慢性收缩性心力衰竭治疗讲稿课件

慢性收缩性心力衰竭的治疗山东省临清市人民医院心内科薛涛慢性收缩性心力衰竭的治疗山东省临清市人民医院心内科薛涛1心力衰竭（）心力衰竭（）各种心血管病的终末阶段，为冠各种心血管病的终末阶段，为冠心病心衰心病心衰正严重危害着人类的健康正严重危害着人类的健康发病率仍在增加，死亡率并未降低发病率仍在增加，死亡率并未降低其发病机制和治疗已取得重要进展其发病机制和治疗已取得重要进展心力衰竭（）各种心血管病的终末阶段，为冠心病心衰2的病理生理传统观的病理生理传统观 心肌收缩力心肌收缩力 钠水潴留钠水潴留 血流动力学异常血流动力学异常 、的病理生理传统观 心肌收缩力3的传统治疗的传统治疗 强心：强心：增加心肌收缩力增加心肌收缩力 西地兰、地高辛西地兰、地高辛 利尿：排除钠水利尿：排除钠水 扩血管：改善血流动力学扩血管：改善血流动力学 ,的传统治疗 强心：增加心肌收缩力4传统治疗的疗效和问题传统治疗的疗效和问题 疗效疗效 改善临床症状改善临床症状 增强心脏功能增强心脏功能(、活动耐量、活动耐量)问题问题 不能延长生存时间不能延长生存时间 不能降低的死亡率不能降低的死亡率传统治疗的疗效和问题 疗效5的病理生理进展的病理生理进展 是心室重构的结果是心室重构的结果 神经内分泌和细胞因子系统过度激活神经内分泌和细胞因子系统过度激活 ：，：，：细胞因子细胞因子()：，其他：等其他：等的病理生理进展 是心室重构的结果6 激活激活激活激活去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 激活激活激活激活血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚,凋亡凋亡凋亡凋亡,缺血缺血缺血缺血,心律失常心律失常心律失常心律失常,纤维化纤维化纤维化纤维化心室重塑心室重塑心室重塑心室重塑,心衰产生和进展心衰产生和进展心衰产生和进展心衰产生和进展 激活 激活心肌肥厚,凋亡,缺血,心室重塑7的治疗进展的治疗进展 神经内分泌阻滞剂神经内分泌阻滞剂 延缓、阻止、逆转心室重构延缓、阻止、逆转心室重构 细胞因子阻滞剂细胞因子阻滞剂 降低死亡率、延长生存时间降低死亡率、延长生存时间 改善临床症状改善临床症状的治疗进展 神经内分泌阻滞剂 延缓、阻止、逆转心室8本建议重点慢性收缩性心力衰竭的治慢性收缩性心力衰竭的治疗疗（不包括急性心力衰竭、舒张性心力衰（不包括急性心力衰竭、舒张性心力衰竭、心力衰竭的外科手术或辅助装置）竭、心力衰竭的外科手术或辅助装置）本建议重点慢性收缩性心力衰竭的治疗（不包括急性心力衰竭、舒张9 去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因 原发性瓣膜病原发性瓣膜病 手术修补或置换手术修补或置换 瓣膜瓣膜 缺血性心肌病伴心缺血性心肌病伴心 绞痛、左室功能低下、绞痛、左室功能低下、冠状动脉血管冠状动脉血管 有存活心肌有存活心肌 重建术重建术 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 对因治疗对因治疗 心力衰竭一般治疗（一）去除或缓解基本病因心力衰竭一般治疗（一）10心力衰竭一般治疗（二）去除诱发因素去除诱发因素控制感染控制感染治疗心律失常治疗心律失常 房颤并快速心室律房颤并快速心室律纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱是否并发肺梗死是否并发肺梗死心力衰竭一般治疗（二）去除诱发因素11心力衰竭一般治疗（三）改善生活方式改善生活方式饮食宜低脂、低盐饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）动态运动（如步行）心力衰竭一般治疗（三）改善生活方式12心力衰竭一般治疗（四）不推荐应用营养制剂或激素治疗不推荐应用营养制剂或激素治疗 注意避免应用的药物注意避免应用的药物非甾体类抗炎药（消炎痛）非甾体类抗炎药（消炎痛）类抗心律失常药类抗心律失常药大多数钙拮抗剂大多数钙拮抗剂心力衰竭一般治疗（四）不推荐应用营养制剂或激素治疗13心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物14利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 心衰治疗中不可少的组成部心衰治疗中不可少的组成部分分 增加尿钠排泄、减轻液增加尿钠排泄、减轻液体潴留体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重腹水、外周水肿和体重 