外科营养专业知识培训ppt课件

外科外科营养养专业知知识培培训外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训1二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就v营养支持养支持v抗生素抗生素v输血技血技术v重症重症监护v麻醉技麻醉技术v免疫免疫调控控v体外循体外循环 2外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训二十世纪医学的重要成就营养支持二十世纪医学的重要成就营养支持2外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训2 第一节第一节 外科病人的代谢改变外科病人的代谢改变一、正常情况下的物质代谢：一、正常情况下的物质代谢：一、正常情况下的物质代谢：一、正常情况下的物质代谢：1.1.碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：主要生理功能是提供能量，主要生理功能是提供能量，同时也同时也是细胞结构的重要成分之一。正常情况下，维持成是细胞结构的重要成分之一。正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中，一般年人机体正常功能所需的能量中，一般55%-65%55%-65%由由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能，食物中的碳水化组织则完全依赖葡萄糖氧化供能，食物中的碳水化合物经消化道吸收后以合物经消化道吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。三种形式存在。3外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训 第一节第一节 外科病人的代谢改变外科病人的代谢改变一、正常情况下的物质代谢：一、正常情况下的物质代谢：332.2.蛋白质：蛋白质：蛋白质：蛋白质：主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。氧化供能。（1 1）机体蛋白质合成：）机体蛋白质合成：）机体蛋白质合成：）机体蛋白质合成：蛋白质合成蛋白质合成-肌肉蛋白、血浆蛋肌肉蛋白、血浆蛋 白、血红蛋白、白细胞。白、血红蛋白、白细胞。热量充足的情况下，才有蛋白质合成。热量充足的情况下，才有蛋白质合成。正常机体的蛋白质正常机体的蛋白质(氨基酸氨基酸)需要量：需要量：0.81.0g/(kg.d),相相当于氮量当于氮量0.15g/(kg.d)。应激创伤蛋白质需要量增加：应激创伤蛋白质需要量增加：1.21.5g/(kg.d)，约为氮，约为氮 量量0.20.25 g/(kg.d)。4外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训2.蛋白质：主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持蛋白质：主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持4外科营外科营4（2）蛋白质及氨基酸代谢）蛋白质及氨基酸代谢:1)氨基酸分类：氨基酸分类：必需氨基酸必需氨基酸(EAA)：8种。种。非必需氨基酸非必需氨基酸(NEAA)：8-12种。种。条件必需氨基酸条件必需氨基酸(如精氨酸、谷氨酰胺、组如精氨酸、谷氨酰胺、组 氨酸、酪氨酸及半胱酰胺氨酸、酪氨酸及半胱酰胺)临床营养角度，必需和非必需临床营养角度，必需和非必需AA都很重要，都很重要，地位同等重要！地位同等重要！5外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训（2）蛋白质及氨基酸代谢）蛋白质及氨基酸代谢:1)氨基酸分类：氨基酸分类：5外科营养专外科营养专5谷氨谷氨酰胺胺(Gln)v组织中含量丰富，是小中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴粘膜、淋巴细胞及胰腺胞及胰腺腺泡腺泡细胞的主要能源物胞的主要能源物质，为合成代合成代谢提供底物，提供底物，促促进细胞增殖，并参与谷胱甘胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。的合成。v创伤应激很容易激很容易发生缺乏。生缺乏。v缺乏可缺乏可导致小致小肠胰腺萎胰腺萎缩、肠屏障减弱和屏障减弱和细菌移菌移位位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白致蛋白质合成下降。合成下降。vvGlnGln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药药物。物。物。物。临临床有相床有相床有相床有相应应制制制制剂剂力太。力太。力太。力太。6外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺6精氨酸精氨酸v可刺激胰岛素和生长激素的释放，促可刺激胰岛素和生长激素的释放，促 进蛋白质合成。进蛋白质合成。v是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈 合细胞的能源。合细胞的能源。7外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，促精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，促7外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训7支支链氨基酸（氨基酸（BCAA）v包括亮氨酸、异亮氨酸、包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种氨酸三种。v与芳香族与芳香族AA竞争通争通过血血脑屏障，在肝屏障，在肝 性性脑病病时有利于有利于对脑内氨基酸内氨基酸谱失衡失衡 的的纠正。正。l应激状激状态下可以作下可以作为肌肉的能源物肌肉的能源物质。8外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种。）包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种。883.脂肪：脂肪：主要生理功能是提供能量，构成身体组织、供给必须主要生理功能是提供能量，构成身体组织、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪在生物细胞内的氧化速率比糖类慢，不能快速产脂肪在生物细胞内的氧化速率比糖类慢，不能快速产生所需能量，而且需要消耗大量氧气。生所需能量，而且需要消耗大量氧气。糖类氧化既可以在有氧条件下也可以在无氧条件下进糖类氧化既可以在有氧条件下也可以在无氧条件下进行，而行，而脂肪只能在有氧条件下进行。