外科腹部损伤培训ppt课件

外科腹部外科腹部损伤外科腹部外科腹部损伤损伤12外科腹部损伤外科腹部损伤第一第一节节 概概 论论2外科腹部外科腹部损伤损伤2基本概念腹部损伤腹部损伤（abdominal injury）指各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁或者腹腔内脏器的结构破坏和/或功能障碍 发病率：发病率：在平时和战时都较多见，其在平时约占各种损伤的0.4%1.8%3外科腹部损伤外科腹部损伤基本概念腹部基本概念腹部损伤损伤（abdominal injury）指各种致）指各种致3分类4外科腹部损伤外科腹部损伤分分 类类4外科腹部外科腹部损伤损伤4病因（一）开放性：刀刺、枪弹、弹片开放性：刀刺、枪弹、弹片常见器官：肝、小肠、胃、结肠、常见器官：肝、小肠、胃、结肠、大血管大血管5外科腹部损伤外科腹部损伤病病 因因 （一）开放性：刀刺、（一）开放性：刀刺、枪弹枪弹、弹弹片片5外科腹部外科腹部损伤损伤5闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢拳打脚踢受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜系膜病因（二）6外科腹部损伤外科腹部损伤闭闭合性：合性：坠坠落、碰撞、冲落、碰撞、冲击击、挤压挤压、拳打脚踢病、拳打脚踢病 因因 （二（二6临床表现（一）单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，皮下瘀斑7外科腹部损伤外科腹部损伤临临床表床表现现（一）（一）单纯单纯腹壁腹壁损伤损伤的症状和体征的症状和体征较轻较轻，表，表现为现为受受伤伤部位疼部位疼7实质器官损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。血性腹膜炎所致腹痛和腹膜刺激征常不严重，胆汁、胰液沾染腹膜炎明显临床表现（二）8外科腹部损伤外科腹部损伤实质实质器官器官损伤损伤主要主要临临床表床表现为现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍苍8空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹膜炎。腹膜刺激：胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。胃肠道症状+伴随症状+全身性感染表现+体征临床表现（三）9外科腹部损伤外科腹部损伤空腔空腔脏脏器破裂主要器破裂主要临临床表床表现现是弥漫性腹膜炎。腹膜刺激：胃液、胆汁是弥漫性腹膜炎。腹膜刺激：胃液、胆汁9诊断了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据紧急时在采集病史和查体的同时进行抢救注意多处内脏损伤及腹外损伤10外科腹部损伤外科腹部损伤诊诊 断了解受断了解受伤过伤过程和程和检查检查体征是体征是诊诊断腹部断腹部损伤损伤的主要依据的主要依据10外外10诊断重点诊断重点：判断是否为穿透伤注意事项注意事项：穿透伤的入口或出口可能不在腹部穿透伤的入口或出口可能不在腹部腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能损伤可能穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线伤口大小与伤情严重程度不一定成正比伤口大小与伤情严重程度不一定成正比诊断：开放性损伤11外科腹部损伤外科腹部损伤诊诊断重点：判断是否断重点：判断是否为为穿透穿透伤诊伤诊断：开放性断：开放性损伤损伤11外科腹部外科腹部损伤损伤11诊断思路诊断思路：有无内脏损伤？有无内脏损伤？什么脏器损伤？什么脏器损伤？是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？诊断困难怎么办？诊断困难怎么办？诊断：闭合性损伤12外科腹部损伤外科腹部损伤诊诊断思路：断思路：诊诊断：断：闭闭合性合性损伤损伤12外科腹部外科腹部损伤损伤12有无内脏损伤（1）观察期察期间必必须做到！做到！