慢性心力衰竭诊断治疗课件

慢性心力衰竭慢性心力衰竭诊断治疗诊断治疗 1慢性心力衰竭诊断治疗 1前前 言言n心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，年存活率与恶性肿段，其发病率高，年存活率与恶性肿瘤相仿。瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为世纪最重要的心血续增长，正在成为世纪最重要的心血管病症。管病症。2前 言心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各流行病学流行病学据国外统计，人群中心衰的患病据国外统计，人群中心衰的患病率约为，岁以上可达，且率约为，岁以上可达，且在过去的年中，心衰导致的死在过去的年中，心衰导致的死亡增加了倍。美国心脏病学会亡增加了倍。美国心脏病学会（)年的统计报告，全美约有万年的统计报告，全美约有万心衰患者，心衰的年增长数为心衰患者，心衰的年增长数为万。万。3流行病学3流行病学流行病学n我国对岁城乡居民共人随机抽样调查的结果：我国对岁城乡居民共人随机抽样调查的结果：心衰患病率为，按计算约有万心衰患者，其中男心衰患病率为，按计算约有万心衰患者，其中男性为，女性为，女性高于男性（性为，女性为，女性高于男性（），随着年龄增），随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。方明显高于南方。n心衰的主要病因心衰的主要病因 ：冠心病、高血压、风心病。：冠心病、高血压、风心病。n各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依亡率，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（）、心律失常（）、猝死（）。次为：泵衰竭（）、心律失常（）、猝死（）。4流行病学我国对岁城乡居民共人随机抽样调查的结果：心衰患病率病因和发病机制病因和发病机制心衰是由于任何原因的初始心肌损害（如心衰是由于任何原因的初始心肌损害（如心肌梗死，心肌病，血流动力学负荷过心肌梗死，心肌病，血流动力学负荷过重，炎症等），引起心肌结构和功能的重，炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和或充盈功能变化，最后导致心室泵血和或充盈功能低下。低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。阶段，仍可自身不断发展。导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。治疗心衰关键是阻断神经内分泌的过度激治疗心衰关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。活，阻断心肌重构。5病因和发病机制5病因和发病机制病因和发病机制n导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为：肌结构、功能和表型的变化。其特征为：伴有伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡，心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；心肌细心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室外形的改变，肌肌重和心室容量的增加，以及心室外形的改变，横径增加呈球状。横径增加呈球状。6病因和发病机制导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构病因和发病机制病因和发病机制n在初始的心肌损伤以后，肾素血管紧张素醛固酮系统在初始的心肌损伤以后，肾素血管紧张素醛固酮系统（）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经（）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的要害就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心心衰的要害就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。肌重构。n慢性心衰慢性心衰()()的治疗在世纪年代以来已有了非常值得注的治疗在世纪年代以来已有了非常值得注重的转变：从短期血流动力学药理学措施转为长期的、重的转变：从短期血流动力学药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。7病因和发病机制在初始的心肌损伤以后，肾素血管紧张素醛固酮系统心衰发生发展的各阶段和防治措施心衰发生发展的各阶段和防治措施n阶段：为阶段：为“前心衰阶段前心衰阶段”。包括心衰的高发危险人群，。包括心衰的高发危险人群，这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史湿热史,或心肌病家族史等患者。但目前尚无心脏的结或心肌病家族史等患者。但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。构或功能异常，也无心衰的症状和体征。n这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病。有多重危险因素可险因素和积极治疗高危人群原发病。有多重危险因素可应用应用(类，级）；血管紧张素受体阻滞剂（类，级）；血管紧张素受体阻滞剂（)也可应用也可应用（类，级）。类，级）。8心衰发生发展的各阶段和防治措施阶段：为“前心衰阶段”。包括心心衰发生发展的各阶段和防治措施心衰发生发展的各阶段和防治措施n阶段：为阶段：为“前临床心衰阶段前临床心衰阶段”。患者从无心衰的症状和体。患者从无心衰的症状和体征，但已发展成结构性心脏病，这一阶段相当于无症状性征，但已发展成结构性心脏病，这一阶段相当于无症状性心衰。例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有史心衰。例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有史等。