回心血量，及时补充血容量，直到血压稳定为止。6.做好患者的饮食指导，严格控制摄入量，使得透析间期的体重增加控制在总体重的3%以下。7.嘱患者要遵医嘱服药，不可随意变动或中断。8.加强自我管理，生活要有规律，避免剧烈运动和精神紧张 35护理评价护理评价1.病人心态良好、平和，情绪稳定。由于精心的治疗和护理，以及亲属的陪伴，对疾病的恐惧消除。病人养成良好的生活习惯，讲究卫生、睡眠充足。2.采取预出血措施，减少出血。3.病人肾功能改善，尿素33.47mmol/L 肌酐773.6ummol/L 排尿渐增多。4.病人加强了疾病知识教育，坚持治疗，不擅自停药。化疗耐受好，无明显不良反应。护理评价1.病人心态良好、平和，情绪稳定。由于精心的治疗和护36预预 后后自然病程：3-6个月MP方案：3年左右骨髓移植：移植物抗宿主反应预 后自然病程：3-6个月37康复治疗康复治疗康复治疗的目的是消除或减轻疼痛，预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬，防止肌肉萎缩，增强肌力，恢复运动与感觉功能，最终恢复病人的生活和工作能力。针灸理疗增强肌力训练解除心理障碍医学宣教、心理咨询、集体治疗、病人示范、作业治疗等方式来消除或减轻病人的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。康复治疗康复治疗的目的是消除或减轻疼痛，预防与解除肌肉肌腱挛38
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