外科骨与关节结核课件

骨骨 与与 关关 节节 结结 核核 Tuberculosis of Bone and Joint 武汉大学人民医院武汉大学人民医院骨骨IIII科科邱邱 波波骨骨 与与 关关 节节 结结 核核 Tuberculosis of 1 两弯似蹙非蹙笼烟眉，两弯似蹙非蹙笼烟眉，一双似喜非喜含情目。一双似喜非喜含情目。态生两靥愁，态生两靥愁，娇袭一身之病，娇袭一身之病，泪光点点，泪光点点，娇喘微微，娇喘微微，娴静似娇花照水，娴静似娇花照水，行动如弱柳扶风。行动如弱柳扶风。两弯似蹙非蹙两弯似蹙非蹙笼笼烟眉，烟眉，2中国古代对于结核的认识中国古代对于结核的认识 中国早在公元中国早在公元3世纪，就认识到结核病世纪，就认识到结核病是传染性疾病。中医认为肺痨是由于体是传染性疾病。中医认为肺痨是由于体质虚弱、气血不足，感染勞虫，侵蚀肺质虚弱、气血不足，感染勞虫，侵蚀肺脏所致的慢性疾患，临床症状主以咳嗽、脏所致的慢性疾患，临床症状主以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐赢瘦等为咯血、潮热、盗汗及身体逐渐赢瘦等为特征。由于损伤多在肺，故称特征。由于损伤多在肺，故称肺痨肺痨中国古代中国古代对对于于结结核的核的认识认识 中国早在公元中国早在公元3世世纪纪，就，就认识认识到到结结3肖 邦 契诃夫 雪 莱 鲁 迅 肖肖 邦邦 契契诃诃夫夫 雪雪 莱莱 鲁鲁 迅迅 4骨与关骨与关节结核概述核概述 20世纪中叶以前，结核病在西方有世纪中叶以前，结核病在西方有“白色瘟疫白色瘟疫”之称，在中国有之称，在中国有“十痨十痨九死九死”之说，闻之令人丧胆。之说，闻之令人丧胆。19世纪世纪中叶，西方对结核病的认识，持两种中叶，西方对结核病的认识，持两种不同观点：一种以为是遗传，因为得不同观点：一种以为是遗传，因为得病的总是一家子，另一种认为是传染，病的总是一家子，另一种认为是传染，但又苦于无证据但又苦于无证据骨与关骨与关节结节结核概述核概述 20世世纪纪中叶以前，中叶以前，结结核病在西方核病在西方51882年，德国细菌学家、诺贝尔奖获得年，德国细菌学家、诺贝尔奖获得者者柯赫柯赫，从病人肺子里找出了，从病人肺子里找出了结核杆菌结核杆菌，才肯定此病为传染病，且系经呼吸道传染才肯定此病为传染病，且系经呼吸道传染 1882年，德国年，德国细细菌学家、菌学家、诺贝诺贝尔尔奖获奖获得者柯赫，从病人肺子里找得者柯赫，从病人肺子里找6关关 于于 结 核核 3月月24日，是世界结核病日。日，是世界结核病日。1882年年3月月24日，日，德国细菌学家德国细菌学家柯赫柯赫，发现了结核杆菌，找出了危，发现了结核杆菌，找出了危害人类几千年的结核病病原菌。过了半个多世纪，害人类几千年的结核病病原菌。过了半个多世纪，又有了对付结核菌最有效的抗生素和化学药物，又有了对付结核菌最有效的抗生素和化学药物，尤其是异烟肼的出现，使结核病的流行，呈戏剧尤其是异烟肼的出现，使结核病的流行，呈戏剧性地大幅度下降性地大幅度下降 关关 于于 结结 核核 3月月24日，是世界日，是世界结结核病日。核病日。1882年年3月月27骨与关骨与关节结核概述核概述结核杆菌是结核病的唯一病因，人体感染结核菌后不一定发生结核杆菌是结核病的唯一病因，人体感染结核菌后不一定发生结核病，当感染的结核菌量多或机体抵抗力下降时发病。结核病，当感染的结核菌量多或机体抵抗力下降时发病。骨与关骨与关节结节结核概述核概述结结核杆菌是核杆菌是结结核病的唯一病因，人体感染核病的唯一病因，人体感染结结核菌后核菌后8人体各个脏器都可以因感染结核菌而发病，但以肺结核为多，占所有脏器人体各个脏器都可以因感染结核菌而发病，但以肺结核为多，占所有脏器结核的结核的80以上以上 人体各个人体各个脏脏器都可以因感染器都可以因感染结结核菌而核菌而发发病，但以肺病，但以肺结结核核为为多，占所有多，占所有9骨与关骨与关节结核概述核概述好好发于儿童与青少年于儿童与青少年是一种是一种继发性性结核病，原核病，原发病灶病灶为肺肺结核，可出核，可出现在原在原发性性结核的活核的活动期，但期，但大多数大多数发生于原生于原发病灶已病灶已经静止，甚至静止，甚至痊愈多年以后痊愈多年以后骨与关骨与关节结节结核概述好核概述好发发于儿童与青少年于儿童与青少年10发 