等。n治疗措施：治疗措施：.包括所有阶段的措施。、包括所有阶段的措施。、受体阻滞剂可用受体阻滞剂可用于左室射血分数（于左室射血分数（)低下的患者，不论有无心肌梗死（低下的患者，不论有无心肌梗死（)病病史（史（类，级）。后伴低，不能耐受时，可应用（类，级）。后伴低，不能耐受时，可应用（类，类，级）。级）。.冠心病（）合适病例应作冠脉血运重建术（冠心病（）合适病例应作冠脉血运重建术（类类级级)。n .有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补（作瓣膜置换或修补（类，级）。其它治疗：心脏再同步类，级）。其它治疗：心脏再同步化治疗（）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（化治疗（）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（类级类级),),不用心肌营养药（不用心肌营养药（类，级），有负性肌力作用的钙拮抗类，级），有负性肌力作用的钙拮抗剂（）有害（剂（）有害（类，级）。类，级）。9心衰发生发展的各阶段和防治措施阶段：为“前临床心衰阶段”。患心衰发生发展的各阶段和防治措施心衰发生发展的各阶段和防治措施n阶段阶段:为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病，为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和体征；或目前虽无心衰以往或目前有心衰症状和体征；或目前虽无心衰的症状和体征，但以往曾因此治疗过。的症状和体征，但以往曾因此治疗过。n治疗：包括所有阶段的措施，并常规应用利尿剂治疗：包括所有阶段的措施，并常规应用利尿剂(类，级）、（类，级）、（类，级）、类，级）、受体阻滞剂（受体阻滞剂（类，级）。为改善症状可加用地高辛（类，级）。为改善症状可加用地高辛（类，级）类，级）。醛固酮受体拮抗剂（。醛固酮受体拮抗剂（类，级）、（类，级）、（类或类或类，级）、硝酸酯类（类，级）、硝酸酯类（类，级）等可应用于某类，级）等可应用于某些选择性患者。些选择性患者。（类，级）、（类，级）、（类，级）可类，级）可选择合适病例应用选择合适病例应用 。10心衰发生发展的各阶段和防治措施阶段:为临床心衰阶段。患者已心衰发生发展的各阶段和防治措施心衰发生发展的各阶段和防治措施n阶段：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行阶段：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经内科积极治疗，休息时性结构性心脏病，虽经内科积极治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。仍有症状，且需要特殊干预。n治疗：包括所有、的措施，并可应用以下手治疗：包括所有、的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药、水肿严重应用血液超滤法或透析。应肌力药、水肿严重应用血液超滤法或透析。应注重并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、注重并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等抑郁、贫血、肾功能不全等 。11心衰发生发展的各阶段和防治措施阶段：为难治性终末期心衰阶段。心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估n心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断n病史及体格检查病史及体格检查n二维超声心动图及多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声n核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像n线胸片线胸片n心电图心电图n冠状动脉造影冠状动脉造影n心肌活检心肌活检12心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判断12心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估n心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断n.纽约心脏学会（）心功能分级：纽约心脏学会（）心功能分级：n 级级 日常活动无心衰症状。日常活动无心衰症状。n 级级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难，日常活动出现心衰症状（呼吸困难，乏乏力）。力）。n 级级 低于日常活动出现心衰症状。低于日常活动出现心衰症状。n 级级 在休息时出现心衰症状。在休息时出现心衰症状。n分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可猜测患者预后。且可猜测患者预后。n 分钟步行距离为重度心衰，分钟步行距离为重度心衰，为中度心衰，为中度心衰，为轻度心衰。为轻度心衰。13心衰患者的临床评估心功能不全的程度判断13心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估n液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断n液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，同时注意内体重增加是液体潴留的可靠指标，同时注意颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征，肺和肝颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征，肺和肝充血的程度，检查下肢和骶部水肿，腹部移动充血的程度，检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音，以发现腹水性浊音，以发现腹水 。