详细了解受了解受伤史：史：受伤时间、地点、致伤条件、伤受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化和就诊前的急救处理情及其变化和就诊前的急救处理重点重点观察基本生命体征：察基本生命体征：特别要注意有无休克征象特别要注意有无休克征象全面而有重点的全面而有重点的查体：体：以腹部系统查体为主，同时以腹部系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤要注意腹部以外部位有无损伤必要的必要的实验室室检查：血常规、尿常规和血、尿淀粉血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等酶等13外科腹部损伤外科腹部损伤有无内有无内脏损伤脏损伤（1）观观察期察期间间必必须须做到！做到！13外科腹部外科腹部损伤损伤13有无内脏损伤（2）下列情况下列情况应考考虑内内脏损伤：早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心/呕吐等呕吐等有明显腹膜刺激征者有明显腹膜刺激征者有气腹表现者有气腹表现者腹部出现移动性浊音者腹部出现移动性浊音者有便血、呕血或尿血者有便血、呕血或尿血者直肠指检前壁有压痛直肠指检前壁有压痛/波动感波动感/指套染血指套染血14外科腹部损伤外科腹部损伤有无内有无内脏损伤脏损伤（2）下列情况）下列情况应应考考虑虑内内脏损伤脏损伤：14外科腹部外科腹部损伤损伤14什么脏器受到损伤？恶心呕吐、便血、气腹：恶心呕吐、便血、气腹：胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛：排尿困难、血尿、外阴牵涉痛：泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：膈面腹膜刺激表现：上腹部脏器伤，肝、脾下位肋骨骨折：下位肋骨骨折：肝、脾肝、脾骨盆骨折：骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道直肠、膀胱、尿道15外科腹部损伤外科腹部损伤什么什么脏脏器受到器受到损伤损伤？恶恶心呕吐、便血、气腹：胃心呕吐、便血、气腹：胃肠肠道道损伤损伤15外科腹外科腹15是否有多发性损伤？诊治中的诊治中的全局和整体观念全局和整体观念有助于避免漏诊有助于避免漏诊抓主要矛盾抓主要矛盾，变化的视角变化的视角看待问题。看待问题。多发性损伤的几种形式，应提高警惕：多发性损伤的几种形式，应提高警惕：腹内某一器官有多处破裂腹内某一器官有多处破裂腹内一个以上器官受到损伤腹内一个以上器官受到损伤除腹部损伤外，尚有其他的合并伤除腹部损伤外，尚有其他的合并伤腹部以外损伤累及腹内器官腹部以外损伤累及腹内器官16外科腹部损伤外科腹部损伤是否有多是否有多发发性性损伤损伤？诊诊治中的全局和整体治中的全局和整体观观念有助于避免漏念有助于避免漏诊诊16外外16辅助检查和治疗辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术X线、B超、CT等影像学检查必要时行选择性血管造影严密观察病情变化剖腹探查17外科腹部损伤外科腹部损伤辅辅助助检查检查和治和治疗辅疗辅助助检查检查的的应应用：用：17外科腹部外科腹部损伤损伤17一些重要参数腹腔积血50ml，腹腔镜检查可发现腹腔积血100ml，诊断腹穿可阳性腹腔积液1000ml，腹部叩诊可有移动性浊音腹腔内积气50ml，X线片可见膈下游离气体放射性核素扫描出血量1ml/min(采用少)诊断性腹穿准确率可达90%抽出0.1ml不凝血即（+）B超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的准确率90%18外科腹部损伤外科腹部损伤一些重要参数腹腔一些重要参数腹腔积积血血50ml，腹腔，腹腔镜检查镜检查可可发现发现18外科腹部外科腹部18腹腔穿刺和腹腔灌洗目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤，阳性率可达90%观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查禁忌：严重腹胀、中晚期妊娠、腹腔内广泛粘连、凝血障碍和躁动不能合作者19外科腹部损伤外科腹部损伤腹腔穿刺和腹腔灌洗目的：有助于判断腹腔内腹腔穿刺和腹腔灌洗目的：有助于判断腹腔内脏脏器官有无器官有无损伤损伤和哪一和哪一1920外科腹部损伤外科腹部损伤20外科腹部外科腹部损伤损伤20X线检查常用胸片及立位腹平片胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹腹膜后血肿腰大肌影消失21外科腹部损伤外科腹部损伤X线检查线检查常用胸片及立位腹平片常用胸片及立位腹平片21外科腹部外科腹部损伤损伤21空腔脏器穿孔，隔下游离气体（箭头）22外科腹部损伤外科腹部损伤空腔空腔脏脏器穿孔，隔下游离气体器穿孔，隔下游离气体22外科腹部外科腹部损伤损伤22其他辅助检查B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤CT检查：用于实质器官损伤及范围程度的估计用于实质器官损伤及范围程度的估计选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者仅用于上述检查未能确诊者MRI：对血管损伤和某些特殊部位血肿如十二指对血管损伤和某些特殊部位血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值。肠壁间血肿有较高的诊断价值。诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例用于临床难以确诊病例,大大静脉损伤有发生二氧化碳栓塞危险静脉损伤有发生二氧化碳栓塞危险23外科腹部损伤外科腹部损伤其他其他辅辅助助检查检查B超超检查检查：主要用于：主要用于诊诊断肝、脾、胰、断肝、脾、胰、肾肾的的损伤损伤23外外23急性胃穿孔：左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）24外科腹部损伤外科腹部损伤急性胃穿孔：左叶肝前方可急性胃穿孔：左叶肝前方可见见气体气体强强回声，后方伴多重反射（箭回声，后方伴多重反射（箭头头）24CTCT胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）绕肝脏（箭头）25外科腹部损伤外科腹部损伤CT胃胃肠肠道破裂穿孔，在肝周可道破裂穿孔，在肝周可见见游离气体包游离气体包绕绕肝肝脏脏（箭（箭头头）25外外25严密观察病情变化诊断困难时的处理：动态观察病情变化动态观察病情变化 每每15153030分钟测定一次脉率、呼吸和血压分钟测定一次脉率、呼吸和血压 每每3030分钟检查一次腹部体征分钟检查一次腹部体征 每每30306060分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容血细胞比容 重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术26外科腹部损伤外科腹部损伤严严密密观观察病情察病情变变化化诊诊断困断困难时难时的的处处理：理：动态观动态观察病情察病情变变化化26外科腹外科腹26观察期间的处理积极补充血容量-并防治休克注射广谱抗生素-预防或治疗可能存在的腹腔感染胃肠减压-疑有空腔器官破裂或明显腹胀时27外科腹部损伤外科腹部损伤观观察期察期间间的的处处理理积积极极补补充血容量充血容量-并防治休克并防治休克27外科腹部外科腹部损伤损伤27观察期间的“三不”不随便搬动患者不注射止痛剂不给饮食为什么？28外科腹部损伤外科腹部损伤观观察期察期间间的的“三不三不”不随便搬不随便搬动动患者患者28外科腹部外科腹部损伤损伤28剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势膈下有游离气体膈下有游离气体腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物内容物胃肠出血胃肠出血红细胞计数进行性下降红细胞计数进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定转为不稳定甚至下降积极救治休克而情况不见好转或继续恶化积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 29外科腹部损伤外科腹部损伤剖腹探剖腹探查查指征腹痛和腹膜刺激征有指征腹痛和腹膜刺激征有进进行性加重或范行性加重或范围扩围扩大大29外科腹外科腹29治疗基本原则：抢救生命第一，保全器官第二腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤危急病例：心肺复苏！气道梗阻-明显外出血/开放性气胸或张力性气胸-循环血量/控制休克/颅脑外伤先控制实质脏器损伤（大出血）-后处理空腔脏器损伤（穿孔或破裂）30外科腹部损伤外科腹部损伤治治 疗疗基本原基本原则则：抢抢救生命第一，保全器官第二救生命第一，保全器官第二30外科腹部外科腹部损伤损伤30手术处理麻醉-气管插管全身麻醉对合并气胸或血胸患者，术前应先做患侧胸腔闭式引流，以免发生张力性气胸切口-正中切口适用于大多数情况腹部开放损伤，不可通过扩大伤口去探查腹腔，不可将脱出腹腔的组织还回腹腔为什么？