病病 部部 位位好发于好发于 负重大负重大负重大负重大活动多活动多活动多活动多积累性劳损积累性劳损积累性劳损积累性劳损肌肉附着少处肌肉附着少处肌肉附着少处肌肉附着少处spine50knee12hip10elbow5骨与关骨与关节结核核好好 发 部部 位位发发 病病 部部 位好位好发发于于负负重大重大spinekneehipelbow11一、病理一、病理骨结核骨结核n松质骨结核松质骨结核中心型中心型 骨质浸润、坏死为主，死骨吸收后遗留一骨空洞骨质浸润、坏死为主，死骨吸收后遗留一骨空洞边缘型边缘型 以局限性骨缺损为主以局限性骨缺损为主n密质骨结核：多自髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏密质骨结核：多自髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏n干骺端结核：具备松、密质骨结核两者特点干骺端结核：具备松、密质骨结核两者特点一、病理骨一、病理骨结结核核12滑膜滑膜结核核 滑膜滑膜肿胀、充血，炎性、充血，炎性细胞浸胞浸润，渗，渗液增加，晚期滑膜增生肥厚液增加，晚期滑膜增生肥厚滑膜滑膜结结核核13单纯骨单纯骨TBTB发展为发展为全关节全关节TB：骨骨软骨下骨软骨下骨软骨软骨滑膜滑膜单纯滑膜单纯滑膜TB发展为全关节发展为全关节TB：滑膜滑膜软骨软骨骨骨全关节结核全关节结核单纯单纯骨骨TB发发展展为为全关全关节节TB：全关：全关节结节结核核14骨关节骨关节TBTB早期早期（单纯骨（单纯骨TB/TB/滑膜滑膜TB)TB)关节功能不受影响关节功能不受影响全关节全关节TB，关节功，关节功能障碍能障碍治疗得当治疗得当病变发展病变发展骨关骨关节节TB早期关早期关节节功能不受影响全关功能不受影响全关节节TB，关，关节节功能障碍治功能障碍治疗疗得得15全关节全关节TB 软骨和骨质的大量破坏软骨和骨质的大量破坏 全关全关节节TB 软软骨和骨骨和骨质质的大量破坏的大量破坏 16v起病慢，起病慢，单发，结核中毒症状核中毒症状低低热，乏力，盗，乏力，盗汗，汗，纳差，差，贫血，消瘦血，消瘦v局部表局部表现：疼痛疼痛，儿童夜啼，儿童夜啼，脓液破向关液破向关节腔腔引起急性引起急性剧烈疼痛烈疼痛v寒性寒性脓肿（脓液液+结核肉芽核肉芽组织+死骨死骨+干酪干酪样坏坏死物）：向体表破死物）：向体表破溃（窦道），流注道），流注v脊柱脊柱结核寒性核寒性脓肿压迫脊髓致迫脊髓致瘫痪二、二、临床表床表现起病慢，起病慢，单发单发，结结核中毒症状低核中毒症状低热热，乏力，盗汗，乏力，盗汗，纳纳差，差，贫贫血，消瘦血，消瘦17后后遗症症关节功能障碍关节功能障碍关节挛缩关节挛缩儿童骨骺破坏致肢体不等长儿童骨骺破坏致肢体不等长脊柱结核伴截瘫脊柱结核伴截瘫后后遗遗症关症关节节功能障碍功能障碍18v轻度度贫血，血，WBC一般正一般正 常，混合感染常，混合感染时升高升高v ESR升高升高v 结核杆菌培养核杆菌培养v 结核蛋白芯片核蛋白芯片检测三、三、实验室室检查轻轻度度贫贫血，血，WBC一般正一般正 常，混合感染常，混合感染时时升高升高三、三、实验实验室室检检19四、影像学四、影像学检查vX X线：重要，不能早期诊断，起病线：重要，不能早期诊断，起病6-86-8周才出现周才出现x-rayx-ray改变改变 v核素骨显像：可早期显示病灶，不能核素骨显像：可早期显示病灶，不能定性定性vCTCT：对显示周围冷脓肿有独特的优点：对显示周围冷脓肿有独特的优点四、影像学四、影像学检查检查X线线：重要，不能早期：重要，不能早期诊诊断，起病断，起病6-8周才出周才出现现x20vMRI：有早期：有早期诊断价断价值，脊柱，脊柱TBTB脊髓受脊髓受压vB超：探超：探查深部深部脓肿的位置和大小的位置和大小v关关节镜：可行滑膜活：可行滑膜活检MRI：有早期：有早期诊诊断价断价值值，脊柱，脊柱TB脊髓受脊髓受压压21五、五、TreatmentTreatment五、五、Treatment22F全身治全身治疗 