n 14心衰患者的临床评估液体潴留及其严重程度判断14心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估n其他生理功能评价其他生理功能评价n有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。作鉴别诊断的患者。n血浆脑钠肽血浆脑钠肽()()测定：有助于心衰诊断和预后判断。包测定：有助于心衰诊断和预后判断。包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆水平均升高。括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆水平均升高。血浆可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，正常的呼吸困血浆可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平预示严重心血管事件，难，基本可除外心源性。血浆高水平预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆水平下降提示预后改包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆水平下降提示预后改善。善。n是激素原分裂后没有活性的末端片段，与相比，半衰期更是激素原分裂后没有活性的末端片段，与相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的释放，因此更能反映通路的激活。正常人血浆和的浓存的释放，因此更能反映通路的激活。正常人血浆和的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆的水平超过水平可达倍。度相似。在左室功能障碍时，血浆的水平超过水平可达倍。15心衰患者的临床评估其他生理功能评价15心衰治疗评估心衰治疗评估 n治疗效果的评估治疗效果的评估n心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。化。n分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。标，或评价药物治疗效果。n疾病进展的评估疾病进展的评估n综合评价疾病进展包括以下方面：综合评价疾病进展包括以下方面：症状恶化症状恶化（心功能分级加重）；（心功能分级加重）；因心衰加重需要增加药因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；物剂量或增加新药治疗；因心衰或其他原因需因心衰或其他原因需住院治疗；住院治疗；死亡。其中，住院事件在临床和经死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标。猝死是心衰死亡的常见原因。指标。猝死是心衰死亡的常见原因。16心衰治疗评估 治疗效果的评估16心衰治疗评估心衰治疗评估n 预后的评定n 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：下降、分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图导联增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。17心衰治疗评估 预后的评定17心衰治疗评估心衰治疗评估n根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价建议如下。根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价建议如下。n初诊时的临床评价：初诊时的临床评价：采集完整的病史和进行全面体格采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因。病或诱因。仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史。史。评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力。评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力。所有所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、导联心电图及线胸片。血脂，检查甲状腺功能、导联心电图及线胸片。所有患所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、和瓣膜功能。厚度、和瓣膜功能。有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查。造影检查。n随访时的临床评价：随访时的临床评价：日常生活和运动能力；日常生活和运动能力；容量负容量负荷状况并测量体重；荷状况并测量体重；饮酒、违禁药物及化疗药物应用情饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况。况。18心衰治疗评估根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价建议如下。慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 n一般治疗一般治疗n一、去除诱发因素一、去除诱发因素n控制感染，在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行控制感染，在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。治疗心律性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。治疗心律失常特别是心房颤动（）并快速心室率；纠正贫血、电失常特别是心房颤动（）并快速心室率；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。n二、监测体重：每日监测体重以早期发现液体潴留非常二、监测体重：每日监测体重以早期发现液体潴留非常重要。如在天内体重突然增加重要。