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病例特点：病例特点：男男性性，58岁岁，反反复复呼呼吸吸困困难难2年年，加加重重伴伴双双下下肢肢重重度水肿度水肿3个月个月2年年前前出出现现轻轻度度活活动动后后呼呼吸吸困困难难，夜夜间间阵阵发发性性端端坐坐呼呼吸吸，间间断断踝踝部部水水肿肿。此此后后症症状状逐逐渐渐加加重重，间间断断服服用用氢氢氯氯噻噻嗪嗪治治疗疗。近近3月月持持续续端端坐坐入入睡睡，体体重增加重增加8，夜尿（，夜尿（2-3次次/夜），双下肢重度水肿。夜），双下肢重度水肿。病例特点：1既往史与家族史：既往史与家族史：高高血血压压史史1010年年，自自服服普普萘萘洛洛尔尔和和氢氢氯氯噻噻嗪嗪治治疗疗效效果欠佳。果欠佳。胃溃疡病史胃溃疡病史4 4年。年。慢性关节炎史。慢性关节炎史。有糖尿病家族史。有糖尿病家族史。无过敏史。无过敏史。既往史与家族史：2体格检查：n160/100，脉脉搏搏100次次/分分，呼呼吸吸频频率率28次次/分分。体体重重78。n口口唇唇发发绀绀，颈颈静静脉脉怒怒张张。胸胸部部检检查查可可闻闻及及吸吸气气相相湿啰音和双侧干啰音。湿啰音和双侧干啰音。n最最强强搏搏动动点点位位于于第第六六肋肋间间，距距正正中中线线12，心心律律齐齐，可闻及舒张早期奔马律。可闻及舒张早期奔马律。n肝大，可触及，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性。肝大，可触及，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性。n四肢凹陷性水肿。四肢凹陷性水肿。体格检查：160/100，脉搏100次/分，呼吸频率28次/3实验室检查：实验室检查：n血、尿常规正常血、尿常规正常n 132 ；K 3.2；98；二氧化碳二氧化碳 30 ；1.5 ；空腹血糖；空腹血糖 6.2 n尿酸尿酸 420 ；24 ；血肌酐；血肌酐 116 n谷丙转氨酶谷丙转氨酶 100nN端脑钠素前体端脑钠素前体 5600 实验室检查：血、尿常规正常4辅助检查：辅助检查：n胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。n心电图左室面高电压，未见缺血样改变。心电图左室面高电压，未见缺血样改变。n超声心动图测量左室舒张末期内径超声心动图测量左室舒张末期内径5959，射血分数，射血分数为为40%40%。辅助检查：胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。5n目前用药：目前用药：氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片 12.5 12.5 美托洛尔片美托洛尔片 25 25 法莫替丁片法莫替丁片 20 20 培哚普利培哚普利 4 4 目前用药：氢氯噻嗪片 12.56分析分析n疾病的诊断（病因、分期、分级、分层）疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况，伴随临床状况n药物治疗原则药物治疗原则n目前用药方案存在的问题目前用药方案存在的问题n用药监护计划用药监护计划分析疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况7什么是心衰什么是心衰n传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。合症。n表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。什么是心衰传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心8如何诊断心衰如何诊断心衰提示心衰的症状和体征提示心衰的症状和体征、胸部、胸部X片、片、正常正常心衰不大可能心衰不大可能异常异常初步诊断心衰初步诊断心衰心超声或其他影像学心超声或其他影像学正常正常心衰不大可能心衰不大可能异常异常诊断心衰确定诊断心衰确定评估心衰的病因、程评估心衰的病因、程度、诱因和心衰类型度、诱因和心衰类型其他诊断手段如冠造其他诊断手段如冠造如何诊断心衰提示心衰的症状和体征、胸部X片、正常心衰不大可能9诊断心衰及其原因诊断心衰及其原因诊断心衰诊断心衰提示其他诊断提示其他诊断或附加诊断或附加诊断必备必备支持支持反对反对提示心衰的症状提示心衰的症状（缺乏症状）（缺乏症状）提示心衰的体征提示心衰的体征+（缺乏体征）（缺乏体征）心超：心功能不全心超：心功能不全（如缺乏）（如缺乏）抗心衰治疗反应抗心衰治疗反应（反应良好）（反应良好）（无反应）（