脂肪只能在有氧条件下进行。脂肪只能在有氧条件下进行。脂肪只能在有氧条件下进行。简而言之，脂肪转化的化学过程复杂，而糖的简单，简而言之，脂肪转化的化学过程复杂，而糖的简单，所以所以糖类是主要供能物质糖类是主要供能物质糖类是主要供能物质糖类是主要供能物质。9外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训3.脂肪：主要生理功能是提供能量，构成身体组织、供给必须脂肪脂肪：主要生理功能是提供能量，构成身体组织、供给必须脂肪9因为脂肪自身不能直接参与供能活动；如果缺少糖类的氧因为脂肪自身不能直接参与供能活动；如果缺少糖类的氧因为脂肪自身不能直接参与供能活动；如果缺少糖类的氧因为脂肪自身不能直接参与供能活动；如果缺少糖类的氧化，脂肪就不能完成氧化成二氧化碳和水而放出大量热能化，脂肪就不能完成氧化成二氧化碳和水而放出大量热能化，脂肪就不能完成氧化成二氧化碳和水而放出大量热能化，脂肪就不能完成氧化成二氧化碳和水而放出大量热能供给人体，供能过程就会中途停止。人体需要的热量供给人体，供能过程就会中途停止。人体需要的热量供给人体，供能过程就会中途停止。人体需要的热量供给人体，供能过程就会中途停止。人体需要的热量70%70%是来自糖，糖类在人体内的贮存量很小，而人体每日所消是来自糖，糖类在人体内的贮存量很小，而人体每日所消是来自糖，糖类在人体内的贮存量很小，而人体每日所消是来自糖，糖类在人体内的贮存量很小，而人体每日所消耗的糖类比人体的贮存量要大得多，而大脑的能量供应只耗的糖类比人体的贮存量要大得多，而大脑的能量供应只耗的糖类比人体的贮存量要大得多，而大脑的能量供应只耗的糖类比人体的贮存量要大得多，而大脑的能量供应只靠葡萄糖来提供。蛋白质特有的生长和修复作用是别的物靠葡萄糖来提供。蛋白质特有的生长和修复作用是别的物靠葡萄糖来提供。蛋白质特有的生长和修复作用是别的物靠葡萄糖来提供。蛋白质特有的生长和修复作用是别的物质所不能取代的，它大多靠糖类来庇护保存自身的能量。质所不能取代的，它大多靠糖类来庇护保存自身的能量。质所不能取代的，它大多靠糖类来庇护保存自身的能量。质所不能取代的，它大多靠糖类来庇护保存自身的能量。由于这些原因，由于这些原因，由于这些原因，由于这些原因，糖类成了三大生热营养素首要供能物质。糖类成了三大生热营养素首要供能物质。糖类成了三大生热营养素首要供能物质。糖类成了三大生热营养素首要供能物质。10外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训因为脂肪自身不能直接参与供能活动；如果缺少糖类的氧化，脂肪就因为脂肪自身不能直接参与供能活动；如果缺少糖类的氧化，脂肪就10对于生物体的生命活动而言，糖类和脂肪都可对于生物体的生命活动而言，糖类和脂肪都可对于生物体的生命活动而言，糖类和脂肪都可对于生物体的生命活动而言，糖类和脂肪都可以作为储备能源，以作为储备能源，以作为储备能源，以作为储备能源，但是糖类是生物体生命活但是糖类是生物体生命活但是糖类是生物体生命活但是糖类是生物体生命活动利用的主要能源物质，脂肪则作为生物体动利用的主要能源物质，脂肪则作为生物体动利用的主要能源物质，脂肪则作为生物体动利用的主要能源物质，脂肪则作为生物体生命活动利用的备用能源物质。生命活动利用的备用能源物质。生命活动利用的备用能源物质。生命活动利用的备用能源物质。人体会首先人体会首先人体会首先人体会首先利用葡萄糖，若糖供应不足时，才去氧化脂利用葡萄糖，若糖供应不足时，才去氧化脂利用葡萄糖，若糖供应不足时，才去氧化脂利用葡萄糖，若糖供应不足时，才去氧化脂肪，脂肪首先分解为脂肪酸和甘油，再转化肪，脂肪首先分解为脂肪酸和甘油，再转化肪，脂肪首先分解为脂肪酸和甘油，再转化肪，脂肪首先分解为脂肪酸和甘油，再转化为为为为CoACoA，再进入三羧酸循环，释放，再进入三羧酸循环，释放，再进入三羧酸循环，释放，再进入三羧酸循环，释放ATPATP供能。供能。供能。供能。11外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训对于生物体的生命活动而言，糖类和脂肪都可以作为储备能源，但是对于生物体的生命活动而言，糖类和脂肪都可以作为储备能源，但是11生物体中的三大能量物质为：糖原、蛋白质、脂肪。生物体中的三大能量物质为：糖原、蛋白质、脂肪。生物体中的三大能量物质为：糖原、蛋白质、脂肪。生物体中的三大能量物质为：糖原、蛋白质、脂肪。三种物质及其分解后的成分都能在体内相互转化。三种物质及其分解后的成分都能在体内相互转化。应该说糖类是直接供能物质，他能直接参与线粒体的呼吸作应该说糖类是直接供能物质，他能直接参与线粒体的呼吸作用循环释放能量，因此危重病人都是直接输葡萄糖溶液；用循环释放能量，因此危重病人都是直接输葡萄糖溶液；但但但但人体内糖原的储备有限，供能仅人体内糖原的储备有限，供能仅人体内糖原的储备有限，供能仅人体内糖原的储备有限，供能仅3765.6kj(900kcal)3765.6kj(900kcal)，只占一，只占一，只占一，只占一天正常需要量的一半左右。天正常需要量的一半左右。天正常需要量的一半左右。天正常需要量的一半左右。脂肪是人体最大的能源仓库，约脂肪是人体最大的能源仓库，约15Kg，是人体内主要的贮，是人体内主要的贮存能量的物质，所以人饥饿时消耗脂肪以供能，对器官组织存能量的物质，所以人饥饿时消耗脂肪以供能，对器官组织的功能影响不大。的功能影响不大。12外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训二、能量代谢：生物体中的三大能量物质为：糖原、蛋白质、脂肪二、能量代谢：生物体中的三大能量物质为：糖原、蛋白质、脂肪12 蛋白质体内没有储备蛋白质体内没有储备蛋白质体内没有储备蛋白质体内没有储备,是组织器官的组成成分是组织器官的组成成分是组织器官的组成成分是组织器官的组成成分,被被被被消耗后组织器官功能必然受损。消耗后组织器官功能必然受损。消耗后组织器官功能必然受损。消耗后组织器官功能必然受损。显然显然显然显然，蛋白质不能蛋白质不能被作为能源来考虑。被作为能源来考虑。对于长期缺能的人来说对于长期缺能的人来说,也是也是遵从先消耗糖遵从先消耗糖遵从先消耗糖遵从先消耗糖,然然然然后脂肪转化为糖，最后消耗蛋白质的顺序后脂肪转化为糖，最后消耗蛋白质的顺序后脂肪转化为糖，最后消耗蛋白质的顺序后脂肪转化为糖，最后消耗蛋白质的顺序来进行，来进行，当蛋白质大量消耗后，人体免疫力迅速下降当蛋白质大量消耗后，人体免疫力迅速下降,因为因为免疫蛋白缺少合成原料免疫蛋白缺少合成原料,这就就是为什么长期能量这就就是为什么长期能量供应不良体质变差的原因之一。供应不良体质变差的原因之一。13外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训 蛋白质体内没有储备蛋白质体内没有储备,是组织器官的组成成分是组织器官的组成成分,被消耗后组织器被消耗后组织器131.营养物养物质的需要量的需要量(requirements of nutrition)14外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训1.