如在天内体重突然增加 以上，应考虑患者已有以上，应考虑患者已有钠、水潴留钠、水潴留(隐性水肿隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。，需加大利尿剂剂量。19慢性心衰的治疗 一般治疗19慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗n三、调整生活方式：限钠三、调整生活方式：限钠 钠盐摄入轻度心衰患者应控钠盐摄入轻度心衰患者应控制在制在 ，中到重度心衰患者应，中到重度心衰患者应 。限水限水 严重低钠严重低钠血症（血钠血症（血钠)，液体摄入量应，液体摄入量应 。休息和适度运休息和适度运动。营养和饮食动。营养和饮食 宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。给予营养支持，包括给予血清白蛋白。n四心理和精神治疗四心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。20慢性心衰的治疗三、调整生活方式：限钠 钠盐摄入轻度心衰患者应慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗n五避免使用的药物五避免使用的药物(类，级类，级)下列药物可加重心下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：衰症状，应尽量避免使用：非甾体类抗炎药和抑非甾体类抗炎药和抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和的疗效，并增加其毒性。的疗效，并增加其毒性。皮质激素。皮质激素。类抗心类抗心律失常药物。律失常药物。大多数，包括地尔硫卓、维拉帕米、大多数，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。短效二氢吡啶类制剂。“心肌营养心肌营养”药，这类药物药，这类药物包括辅酶、牛磺酸、抗氧化剂、激素包括辅酶、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲生长激素、甲状腺素状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用。之间，可能有相互作用，不推荐使用。n六氧气治疗氧气用于治疗急性心衰，对并无应用六氧气治疗氧气用于治疗急性心衰，对并无应用指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。减少低氧血症的发生。21慢性心衰的治疗五避免使用的药物(类，级)下列药物可加重药物治疗药物治疗n一、利尿剂（一、利尿剂（类，级）类，级）n在心衰治疗中的地位在心衰治疗中的地位 n对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。不可少的组成部分。n合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。恰当使用利尿剂应看做是各种有关键因素之一。恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础效治疗心衰措施的基础 。22药物治疗一、利尿剂（类，级）22药物治疗药物治疗n临床应用临床应用n适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段的患者因从无钠水现水钠潴留的早期应用。阶段的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。潴留，不需应用利尿剂。n应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与和一般应与和受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。n利尿剂缓解症状最为迅速利尿剂缓解症状最为迅速,数小时或数天内即见数小时或数天内即见效效,而、而、受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂必需最早应用。必需最早应用。23药物治疗临床应用23药物治疗药物治疗n起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日日 ，或托拉塞米每日，或托拉塞米每日 ，氢氯噻嗪每日，氢氯噻嗪每日 ，并逐渐，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻 。一旦。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。，即以最小有效剂量长期维持。n制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患类。襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。者。24药物治疗起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日，或托药物治疗药物治疗n对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好，当轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好，当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。n可用以下方法克服：可用以下方法克服：静脉应用利尿剂，如呋塞静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射米静脉注射 ，继以持续静脉滴注（，继以持续静脉滴注（）；）；种种或种以上利尿剂联合使用；或种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺药物，如短期应用小剂量的多巴胺。25药物治疗对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治疗反应取决药物治疗药物治疗n不良反应不良反应n电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当高度激活时尤易发生。