无反应）（如正常）（如正常）胸部胸部X线线+（肺淤血或心影大）（肺淤血或心影大）+（如正常）（如正常）肺部疾病（其他肺部疾病（其他X表现）表现）+（如升高）（如升高）（如正常）（如正常）心输出量心输出量（静息时减少）（静息时减少）（正常）（正常）压压（静息时升高）（静息时升高）（未治疗时正常）（未治疗时正常）血常规血常规贫血、继发性多红症贫血、继发性多红症血生化和尿常规血生化和尿常规肾衰肾衰/肝衰肝衰/糖尿病糖尿病甲状腺功能甲状腺功能甲亢甲亢/甲减甲减肺功能测定肺功能测定肺部疾病肺部疾病冠造冠造冠心、心肌缺血冠心、心肌缺血诊断心衰及其原因诊断心衰提示其他诊断必备支持反对提示心衰的症10心衰类型心衰类型收缩性心衰：收缩性心衰：40%舒张性心衰：舒张性心衰：40-45%（无明显二闭）（无明显二闭）舒张功能不全证据（多普勒超声）舒张功能不全证据（多普勒超声）1、轻度：、轻度：0.8（55岁）岁）1.0（55岁）岁）（E峰减速时间）峰减速时间）240 2、中度：、中度：1.0（假性正常化）（假性正常化）240 1.5 或者瓦氏动作时逆转为或者瓦氏动作时逆转为 1.0 3、严重：、严重：1.5 160 1.5 时限时限A峰时限峰时限 5.0 心衰类型收缩性心衰：40%11心功能分级心功能分级心功能分级心功能分级级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸困难或心悸级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸起乏力、呼吸困难或心悸级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。动即引起上述症状。级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。体力活动加剧。心功能分级心功能分级12该患者的临床诊断及伴随临床状况n高血压高血压n高血压性心脏病高血压性心脏病n 全心衰竭，心功能全心衰竭，心功能级级n胃溃疡胃溃疡n慢性关节炎慢性关节炎该患者的临床诊断及伴随临床状况高血压13诊断要点诊断要点n有高血压史有高血压史10年，控制不好。年，控制不好。n高心病：有高血压史高心病：有高血压史10年，左心扩大。年，左心扩大。n胃溃疡（既往史）胃溃疡（既往史）n慢性关节炎（既往史）慢性关节炎（既往史）诊断要点有高血压史10年，控制不好。14全心衰：全心衰：（1）有病因（高血压）有病因（高血压10年，控制不好）年，控制不好）（2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。罗音、左心扩大。（3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加肢凹陷性水肿、体重增加8）、胸水、肝大、肝颈征）、胸水、肝大、肝颈征+（4）其他：）其他：59，；射血分数为；射血分数为3040%；5600。全心衰：（1）有病因（高血压10年，控制不好）15伴随临床状况伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁电解质：低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）转氨酶高（肝功能不全）转氨酶高（肝功能不全）伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁16I 心脏移植心脏移植,辅助装置辅助装置多巴酚丁胺多巴酚丁胺,硝普钠硝普钠,血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂地高辛地高辛阻滞剂阻滞剂抑制剂抑制剂心力衰竭的规范化治疗I 17药物治疗原则药物治疗原则药物治疗原则18从改善血流动力学角度，药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则n强心强心n利尿利尿n扩血管扩血管n改善心衰症状，但不能改善预后改善心衰症状，但不能改善预后从改善血流动力学角度，药物治疗原则强心19对心衰的新认识n目前认为时神经内分泌已被激活，从而加剧心目前认为时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进恶化。室重塑和促进恶化。n因而，的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力因而，的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓的进展。减轻心肌损害，延缓的进展。