营养物质的需要量营养物质的需要量(requirements of14健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、性别等数据推算出的性别等数据推算出的基础能量消耗基础能量消耗(based energy expenditure,BEE)而定而定,占每日总能量消耗的占每日总能量消耗的60%-70%。BEE的检测有的检测有Harris-benedict公式和公式和Shizgal-Rosa公式。公式。对于手术后病人，由于应激情况下的病理生理变化不对于手术后病人，由于应激情况下的病理生理变化不 同与健康人，计算结果与实测结果有很大差异，计算同与健康人，计算结果与实测结果有很大差异，计算 结果应加上临床校正系数。结果应加上临床校正系数。所计算能量的所计算能量的15%20%为供氮量，为供氮量，每克氮为每克氮为6.25g蛋蛋 白质白质，每克蛋白质产生，每克蛋白质产生16.72kj能量。能量。15外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、15外科营养专外科营养专15 计算健康人计算健康人BEE的常用公式的常用公式 1.Harris-Benedict公式公式 BEE(男性男性)=66.47+13.75W+5.0033H6.755A BEE(女性女性)=655.1+9.563W+1.85H4.676A 2.Shizgal-Rose公式公式 BEE(男性男性)=88.36+4.8H+12.34W5.68A BEE(女性女性)=447.6+3.05H+9.25W4.33A W=体重体重(kg)，H=身高身高(cm)，A=年年龄(岁)营养维持量：静脉营养维持量：静脉营养维持量：静脉营养维持量：静脉:BEE(kj)1.5,:BEE(kj)1.5,口服口服口服口服:BEE(kj)1.2 :BEE(kj)1.2 16外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训 计算健康人计算健康人BEE的的16能量的临床校正系数能量的临床校正系数 因素因素 增加量增加量 因素因素 增加量增加量 体温升高体温升高 +12%(37,每每1)严重感染重感染/脓毒症毒症 +10%30%大范大范围手手术 +10%30%呼吸窘迫呼吸窘迫综合症合症 +20%17外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训能量的临床校正系数能量的临床校正系数 因素因素 增增17 成年人每日需要的热量与氮量也可粗成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算。略地按体重计算。机体机体正常状态下每日所需的热量为正常状态下每日所需的热量为:105125kj(2535kcal)/kgd 蛋白质为蛋白质为:1.01.5g/kgd 热氮比为热氮比为522627kj(125150kcal):1g18外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训 成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计18 对严重重应激状激状态下的危重病人供下的危重病人供给过多多的的热量是有害的，量是有害的，应增加氮量，减少增加氮量，减少热量，量，降低降低热氮比率氮比率，应用原则是：应用原则是：支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合混合组成成；减少葡萄糖减少葡萄糖负荷，荷，40%的非蛋的非蛋白白热量由脂肪乳量由脂肪乳剂供供给；每日蛋白每日蛋白质的供的供给增至增至23g/kg；每日提供的非蛋白每日提供的非蛋白热量与量与氮的比率不超氮的比率不超过418kj(100kcal):1g。19外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训 对严重应激状态下的危重病人供给过多对严重应激状态下的危重病人供给过多19外科营养外科营养19营养不良的诊断营养不良的诊断20外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训营养不良的诊断营养不良的诊断20外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训201、蛋白、蛋白质营养不良养不良营养良好的病人患严重疾病时，由于分解代营养良好的病人患严重疾病时，由于分解代谢和营养素摄取不足，内脏蛋白与免疫功能的谢和营养素摄取不足，内脏蛋白与免疫功能的测定常降低，但人体测量的数值测定常降低，但人体测量的数值(体重体重/身高、身高、皮肤褶折厚度、上臂肌围皮肤褶折厚度、上臂肌围)正常，临床易忽视，正常，临床易忽视，应加强前者的测定。应加强前者的测定。多见于营养良好的病人患严重疾病时应急状多见于营养良好的病人患严重疾病时应急状态下的反应。态下的反应。21外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训1、蛋白质营养不良、蛋白质营养不良营养良好的病人患严重疾病时，由于分解代谢营养良好的病人患严重疾病时，由于分解代谢212、蛋白质、蛋白质-能量营养不良能量营养不良 表现为体重下降，人体测量数值及肌酐表现为体重下降，人体测量数值及肌酐 身高指数均较低，但血清蛋白可维持在身高指数均较低，但血清蛋白可维持在 正常范围。正常范围。多见于疾病已持续了一个过程，同时伴多见于疾病已持续了一个过程，同时伴 有营养摄入不足的病人。有营养摄入不足的病人。22外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训2、蛋白质、蛋白质-能量营养不良能量营养不良 表现为体重下降，人体测量数值及表现为体重下降，人体测量数值及223、混合型、混合型营养不良养不良 由于长期营养不良所致，骨骼肌与内脏由于长期营养不良所致，骨骼肌与内脏 蛋白均有下降蛋白均有下降,内源脂肪与蛋白质储备空内源脂肪与蛋白质储备空 虚，多种器官功能受损虚，多种器官功能受损,感染与并发症的感染与并发症的 发生率均高发生率均高,表现为同时含有以上两种营表现为同时含有以上两种营 养不良。养不良。是一种非常严重和危及生命的营养不良。是一种非常严重和危及生命的营养不良。23外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训3、混合型营养不良、混合型营养不良 由于长期营养不良所致，骨骼肌与内脏由于长期营养不良所致，骨骼肌与内脏2323三、饥饿、创伤后的代谢变化三、饥饿、创伤后的代谢变化24外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训三、饥饿、创伤后的代谢变化三、饥饿、创伤后的代谢变化24外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训24饥饥饥饥饿饿饿饿血血血血糖糖糖糖下下下下降降降降胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素胰高糖素胰高糖素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素生长激素生长激素儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺糖原分解糖原分解氨基酸自肌肉动员氨基酸自肌肉动员肝糖异生肝糖异生脂肪水解脂肪水解脂肪水解脂肪水解糖生成糖生成机体最主要能源机体最主要能源机体最主要能源机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施！是饥饿后期机体为生存的自身保护措施！是饥饿后期机体为生存的自身保护措施！是饥饿后期机体为生存的自身保护措施！内分泌及代谢变化：内分泌及代谢变化：1.饥饿时的代谢变化：饥饿时的代谢变化：25外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训饥血胰岛素糖原分解氨基酸自肌肉动员脂肪水解糖生成机体最主要能饥血胰岛素糖原分解氨基酸自肌肉动员脂肪水解糖生成机体最主要能25小结：小结：尿氮尿氮尿氮尿氮(主要是尿素主要是尿素主要是尿素主要是尿素)的排出逐渐下降。的排出逐渐下降。的排出逐渐下降。的排出逐渐下降。血糖轻度下降，死亡前才突然下降。血糖轻度下降，死亡前才突然下降。血糖轻度下降，死亡前才突然下降。血糖轻度下降，死亡前才突然下降。血浆脂肪酸、丙酮酸逐渐增多，酮血浆脂肪酸、丙酮酸逐渐增多，酮血浆脂肪酸、丙酮酸逐渐增多，酮血浆脂肪酸、丙酮酸逐渐增多，酮 体的增多可致代酸和酮尿。体的增多可致代酸和酮尿。体的增多可致代酸和酮尿。体的增多可致代酸和酮尿。尿氨排出逐渐增加。尿氨排出逐渐增加。尿氨排出逐渐增加。尿氨排出逐渐增加。尿钠和尿钾的排泄增加。尿钠和尿钾的排泄增加。尿钠和尿钾的排泄增加。尿钠和尿钾的排泄增加。饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节下进行的。饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节下进行的。饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节下进行的。饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节下进行的。26外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训小结：小结：尿氮尿氮(主要是尿素主要是尿素)的排出逐渐下降。的排出逐渐下降。26外科营养专业外科营养专业26饥饿时的代谢变化：饥饿时的代谢变化：机体组成的变化：机体组成的变化：水分丢失水分丢失水分丢失水分丢失脂肪分解脂肪分解脂肪分解脂肪分解蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质分分分分 解解解解重量减轻重量减轻重量减轻重量减轻功能下降功能下降功能下降功能下降肾脏肾脏肾脏肾脏 肝脏肝脏肝脏肝脏 胃肠胃肠胃肠胃肠 肺脏肺脏肺脏肺脏 心脏心脏心脏心脏27外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训饥饿时的代谢变化：机体组成的变化：水分丢失脂肪分解蛋白质重量饥饿时的代谢变化：机体组成的变化：水分丢失脂肪分解蛋白质重量272.创伤、感染后的代谢变化：创伤、感染后的代谢变化：神经内分泌反应：神经内分泌反应：创伤创伤创伤创伤下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑神经内分神经内分神经内分神经内分泌反应泌反应泌反应泌反应交感神经交感神经交感神经交感神经系统兴奋系统兴奋系统兴奋系统兴奋 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素28外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训2.创伤、感染后的代谢变化：创伤、感染后的代谢变化：神经内分泌反应：创伤下丘脑神神经内分泌反应：创伤下丘脑神28创伤、感染后的代谢变化：创伤、感染后的代谢变化：v抗利尿激素抗利尿激素醛固固酮导致水致水钠潴留，以保存血容量。潴留，以保存血容量。v创伤、感染感染导致水、致水、电解解质及酸碱平衡失及酸碱平衡失调。v交感神交感神经所致的高代所致的高代谢状状态，机体静息能量消耗增加。，机体静息能量消耗增加。v糖利用率下降，容易糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。生高血糖、糖尿。v蛋白蛋白质分解增加，分解增加，负氮氮平衡，糖异生活平衡，糖异生活跃,脂肪分解增加。脂肪分解增加。机体代谢变化：机体代谢变化：29外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训创伤、感染后的代谢变化：抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留，以保存创伤、感染后的代谢变化：抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留，以保存29小结：小结：v手术后的应激状态使体内促分解代谢激素，包括儿茶酚手术后的应激状态使体内促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素等增多。胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素等增多。v这些分解激素所致的糖、氨基酸代谢难以被外源性营养这些分解激素所致的糖、氨基酸代谢难以被外源性营养所纠正，称之为所纠正，称之为自身相食自身相食(autocannibalism)现象。现象。v1987年提出的代谢支持年提出的代谢支持(metabolic support)概念，目的概念，目的是保护和支持器官的功能与结构，推进各种代谢通路，是保护和支持器官的功能与结构，推进各种代谢通路，不致于因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。不致于因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。