并用，或给予发心律紊乱，当高度激活时尤易发生。并用，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。出现低钠血症时应注意区别缺钠钾盐、镁盐的丢失。出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者治疗原则不同。性低钠血症和稀释性低钠血症，二者治疗原则不同。n神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是。长期激活会促进疾病的发展，经内分泌系统，特别是。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与以及利尿剂应与以及受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。n低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。的表现。26药物治疗不良反应26药物治疗药物治疗n心衰时利尿剂应用要点心衰时利尿剂应用要点n利利尿尿剂剂是是唯唯一一能能充充分分控控制制心心衰衰患患者者液液体体潴潴留留的的药药物物是是标标准准治治疗疗中必不可少的组成部分。中必不可少的组成部分。n所所有有心心衰衰患患者者有有液液体体潴潴留留的的证证据据或或原原先先有有过过液液体体潴潴留留者者，均均应应给给予予利利尿尿剂剂（类类，级级）。阶阶段段患患者者因因从从无无液液体体潴潴留留，不不需需应应用利尿剂。用利尿剂。n利尿剂必须最早使用。利尿剂必须最早使用。n利尿剂应与和利尿剂应与和受体阻滞剂联合使用（受体阻滞剂联合使用（类，级）。类，级）。n襻利尿剂应作为首选（襻利尿剂应作为首选（类，级）。类，级）。n利利尿尿剂剂通通常常从从小小剂剂量量开开始始，一一旦旦病病情情控控制制（肺肺部部啰啰音音消消失失，水水肿肿消消退退，体体重重稳稳定定）即即以以最最小小有有效效量量长长期期维维持持。在在长长期期维维持持期期间间，仍仍应应根根据据液液体体潴潴留留情情况况随随时时调调整整剂剂量量（类类，级级）。每每日日体体重重的的变变化化是是最最可可靠靠的的检检测测利利尿尿剂剂效效果果和和调调整整利利尿尿剂剂剂剂量量的的指指标（标（类，级）。类，级）。27药物治疗心衰时利尿剂应用要点27药物治疗药物治疗n长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（合用药时（类，级）。类，级）。n在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（类，级）。类，级）。n出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射塞米静脉注射 ，继以持续静脉滴注（），种或种以上利，继以持续静脉滴注（），种或种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺多巴胺（类，级）。类，级）。28药物治疗长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、药物治疗药物治疗n二、血管紧张素转换酶抑制剂（）（二、血管紧张素转换酶抑制剂（）（类，级）类，级）n有益于主要通过个机制有益于主要通过个机制:n抑制。能竞争性地阻断血管紧张素抑制。能竞争性地阻断血管紧张素n转化为转化为，从而降低循环和组织的，从而降低循环和组织的水平，还能水平，还能n阻断的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血阻断的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血n管及抗增生作用。管及抗增生作用。n作用于激肽酶作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水提高缓激肽水n平，通过缓激肽前列腺素通路而发挥有益作用。平，通过缓激肽前列腺素通路而发挥有益作用。29药物治疗二、血管紧张素转换酶抑制剂（）（类，级）29药物治疗药物治疗n临床应用临床应用n适应证适应证 n（)所有慢性收缩性心衰患者，包括所有慢性收缩性心衰患者，包括 、各个阶段人群、各个阶段人群和和 、心功能各级患者心功能各级患者()，都必须使用，都必须使用，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，级类，级)。n（)阶段人群可考虑用来预防心衰。阶段人群可考虑用来预防心衰。n（)医师和患者都应了解和坚信以下事实：医师和患者都应了解和坚信以下事实：应用的主要应用的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展的危险至数月，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展的危险性。性。治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。长期应用。30药物治疗临床应用30药物治疗药物治疗n.禁忌证和须慎用的情况禁忌证和须慎用的情况n（)对曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性对曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女妇女,绝对禁用。绝对禁用。n （)以下情况须慎用：以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血血肌酐显著升高肌酐显著升高 ()()；高钾血症（高钾血症（）；）；有症状性低血压（收缩压有症状性低血压（收缩压)。这些患者应先接。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用。定是否应用。左室流出道梗阻的患者，如主动脉左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。31药物治疗.禁忌证和须慎用的情况31的的应应用用方方法法：采采用用临临床床试试验验中中所所规规定定的的目目标标剂剂量量，如如不不能能耐耐受受，可可应应用用中中等等剂剂量量或或患患者者能能够够耐耐受受的的最最大大剂剂量量。