Systemic treatment 支持支持疗法法药物化物化疗：早期、足量、：早期、足量、联合、全程、合、全程、规律律 一一线药物：物：异烟异烟肼300mg qd po300mg qd po 利福平利福平450mg qd po450mg qd po 乙胺丁醇乙胺丁醇750mg qd po750mg qd po 链霉素霉素 0.75 qd im0.75 qd im全身治全身治疗疗 Systemic treatment 23F局部治局部治疗Local treatment 局部制局部制动局部注射局部注射手手术治治疗切开排切开排脓病灶清除病灶清除术：指征、禁忌：指征、禁忌证、术前准前准备其它手其它手术治治疗局部治局部治疗疗Local treatment 24病灶清除病灶清除术Clearance of focal lesion Indications n有明有明显死骨及大死骨及大脓腔形成腔形成n窦道流道流脓经久不愈久不愈n单纯骨骨结核髓腔内核髓腔内积脓压力力过高高n单纯滑膜滑膜结核核药物物疗效不佳，要效不佳，要发展展为全关全关节结核核n脊髓脊髓结核有脊髓受核有脊髓受压表表现病灶清除病灶清除术术Clearance of focal lesio25术前准备术前准备preoperative preparationpreoperative preparation 系系统抗抗结核核2 2周以上周以上加加强营养、养、输血、增血、增强体力、体力、纠正低蛋正低蛋白血症、白血症、对凝血功能差的病人，凝血功能差的病人，补充充维生素生素K K混合感染者混合感染者应先控制感染等待炎症消退先控制感染等待炎症消退术术前准前准备备preoperative preparation 26Clearance of focal lesion禁忌症禁忌症ContraindicationsContraindications n合并其他活合并其他活动性性结核核n混合感染，体温高，中毒症状明混合感染，体温高，中毒症状明显n有其他有其他严重疾病，不能耐受手重疾病，不能耐受手术Clearance of focal lesion禁忌症禁忌症Co27治愈治愈标准准Curative CriteriaCurative Criteria 全身情况良好，体温正常，食欲良好全身情况良好，体温正常，食欲良好局部症状消失，无疼痛，局部症状消失，无疼痛，窦道道闭合合X线表表现脓肿缩小、消失或已小、消失或已钙化；无死骨，化；无死骨，病灶病灶边缘轮廓清晰廓清晰3次次ESR都正常都正常起床活起床活动已已1年，仍保持上述年，仍保持上述4项指指标治愈治愈标标准准Curative Criteria 全身情况良好，体全身情况良好，体28占全身占全身结核的首位，其中以椎体核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件核占大多数，附件结核罕核罕见发生率：腰椎生率：腰椎L1L1胸椎胸椎 颈椎椎脊柱结核脊柱结核Spinal tuberculosisSpinal tuberculosis占全身占全身结结核的首位，其中以椎体核的首位，其中以椎体结结核占大多数，附件核占大多数，附件结结核罕核罕见见发发29椎体椎体结核分中心型和核分中心型和边缘型两种型两种中心型椎体中心型椎体结核核多多见于儿童，好于儿童，好发于胸椎，病椎可被于胸椎，病椎可被压缩成楔形。也可穿透椎成楔形。也可穿透椎间盘而累及而累及邻近近椎体椎体病理病理椎体椎体结结核分中心型和核分中心型和边缘边缘型两种型两种中心型椎体中心型椎体结结核核多多见见于儿童，好于儿童，好30边缘型椎体型椎体结核核多多见于成人，腰椎于成人，腰椎为好好发部位。病部位。病变局限于局限于椎体上下椎体上下缘，很快侵犯椎，很快侵犯椎间盘及相及相邻的椎体的椎体椎椎间盘破坏、椎破坏、椎间隙隙变窄是本病的特征窄是本病的特征边缘边缘型椎体型椎体结结核核多多见见于成人，腰椎于成人，腰椎为为好好发发部位。