改善心功能、症状和运改善心功能、症状和运动耐量动耐量利尿剂在心力衰竭治疗中的地位心衰治疗中不可少的组成部分 15合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一 用量不足用量不足液体潴留，降低液体潴留，降低反应；反应；增加使用增加使用受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量不恰当的大剂量血容量不足血容量不足低血压低血压肾功能不全肾功能不全合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一16临床应用 利尿剂的起始和维持：利尿剂的起始和维持：通常从小剂量开始通常从小剂量开始临床应用 利尿剂的起始和维持：17利尿剂的选择轻度液体潴留而肾轻度液体潴留而肾功能正常功能正常伴有高血压者伴有高血压者明显液体潴留明显液体潴留伴有肾功能受损伴有肾功能受损 噻嗪类噻嗪类（达最大效应）（达最大效应）袢利尿剂袢利尿剂（剂量与效应呈线形（剂量与效应呈线形关系）关系）利尿剂的选择轻度液体潴留而肾功能正常明显液体潴留 噻嗪18利尿剂不良作用 电解质丢失电解质丢失 神经内分泌激活神经内分泌激活 低血压和氮质血症低血压和氮质血症利尿剂不良作用 电解质丢失19抑制剂抑制剂20作用机制 抑制抑制 作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制缓激肽，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平降解，提高缓激肽水平（并用阿司匹林，减弱（并用阿司匹林，减弱作用）作用）循环循环组织组织作用机制循环组织21临床试验结果 个应用个应用试验试验例心力衰竭，例死亡例心力衰竭，例死亡死亡危险性下降（可信限）死亡危险性下降（可信限）亚组分析：延缓心室重塑、防止心室扩大亚组分析：延缓心室重塑、防止心室扩大是心力衰竭治疗的基石和首选药物是心力衰竭治疗的基石和首选药物临床试验结果 个应用试验22适应证 所有左心室收缩功能不全（）所有左心室收缩功能不全（）除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受包括无症状者包括无症状者体液潴留者应与利尿剂合用体液潴留者应与利尿剂合用 轻、中、重度患者的长期治疗轻、中、重度患者的长期治疗症状改善往往出现于治疗后数周症状改善往往出现于治疗后数周的不良反应常在早期就出现，一般不影响长期应用的不良反应常在早期就出现，一般不影响长期应用适应证 所有左心室收缩功能不全（）23 ()()治疗心衰的共识治疗心衰的共识 所有心衰患者，只要无禁忌症且能耐受，所有心衰患者，只要无禁忌症且能耐受，均应接受治疗。均应接受治疗。()治疗心衰的共识 所有心衰患者，只要无禁忌症且24不良反应 与与抑制有关抑制有关低血压低血压肾功能恶化肾功能恶化钾潴留钾潴留 激肽积聚有关激肽积聚有关咳嗽咳嗽血管性水肿（罕见，终身禁用）血管性水肿（罕见，终身禁用）不良反应 与抑制有关25禁忌证 对对曾有致命性不良反应曾有致命性不良反应 妊娠妇女妊娠妇女 须慎用须慎用 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 肌酐水平显著升高（肌酐水平显著升高（)高血钾症（高血钾症（)低血压低血压禁忌证 对曾有致命性不良反应26应用方法 起始剂量和递增方法起始剂量和递增方法从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量剂量调整快慢取决于个人剂量调整快慢取决于个人 目标剂量和最大耐受剂量目标剂量和最大耐受剂量中大剂量组（中大剂量组（)减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组()应用方法 起始剂量和递增方法27应用方法 维持应用维持应用剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，终生使用终生使用 不同类型的效果和选择均无差别不同类型的效果和选择均无差别临床实践中，各种临床实践中，各种均可应用均可应用应用方法 维持应用28常用的参考剂量 药物药物 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利次次次次依那普利依那普利次次次次培哚普利培哚普利次次次次雷米普利雷米普利次次次次苯那普利苯那普利次次次次福辛普利福辛普利次次次次西拉普利西拉普利次次次次赖诺普利赖诺普利次次次次注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南常用的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量卡托普利次次29受体阻滞剂 