从从极极小小剂剂量量开开始始，如如能能耐耐受受则则每每隔隔周周剂剂量量加加倍倍。滴滴定定剂剂量量及及过过程程需需个个体体化化，一一旦旦达达到到最最大大耐耐受受量量即即可可长长期期维维持持应应用用。起起始始治治疗疗后后周周内内应应监监测测血血压压、肾肾功功能能及及血血钾钾，以以后后定定期期复复查查。应应用用不不应应同同时时加加用用钾钾盐盐或或保保钾钾利利尿尿剂剂。并并用用醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗剂时，应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾，应停用。抗剂时，应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾，应停用。常用抑制剂的参考剂量常用抑制剂的参考剂量 药药 物物 起起始始剂剂量量 目目标剂量标剂量卡托普利卡托普利 ，依那普利依那普利 ，3232药物治疗药物治疗n三、三、受体阻滞剂受体阻滞剂 (类，类，级级)n时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而激活介导心肌重构，而受体信号转导的致病性受体信号转导的致病性明显大于明显大于、受体。这就是应用受体。这就是应用受体阻滞剂受体阻滞剂治疗的根本基础。治疗的根本基础。n受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分，就是因为走出了心衰常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期短期”“”“药理学药理学”治疗的误区，发挥了长期治疗的治疗的误区，发挥了长期治疗的“生物学生物学”效应。效应。33药物治疗三、受体阻滞剂 (类，级)33药物治疗药物治疗n受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点n所所有有慢慢性性收收缩缩性性心心衰衰，心心功功能能、级级病病情情稳稳定定患患者者，以以及及阶阶段段，无无症症状状性性心心衰衰或或级级的的患患者者（），均均必必须须应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂，除非有禁忌证或不能耐受。除非有禁忌证或不能耐受。n应应尽尽早早开开始始应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂，不不要要等等到到其其他他疗疗法法无无效效时时才才用用，因因患患者者可可能能在在延延迟迟用用药药期期间间死死亡亡，而而受受体体阻阻滞滞剂剂如如能能早早期期应应用，有可能防止死亡。用，有可能防止死亡。n应应告告知知患患者者：症症状状改改善善常常在在治治疗疗个个月月后后才才出出现现，即即使使症症状状不不改改善善，亦亦能能防防止止疾疾病病进进展展。不不良良反反应应常常发发生生在在治治疗疗早早期期，一般不妨碍长期用药。一般不妨碍长期用药。n心心衰衰患患者者需需待待病病情情稳稳定定（天天内内未未静静脉脉用用药药，已已无无液液体体潴潴留留并并体重恒定）后在严密监护下由专科医师指导应用。体重恒定）后在严密监护下由专科医师指导应用。n应在利尿剂和的基础上加用应在利尿剂和的基础上加用受体阻滞剂。受体阻滞剂。34药物治疗受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点34药物治疗药物治疗n受体阻滞剂的禁忌证受体阻滞剂的禁忌证n支气管痉挛性疾病。支气管痉挛性疾病。n心动过缓（心率心动过缓（心率 次）。次）。n二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。n有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。35药物治疗受体阻滞剂的禁忌证35药物治疗药物治疗n受体阻滞剂的起始和维持治疗受体阻滞剂的起始和维持治疗n起起始始治治疗疗前前患患者者已已无无明明显显液液体体潴潴留留，体体重重恒恒定定，利利尿尿剂剂已已维持在最合适剂量。维持在最合适剂量。n推推荐荐应应用用琥琥珀珀酸酸美美托托洛洛尔尔，比比索索洛洛尔尔和和卡卡维维地地洛洛。受受体体阻阻滞滞剂剂必必须须从从极极小小剂剂量量开开始始（美美托托洛洛尔尔、比比索索洛洛尔尔、卡卡维维地地洛洛，次次）。每每周周剂剂量量加加倍倍。结结合合中中国国国国情情，也也可可应应用用酒石酸美托洛尔，从每日次开始。酒石酸美托洛尔，从每日次开始。n清清晨晨静静息息心心率率次次分分，即即为为受受体体阻阻滞滞剂剂达达到到目目标标剂剂量量或或最最大大耐耐受受量量之之征征。但但不不宜宜低低于于次次分分，也也不不按按照照患患者者的的治治疗疗反应来确定剂量。反应来确定剂量。36药物治疗受体阻滞剂的起始和维持治疗36药物治疗药物治疗n受体阻滞剂应用时的监测受体阻滞剂应用时的监测n低低血血压压：一一般般在在首首剂剂或或加加量量的的内内发发生生，通通常常无无症症状状 ，重重复复用用药药后后常常可可自自动动消消失失。首首先先停停用用不不必必要要的的血血管管扩扩张张剂剂。也也可可将将减减量，但一般不减利尿剂剂量。量，但一般不减利尿剂剂量。n液液体体潴潴留留和和心心力力衰衰竭竭恶恶化化：起起始始治治疗疗前前，应应确确认认患患者者已已达达到到干干体体重重状状态态。如如在在天天内内体体重重增增加加，立立即即加加大大利利尿尿剂剂用用量量；如如病病情情恶恶化化，可可将将受受体体阻阻滞滞剂剂暂暂时时减减量量或或停停用用。但但应应避避免免突突然然撤撤药。必要时可短期静脉应用正性肌力药。药。必要时可短期静脉应用正性肌力药。n心心动动过过缓缓和和房房室室阻阻滞滞：如如心心率率 次次，或或伴伴有有眩眩晕晕等等症症状状或或出出现现二二、三度房室传导阻滞，应将三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量或停用。受体阻滞剂减量或停用。n无无力力：本本药药应应用用可可伴伴有有无无力力 ，多多数数可可在在数数周周内内自自动动缓缓解解，某某些些患者可很严重而需减量患者可很严重而需减量 。37药物治疗受体阻滞剂应用时的监测37药物治疗药物治疗n四地高辛四地高辛(类，类，级级)n洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜酶，使细胞内洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜酶，使细胞内水平升高，促进交换，提高细胞内水平，从而发水平升高，促进交换，提高细胞内水平，从而发挥正性肌力作用。