31外科腹部损伤外科腹部损伤手手术处术处理麻醉理麻醉-气管插管全身麻醉气管插管全身麻醉31外科腹部外科腹部损伤损伤31腹腔探查-有出血有腹腔内出血时，立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源参考两点：根据术前的诊断和判断，首先探查受伤脏器凝血块集中处一般即是出血部位32外科腹部损伤外科腹部损伤腹腔探腹腔探查查-有出血有腹腔内出血有出血有腹腔内出血时时，立即吸出，立即吸出积积血，清除血凝血，清除血凝块块，32腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜盆腔胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段腹腔探查-无出血33外科腹部损伤外科腹部损伤腹腔内没有大出血腹腔内没有大出血时时，应对应对腹腔腹腔脏脏器器进进行系行系统统、有序的探、有序的探查查腹腔探腹腔探查查33术中处理出血性损伤-穿破性损伤污染重损伤-污染轻损伤不可扩大伤口探查腹腔34外科腹部损伤外科腹部损伤术术中中处处理理 出血性出血性损伤损伤-穿破性穿破性损伤损伤34外科腹部外科腹部损伤损伤34放置引流 肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者 空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者者 有较大裸露创面继续渗出者有较大裸露创面继续渗出者 局部已形成脓肿者局部已形成脓肿者 种类：烟卷、胶管、双套管种类：烟卷、胶管、双套管35外科腹部损伤外科腹部损伤放置引流放置引流35外科腹部外科腹部损伤损伤35预后受伤脏器的数目：数目愈多，死亡愈高何种脏器损伤：大血管、胰腺、十二指肠、肝脏、结直肠损伤预后差脏器损伤的严重程度36外科腹部损伤外科腹部损伤预预 后后 受受伤脏伤脏器的数目：数目愈多，死亡愈高器的数目：数目愈多，死亡愈高36外科腹外科腹3637外科腹部损伤外科腹部损伤第二第二节节 各各 论论37外科腹部外科腹部损伤损伤37一、脾破裂 脾是腹部脾是腹部内脏内脏最容易最容易受损的器官，受损的器官，在腹部闭合在腹部闭合性损伤中，性损伤中，脾破裂占脾破裂占20204040。在腹部开放在腹部开放性损伤中，性损伤中，脾破裂约占脾破裂约占1010左右。左右。38外科腹部损伤外科腹部损伤一、脾破裂一、脾破裂 脾是腹部内脾是腹部内脏脏最容易受最容易受损损的器官，在腹部的器官，在腹部闭闭合合3839外科腹部损伤外科腹部损伤39外科腹部外科腹部损伤损伤39脾破裂分类中央型破裂中央型破裂：破损在脾实质深部：破损在脾实质深部被膜下破裂被膜下破裂：破损在脾实质周边部分：破损在脾实质周边部分真性破裂真性破裂：破损累及被膜：破损累及被膜(85(85属此类属此类)40外科腹部损伤外科腹部损伤脾破裂分脾破裂分类类中央型破裂：破中央型破裂：破损损在脾在脾实质实质深部深部40外科腹部外科腹部损伤损伤40 脾脏中央型破裂脾脏中央型破裂脾脏中央型破裂脾脏中央型破裂41外科腹部损伤外科腹部损伤 脾脾脏脏中央型破裂中央型破裂41外科腹部外科腹部损伤损伤41脾破裂的处理原原则：先保命，再保脾：先保命，再保脾非手术治疗：无休克或容易纠正的一过性休克无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅表浅 无其它腹腔脏器合并伤者无其它腹腔脏器合并伤者42外科腹部损伤外科腹部损伤脾破裂的脾破裂的处处理原理原则则：先保命，再保脾：先保命，再保脾42外科腹部外科腹部损伤损伤42手术治疗适应症观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml）合并有其它器官损伤脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织合并空腔脏器破裂腹腔污染重高龄/多发伤严重者/成人野战条件下/病理脾可能发生迟发性脾破裂者。43外科腹部损伤外科腹部损伤手手术术治治疗疗适适应应症症观观察中察中发现继续发现继续出血（出血（48小小时时内需内需输输血血1200m4344外科腹部损伤外科腹部损伤44外科腹部外科腹部损伤损伤44二、肝破裂在各种腹部损在各种腹部损伤中约占伤中约占15152020，右肝，右肝破裂较左肝为破裂较左肝为多多 