试验试验 常规心力衰竭治疗基础上加用缬沙坦常规心力衰竭治疗基础上加用缬沙坦 入选例入选例 病死率、病残率联合危险性降低病死率、病残率联合危险性降低 心力衰竭住院率下降心力衰竭住院率下降 受体阻滞剂 试验30在心力衰竭中的应用要点 有效，但未证实相当于或是优于有效，但未证实相当于或是优于 未应用过和能耐受的不宜用取代未应用过和能耐受的不宜用取代 可用于不能耐受可用于不能耐受者者 可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化 对对受体阻滞剂有禁忌证时受体阻滞剂有禁忌证时,可用可用 在心力衰竭中的应用要点 有效，但未证实相当于或是优于31受体阻滞剂受体阻滞剂32 受体受体受体受体 受体受体受体受体心肌细胞肥厚和死亡，心室重构、心肌细胞肥厚和死亡，心室重构、心肌细胞肥厚和死亡，心室重构、心肌细胞肥厚和死亡，心室重构、扩张和扩张和扩张和扩张和 心肌缺血、心律失常心肌缺血、心律失常心肌缺血、心律失常心肌缺血、心律失常 受体受体受体受体心脏交感激活心脏交感激活心脏交感激活心脏交感激活肾脏、血管交感激活肾脏、血管交感激活肾脏、血管交感激活肾脏、血管交感激活血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留 交感神经系统激活交感神经系统激活交感神经系统激活交感神经系统激活肾上腺素能系统激活肾上腺素能系统激活,受体 受体心肌细胞肥厚和死亡，心室重构、受体心脏交感激活33 心室重构心室重构心室重构心室重构 交感激活交感激活交感激活交感激活 受体阻断剂治疗心衰的机制受体阻断剂治疗心衰的机制,心室重构 交感激活受体阻断剂治疗心衰的机制,34慢性收缩性心力衰竭治疗讲稿课件35“理想理想”的的受体阻滞剂受体阻滞剂研研 究究 受体阻滞受体阻滞剂剂 例数例数严重程度严重程度死亡率死亡率下降下降 严重（严重（）“理想”的受体阻滞剂研 究 受体阻滞剂 例数36小结 个以上随机对照试验个以上随机对照试验 例心力衰竭患者例心力衰竭患者 均为收缩功能障碍（均为收缩功能障碍（)试验都是在应用试验都是在应用和利尿剂的基础上和利尿剂的基础上 荟萃分析：荟萃分析：单用单用 死亡危险性下降死亡危险性下降 受体阻滞剂受体阻滞剂 死亡危险性下降死亡危险性下降 小结 个以上随机对照试验37 受体阻断剂治疗心衰的问题受体阻断剂治疗心衰的问题 ,受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断心输心输心输心输出量出量出量出量 肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量加重加重加重加重心衰心衰心衰心衰钠潴留钠潴留钠潴留钠潴留受体阻断剂治疗心衰的问题 ,受体阻断心输 肾38受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点 所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，、级，级，,病情稳定病情稳定 告知患者告知患者 不用于急性心衰不用于急性心衰 级者，病情稳定，严密监护级者，病情稳定，严密监护 应在应在和利尿剂基础上和利尿剂基础上受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点 所有慢性收缩性心力衰竭39受体阻滞剂的禁忌证 支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率心动过缓（心率 次）；次）；二度及以上房室传导阻滞；二度及以上房室传导阻滞；有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用受体阻滞剂的禁忌证 支气管痉挛性疾病；40受体阻滞剂的起始和维持 起始治疗前病情已稳定起始治疗前病情已稳定 从极小剂量开始，逐渐增加从极小剂量开始，逐渐增加 初始剂量初始剂量 靶剂量靶剂量 美托洛尔美托洛尔 比索洛尔比索洛尔 卡维地洛卡维地洛 达最大耐受量或目标剂量后长期维持达最大耐受量或目标剂量后长期维持受体阻滞剂的起始和维持 起始治疗前病情已稳定41受体阻滞剂应用时的监测 低血压低血压 尤其是有受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量尤其是有受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的内发生的内发生 液体潴留和心力衰竭恶化液体潴留和心力衰竭恶化 