但洋地黄并非只是正性肌力药挥正性肌力作用。但洋地黄并非只是正性肌力药物，还通过降低神经内分泌系统的活性起到一定物，还通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。的治疗心衰作用。38药物治疗四地高辛(类，级)38药物治疗药物治疗n（二）临床应用（二）临床应用n患者的选择患者的选择 适用于已在应用（或）、适用于已在应用（或）、受体阻滞剂受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。另一种方案是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于、另一种方案是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于、受体受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。高辛。如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂和即加用神经内分泌抑制剂和受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。地高辛地高辛适用于心衰伴有快速心室率的患者，但加用适用于心衰伴有快速心室率的患者，但加用受体阻滞剂受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。对控制运动时的心室率效果更佳。由于地高辛对心衰由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于于级心功能的患者。级心功能的患者。急性心衰并非地高辛的应用指征，急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的。急性心衰应使用其他合适的治疗措除非并有快速室率的。急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。始阶段而发挥部分作用。39药物治疗（二）临床应用39药物治疗药物治疗n临床应用临床应用 n禁忌证和慎用的情况禁忌证和慎用的情况 伴窦房传导阻滞、伴窦房传导阻滞、度或度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。永久性心脏起搏器。急性心肌梗死（）后患者，特急性心肌梗死（）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎十分慬慎,此时地高辛宜减量。此时地高辛宜减量。40药物治疗临床应用 40药物治疗药物治疗n临床应用临床应用n应用方法应用方法 制剂：地高辛是惟一经过安慰剂对照制剂：地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，目前应用最为广泛。地临床试验评估的洋地黄制剂，目前应用最为广泛。地高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收，高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收，血清血清浓度达高峰，浓度达高峰，获最大效应，由肾脏排出，半衰获最大效应，由肾脏排出，半衰期为期为 ，连续口服相同剂量经个半衰期（约天后）血，连续口服相同剂量经个半衰期（约天后）血清浓度可达稳态。清浓度可达稳态。剂量：目前多采用维持量疗法剂量：目前多采用维持量疗法（）,即自开始便使用固定的剂量即自开始便使用固定的剂量,并继续维持；并继续维持；对于岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量对于岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量 每每日次或隔日次。如为了控制的心室率，可采用较大剂日次或隔日次。如为了控制的心室率，可采用较大剂量量 。地高辛血清浓度与疗效无关。地高辛血清浓度与疗效无关。41药物治疗临床应用41药物治疗药物治疗n临床应用临床应用n不良反应不良反应 主要见于大剂量时，自从改用维持量疗主要见于大剂量时，自从改用维持量疗法后，不良反应已大大减少。主要不良反应包括：法后，不良反应已大大减少。主要不良反应包括：心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；神经精神症状神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度时，但也可见于不良反应常出现在血清地高辛浓度时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。腺功能低下时。42药物治疗临床应用42n洋地黄在心力衰竭的应用要点洋地黄在心力衰竭的应用要点n地地高高辛辛应应用用的的目目的的在在于于改改善善收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭患患者者的的临临床床状状况况，因因而而适适用用于于已已在在应应用用利利尿尿剂剂、（或或）和和受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗，而而仍仍持持续续有有症症状的心衰患者。状的心衰患者。n地地高高辛辛也也可可用用于于伴伴有有快快速速心心室室率率的的心心房房颤颤动动患患者者，但但加加用用受受体体阻阻滞滞剂，对运动时心室率增加的控制更为有效。剂，对运动时心室率增加的控制更为有效。n地地高高辛辛没没有有明明显显的的降降低低心心力力衰衰竭竭患患者者死死亡亡率率的的作作用用。因因而而不不主主张张早早期应用。不推荐应用于心功能期应用。不推荐应用于心功能级患者。级患者。n后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。n地地高高辛辛不不能能用用于于窦窦房房阻阻滞滞、度度或或高高度度房房室室阻阻滞滞患患者者，除除非非安安装装起起搏搏器器；与与能能抑抑制制窦窦房房结结或或房房室室结结功功能能的的药药物物（如如胺胺碘碘酮酮，受受体体阻阻滞剂）合用时，必须谨慎。