n()、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂对心衰的新认识目前认为时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑20 心力衰竭的应用要点心力衰竭的应用要点n全部收缩性心力衰竭患者必须应用抑制剂全部收缩性心力衰竭患者必须应用抑制剂,包括无症包括无症状性心力衰竭状性心力衰竭45%225.2(3)225.2(3)。(3)(3)高血钾症高血钾症(5.5)(5.5)。(4)(4)低血压低血压(收缩压收缩压90)90)，低血压患者需经其他处理，低血压患者需经其他处理,待血待血液动力学稳定后再决定是否应用抑制剂。液动力学稳定后再决定是否应用抑制剂。心力衰竭的应用要点抑制剂禁忌证或须慎用的情况:对抑制剂曾有22抑制剂的剂量抑制剂的剂量n必须从极小剂量开始必须从极小剂量开始,如能耐受则每隔如能耐受则每隔37d37d剂量加倍。剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化滴定剂量及过程需个体化,起始治疗前需注意利尿剂起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后已维持在最合适剂量。起始治疗后1212周内应监测肾周内应监测肾功能和血钾功能和血钾,以后定期复查。以后定期复查。n抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定来决定,只要患者能耐受只要患者能耐受,可一直增加到最大耐受量可一直增加到最大耐受量,一旦达到最大耐受量后一旦达到最大耐受量后,即可长期维持应用。即可长期维持应用。抑制剂的剂量必须从极小剂量开始,如能耐受则每隔37d剂量加23n n所有慢性、病情稳定的心力衰竭患者所有慢性、病情稳定的心力衰竭患者n没有禁忌证（有症状的低血压或心动过缓、哮喘）没有禁忌证（有症状的低血压或心动过缓、哮喘）n n比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔n n主要目的是降低死亡率和减少心血管病住院率主要目的是降低死亡率和减少心血管病住院率n部分患者可获症状改善部分患者可获症状改善 .J 2004,25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（1）.J 2004,25(15):1324n n体检没有液体潴留的证据（适当使用利尿剂）体检没有液体潴留的证据（适当使用利尿剂）n首先使用抑制剂（若无禁忌证）首先使用抑制剂（若无禁忌证）n患者病情稳定（住院患者或门诊患者）患者病情稳定（住院患者或门诊患者）n心功能级或严重心力衰竭患者应请专家会诊心功能级或严重心力衰竭患者应请专家会诊n避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、非甾体抗炎药避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、非甾体抗炎药n n小剂量开始，缓慢上调（至少每隔两周将剂量加倍）小剂量开始，缓慢上调（至少每隔两周将剂量加倍）n争取达到目标剂量，或能够耐受的最大剂量争取达到目标剂量，或能够耐受的最大剂量 .J 2004,25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（2）.J 2004,25(15):1325n n监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓的证据监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓的证据n指导患者每日称体重，体重增加时增加利尿剂用量指导患者每日称体重，体重增加时增加利尿剂用量n n只有在其他措施不能控制症状时才考虑减量或停用只有在其他措施不能控制症状时才考虑减量或停用-阻滞剂阻滞剂n患者症状稳定后，总是应该考虑再用患者症状稳定后，总是应该考虑再用-阻滞剂或上调剂量阻滞剂或上调剂量n需要时请专家会诊需要时请专家会诊 .J 2004,25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（3）.J 2004,25(15):13426国外学者对慢性心衰使用国外学者对慢性心衰使用 阻滞剂的阻滞剂的5 5点意见参考：点意见参考：哪哪种种病病人人适适用用？任任何何原原因因引引起起的的扩扩张张型型心心肌肌病病，左左室室射射血血分分数数40%9090次次/分，心衰症状分，心衰症状22年。年。哪哪种种病病人人不不大大可可能能受受益益？肺肺主主压压升升高高，低低血血压压，心心脏指数脏指数2.570707070岁）或肾功能不全者减量。岁）或肾功能不全者减量。岁）或肾功能不全者减量。岁）或肾功能不全者减量。2、应与利尿剂、和/或阻滞剂合用。33磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用效如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用效如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用效如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。脉给药。脉给药。脉给药。磷酸二酯酶抑制剂：34静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静静静静滴滴滴滴硝硝硝硝普普普普钠钠钠钠能能能能降降降降低低低低心心心心脏脏脏脏的的的的前前前前后后后后负负负负荷荷荷荷，尤尤尤尤其其其其在在在在心心心心衰衰衰衰发发发发展展展展迅迅迅迅速速速速（如如如如急急急急性性性性左左左左心心心心衰衰衰衰，并并并并在在在在血血血血压压压压升升升升高高高高者者者者效效效效果果果果更更更更佳佳佳佳)，连连连连续续续续用用用用一一一一周周周周药药药药查查查查血血血血清清清清浓浓浓浓度度度度，肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全者者者者慎用。慎用。慎用。慎用。硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油以以以以降降降降低低低低前前前前负负负负荷荷荷荷为为为为主主主主，伴伴伴伴有有有有扩扩扩扩张张张张冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉，缓缓缓缓解解解解心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛作作作作用用用用，心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛合合合合并并并并心心心心衰衰衰衰时时时时应应应应用效果好。注意耐药。用效果好。注意耐药。用效果好。注意耐药。用效果好。注意耐药。静滴硝普钠或硝酸甘油35心衰常用药物评价心衰常用药物评价症状症状缓解缓解生存生存评价评价使用时机使用时机急性失代偿急性失代偿（肺湿罗音、水肿）（肺湿罗音、水肿）病情稳定病情稳定（）（）利尿剂利尿剂无无（-级）级）洋地黄洋地黄中性中性（-级）级）+（长期使用后）（长期使用后）延长延长（-级）级）+（长期使用后）（长期使用后）延长延长（-级）级）螺内酯螺内酯+（长期使用后）（长期使用后）延长延长（-级）级）+（长期使用后）（长期使用后）？（或或 不能用时不能用时,-级）级）多巴酚丁胺、多巴酚丁胺、米力农米力农缩短缩短 等待移植者等待移植者（b级）级）心衰常用药物评价症状生存使用时机急性失代偿病情稳定利尿剂无36该患者药物治疗原则n（没有禁忌症，应该使用）（没有禁忌症，应该使用）n受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用）状处理好再用）n速尿（以每日体重能降速尿（以每日体重能降0.51为宜，如口服效差为宜，如口服效差可静脉，并可加小量多巴胺）可静脉，并可加小量多巴胺）n洋地黄洋地黄n安体舒通安体舒通n补钾补钾n暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使用使用该患者药物治疗原则（没有禁忌症，应该使用）37治疗建议n继续应用、加用洋地黄、氯化钾继续应用、加用洋地黄、氯化钾n可加用安体舒通可加用安体舒通n受体阻滞剂可不变，逐渐加量受体阻滞剂可不变，逐渐加量n应换成速尿应换成速尿n如血压降得不好可考虑用氨氯地平如血压降得不好可考虑用氨氯地平治疗建议继续应用、加用洋地黄、氯化钾38临床随访临床随访n监测血压，降低血压但不要降得太快监测血压，降低血压但不要降得太快n建议用药建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功能。天后复查血钾、肾功能、肝功能。n每天监测和计算水的出入量每天监测和计算水的出入量n注意是否有消化道出血（黑便）注意是否有消化道出血（黑便）n监测洋地黄浓度或者心电图监测监测洋地黄浓度或者心电图监测临床随访监测血压，降低血压但不要降得太快39谢 谢！谢 谢！40
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