常在起始治疗天后体重增加，故应要求患者每日称体重，常在起始治疗天后体重增加，故应要求患者每日称体重，如有增加，应立即增加利尿剂用量，直至体重恢复到治疗前水平如有增加，应立即增加利尿剂用量，直至体重恢复到治疗前水平 心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞受体阻滞剂应用时的监测 低血压 42洋地黄制剂洋地黄制剂43年发表的试验 入选窦性心律患者例，平均入选窦性心律患者例，平均 对死亡率的影响是中性对死亡率的影响是中性 正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物 长期治疗安全、耐受性良好长期治疗安全、耐受性良好年发表的试验 入选窦性心律患者例，平均44洋地黄在心衰中的应用要点 应与利尿剂、和应与利尿剂、和受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用 不主张早期应用（不主张早期应用（级）级）常用剂量常用剂量 岁以上，肾功能减退者宜用日次或隔日次岁以上，肾功能减退者宜用日次或隔日次洋地黄在心衰中的应用要点 应与利尿剂、和受体阻滞剂联用45其它药物 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 试验试验 常规治疗基础上加用螺内酯常规治疗基础上加用螺内酯 例重度心衰患者例重度心衰患者 总死亡率降低，住院率降低总死亡率降低，住院率降低 耐受性良好耐受性良好 其它药物 醛固酮拮抗剂 试验46钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点 不宜用于心力衰竭不宜用于心力衰竭 只有氨氯地平（）、非洛地平（只有氨氯地平（）、非洛地平（）有临床试验显示长期用药的）有临床试验显示长期用药的安全性，但不提高生存率安全性，但不提高生存率钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点 不宜用于心力衰竭47正性肌力药的静脉应用 不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药 适应证：适应证：心脏移植前的终末期心衰心脏移植前的终末期心衰心脏手术后的急性心力衰竭心脏手术后的急性心力衰竭难治性心力衰竭难治性心力衰竭 短期应用天短期应用天 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：;米力农：米力农：,继以继以 正性肌力药的静脉应用 不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴48心力衰竭伴心律失常的治疗要点 无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常心律失常 持续性室性心动过速、心室颤动、血液动力学不稳定持续性室性心动过速、心室颤动、血液动力学不稳定者，应予治疗者，应予治疗 类抗心律失常药不宜用类抗心律失常药不宜用 胺碘酮不增加死亡率胺碘酮不增加死亡率 去除引起心律失常的原因，包括心衰未控制、心肌缺去除引起心律失常的原因，包括心衰未控制、心肌缺血、低、血症血、低、血症心力衰竭伴心律失常的治疗要点 无症状性、非持续性室性和室上49心衰抗凝、抗血小板治疗.心衰伴房颤或有血栓栓塞时的患者，必须长期抗凝，可口服华法令.极低、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓、缺乏长期抗凝效果的评价.抗血小板治疗常用于预防冠状动脉事件对心衰本身的适应症尚未建立心衰抗凝、抗血小板治疗.心衰伴房颤或有血栓栓塞时的患者，必须50不同心功能分级心衰竭患者的治疗不同心功能分级心衰竭患者的治疗心功能分心功能分级级抑制剂抑制剂利尿剂利尿剂受体阻受体阻滞剂滞剂地高辛地高辛其它其它控制危控制危险因素险因素 慎用慎用螺内酯螺内酯不同心功能分级心衰竭患者的治疗心功能分级抑制剂利尿剂受体阻51心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，（左室心腔增大，LEVF40%LEVF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因判断液体潴留情况判断液体潴留情况有有无无利尿剂利尿剂ACEACE-阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（）（）（）（）（?）心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔52