慢性心衰的诊断与治疗课件

慢性心力衰竭的诊断与治疗慢性心力衰竭的诊断与治疗2020年10月2日1慢性心力衰竭的诊断与治疗2020年10月2日1心力衰竭心力衰竭v是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能低下变化，最终导致心室泵血功能低下变化，最终导致心室泵血功能低下变化，最终导致心室泵血功能低下v是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展断发展断发展断发展2020年10月2日2心力衰竭2020年10月2日2v心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，脏病的严重阶段，其发病率高，脏病的严重阶段，其发病率高，脏病的严重阶段，其发病率高，5 5 5 5年存活率与年存活率与年存活率与年存活率与恶性肿瘤相仿恶性肿瘤相仿恶性肿瘤相仿恶性肿瘤相仿v据我国据我国据我国据我国50505050家医院住院病例调查，心力衰竭住院家医院住院病例调查，心力衰竭住院家医院住院病例调查，心力衰竭住院家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的率只占同期心血管病的率只占同期心血管病的率只占同期心血管病的20202020，但死亡率却占，但死亡率却占，但死亡率却占，但死亡率却占40404040，提示预后严重，提示预后严重，提示预后严重，提示预后严重2020年10月2日3心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，其发慢性心力衰竭诊断与治疗若干的问题慢性心力衰竭诊断与治疗若干的问题慢性心衰诊治虽取得长足进展慢性心衰诊治虽取得长足进展但仍存在诸多问题值得探讨但仍存在诸多问题值得探讨心衰机制心衰机制心衰机制心衰机制诊断问题诊断问题诊断问题诊断问题治疗问题治疗问题治疗问题治疗问题2020年10月2日4慢性心力衰竭诊断与治疗若干的问题慢性心衰诊治虽取得长足进展2CHFCHF的病理生理机制的病理生理机制机体为保证重要器官的血流灌注机体为保证重要器官的血流灌注神经内分泌机制进行代偿神经内分泌机制进行代偿交感神经首先激活交感神经首先激活心脏释放心脏释放ANPANP肾素、血管紧张素、醛固酮增加肾素、血管紧张素、醛固酮增加 VIPVIP（血管加压素）增加血管加压素）增加2020年10月2日5CHF的病理生理机制机体为保证重要器官的血流灌注2020年1SNSSNS、RAASRAAS激活的效应（早期）激活的效应（早期）v心率心率、心肌收缩力、心肌收缩力、泵血功能、泵血功能v水、钠潴留，静脉收缩，血容量水、钠潴留，静脉收缩，血容量v静脉回流静脉回流通过通过通过通过 Frank-Starling Frank-Starling Frank-Starling Frank-Starling 机制维持心功能机制维持心功能机制维持心功能机制维持心功能v动脉收缩动脉收缩维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注病理生理机制病理生理机制2020年10月2日6SNS、RAAS激活的效应（早期）心率、心肌收缩力、泵血SNSSNS、RAASRAAS激活的效应（后期）激活的效应（后期）v血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力，心脏做功，心脏做功，心脏做功，心脏做功v冠脉血流冠脉血流冠脉血流冠脉血流v动脉收缩而组织缺氧动脉收缩而组织缺氧动脉收缩而组织缺氧动脉收缩而组织缺氧v组织血流分配和摄氧障碍组织血流分配和摄氧障碍组织血流分配和摄氧障碍组织血流分配和摄氧障碍v静脉收缩和液体潴留静脉收缩和液体潴留静脉收缩和液体潴留静脉收缩和液体潴留v心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷vNENENENE和和和和AngIIAngIIAngIIAngII直接损伤心肌直接损伤心肌直接损伤心肌直接损伤心肌vNENENENE、RAASRAASRAASRAAS水平与死亡率正相关水平与死亡率正相关水平与死亡率正相关水平与死亡率正相关病理生理机制病理生理机制2020年10月2日7SNS、RAAS激活的效应（后期）血管阻力，心脏做功病理心衰机制心衰机制还有不少问题尚待阐明还有不少问题尚待阐明心衰时外周血管阻力增加的原因心衰时外周血管阻力增加的原因 RAAS RAAS和交感神经激活外和交感神经激活外 血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍 血浆中内皮素血浆中内皮素 血管舒张功能血管舒张功能2020年10月2日8心衰机制还有不少问题尚待阐明2020年10月2日8诊断问题诊断问题目前公认目前公认 LVEF LVEF 诊断诊断 CHFCHF LVEF LVEF 35%35%40%40%不同标准不同标准 45%45%问题问题 左心衰竭左心衰竭 右心衰竭右心衰竭 收缩性心竭收缩性心竭 EF40%EF40%舒张性心衰舒张性心衰 EF40%EF40%CHF2020年10月2日9诊断问题目前公认LVEF诊断CHFCHF2020最近研究最近研究 MIMI后心衰后心衰 EF50%EF50%达达30%30%（181857%57%）遂遂EFEF值诊断心衰不可靠值诊断心衰不可靠有的病人有的病人EFEF值值25%25%，数年不发展心衰，数年不发展心衰而一些而一些EFEF值达值达40%40%病人，则需要用利尿剂病人，则需要用利尿剂 2020年10月2日10最近研究MI后心衰EF50%达30%（1857%）2 缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病 有些病人有些病人有些病人有些病人 心衰症状严重性和左心室梗死范围不成比例心衰症状严重性和左心室梗死范围不成比例心衰症状严重性和左心室梗死范围不成比例心衰症状严重性和左心室梗死范围不成比例 Schuster Schuster Schuster Schuster等等等等 14 14 14 14例缺血性心肌病尸检结果示：例缺血性心肌病尸检结果示：例缺血性心肌病尸检结果示：例缺血性心肌病尸检结果示：1.1.1.1.至少一支冠脉至少一支冠脉至少一支冠脉至少一支冠脉75%75%75%75%2.2.2.2.慢性心衰临床表现慢性心衰临床表现慢性心衰临床表现慢性心衰临床表现 3.3.3.3.心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大 4.4.4.4.MIMIMIMI范围范围范围范围8%8%8%8%46%46%46%46%文献报道文献报道2020年10月2日11缺血性心肌病文献报道2020年10月2日11临床症状与临床症状与MIMI范围不成比例解释范围不成比例解释MIMIMIMI是多部位是多部位是多部位是多部位超过一支冠脉分布区域超过一支冠脉分布区域超过一支冠脉分布区域超过一支冠脉分布区域上述结果提示上述结果提示上述结果提示上述结果提示 多部位梗死，尽管范围小多部位梗死，尽管范围小多部位梗死，尽管范围小多部位梗死，尽管范围小 较一个梗死区域相同范围的心肌梗死较一个梗死区域相同范围的心肌梗死较一个梗死区域相同范围的心肌梗死较一个梗死区域相同范围的心肌梗死 对左室心功能影响更大对左室心功能影响更大对左室心功能影响更大对左室心功能影响更大 2020年10月2日12临床症状与MI范围不成比例解释MI是多部位2020年10月2可能原因可能原因（1）广泛的冠脉病变广泛的冠脉病变广泛的冠脉病变广泛的冠脉病变限制了血液供应限制了血液供应限制了血液供应限制了血液供应影响了室壁代偿性肥厚影响了室壁代偿性肥厚影响了室壁代偿性肥厚影响了室壁代偿性肥厚心功能心功能心功能心功能 提示提示提示提示 慢性缺血慢性缺血慢性缺血慢性缺血 虽未达到心肌细胞不可逆损伤虽未达到心肌细胞不可逆损伤虽未达到心肌细胞不可逆损伤虽未达到心肌细胞不可逆损伤 或静息时胸痛的程度或静息时胸痛的程度或静息时胸痛的程度或静息时胸痛的程度 但影响代偿性肥厚但影响代偿性肥厚但影响代偿性肥厚但影响代偿性肥厚 和收缩能力和收缩能力和收缩能力和收缩能力2020年10月2日13可能原因（1）广泛的冠脉病变2020年10月2日13心功能心功能心功能心功能 可能不是慢性缺血可能不是慢性缺血可能不是慢性缺血可能不是慢性缺血 而是反复、短暂缺血发生而是反复、短暂缺血发生而是反复、短暂缺血发生而是反复、短暂缺血发生 缓慢形成缺血后心室功能缓慢形成缺血后心室功能缓慢形成缺血后心室功能缓慢形成缺血后心室功能 心肌顿抑心肌顿抑心肌顿抑心肌顿抑可能原因（可能原因（2）2020年10月2日14心功能可能不是慢性缺血可能原因（2）2020年10月2缺血性心肌病缺血性心肌病肯定肯定 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化 心脏扩大心脏扩大 心功能不全心功能不全排除排除 排除排除AMIAMI所致二闭所致二闭 VSD VSD 室壁瘤室壁瘤 排除其他心脏病排除其他心脏病2020年10月2日15缺血性心肌病肯定冠脉粥样硬化2020年10月2日15上述临床标准上述临床标准未包括无明显症状和体征不典型病人未包括无明显症状和体征不典型病人4%4%缺血性心肌病病人无症状缺血性心肌病病人无症状8%8%14%14%既往无既往无MIMI或心绞痛或心绞痛 但有但有 1 1、X X线示心脏扩大线示心脏扩大 2 2、ECGECG示房颤、室速、频发室早示房颤、室速、频发室早 3 3、或系统性栓塞、或系统性栓塞2020年10月2日16上述临床标准未包括无明显症状和体征不典型病人2020年10月为什么缺血性心肌病左室功能不全病人而无症状为什么缺血性心肌病左室功能不全病人而无症状 EF EF EF EF值低下，且运动时不能提高值低下，且运动时不能提高值低下，且运动时不能提高值低下，且运动时不能提高 但运动耐力接近正常但运动耐力接近正常但运动耐力接近正常但运动耐力接近正常 其原因其原因其原因其原因 1.1.1.1.通过通过通过通过LVEDVLVEDVLVEDVLVEDV和和和和HRHRHRHR增加增加增加增加COCOCOCO和氧供和氧供和氧供和氧供 2.2.2.2.增大动静脉氧差增大动静脉氧差增大动静脉氧差增大动静脉氧差 3.3.3.3.运动时增加组织摄氧运动时增加组织摄氧运动时增加组织摄氧运动时增加组织摄氧 运动时功能运动时功能运动时功能运动时功能心肌接受足心肌接受足心肌接受足心肌接受足够血供够血供够血供够血供2020年10月2日17为什么缺血性心肌病左室功能不全病人而无症状EF值低下，且运提示提示提示提示 1.1.1.1.冠脉病变不甚严重冠脉病变不甚严重冠脉病变不甚严重冠脉病变不甚严重 2.2.2.2.建立适当侧支循环建立适当侧支循环建立适当侧支循环建立适当侧支循环 3.3.3.3.有足够的心脏储备和周围血管适应有足够的心脏储备和周围血管适应有足够的心脏储备和周围血管适应有足够的心脏储备和周围血管适应 阻止运动时存活心肌发生缺血阻止运动时存活心肌发生缺血阻止运动时存活心肌发生缺血阻止运动时存活心肌发生缺血2020年10月2日18提示阻止运动时存活心肌发生缺血2020年10月2日18小小 结结缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病 多数病人多数病人多数病人多数病人 左心功能不全的症状和体征之间明显相关左心功能不全的症状和体征之间明显相关左心功能不全的症状和体征之间明显相关左心功能不全的症状和体征之间明显相关 有一些病人有一些病人有一些病人有一些病人 存在严重心功能不全存在严重心功能不全存在严重心功能不全存在严重心功能不全 由于心脏和周围血管系统的适当代偿而无症状由于心脏和周围血管系统的适当代偿而无症状由于心脏和周围血管系统的适当代偿而无症状由于心脏和周围血管系统的适当代偿而无症状 2020年10月2日19小结缺血性心肌病2020年10月2日19 另一些病人另一些病人另一些病人另一些病人 心衰症状严重心衰症状严重心衰症状严重心衰症状严重 心脏受损证据较少心脏受损证据较少心脏受损证据较少心脏受损证据较少 是由于是由于是由于是由于 不适当代偿（神经激素激活）不适当代偿（神经激素激活）不适当代偿（神经激素激活）不适当代偿（神经激素激活）弥散性心肌纤维化弥散性心肌纤维化弥散性心肌纤维化弥散性心肌纤维化 非心肌区域性的梗死非心肌区域性的梗死非心肌区域性的梗死非心肌区域性的梗死 间歇性和慢性缺血间歇性和慢性缺血间歇性和慢性缺血间歇性和慢性缺血2020年10月2日20另一些病人2020年10月2日20诊断心衰临床表现诊断心衰临床表现呼吸困难肺底罗音呼吸困难肺底罗音颈静脉怒张肝大浮肿颈静脉怒张肝大浮肿心室奔马律（心室奔马律（S3S3）均缺乏特异性均缺乏特异性2020年10月2日21诊断心衰临床表现呼吸困难肺底罗音2020年10月2日21纽约心脏病学会（纽约心脏病学会（NYHANYHA）心功能分级心功能分级20202020世纪世纪世纪世纪70707070年代提出的年代提出的年代提出的年代提出的优优优优点点点点简简简简便便便便易易易易行行行行，使使使使用用用用广广广广泛泛泛泛，能能能能对对对对具具具具体体体体病病病病人人人人活活活活动动动动力力力力有所识别有所识别有所识别有所识别缺缺缺缺点点点点过过过过于于于于强强强强调调调调呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，具具具具有有有有主主主主观观观观性性性性，客客客客观观观观指指指指标标标标太少太少太少太少 “一般体力活动一般体力活动一般体力活动一般体力活动”对具体病人影响因素太多对具体病人影响因素太多对具体病人影响因素太多对具体病人影响因素太多 不精确不精确不精确不精确2020年10月2日22纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级20世纪70年代提出的2脑钠素（脑钠素（BNPBNP）及其前体及其前体N N终端（终端（NT-proBNPNT-proBNP）BNPBNP优于优于NT-proBNPNT-proBNP对左心室功能低下敏感性对左心室功能低下敏感性91%91%特异性特异性75%75%2020年10月2日23脑钠素（BNP）及其前体N终端（NT-proBNP）202从临床角度，从临床角度，FraminghamFramingham标准较为公认标准较为公认主要条件阵发性夜间呼吸困难主要条件阵发性夜间呼吸困难主要条件阵发性夜间呼吸困难主要条件阵发性夜间呼吸困难 颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张 肺部罗音肺部罗音肺部罗音肺部罗音 急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿 S S S S3 3 3 3奔马律奔马律奔马律奔马律 静脉升高静脉升高静脉升高静脉升高160160160160mmHmmHmmHmmH2 2 2 2O O O O 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性2020年10月2日24从临床角度，Framingham标准较为公认主要条件阵发性次要条件次要条件 外周水肿外周水肿 夜间咳嗽夜间咳嗽 肝大肝大 胸腔积液胸腔积液 肺活量下降仅有正常的肺活量下降仅有正常的1/31/3 心动过速心动过速120120次次/分分 2020年10月2日25次要条件2020年10月2日25主要条件或次要条件主要条件或次要条件 经抗心衰治疗经抗心衰治疗5 5天，体重下降天，体重下降4.54.5kgkg此标准对心衰早期诊断不敏感此标准对心衰早期诊断不敏感早期诊断对早期应用早期诊断对早期应用ACEIACEI和和阻滞剂，改善阻滞剂，改善预后很重要预后很重要 2020年10月2日26主要条件或次要条件2020年10月2日26心力衰竭患者的临床评定心力衰竭患者的临床评定2020年10月2日27心力衰竭患者的临床评定2020年10月2日27临床评估临床评估v心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断 收缩性心力衰竭：收缩性心力衰竭：收缩性心力衰竭：收缩性心力衰竭：LVLV增大；增大；增大；增大；LVEF40%LVEF40%根据病史及体格检查：提供病因线索根据病史及体格检查：提供病因线索根据病史及体格检查：提供病因线索根据病史及体格检查：提供病因线索 二维超声心动图（二维超声心动图（二维超声心动图（二维超声心动图（2 2DEDE）及多普勒超声检查及多普勒超声检查及多普勒超声检查及多普勒超声检查 核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像 X X线胸片线胸片线胸片线胸片 心电图心电图心电图心电图 冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影 判断存活心肌：多巴酚丁胺负荷实验、判断存活心肌：多巴酚丁胺负荷实验、判断存活心肌：多巴酚丁胺负荷实验、判断存活心肌：多巴酚丁胺负荷实验、PETPET、SPECTSPECT 心肌活检：明确诊断心肌活检：明确诊断心肌活检：明确诊断心肌活检：明确诊断2020年10月2日28临床评估心脏病性质及程度判断2020年10月2日28v心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断 NYHANYHANYHANYHA心功能分级：心衰患者的心功能分级：心衰患者的心功能分级：心衰患者的心功能分级：心衰患者的LVEFLVEFLVEFLVEF与心功能分级症状并非完与心功能分级症状并非完与心功能分级症状并非完与心功能分级症状并非完全一致全一致全一致全一致 6 6 6 6minminminmin步行试验：不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患步行试验：不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患步行试验：不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患步行试验：不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后者预后者预后者预后v液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断 液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标v其它生理功能评价其它生理功能评价有创性血液动力学检查有创性血液动力学检查有创性血液动力学检查有创性血液动力学检查24242424h h h h动态心电图动态心电图动态心电图动态心电图2020年10月2日29心功能不全的程度判断2020年10月2日29治疗评估治疗评估v临床状况的评估临床状况的评估NYHANYHA心功能分级评定心衰治疗后症状的变化心功能分级评定心衰治疗后症状的变化心功能分级评定心衰治疗后症状的变化心功能分级评定心衰治疗后症状的变化6 6minmin步行试验评价药物治疗效果步行试验评价药物治疗效果步行试验评价药物治疗效果步行试验评价药物治疗效果v疾病进展的评估疾病进展的评估综合评定综合评定综合评定综合评定 死亡率：临床预后的主要指标死亡率：临床预后的主要指标死亡率：临床预后的主要指标死亡率：临床预后的主要指标 猝死猝死猝死猝死 症状恶化症状恶化症状恶化症状恶化 心衰加重需增加药物剂量或增加新药治疗心衰加重需增加药物剂量或增加新药治疗心衰加重需增加药物剂量或增加新药治疗心衰加重需增加药物剂量或增加新药治疗 需住院治疗需住院治疗需住院治疗需住院治疗2020年10月2日30治疗评估临床状况的评估2020年10月2日30心力衰竭的预防心力衰竭的预防2020年10月2日31心力衰竭的预防2020年10月2日31v防止初始的心肌损伤防止初始的心肌损伤防止初始的心肌损伤防止初始的心肌损伤 积极控制心血管危险因素积极控制心血管危险因素积极控制心血管危险因素积极控制心血管危险因素 高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等 控制控制控制控制A A组组组组 溶血性链球菌感染，预防风湿热、瓣膜性心脏病溶血性链球菌感染，预防风湿热、瓣膜性心脏病溶血性链球菌感染，预防风湿热、瓣膜性心脏病溶血性链球菌感染，预防风湿热、瓣膜性心脏病 戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病防止心肌进一步损伤防止心肌进一步损伤防止心肌进一步损伤防止心肌进一步损伤 AMIAMI 溶栓、溶栓、溶栓、溶栓、PCIPCI 神经内分泌拮抗剂（神经内分泌拮抗剂（神经内分泌拮抗剂（神经内分泌拮抗剂（ACEIACEI或或或或-受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）阿司匹林可降低再梗的危险，有利于防止心衰阿司匹林可降低再梗的危险，有利于防止心衰阿司匹林可降低再梗的危险，有利于防止心衰阿司匹林可降低再梗的危险，有利于防止心衰2020年10月2日32防止初始的心肌损伤2020年10月2日32v防止心肌损伤后的恶化防止心肌损伤后的恶化ACEIACEI可降低发展成严重心力衰竭的危险性可降低发展成严重心力衰竭的危险性可降低发展成严重心力衰竭的危险性可降低发展成严重心力衰竭的危险性SAVESAVE、AIREAIRE、TRACETRACE等试验应用等试验应用等试验应用等试验应用ACEIACEI分别使分别使分别使分别使总死亡率降低总死亡率降低总死亡率降低总死亡率降低1919、2727和和和和2222；心衰发生的危；心衰发生的危；心衰发生的危；心衰发生的危险性降低险性降低险性降低险性降低2222、23%23%和和和和2929SOLVDSOLVD预防试验应用依那普利治疗，使心衰死亡预防试验应用依那普利治疗，使心衰死亡预防试验应用依那普利治疗，使心衰死亡预防试验应用依那普利治疗，使心衰死亡和住院的复合危险性降低和住院的复合危险性降低和住院的复合危险性降低和住院的复合危险性降低20202020年10月2日33防止心肌损伤后的恶化2020年10月2日33心力衰竭的一般治疗心力衰竭的一般治疗2020年10月2日34心力衰竭的一般治疗2020年10月2日34v去处或缓解基本病因去处或缓解基本病因去处或缓解基本病因去处或缓解基本病因 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病 其它：甲亢、室壁瘤等其它：甲亢、室壁瘤等其它：甲亢、室壁瘤等其它：甲亢、室壁瘤等v去除诱发因素去除诱发因素去除诱发因素去除诱发因素 控制感染控制感染控制感染控制感染 治疗心律失常治疗心律失常治疗心律失常治疗心律失常 纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱 注意是否并发肺梗死注意是否并发肺梗死注意是否并发肺梗死注意是否并发肺梗死v改善生活方式，降低新的心改善生活方式，降低新的心改善生活方式，降低新的心改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性脏损害的危险性脏损害的危险性脏损害的危险性 戒烟、戒酒、减轻体重戒烟、戒酒、减轻体重戒烟、戒酒、减轻体重戒烟、戒酒、减轻体重 控制高血压、高血脂、糖尿病控制高血压、高血脂、糖尿病控制高血压、高血脂、糖尿病控制高血压、高血脂、糖尿病 低盐、低脂饮食，心衰者每日低盐、低脂饮食，心衰者每日低盐、低脂饮食，心衰者每日低盐、低脂饮食，心衰者每日称体重称体重称体重称体重 适当运动适当运动适当运动适当运动 预防感冒或感染预防感冒或感染预防感冒或感染预防感冒或感染2020年10月2日35去处或缓解基本病因改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性20v密切观察病情演变及定期随访密切观察病情演变及定期随访 了解患者的依从性了解患者的依从性了解患者的依从性了解患者的依从性 了解药物的不良反应了解药物的不良反应了解药物的不良反应了解药物的不良反应 及时发现病情变化并采取措施及时发现病情变化并采取措施及时发现病情变化并采取措施及时发现病情变化并采取措施v关于心肌能量药物的应用问题关于心肌能量药物的应用问题 对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证 不推荐应用营养制剂或激素治疗不推荐应用营养制剂或激素治疗不推荐应用营养制剂或激素治疗不推荐应用营养制剂或激素治疗v注意避免应用的药物注意避免应用的药物 非甾体抗炎药物，如消炎痛等非甾体抗炎药物，如消炎痛等非甾体抗炎药物，如消炎痛等非甾体抗炎药物，如消炎痛等 类抗心律失常药类抗心律失常药类抗心律失常药类抗心律失常药 大多数的钙拮抗剂大多数的钙拮抗剂大多数的钙拮抗剂大多数的钙拮抗剂2020年10月2日36密切观察病情演变及定期随访2020年10月2日36心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗2020年10月2日37心力衰竭的药物治疗2020年10月2日37v肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 ACEIACEI -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂v其它药物其它药物其它药物其它药物 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ARBARB 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 cAMPcAMP依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用2020年10月2日38肯定为标准治疗的药物2020年10月2日38v机机制制抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制心衰时抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制心衰时抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制心衰时抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能荷而改善心功能荷而改善心功能荷而改善心功能v常用利尿剂常用利尿剂襻利尿剂：呋噻米襻利尿剂：呋噻米襻利尿剂：呋噻米襻利尿剂：呋噻米噻嗪类：氢氯噻嗪等噻嗪类：氢氯噻嗪等噻嗪类：氢氯噻嗪等噻嗪类：氢氯噻嗪等保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等利尿剂利尿剂2020年10月2日39机制利尿剂2020年10月2日39v药理学特性药理学特性襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂 增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20202525，且能加强，且能加强，且能加强，且能加强游离水的清除游离水的清除游离水的清除游离水的清除 除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利尿效果除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利尿效果除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利尿效果除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利尿效果噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类 增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的5 51010，使游离水的，使游离水的，使游离水的，使游离水的排泄减少排泄减少排泄减少排泄减少 肾功能中度损害时就失效肾功能中度损害时就失效肾功能中度损害时就失效肾功能中度损害时就失效因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物2020年10月2日40药理学特性2020年10月2日40v利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，其对心至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，其对心至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，其对心至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，其对心衰患者死亡率和患病率的影响还不清楚衰患者死亡率和患病率的影响还不清楚衰患者死亡率和患病率的影响还不清楚衰患者死亡率和患病率的影响还不清楚多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂：提示多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂：提示多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂：提示多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂：提示对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是必不可少的对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是必不可少的对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是必不可少的对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是必不可少的2020年10月2日41利尿剂在心衰治疗中的地位2020年10月2日41利尿剂是任一有效治疗心衰措施的利尿剂是任一有效治疗心衰措施的利尿剂是任一有效治疗心衰措施的利尿剂是任一有效治疗心衰措施的基石基石基石基石，因为，因为，因为，因为 利尿剂能迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内利尿剂能迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内利尿剂能迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内利尿剂能迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退（消退（消退（消退（ACEIACEI、-受体阻滞剂需数周或数月）受体阻滞剂需数周或数月）受体阻滞剂需数周或数月）受体阻滞剂需数周或数月）利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物 合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键因素之一合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键因素之一合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键因素之一合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键因素之一用量不足造成液体潴留，会降低机体对用量不足造成液体潴留，会降低机体对用量不足造成液体潴留，会降低机体对用量不足造成液体潴留，会降低机体对ACEIACEI的反应，增加使用的反应，增加使用的反应，增加使用的反应，增加使用-受体阻受体阻受体阻受体阻滞剂的危险滞剂的危险滞剂的危险滞剂的危险用量过度导致血容量不足，增加用量过度导致血容量不足，增加用量过度导致血容量不足，增加用量过度导致血容量不足，增加ACEIACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，和血管扩张剂发生低血压的危险，和血管扩张剂发生低血压的危险，和血管扩张剂发生低血压的危险，增加增加增加增加ACEIACEI和和和和ARBARB出现肾功能不全的危险出现肾功能不全的危险出现肾功能不全的危险出现肾功能不全的危险2020年10月2日42利尿剂是任一有效治疗心衰措施的基石，因为2020年10月2日v 临床应用临床应用适应症适应症适应症适应症 所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂 NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂 利尿剂不能作为单一治疗，需与利尿剂不能作为单一治疗，需与利尿剂不能作为单一治疗，需与利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEIACEIACEIACEI、-受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用起始和维持起始和维持起始和维持起始和维持 小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.50.50.50.51.01.01.01.0kgkgkgkg 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维持，需长期使用持，需长期使用持，需长期使用持，需长期使用 长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量2020年10月2日43临床应用2020年10月2日43制剂的选择制剂的选择噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类 仅有轻度液体潴留，肾功能正常的心衰患者仅有轻度液体潴留，肾功能正常的心衰患者仅有轻度液体潴留，肾功能正常的心衰患者仅有轻度液体潴留，肾功能正常的心衰患者 尤其适用于伴有高血压的心衰患者尤其适用于伴有高血压的心衰患者尤其适用于伴有高血压的心衰患者尤其适用于伴有高血压的心衰患者 氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪100100100100mg/dmg/dmg/dmg/d已达最大效应，再增量无效已达最大效应，再增量无效已达最大效应，再增量无效已达最大效应，再增量无效呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米有明显液体潴留者有明显液体潴留者有明显液体潴留者有明显液体潴留者伴有肾功能损害者伴有肾功能损害者伴有肾功能损害者伴有肾功能损害者剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制2020年10月2日44制剂的选择2020年10月2日44对利尿剂的反应和利尿剂抵抗对利尿剂的反应和利尿剂抵抗对利尿剂的反应和利尿剂抵抗对利尿剂的反应和利尿剂抵抗 治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗 利尿剂抵抗克服方法利尿剂抵抗克服方法利尿剂抵抗克服方法利尿剂抵抗克服方法静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂2 2 2 2种或种或种或种或2 2 2 2种以上利尿剂联用种以上利尿剂联用种以上利尿剂联用种以上利尿剂联用应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺2020年10月2日45对利尿剂的反应和利尿剂抵抗2020年10月2日45v不良作用不良作用 电解质丢失电解质丢失电解质丢失电解质丢失 利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常 并用并用并用并用ACEIACEI，并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预防钾、镁的并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预防钾、镁的并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预防钾、镁的并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受 出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症 神经内分泌激活神经内分泌激活神经内分泌激活神经内分泌激活 利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是RASRAS 短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度 长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌拮抗治疗长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌拮抗治疗长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌拮抗治疗长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌拮抗治疗 利尿剂应与利尿剂应与利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI及及及及-受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用2020年10月2日46不良作用2020年10月2日46低血压和氮质血症低血压和氮质血症心衰患者如无液体潴留，可能是利尿剂过量，应心衰患者如无液体潴留，可能是利尿剂过量，应心衰患者如无液体潴留，可能是利尿剂过量，应心衰患者如无液体潴留，可能是利尿剂过量，应减少用量减少用量减少用量减少用量心衰患者如有持续液体潴留，则可能是心衰恶化、心衰患者如有持续液体潴留，则可能是心衰恶化、心衰患者如有持续液体潴留，则可能是心衰恶化、心衰患者如有持续液体潴留，则可能是心衰恶化、外周有效灌注量降低的反映，应继续使用利尿剂，外周有效灌注量降低的反映，应继续使用利尿剂，外周有效灌注量降低的反映，应继续使用利尿剂，外周有效灌注量降低的反映，应继续使用利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物如多巴胺并短期使用能增加终末器官灌注的药物如多巴胺并短期使用能增加终末器官灌注的药物如多巴胺并短期使用能增加终末器官灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺或多巴酚丁胺或多巴酚丁胺或多巴酚丁胺2020年10月2日47低血压和氮质血症2020年10月2日47v 心力衰竭时利尿剂的应用要点（心力衰竭时利尿剂的应用要点（1）所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，均应给予利所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，均应给予利所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，均应给予利所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，均应给予利尿剂。尿剂。尿剂。尿剂。NHYANHYA心功能心功能心功能心功能级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂 应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。应与单一治疗。应与单一治疗。应与单一治疗。应与ACEIACEI和和和和-受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用 氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；如液体潴留，氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；如液体潴留，氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；如液体潴留，氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；如液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪2525mg/dmg/d，呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米2020mg/dmg/d），），），），逐渐逐渐逐渐逐渐加量，氢氯噻嗪加量，氢氯噻嗪加量，氢氯噻嗪加量，氢氯噻嗪100100mg/dmg/d已达到最大效应，呋噻米剂量不受限制已达到最大效应，呋噻米剂量不受限制已达到最大效应，呋噻米剂量不受限制已达到最大效应，呋噻米剂量不受限制2020年10月2日48心力衰竭时利尿剂的应用要点（1）2020年10月2日48v心力衰竭时利尿剂的应用要点（心力衰竭时利尿剂的应用要点（2）一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小有效剂量长期维持，一般需无限期使用。有效剂量长期维持，一般需无限期使用。有效剂量长期维持，一般需无限期使用。有效剂量长期维持，一般需无限期使用。