病部位。病变变局限于椎体局限于椎体31椎旁椎旁脓肿 脓液液汇集在椎体前、后方或两集在椎体前、后方或两侧。还可沿可沿韧带间隙向上和下蔓延隙向上和下蔓延流注流注脓肿 椎旁椎旁脓肿积聚至一定数量后，聚至一定数量后，压力增高，穿力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流隙向下方流动，在，在远离病离病灶的部位出灶的部位出现脓肿椎体破坏后可形成寒性脓肿椎体破坏后可形成寒性脓肿cold abscesscold abscess椎旁椎旁脓肿脓肿 脓脓液液汇汇集在椎体前、后方或两集在椎体前、后方或两侧侧。还还可沿可沿韧带间韧带间隙隙32 颈椎椎结核：椎前核：椎前 咽后壁咽后壁 气管食管旁气管食管旁 锁骨上骨上窝 腋腋窝 胸椎胸椎结核：椎旁核：椎旁 肋肋间胸壁胸壁脓肿 腰椎腰椎结核：腰大肌核：腰大肌 臀肌深方臀肌深方 髂 窝 小小转子子 大腿外大腿外侧 腘 窝脓肿流注流注 颈颈椎椎结结核：椎前核：椎前 咽后壁咽后壁 气管食管旁气管食管旁 33腰椎脓肿穿破骨膜积聚在腰腰椎脓肿穿破骨膜积聚在腰大肌鞘内（腰大肌脓肿），大肌鞘内（腰大肌脓肿），浅浅腰大肌脓肿流注到髂窝腰大肌脓肿流注到髂窝（髂窝脓肿），深者流注到（髂窝脓肿），深者流注到腰三角（腰三角脓肿）腰三角（腰三角脓肿）腰椎腰椎脓肿脓肿穿破骨膜穿破骨膜积积聚在腰大肌鞘内（腰大肌聚在腰大肌鞘内（腰大肌脓肿脓肿），浅腰大肌），浅腰大肌脓肿脓肿34外科骨与关外科骨与关节结节结核核课课件件35椎体结核分中心型和边缘型两种中心型椎体结核多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压缩成楔形。患者除了结核的全身症状外，疼痛是最先出现的症状1、早期滑膜结核，X线片仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松2、病程较长者可见进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。单纯骨结核髓腔内积脓压力过高轻度贫血，WBC一般正 常，混合感染时升高至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨半脱位五、Treatment关节软骨被破坏后，在关节两侧边缘部分可见到凹弧形或鼠咬状骨破坏，椎旁脓肿 脓液汇集在椎体前、后方或两侧。全关节TB 软骨和骨质的大量破坏后期由于脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后成为慢性窦道椎体椎体结结核分中心型和核分中心型和边缘边缘型两种型两种中心型椎体中心型椎体结结核核多多见见于儿童，好于儿童，好36外科骨与关外科骨与关节结节结核核课课件件37 患者除了结核的全身症状外，患者除了结核的全身症状外，疼痛疼痛是最是最先出现的症状先出现的症状Clinical manifestation Clinical manifestation 38颈椎椎结核核 除除颈部疼痛外，部疼痛外，还有上肢麻木有上肢麻木等神等神经根受刺激的表根受刺激的表现胸椎胸椎结核核 背痛背痛腰椎腰椎结核核 在站立与行走在站立与行走时，往往用双手，往往用双手托住腰部，托住腰部，头及躯干向后及躯干向后倾，使重心后，使重心后移，尽量减移，尽量减轻体重体重对病椎的病椎的压力力颈颈椎椎结结核核 除除颈颈部疼痛外，部疼痛外，还还有上肢麻木等神有上肢麻木等神经经根受刺激的表根受刺激的表现现39拾物拾物试验（+）：病人从地上拾物：病人从地上拾物时，不能弯腰，不能弯腰需挺腰屈膝屈需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物下蹲才能取物少数病人少数病人发现寒性寒性脓肿才来就才来就诊拾物拾物试验试验（+）：病人从地上拾物）：病人从地上拾物时时，不能弯腰，不能弯腰需挺腰屈膝屈需挺腰屈膝屈髋髋下下40X线片表片表现以骨以骨质破坏和椎破坏和椎间隙狭窄隙狭窄为主主CT可清晰可清晰显示病灶部位，有无空洞和死示病灶部位，有无空洞和死骨形成骨形成MRI具有早期具有早期诊断价断价值。主要用于。主要用于观察脊察脊髓有无受髓有无受压和和变性性Radiographic EvaluationRadiographic Evaluation X线线片表片表现现以骨以骨质质破坏和椎破坏和椎间间隙狭窄隙狭窄为为主主CT可清晰可清晰显显示病灶部位示病灶部位41脊椎结核椎旁寒性脓肿脊椎结核椎旁寒性脓肿Spinal tuberculosis paravertebral cold abscess脊椎脊椎结结核椎旁寒性核椎旁寒性脓肿脓肿Spinal tuberculosis 42433、无论手术或非手术治疗，局部制动不应少于3个月疼痛，跛行，腹股沟、臀部出现 寒性脓肿混合感染，体温高，中毒症状明显除结核全身症状外，由于膝关节位置表浅，肿胀和积液明显，浮髌试验阳性。后期寒性脓肿形成，溃破后成为慢性窦道病变静止或愈合后膝关节纤维强直单纯滑膜结核药物疗效不佳，要发展为全关节结核middle stages膝关节结核 knee joint-tuberculosis脊柱结核并发截瘫Spinal tuberculosis complicated with paraplegiaIndications也可穿透椎间盘而累及邻近椎体单纯骨TB发展为全关节TB：early stages拾物试验（+）：病人从地上拾物时，不能弯腰需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物少数病人发现寒性脓肿才来就诊滑膜肿胀、充血，炎性细胞浸润，渗液增加，晚期滑膜增生肥厚middle stages单纯滑膜结核药物疗效不佳，要发展为全关节结核颈椎结核：椎前 咽后壁 气管食管旁 锁骨上窝 腋窝 胸椎结核：椎旁 肋间胸壁脓肿 腰椎结核：腰大肌 臀肌深方 髂 窝 小转子 大腿外侧 腘 窝3、无、无论论手手术术或非手或非手术术治治疗疗，局部制，局部制动动不不应应少于少于3个月个月44 Differential diagnosisDifferential diagnosis n1 1强脊炎脊炎n2 2化化脓性脊椎炎性脊椎炎n3 3腰椎腰椎间盘突出突出n4 4脊柱脊柱肿瘤瘤n5 5嗜酸性肉芽嗜酸性肉芽肿n6 6退行性脊椎骨关退行性脊椎骨关节病病 Differential diagnosis 1强强脊炎脊炎45包括全身治包括全身治疗和手和手术治治疗OperationOperation：1 1、切开排、切开排脓 ：寒性：寒性脓肿广泛流注出广泛流注出现继发感染，全身中毒症状明感染，全身中毒症状明显，不能耐，不能耐受病灶清除受病灶清除术时切开排切开排脓挽救生命挽救生命 2 2、病灶清除、病灶清除术 3 3、矫形手形手术纠正后凸畸形正后凸畸形TreatmentTreatment包括全身治包括全身治疗疗和手和手术术治治疗疗Operation：1、切、切46外科骨与关外科骨与关节结节结核核课课件件47外科骨与关外科骨与关节结节结核核课课件件48外科骨与关外科骨与关节结节结核核课课件件49外科骨与关外科骨与关节结节结核核课课件件50外科骨与关外科骨与关节结节结核核课课件件51外科骨与关外科骨与关节结节结核核课课件件52外科骨与关外科骨与关节结节结核核课课件件53外科骨与关外科骨与关节结节结核核课课件件54外科骨与关外科骨与关节结节结核核课课件件55脊柱结核并发截瘫脊柱结核并发截瘫Spinal tuberculosis Spinal tuberculosis complicated with paraplegiacomplicated with paraplegian发生率发生率10%10%n胸椎结核常见胸椎结核常见n临表：脊柱结核症状临表：脊柱结核症状+脊髓受压，瘫痪脊髓受压，瘫痪n治疗：手术减压，病灶清除，稳定脊柱，治疗：手术减压，病灶清除，稳定脊柱，不单纯椎板减压不单纯椎板减压n预后差预后差脊柱脊柱结结核并核并发发截截瘫瘫Spinal tuberculosis co56膝关节结核膝关节结核 knee joint-tuberculosisknee joint-tuberculosis膝关膝关节结节结核核 knee joint-tuberculosis57占全身骨关节结核的第占全身骨关节结核的第二二位，仅次于脊柱结核位，仅次于脊柱结核占全身骨关占全身骨关节结节结核的第二位，核的第二位，仅仅次于脊柱次于脊柱结结核核58以滑膜以滑膜结核起病多核起病多见，病，病变发展展缓慢，慢，以炎性浸以炎性浸润和渗出和渗出为主，表主，表现为膝关膝关节肿胀和和积液。病液。病变发展，展，结核性病核性病变经过滑膜附着滑膜附着处侵侵袭至骨骼，使大至骨骼，使大块关关节软骨板剥落而形成全关骨板剥落而形成全关节结核。后期由核。后期由于于脓液液积聚，成聚，成为寒性寒性脓肿，穿破后成，穿破后成为慢性慢性窦道道病理病理以滑膜以滑膜结结核起病多核起病多见见，病，病变发变发展展缓缓慢，以炎性浸慢，以炎性浸润润和渗出和渗出为为主，表主，表59除结核全身症状外，由于膝关节除结核全身症状外，由于膝关节位置表浅，肿胀和积液明显，浮位置表浅，肿胀和积液明显，浮髌试验阳性。早期膝关节穿刺液髌试验阳性。早期膝关节穿刺液比较清亮比较清亮临床表现临床表现除除结结核全身症状外，由于膝关核全身症状外，由于膝关节节位置表浅，位置表浅，肿胀肿胀和和积积液明液明显显，浮，浮髌髌60较晚期膝关节结核，滑膜显著肿胀、增厚，较晚期膝关节结核，滑膜显著肿胀、增厚，穿刺液变浑，有纤维素混杂，最终变为脓穿刺液变浑，有纤维素混杂，最终变为脓性。后期寒性脓肿形成，溃破后成为慢性性。后期寒性脓肿形成，溃破后成为慢性窦道窦道病变静止或愈合后膝关节纤维强直病变静止或愈合后膝关节纤维强直较较晚期膝关晚期膝关节结节结核，滑膜核，滑膜显显著著肿胀肿胀、增厚，穿刺液、增厚，穿刺液变浑变浑，有，有纤维纤维素混素混61外科骨与关外科骨与关节结节结核核课课件件621 1、早期滑膜结核，、早期滑膜结核，X X线片仅见髌上囊肿胀与局线片仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松限性骨质疏松2 2、病程较长者可见进行性关节间隙变窄和边缘、病程较长者可见进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙性骨腐蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨半脱位消失，严重时出现胫骨半脱位影像学检查影像学检查1、早期滑膜、早期滑膜结结核，核，X线线片片仅见髌仅见髌上囊上囊肿胀肿胀与局限性骨与局限性骨质质疏松疏松263关节软骨被破坏后，在关节两侧边缘部分可见到关节软骨被破坏后，在关节两侧边缘部分可见到凹弧形或鼠咬状骨破坏，凹弧形或鼠咬状骨破坏，关关节软节软骨被破坏后，在关骨被破坏后，在关节节两两侧边缘侧边缘部分可部分可见见到凹弧形或鼠咬状骨破到凹弧形或鼠咬状骨破643 3、CTCT与与MRIMRI可以看到可以看到X X线片不能显示的病线片不能显示的病灶，灶，MRIMRI具有早期诊断价值具有早期诊断价值4 4、关节镜对早期诊断滑膜结核具有独特关节镜对早期诊断滑膜结核具有独特价值，并可做活检及镜下滑膜切除术价值，并可做活检及镜下滑膜切除术3、CT与与MRI可以看到可以看到X线线片不能片不能显显示的病灶，示的病灶，MRI具有早具有早65 全身治全身治疗和局部治和局部治疗 都不可忽都不可忽视TreatmentTreatment 全身治全身治疗疗和局部治和局部治疗疗 都不可忽都不可忽视视Tr661 1、膝关节腔抽液并注入抗结核药物、膝关节腔抽液并注入抗结核药物（异烟肼（异烟肼200mg/200mg/每次或链霉素每次或链霉素1g/1g/每次，儿童减半）每次，儿童减半）每周每周1-21-2次，次，3 3个月为个月为1 1疗程疗程如果关节积液减少，色泽转清可以继续治疗；如果不如果关节积液减少，色泽转清可以继续治疗；如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，可行滑膜切除术见好转，滑膜肿胀肥厚，可行滑膜切除术1、膝关、膝关节节腔抽液并注入抗腔抽液并注入抗结结核核药药物物（异烟（异烟肼肼200mg/每次或每次或672 2、全关节结核，如果破坏明显或有脓液、全关节结核，如果破坏明显或有脓液积聚，需做病灶清除术积聚，需做病灶清除术 对于对于1515岁以下儿童或病灶清除术后尚岁以下儿童或病灶清除术后尚有部分关节面残留的成人，病灶清除术后有部分关节面残留的成人，病灶清除术后可不做融合术可不做融合术 对于对于1515岁以上关节毁损严重并有畸形岁以上关节毁损严重并有畸形者，病灶清除术后同时行膝关节融合术者，病灶清除术后同时行膝关节融合术2、全关、全关节结节结核，如果破坏明核，如果破坏明显显或有或有脓脓液液积积聚，需做病灶清除聚，需做病灶清除术术683 3、无论手术或非手术治疗，局、无论手术或非手术治疗，局部制动不应少于部制动不应少于3 3个月个月3、无、无论论手手术术或非手或非手术术治治疗疗，局部制，局部制动动不不应应少于少于3个月个月69髋关节结核髋关节结核hip joint tuberculosis 髋髋关关节结节结核核70n儿童多见，单侧居多儿童多见，单侧居多n早期为单纯滑膜早期为单纯滑膜TB或骨或骨TB，后期产生寒，后期产生寒性脓肿与病理性脱位性脓肿与病理性脱位儿童多儿童多见见，单侧单侧居多居多71临床表现临床表现结核症状结核症状疼痛，跛行，腹股沟、臀部出现疼痛，跛行，腹股沟、臀部出现 寒性脓肿寒性脓肿体查：体查：4字试验，髋关节过伸，字试验，髋关节过伸，Thmas征征影像：影像：Xray CT MRI临临床表床表现现结结核症状核症状72X ray（early、middle、late）1.1.早期表现为髋关节间隙增宽，关节周早期表现为髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀围软组织肿胀2.2.中晚期表现为股骨头及髋臼关节软骨中晚期表现为股骨头及髋臼关节软骨及下方的骨质破坏，关节间隙变窄。及下方的骨质破坏，关节间隙变窄。颈部可发现废用性的骨质疏松颈部可发现废用性的骨质疏松3.3.后期股骨头的脱位或埋入髋臼后期股骨头的脱位或埋入髋臼X ray（early、middle、late）1.早期表早期表73early stagesearly stages 髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀early stages 髋髋关关节间节间隙增隙增宽宽，关，关节节周周围软组织肿胀围软组织肿胀74middle stagesmiddle stages 关节腔变狭窄关节腔变狭窄骨质疏松middle stages 关关节节腔腔变变狭窄骨狭窄骨质质疏松疏松75middle stagesmiddle stages股骨头股骨头及髋臼及髋臼关节软关节软骨及下骨及下方的骨方的骨质破坏质破坏middle stages股骨股骨头头及及髋髋臼关臼关节软节软骨及下方的骨骨及下方的骨质质破破76 late stageslate stages 股骨头吸收，磨损股骨头吸收，磨损 late stages 股骨股骨头头吸收，磨吸收，磨损损77Differential diagnosisDifferential diagnosisn滑膜炎滑膜炎n儿童股骨头骨软骨病儿童股骨头骨软骨病n类风湿类风湿n化脓性关节炎化脓性关节炎Differential diagnosis滑膜炎滑膜炎78TreatmentTreatmentn全身全身+局部局部n非手术：制动（牵引，石膏），关节腔非手术：制动（牵引，石膏），关节腔注射注射n手术：手术：THA，截骨矫形，关节融合，截骨矫形，关节融合Treatment全身全身+局部局部79THANKS80外科骨与关外科骨与关节结节结核核课课件件81