30外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训小结：手术后的应激状态使体内促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖小结：手术后的应激状态使体内促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖30 第二节第二节 营养状态的评定与监测营养状态的评定与监测 (Assessment and surveillance of nutrition)31外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训 第二节第二节 营养状态的评定与监测营养状态的评定与监测 31一、临床指标：一、临床指标：1 1、体重：、体重：理想体重的计算：男理想体重的计算：男(kg)=身高身高(cm)-105 女女(kg)=身高身高(cm)-100 结果判定：结果判定：结果判定：结果判定：80%-90%为轻度营养不良；为轻度营养不良；70%-79%为中度营养不良；为中度营养不良；0%-69%为重度营养不良；为重度营养不良；110%-120%为超重；为超重；20%为肥胖。为肥胖。人体测量：人体测量：32外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训一、临床指标：一、临床指标：1、体重：人体测量：、体重：人体测量：32外科营养专业知识外科营养专业知识322、机体脂肪、机体脂肪储存存：vv脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三头肌皮肤褶折厚度来确定。头肌皮肤褶折厚度来确定。头肌皮肤褶折厚度来确定。头肌皮肤褶折厚度来确定。vv测量方法：测量方法：测量方法：测量方法：取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点，以手取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点，以手取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点，以手取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点，以手指紧捏此处的皮肤及脂肪使其与肌肉分开，以卡尺指紧捏此处的皮肤及脂肪使其与肌肉分开，以卡尺指紧捏此处的皮肤及脂肪使其与肌肉分开，以卡尺指紧捏此处的皮肤及脂肪使其与肌肉分开，以卡尺测量褶折的厚度测量褶折的厚度测量褶折的厚度测量褶折的厚度(mm)(mm)。vv正常参考值：正常参考值：正常参考值：正常参考值：男性为男性为男性为男性为 8.3mm 8.3mm，女性为，女性为，女性为，女性为 15.3mm 15.3mm。较正常减少较正常减少较正常减少较正常减少35%40%35%40%为重度营养不良，减少为重度营养不良，减少为重度营养不良，减少为重度营养不良，减少 25%25%34%34%为中度，减少为中度，减少为中度，减少为中度，减少24%24%以下为轻度。以下为轻度。以下为轻度。以下为轻度。33外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训2、机体脂肪储存：脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱、机体脂肪储存：脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱333、机体肌肉、机体肌肉储存存:v 可测量上臂肌肉周径来判断。可测量上臂肌肉周径来判断。vv 测量部位：测量部位：同上臂脂肪测量处。同上臂脂肪测量处。vv 结果：臂肌围结果：臂肌围(cm)=臂围径臂围径(cm)-肱三肱三 头肌皮肤褶折厚度头肌皮肤褶折厚度(mm)0.31434外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训3、机体肌肉储存、机体肌肉储存:可测量上臂肌肉周径来判断。可测量上臂肌肉周径来判断。34外科营养专外科营养专34二、实验室检测二、实验室检测35外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训二、实验室检测二、实验室检测35外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训35 清蛋白清蛋白：是最常：是最常应用的指用的指标，但其周，但其周转率率慢，合成速度易受其他因素的影响，半寿期慢，合成速度易受其他因素的影响，半寿期为21天，不能迅速天，不能迅速显示示总体蛋白体蛋白质消消长的情的情况。况。转铁蛋白蛋白：半寿期：半寿期较短短(8天天)，细胞外胞外储存存量少量少(4mg)，是一，是一项较敏感的指敏感的指标。内脏蛋白测定：内脏蛋白测定：1、内、内脏蛋白蛋白质状况状况36外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训 清蛋白：是最常应用的指标，但其周转率清蛋白：是最常应用的指标，但其周转率内脏蛋白测定：内脏蛋白测定：1、36 前清蛋白：前清蛋白：主要是主要是视黄醇黄醇结合蛋白和甲状合蛋白和甲状 腺素腺素结合前清蛋白，半寿期短，生物特异合前清蛋白，半寿期短，生物特异 性高，但易受肝性高，但易受肝损害的影响。害的影响。纤维连接蛋白：接蛋白：对免疫抗体甚免疫抗体甚为重要，在重要，在 饥饿、创伤及及肿瘤情况下下降，半寿期瘤情况下下降，半寿期为 2天，可作天，可作为短期短期监测指指标。37外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训 前清蛋白：主要是视黄醇结合蛋白和甲状前清蛋白：主要是视黄醇结合蛋白和甲状37外科营养专业知识外科营养专业知识372、氮平衡、氮平衡测定定：(1)氮平衡是氮平衡是评价机体蛋白价机体蛋白质营养状况可靠和常用的指养状况可靠和常用的指标。可反映可反映动态蛋白蛋白质分解和分解和摄入的平衡状入的平衡状态，也可了解，也可了解机体的代机体的代谢情况，并可情况，并可监测营养支持的效果。养支持的效果。(2)氮平衡氮平衡氮平衡氮平衡为为零，表明机体蛋白的零，表明机体蛋白的零，表明机体蛋白的零，表明机体蛋白的损损耗与修复耗与修复耗与修复耗与修复处处于于于于动态动态平平平平衡。正氮平衡衡。正氮平衡衡。正氮平衡衡。正氮平衡(入入入入 出出出出)，负负氮平衡氮平衡氮平衡氮平衡(出出出出 入入入入)。(3)计算公式：算公式：氮平衡氮氮平衡氮摄入量【静脉入量【静脉输入氮量或口服入氮量或口服蛋白蛋白质(g)/6.25】-氮排出量氮排出量(尿中尿素氮尿中尿素氮3g)。(4)食物中蛋白食物中蛋白质每每6.25g含含1g氮氮。氮平衡试验：氮平衡试验：38外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训2、氮平衡测定：、氮平衡测定：(1)氮平衡是评价机体蛋白质营养状况可靠和氮平衡是评价机体蛋白质营养状况可靠和38周围血淋巴细胞计数是评价细胞周围血淋巴细胞计数是评价细胞免疫功能的简易方法。其免疫功能的简易方法。其正常值：正常值：正常值：正常值：2.5-3.02.5-3.010109 9/L/L。1.8-1.5109/L为轻为轻度度营养不良营养不良，1.5-0.9109/L为为中度中度营养不良营养不良,0.9109/L为为重度重度营养不良。营养不良。