滞剂）合用时，必须谨慎。n地高辛采用维持量。岁以上，肾功能减退者宜用，日或隔日次。地高辛采用维持量。岁以上，肾功能减退者宜用，日或隔日次。n与与传传统统观观念念相相反反，地地高高辛辛是是安安全全的的、耐耐受受性性良良好好。不不良良反反应应主主要要见见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。n 43洋地黄在心力衰竭的应用要点43药物治疗药物治疗n五、醛固酮拮抗剂（五、醛固酮拮抗剂（类，级）类，级）n醛醛固固酮酮有有独独立立于于和和相相加加于于的的对对心心肌肌重重构构的的不不良良作作用用,特特别别是是对对心心肌肌细细胞胞外外基基质质。人人体体衰衰竭竭心心脏脏中中心心室室醛醛固固酮酮生生成成及及活活化化增增加加，且且与与心心衰衰严严重重程程度度成成正正比比。虽虽然然短短期期使使用用或或均均可可以以降降低低循循环环中中醛醛固固酮酮水水平平，但但长长期期应应用用时时，循循环环醛醛固固酮酮水水平平却却不不能能保保持持稳稳定定、持持续续的的降降低低，即即出出现现”醛醛固固酮酮逃逃逸逸现现象象”。因因此此，如如能能在在基基础础上上加加用用醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂，进进一一步步抑抑制制醛醛固固酮酮的的有有害作用，可望有更大的益处。害作用，可望有更大的益处。44药物治疗五、醛固酮拮抗剂（类，级）44药物治疗药物治疗n临床应用临床应用n病例选择：适用于中、重度心衰，病例选择：适用于中、重度心衰，、级患者；级患者；后并发心衰，且的患者亦可应用。后并发心衰，且的患者亦可应用。n禁忌证和慎用的情况：本药应用的主要危险是高钾禁忌证和慎用的情况：本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常，伴有这两种状况的应列为禁忌，血症和肾功能异常，伴有这两种状况的应列为禁忌，有发生这两种状况潜在危险的应慎用。另外，本药由有发生这两种状况潜在危险的应慎用。另外，本药由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。因此，应用醛固加肾功能异常和高钾血症的发生率。因此，应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。致命性高钾血症的危险。45药物治疗临床应用45药物治疗药物治疗n临床应用临床应用n应用方法：应用方法：n螺内酯起始剂量螺内酯起始剂量 ，最大剂量，最大剂量 ，有时也可隔日给与。依普，有时也可隔日给与。依普利酮（我国目前暂缺）国外推荐起始剂量为利酮（我国目前暂缺）国外推荐起始剂量为 ，逐渐加量，逐渐加量至至 。n注意事项：注意事项：开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。必需必需同时应用襻利尿剂。同时应用襻利尿剂。同时使用大剂量的，可增加高钾血同时使用大剂量的，可增加高钾血症的危险。因此，卡托普利应症的危险。因此，卡托普利应 ，依那普利或赖诺普利，依那普利或赖诺普利 。避免使用非甾体类抗炎药物和抑制剂，尤其是老避免使用非甾体类抗炎药物和抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。使用醛固酮使用醛固酮受体拮抗剂治疗后天和周要监测血钾和肾功能，前个月每受体拮抗剂治疗后天和周要监测血钾和肾功能，前个月每月监测次，以后每个月次。如血钾月监测次，以后每个月次。如血钾 ,即应停用或减量。即应停用或减量。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。螺内酯可出螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。46药物治疗临床应用46n醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点：醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点：n适适用用于于中中、重重度度心心衰衰，心心功功能能或或级级患患者者，后后并并发心衰，且的患者亦可应用。发心衰，且的患者亦可应用。n应用方法为螺内酯起始量，最大剂量。应用方法为螺内酯起始量，最大剂量。n本本药药应应用用的的主主要要危危险险是是高高钾钾血血症症和和肾肾功功能能异异常常。入入选选患患者者的的血血肌肌酐酐浓浓度度应应在在(女女性性)(男男性性)()以以下下，血钾低于血钾低于。n一一旦旦开开始始应应用用醛醛固固酮酮受受体体抑抑制制剂剂，应应立立即即加加用用襻襻利利尿剂，停用钾盐，减量。尿剂，停用钾盐，减量。47醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点：47药物治疗药物治疗n六血管紧张素六血管紧张素受体拮抗剂（）受体拮抗剂（）n在理论上可阻断所有经途径或非在理论上可阻断所有经途径或非(如糜酶如糜酶)途径生成的途径生成的与（血管紧张素与（血管紧张素的的型受体）结合，从而阻断或型受体）结合，从而阻断或改善因过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、改善因过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。还可能通过加强还可能通过加强与（血管紧张素与（血管紧张素的的型受体）结型受体）结合来发挥有益的效应。对缓激肽的代谢无影响，故一合来发挥有益的效应。对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用。挥可能的有利作用。48药物治疗六血管紧张素受体拮抗剂（）48药物治疗药物治疗n临床应用临床应用n适应证适应证n（）对心衰高发危险的人群（）对心衰高发危险的人群(阶段阶段)有助于预防心衰的发生有助于预防心衰的发生（类，级类，级 ）。）。n（)已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段）已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段）后低、但无心衰症状患者，如不能耐受可用后低、但无心衰症状患者，