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱利尿剂用量不足致液体潴留可减弱利尿剂用量不足致液体潴留可减弱利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEIACEI的疗效和增加的疗效和增加的疗效和增加的疗效和增加-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEIACEI和血管扩和血管扩和血管扩和血管扩张剂的低血压反应及张剂的低血压反应及张剂的低血压反应及张剂的低血压反应及ACEIACEI和和和和ARBARB出现肾功能不全的危险出现肾功能不全的危险出现肾功能不全的危险出现肾功能不全的危险2020年10月2日49心力衰竭时利尿剂的应用要点（2）2020年10月2日49v心力衰竭时利尿剂的应用要点（心力衰竭时利尿剂的应用要点（3）应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；如患者则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；如患者则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；如患者则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期应用能增加肾灌注的药物官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期应用能增加肾灌注的药物官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期应用能增加肾灌注的药物官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期应用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺如多巴胺或多巴酚丁胺如多巴胺或多巴酚丁胺如多巴胺或多巴酚丁胺 出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可以用以下方法出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可以用以下方法出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可以用以下方法出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可以用以下方法 静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（1515mg/hmg/h）2 2种或种或种或种或2 2种以上利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2 25 5g/kg/ming/kg/min）2020年10月2日50心力衰竭时利尿剂的应用要点（3）2020年10月2日50v肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEIACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂v其它药物其它药物醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂ARBARBARBARB钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂cAMPcAMPcAMPcAMP依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用2020年10月2日51肯定为标准治疗的药物2020年10月2日51ACEACE抑制剂对心血管系统保护作用抑制剂对心血管系统保护作用保护血管保护血管减少血管阻力，改善动脉顺应性减少血管阻力，改善动脉顺应性减少血管阻力，改善动脉顺应性减少血管阻力，改善动脉顺应性改善改善改善改善/或恢复内皮功能，抑制氧自由基产生或恢复内皮功能，抑制氧自由基产生或恢复内皮功能，抑制氧自由基产生或恢复内皮功能，抑制氧自由基产生抑制血管平滑肌细胞增殖与迁移抑制血管平滑肌细胞增殖与迁移抑制血管平滑肌细胞增殖与迁移抑制血管平滑肌细胞增殖与迁移抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化抑制斑块破裂抑制斑块破裂抑制斑块破裂抑制斑块破裂增强纤溶活性增强纤溶活性增强纤溶活性增强纤溶活性 2020年10月2日52ACE抑制剂对心血管系统保护作用保护血管2020年10月2日保护心脏保护心脏恢复心脏氧供平衡恢复心脏氧供平衡恢复心脏氧供平衡恢复心脏氧供平衡降低交感神经张力降低交感神经张力降低交感神经张力降低交感神经张力降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷减轻心脏重构恢复顺应性减轻心脏重构恢复顺应性减轻心脏重构恢复顺应性减轻心脏重构恢复顺应性减少再灌注损伤减少再灌注损伤减少再灌注损伤减少再灌注损伤减少心律失常减少心律失常减少心律失常减少心律失常 2020年10月2日53保护心脏2020年10月2日53血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BKB2受体受体ACEACEACE抑制剂抑制剂 抑抑制制激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统（Kallikrein-KininSystem,KKS）2020年10月2日54血管舒张无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEA2020年10月2日552020年10月2日55ACEI同时干预同时干预RAS和和KKS系统，系统，发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素AngIAngIIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性PAI-1？血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BKB2受体受体ACEACEACEACE抑制剂抑制剂 抑抑制制抑抑制制旁路旁路旁路旁路2020年10月2日56ACEI同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用Pe迄今为止，已有迄今为止，已有迄今为止，已有迄今