以结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶以结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作为抗原皮肤抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验，观察其反应。注入皮内进行试验，观察其反应。5种抗原全无反应或部分反种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致的免疫功能低下。特异性较差。应说明有营养不良所致的免疫功能低下。特异性较差。淋巴细胞计数：淋巴细胞计数：3、免疫功能、免疫功能测定：定：延迟型皮肤过敏试验：延迟型皮肤过敏试验：39外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训周围血淋巴细胞计数是评价细胞免疫功能的简易方法。其正常值：周围血淋巴细胞计数是评价细胞免疫功能的简易方法。其正常值：2394、尿、尿3-甲基甲基组氨酸的氨酸的测定定：v肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而期望将其作为肌肉分解的指标。肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而期望将其作为肌肉分解的指标。v肌肉分解的指标应具备下述特点：肌肉分解的指标应具备下述特点：只在与肌蛋白结合才发生变化；只在与肌蛋白结合才发生变化；在蛋白质中不进一步代谢；在蛋白质中不进一步代谢；在肌肉中的含量相对恒定，至少与在肌肉中的含量相对恒定，至少与肌蛋白质有关；肌蛋白质有关；在其他组织中的含量低；在其他组织中的含量低；在代谢释放其他氨基在代谢释放其他氨基酸时，该物质释放的比例与一般肌肉分解的比例相一致；酸时，该物质释放的比例与一般肌肉分解的比例相一致；不在被不在被利用；利用；为已知物质；为已知物质；肾阈低；肾阈低；必须接近必须接近100%排泄。排泄。v3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白质处于分解甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白质处于分解状态，亦提示病人仍处于应激状态。状态，亦提示病人仍处于应激状态。40外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训4、尿、尿3-甲基组氨酸的测定：肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而甲基组氨酸的测定：肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而4041外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训41外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训41第三节第三节 营养支持的方法营养支持的方法(Method of nutritional support)42外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训第三节第三节 营养支持的方法营养支持的方法(Method of nutr42营养支持的方法可分为营养支持的方法可分为肠外肠外与与肠内肠内两大类，两大类，选择的依据是：选择的依据是：病人的病情是否允许经胃肠道进食，有胃病人的病情是否允许经胃肠道进食，有胃 肠道病变时，禁食本身也是治疗方法之一；肠道病变时，禁食本身也是治疗方法之一；胃胃肠肠道道的的供供给给量量是是否否可可以以满满足足病病人人的的需需要要；有无腹腔内、外的疾患导致胃肠功能紊乱；有无腹腔内、外的疾患导致胃肠功能紊乱；病人有无肠外营养支持的禁忌，如心衰、肾病人有无肠外营养支持的禁忌，如心衰、肾 功能障碍。功能障碍。43外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类，营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类，43外科营养专业知识外科营养专业知识43肠内、外营养支持方法选择的原则肠内、外营养支持方法选择的原则1.两者均可，优选肠内营养。两者均可，优选肠内营养。2.周围静脉营养与中心静脉营养周围静脉营养与中心静脉营养,应优选前者。应优选前者。3.肠内营养不足时，可用肠外营养加强。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4.期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。5.营养支持时间需较长时应选用肠内营养。营养支持时间需较长时应选用肠内营养。44外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训肠内、外营养支持方法选择的原则肠内、外营养支持方法选择的原则1.两者均可，优选肠内营养。两者均可，优选肠内营养。44肠内营养的途径肠内营养的途径 胃造口、鼻胃管、胃造口、鼻胃管、空肠造口等。空肠造口等。肠外营养的途径肠外营养的途径 腔静脉、周围静脉。腔静脉、周围静脉。45外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训肠内营养的途径肠内营养的途径 胃造口、鼻胃管、胃造口、鼻胃管、45外科营养专业知识培外科营养专业知识培45第三节第三节 完全完全肠外外营养养(total parenteral nutrition,TPN)46外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训第三节第三节 完全肠外营养完全肠外营养(total parenteral 461.1.凡不能或不宜经口进食凡不能或不宜经口进食凡不能或不宜经口进食凡不能或不宜经口进食5757天的病人都是天的病人都是天的病人都是天的病人都是PNPN的的的的 适应证。适应证。适应证。适应证。2.2.营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后。腹部大手术后。腹部大手术后。腹部大手术后。3.3.短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭。肝肾衰竭。肝肾衰竭。肝肾衰竭。4.4.肠道炎性疾病肠道炎性疾病肠道炎性疾病肠道炎性疾病(CDCD、UCUC)、恶性肿瘤。、恶性肿瘤。、恶性肿瘤。、恶性肿瘤。一、肠外营养适应证：一、肠外营养适应证：47外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训1.