45外科腹部损伤外科腹部损伤二、肝破裂在各种腹部二、肝破裂在各种腹部损伤损伤中中约约占占1520，右肝破裂，右肝破裂较较左肝左肝4546外科腹部损伤外科腹部损伤46外科腹部外科腹部损伤损伤46肝破裂手术原则彻底清创彻底清创确切止血确切止血消除胆汁溢漏消除胆汁溢漏建立通畅引流建立通畅引流47外科腹部损伤外科腹部损伤肝破裂手肝破裂手术术原原则彻则彻底清底清创创47外科腹部外科腹部损伤损伤47手术方式肝单纯缝合肝单纯缝合：裂口不深：裂口不深/出血不多出血不多/创缘创缘较整齐者较整齐者肝动脉结扎：肝动脉结扎：裂口内有不易控制的动脉裂口内有不易控制的动脉性出血性出血肝切除术：肝切除术：大块肝组织破损，特别是粉大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者纱布块填塞法：纱布块填塞法：裂口较深或肝组织已有裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术者较大手术者48外科腹部损伤外科腹部损伤手手术术方式肝方式肝单纯缝单纯缝合：裂口不深合：裂口不深/出血不多出血不多/创缘较创缘较整整齐齐者者48外科外科48三、胰腺损伤 发病率低发病率低 1 12 2,死亡率较高死亡率较高 2020 早期易漏诊，常并发胰漏或胰瘘，可形成早期易漏诊，常并发胰漏或胰瘘，可形成胰腺假性囊肿，可能合并邻近大血管损伤胰腺假性囊肿，可能合并邻近大血管损伤 临床表现：临床表现：上腹部疼痛，明显压痛，反上腹部疼痛，明显压痛，反跳痛及肌紧张，肩部疼痛，腹膜刺激征。跳痛及肌紧张，肩部疼痛，腹膜刺激征。诊断：诊断：彩超，胰腺彩超，胰腺CTCT，穿刺液淀粉酶。，穿刺液淀粉酶。49外科腹部损伤外科腹部损伤三、胰腺三、胰腺损伤损伤 发发病率低病率低 12,死亡率死亡率较较高高 20449手术目的手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法被膜完整的胰腺损伤：局部引流胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合放置腹腔引流10天以上。胰瘘一般46周内自愈50外科腹部损伤外科腹部损伤手手术术目的手目的手术术目的：目的：50外科腹部外科腹部损伤损伤50局部引流：被膜完整的胰腺损伤褥式缝合修补：胰体部分破裂而主胰管未断胰腺近端缝合、远端切除：胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合：胰腺头部严重挫裂或断裂放置腹腔引流，10天以上，胰瘘一般46周内自愈。手术方式51外科腹部损伤外科腹部损伤局部引流：被膜完整的胰腺局部引流：被膜完整的胰腺损伤损伤手手术术方式方式51外科腹部外科腹部损伤损伤51四、胃损伤 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征痛和腹膜刺激征 X X线：肝浊音界消失，膈下游离气体线：肝浊音界消失，膈下游离气体 胃管引流出血性物胃管引流出血性物52外科腹部损伤外科腹部损伤四、胃四、胃损伤损伤 损伤损伤未波及胃壁全未波及胃壁全层层，可无明，可无明显显症状症状52外科腹部外科腹部损伤损伤52外科腹部外科腹部损伤损伤培培训训ppt课课件件53五、十二指肠损伤腹腔内损伤：明显的腹膜炎体征腹膜后损伤：诊断较困难，可为诊断提供线索的症状和体征右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射右上腹及右腰明显固定压痛腹部体征轻微而全身情况不断恶化有时可有血性呕吐物出现54外科腹部损伤外科腹部损伤五、十二指五、十二指肠损伤肠损伤腹腔内腹腔内损伤损伤：明：明显显的腹膜炎体征的腹膜炎体征54外科腹部外科腹部损伤损伤54十二指肠腹膜后损伤血清淀粉酶升高腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展胃管注入水溶性碘剂可见外溢CT示右肾前间隙气泡更加清晰直肠指检有时可在骶前触及捻发感探查发现十二指肠附近血肿，胆汁黄染，捻发音55外科腹部损伤外科腹部损伤十二指十二指肠肠腹膜后腹膜后损伤损伤血清淀粉血清淀粉酶酶升高升高55外科腹部外科腹部损伤损伤55手术方式单纯修补术带蒂肠片修补术损伤肠段切除吻合术损伤修复加幽门旷置术-十二指肠憩室化胰头十二指肠切除术-合并胰腺损伤浆膜切开血肿清除术-高位梗阻-2W不解除56外科腹部损伤外科腹部损伤手手术术方式方式单纯单纯修修补术补术56外科腹部外科腹部损伤损伤56三、小肠破裂诊断诊断明显的腹膜炎体征少数病人有气腹表现治疗治疗手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查系膜血肿即使不大也应切开检查57外科腹部损伤外科腹部损伤三、小三、小肠肠破裂破裂诊诊断断57外科腹部外科腹部损伤损伤57手术方式以简单修补为主以下情况行部分小肠切除吻合术裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重小段肠管有多处破裂肠管大部分或完全断裂肠管严重碾挫、血运障碍肠壁内或系膜缘有大血肿肠系膜损伤影响肠壁血液循环58外科腹部损伤外科腹部损伤手手术术方式以方式以简单简单修修补为补为主主58外科腹部外科腹部损伤损伤58 