凡不能或不宜经口进食凡不能或不宜经口进食57天的病人都是天的病人都是PN的的一、肠外一、肠外47二、肠外营养制剂：二、肠外营养制剂：v葡萄糖葡萄糖v脂肪乳剂脂肪乳剂v复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液v电解质电解质v维生素维生素v微量元素微量元素48外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训二、肠外营养制剂：葡萄糖二、肠外营养制剂：葡萄糖48外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训481、氮源的、氮源的选择：直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且易致全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氮基酸，且相互平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氮基酸，且相互平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氮基酸，且相互平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氮基酸，且相互比例适当比例适当比例适当比例适当,是肠外营养中理想的氨基酸制剂。是肠外营养中理想的氨基酸制剂。是肠外营养中理想的氨基酸制剂。是肠外营养中理想的氨基酸制剂。推荐的摄入量为推荐的摄入量为1.2-1.5g/(kgd);1.2-1.5g/(kgd);严重分解代谢状态下严重分解代谢状态下严重分解代谢状态下严重分解代谢状态下,需要量可增至需要量可增至需要量可增至需要量可增至2.0-2.0-2.5g/(kgd)2.5g/(kgd)。营养支持氨基酸混合液中必须含有营养支持氨基酸混合液中必须含有8种必须氨基酸和种必须氨基酸和2种半必种半必须氨基酸。须氨基酸。必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。49外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训1、氮源的选择：直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。、氮源的选择：直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。49外科外科49给手手术后后应激病人激病人输注含注含较高支高支链氮基酸氮基酸 (BCAA)的复方氮基酸制的复方氮基酸制剂有如下有如下优点：点：1)补充外源性充外源性BCAA，减少肌肉的分解；，减少肌肉的分解；2)促促进肝与器官蛋白肝与器官蛋白质的合成，有利于机体的合成，有利于机体 的恢复；的恢复；3)BCAA能在肝外能在肝外组织中代中代谢供能，不增加供能，不增加 肝的肝的负担。担。平衡型氮基酸制平衡型氮基酸制剂中有高达中有高达23%的的BCAA，能能较好地好地满足多数手足多数手术后病人的需要。后病人的需要。50外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸 50外科营养专业外科营养专业50 2、能源的、能源的选择:(1)葡萄糖：葡萄糖：最符合人体生理要求。最符合人体生理要求。是肠外营养主是肠外营养主 要的能量来源。要的能量来源。葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营 养常用的能量供给方式。养常用的能量供给方式。多器官功能衰竭者，大多器官功能衰竭者，大 量高渗糖作为单一能源会产生某些有害结果。量高渗糖作为单一能源会产生某些有害结果。其供给量一般为其供给量一般为其供给量一般为其供给量一般为3-3.5g/(kgd),3-3.5g/(kgd),供能约占总热卡的供能约占总热卡的供能约占总热卡的供能约占总热卡的 50%,50%,严重应激状态下的病人严重应激状态下的病人严重应激状态下的病人严重应激状态下的病人,葡萄糖供给量降至葡萄糖供给量降至葡萄糖供给量降至葡萄糖供给量降至 2-3g/(kgd),2-3g/(kgd),以避免摄入过量所致的代谢副作用。以避免摄入过量所致的代谢副作用。以避免摄入过量所致的代谢副作用。以避免摄入过量所致的代谢副作用。51外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训 2、能源的选择、能源的选择:(1)葡萄糖：葡萄糖：最符合人体生理要求。最符合人体生理要求。51(2)脂肪乳剂制剂：是肠外营养中较理想的能源物质，可提脂肪乳剂制剂：是肠外营养中较理想的能源物质，可提供能量、生物合成碳原子及必须脂肪酸。供能量、生物合成碳原子及必须脂肪酸。n其作用特点有：其作用特点有：能量密度大，氧化能量密度大，氧化1g 脂肪提供脂肪提供37.62kj(9kcal)；可提供机体必须脂肪酸和甘油三酯；可提供机体必须脂肪酸和甘油三酯；脂肪乳脂肪乳剂对血管壁无刺激，副反应小；剂对血管壁无刺激，副反应小；有利于脂溶性维生素的有利于脂溶性维生素的吸收；吸收；无利尿作用，亦不自尿和粪中失去。无利尿作用，亦不自尿和粪中失去。是肠外营养是肠外营养中不可缺少的非蛋白能源之一。中不可缺少的非蛋白能源之一。n一般情况下，一般情况下，肠外营养中脂肪乳剂应占肠外营养中脂肪乳剂应占30-40%总热卡，总热卡，剂量为剂量为 0.7-1.3g甘油三酯甘油三酯/(kgd)(kgd)。严重。严重应激状态下，应激状态下，应激状态下，应激状态下，脂肪乳脂肪乳剂摄入量可占剂摄入量可占50%非蛋白热卡，其摄入量可增至非蛋白热卡，其摄入量可增至1.5g甘油三甘油三酯酯/(kgd)(kgd)。输入速度为。输入速度为。输入速度为。输入速度为1.2-1.7mg/(kgmin)1.2-1.7mg/(kgmin)。52外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训(2)脂肪乳剂制剂：是肠外营养中较理想的能源物质，可提脂肪乳剂制剂：是肠外营养中较理想的能源物质，可提552 脂肪乳剂优点：脂肪乳剂优点：1)能量密度大。能量密度大。2)提供必需脂肪酸及甘油三酯。提供必需脂肪酸及甘油三酯。3)浓度与血液相似，可从静脉输入。浓度与血液相似，可从静脉输入。4)有利于脂溶性维生素的吸收。有利于脂溶性维生素的吸收。53外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训53外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训53三、肠外营养的实施：三、肠外营养的实施：v 周周围静脉穿刺静脉穿刺：PN2周者周者。v 中心静脉插管中心静脉插管：需需长期期PN支持者支持者。经颈内静脉或内静脉或锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺54外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训三、肠外营养的实施：三、肠外营养的实施：周围静脉穿刺：周围静脉穿刺：PN2周者。周者。54外科营外科营54三升袋55外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训三升袋三升袋55外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训55四、肠外营养的监测四、肠外营养的监测v全身情况。全身情况。v血清电解质、血糖及血气分析。血清电解质、血糖及血气分析。v肝肾功能测定。肝肾功能测定。v营养指标。营养指标。56外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训四、肠外营养的监测全身情况。四、肠外营养的监测全身情况。56外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训56五、肠外营养并发症的防治五、肠外营养并发症的防治57外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训五、肠外营养并发症的防治五、肠外营养并发症的防治57外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训571.技术性并发症：技术性并发症：主要和中心静脉主要和中心静脉导管的放置或留置有关。管的放置或留置有关。穿刺穿刺可可导致：致：v 气胸气胸。v 血管血管损伤。v 胸胸导管管损伤。v 空气栓塞（后果空气栓塞（后果严重）重）。58外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训1.技术性并发症：主要和中心静脉导管的放置或留置有关。技术性并发症：主要和中心静脉导管的放置或留置有关。58 2.代谢性并发症代谢性并发症：A.补充不足所致。补充不足所致。v血清血清电解解质紊乱紊乱。v微量元素缺乏微量元素缺乏。v必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏。59外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训 2.代谢性并发症：代谢性并发症：59外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训59 B.肠外营养本身引起肠外营养本身引起:l 胆囊内胆泥和胆囊内胆泥和结石形成。石形成。l 胆汁淤胆汁淤积及肝及肝酶酶谱升高：多由葡萄糖超升高：多由葡萄糖超负荷、荷、肠道缺少道缺少食物刺激、体内谷氨食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、胺大量消耗、肠屏障功能受屏障功能受损使使细菌及内毒素移位等引起。菌及内毒素移位等引起。l 粘膜屏障功能减退。粘膜屏障功能减退。v 长期采用期采用TPN的病人易致肝的病人易致肝损害和胆汁淤害和胆汁淤积：肝病理表：肝病理表现为中央静脉周中央静脉周围肝肝窦扩张，汇管区管区纤维组织增加。小胆增加。小胆管增生，内有胆栓。管增生，内有胆栓。v 防治措施防治措施为：有效地控制感染；有效地控制感染；降低降低TPN配方中非配方中非蛋白能量；蛋白能量；减少糖的供减少糖的供给；尽可能恢复尽可能恢复肠道供道供给；给予外源性予外源性缩胆素胆素(CCK)；补充腺苷蛋氨酸。充腺苷蛋氨酸。60外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训 B.肠外营养本身引起肠外营养本身引起:60C.糖代谢紊乱所致的并发症糖代谢紊乱所致的并发症v包括电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症等。v最常见的是糖代谢紊乱，重者发生高渗高糖非酮性昏迷，原因原因包括：输入的糖量或速度过快；病人原有糖尿病或胰岛素减少；应激状态下体糖原异生增加，并出现胰岛素阻抗现象；应用肾上腺皮质激素，促进糖异生；病人有肝疾患或肝功能障碍，体内糖的利用受限。v细胞内脱水是高渗高糖非酮性昏迷的主要病理生理改变。61外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训C.糖代谢紊乱所致的并发症包括电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮糖代谢紊乱所致的并发症包括电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮61 D.预防高渗高糖非酮性昏迷的方法预防高渗高糖非酮性昏迷的方法v逐步调节输液中葡萄糖的输入浓度和速度，逐步调节输液中葡萄糖的输入浓度和速度，监测血糖在监测血糖在监测血糖在监测血糖在8.4mmol/L8.4mmol/L以下。以下。以下。以下。v改变能源结构，以脂肪乳剂提供改变能源结构，以脂肪乳剂提供30%50%的非蛋白能量。的非蛋白能量。v注意水、电平衡，纠正酸中毒。注意水、电平衡，纠正酸中毒。v补充外源性胰岛素。补充外源性胰岛素。v发现高糖渗透性利尿明显而采取措施不能逆发现高糖渗透性利尿明显而采取措施不能逆 转时，应停用高糖液。转时，应停用高糖液。62外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训 D.预防高渗高糖非酮性昏迷的方法预防高渗高糖非酮性昏迷的方法逐步调节输液中葡萄糖的输逐步调节输液中葡萄糖的输62外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训ppt课件课件63第四第四节 完全完全肠内内营养养(total enteral nutrition,TEN)64外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训第四节第四节 完全肠内营养完全肠内营养(total enteral nutr641)维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械屏障。凡肠 道功能正常或部分存在者，首选EN。2)维持肠道固有菌丛的生长，保护粘膜的生物屏障。3)有助于肠道正常分泌IgA，保护粘膜的免疫屏障。4)刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保护粘膜的化学屏障。5)刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕 动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆 并发症的发生率。6)食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。7)EN无严重并发症。1、肠内内营养的养的优点点：65外科营养专业知识培训外科营养专业知识培训1)维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械屏障。凡肠维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械屏障。凡肠1652、肠内内营养制养制剂的的选择：v应考考虑下列因素：下列因素：评定病人的营养状况，确定营养需要量；根据病人消化吸收能力