小肠切除吻合术59外科腹部损伤外科腹部损伤59外科腹部外科腹部损伤损伤59四、结肠破裂特点发病率较小肠低，腹膜炎晚而重，易漏诊治疗裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者，可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）大部分病人采取肠造口术或肠外置术，23月后行造口还纳60外科腹部损伤外科腹部损伤四、四、结肠结肠破裂特点破裂特点60外科腹部外科腹部损伤损伤60八、直肠破裂直肠上段破裂临床表现与结肠破裂基本相同手术以剖腹修补为主严重毁损性损伤，污染重者加作乙状结肠转流性双腔造口，2-3月后造口还纳直肠下段破裂临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠周围感染手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结肠造口术61外科腹部损伤外科腹部损伤八、直八、直肠肠破裂直破裂直肠肠上段破裂上段破裂61外科腹部外科腹部损伤损伤61九、腹膜后血肿临床表现：Grey Turner征腰胁部瘀斑。内出血征象、腰背痛和肠麻痹伴尿路损伤者常有血尿血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起62外科腹部损伤外科腹部损伤九、腹膜后血九、腹膜后血肿临肿临床表床表现现：62外科腹部外科腹部损伤损伤62治疗积极防治休克和感染剖腹探查中需探查血肿的情况后腹膜破损者后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间探查时尽力找到并控制出血点无法控制则用纱布填塞，纱条术后4-7天取出感染是最重要并发症63外科腹部损伤外科腹部损伤治治 疗积疗积极防治休克和感染极防治休克和感染63外科腹部外科腹部损伤损伤6364外科腹部损伤外科腹部损伤第三第三节节 64外科腹部外科腹部损伤损伤64基本概念1983年，Stone在对腹部严重性创伤研究的基础上，提出了损伤控制（damage control,DC）的理念。损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。65外科腹部损伤外科腹部损伤基本概念基本概念1983年，年，Stone在在对对腹部腹部严严重性重性创伤创伤研究的基研究的基础础上上65目的控制出血纠正低血容量、低体温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱减少污染，改善生理功能储备计划再手术简而言之：先把命保住再说！66外科腹部损伤外科腹部损伤目目 的控制出血的控制出血66外科腹部外科腹部损伤损伤66在腹部损伤中的应用损伤控制性手术（损伤控制性手术（damage control surgery,DCS）适应证：）适应证：腹部损伤的类型 创伤的部位 患者的病理生理变化等67外科腹部损伤外科腹部损伤在腹部在腹部损伤损伤中的中的应应用用损伤损伤控制性手控制性手术术（damage contro671、首次手术，简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染；诊断腹内脏器损伤；腹内填塞，暂时关腹；2、对病人进行重症监护和复苏，纠正生理功能的紊乱；3、计划再手术，包括探查和修复、细致止血、修复血管、恢复胃肠道的连续性和闭合腹腔等。争取尽早实施确定性手术，72h内三个阶段68外科腹部损伤外科腹部损伤1、首次手、首次手术术，简洁简洁复复苏苏后快速止血和控制腹腔感染；后快速止血和控制腹腔感染；诊诊断腹内断腹内脏脏器器681 1 腹腔腹腔实质脏器损伤实质脏器损伤的主要临床特征的主要临床特征?2 2 腹腔腹腔空腔脏器损伤空腔脏器损伤的主要临床特征的主要临床特征?3 3 哪些情况出现要哪些情况出现要考虑腹内脏器伤考虑腹内脏器伤?4 4 未确定是否有脏伤未确定是否有脏伤,主要观察内容主要观察内容?5 5 剖腹探查的指征剖腹探查的指征?6 6 各脏器伤各脏器伤特点及处理原则特点及处理原则?复习思考题69外科腹部损伤外科腹部损伤1 腹腔腹腔实质脏实质脏器器损伤损伤的主要的主要临临床特征床特征?复复习习思考思考题题69外科腹部外科腹部损损69THEEND70外科腹部损伤外科腹部损伤THE END70外科腹部外科腹部损伤损伤70